nodulo pulmonar solitario [autoguardado]

ELABORÓ: RICARDO MORALES VILLALOBOS R 2 MI

• Lesión única de tipo nodular detectada enuna Radiografía o Tomografía de tórax

• Opacificación radiológica de menos de 3 cmrodeada de parénquima pulmonar sano conbordes bien delimitados, no asociada aatelectasias ni adenopatías.

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Incidencia de cáncer de 10 – 70% Prevalencia de malignidad 33 a 60% en

nódulos de 11 a 20 mm, y de 64 a 82% ennódulos mayores de 20 mm

Hallazgo radiográfico del 0.09 a 0.20 %(aproximadamente 1 en 500)

Incrementa con hallazgo incidental enestudio Tomográfico a 51%

N Engl J Med 2003;348:2535-2542Chest 2007;132;94S-107S

Pacientes con el mejor pronóstico están en elestadio IA (T1N0M0)

61 – 75% es la sobrevivencia a 5-años deseguimiento de resección quirúrgica

Aproximadamente la mitad de los cáncerespulmonares tienen propagaciónextrapulmonar al momento del diagnóstico.

10 – 15% de superviviencia a los 5 años

N Engl J Med 2003;348:2535-2542Chest 2007;132;94S-107S

Benigno Maligno

Granuloma no específico (15-25%) Adenocarcinoma (47%)

Harmatoma (15 %) Carcinoma de células escamosas (22 %)

Granuloma infeccioso (15%)• Tuberculosis• Aspergilosis• Coccidiodomicosis• Criptococosis• Histoplasmosis

Metástasis (8 %)Carcinoma de células no pequeñas (7%)Carcinoma de células pequeñas (4%)

Chest 2007;132;94S-107S

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Historia clínica

• Antecedente de tabaquismo

• Antecedente de cáncer extratorácico

Valoración radiográfica

Tomografía de tórax

Fibrobroncoscopía

Punción por aspiración por Aguja fina (PAAF)

Tomografía por emisión de Positrones

Toracotomía

Valoración subjetiva de las características delpaciente y los hallazgos radiográficos

Cálculo cuantitativo utilizando fórmulasvalidadas

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Chest 2007;132;94S-107S

Modelo validado por la clínica MayoPredictores de malignidad independientes:• Edad OR 1.04 por cada año• Tiempo de fumador OR 2.2• Historia de cáncer extratorácico >5 años

OR3.8• Diámetro del nódulo OR 1.14• Espiculación OR 2.8• Localización en lóbulo superior OR 2.2

• Probabilidad de malignidad = ex/(1+ ex)– e = base de logaritmo natural

– x = -6.8272 + (0.0391 x edad + (0.7917 x tabaquismo) + (1.3388 x historia de cáncer) + (0.1274 x diametro) + (1.0407 x espiculación) + (0.7838 x localización)• edad = años de edad

• tabaquismo = 1 si el paciente actualmente fuma y 0 si el paciente no fuma

• Historia de cáncer extratorácico = 1 si el paciente tiene historia de cáncer extratorácico mas de 5 años, o 0 sino hay antecedente.

• diámetro = diámetro del nódulo en milimetros

• espiculaciones = 1 si hay espiculaciones o 0 si no hay espiculaciones

• localización = 1 si el nódulo esta en lóbulo superior o 0 sino lo esta.

Chest 2007;132;94S-107S

Variable Riesgo de malignidad

Bajo Intermedio Alto

Tamaño del nódulo(cm)

< 1.5 1.5 – 2.2 > 2.3

Edad < 45 45-60 > 60

Historia detabaquismo

Nunca fumador Fumador de menos de 20 cigarrillos al día

Fumador de más de 20 cigarrillos al día

Anos de abandono del tabaquismo

Nunca fumador o abandono hace más de 7 años

Abandono hacemenos de 7 años

Fumador activo

Bordes Lisos Lobulados Espiculados

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Diagnóstico diferencial

Neoplasias Malignas

Carcinoma primario de

pulmón

Linfoma pulmonar

Tumor carcinoide

Metástasis solitaria

Neoplasias Benignas

Harmatoma Condroma

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Diagnóstico diferencial

Inflamatorios

Infecciosos

Granulomas

Nocardiosis

Neumonía redondeada

No Infeccioso

Artritis reumatoide

Granulomatosis de Wegener

Vasculares

Malformaciones arteriovenosas

Infarto pulmonar

Hematoma

Malformaciones congénitas

Quiste broncogénico

Atresia bronquial con impacto mucoso

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Tamaño

Localización

Calcificación

Bordes

Cavitación

Presencia de grasa

Densidad

Crecimiento

Cuanto mayor es un nódulo pulmonar, mas probabilidad de malignidad tiene.

Más del 90% de los NPS menos de 2 cm son benignos.

La tomografía computarizada permite detectar nódulos mas pequeños

6-10 mm = 24% cáncer 3-5 mm = 1% cáncer

N Engl J Med 2003;348:2535-2542Neumosur 2007; 19, 4: 207-217

Chest 2007;132;94S-107S

Tamaño Pacientes de bajo riesgo Pacientes de alto riesgo

≤ 4mm No precisan seguimiento TC en 1 año, si no hay crecimiento no precisan más seguimiento

> 4-6 mm TC en 1 año , si no hay crecimiento no precisan seguimiento

TC en 6- 12 meses y si no hay cambios después en 18 -24 meses

> 6-8 mm TC en 3, 9 y 24 meses, con evaluación de captación de contraste, PET y/o biopsia

TC en 3, 9 y 24 meses, con evaluación de captación de contraste, PET y/o biopsia

La evaluación del riesgo depende fundamental de la edad e historia de tabaquismo

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

El cáncer de pulmón se localiza con mayor

frecuencia en el pulmón derecho (1.5 veces)

70% más prevalente en lóbulo superior

Nódulos benignos tienen una distribución sin

preferencia entre ambos hemitórax, y lóbulos

Más del 50% de los adenocarcinomas aparecen como lesiones periféricas, mientras que el carcinoma

epidermoide es con mas frecuencia central

• Benignidad

– Patrón difuso– Nido central– Patrón laminar– Patrón en palomitas de maíz

• 13 % de los cánceres muestran algún tipo de calcificación, solo 2% de los de diámetro inferior a 3 cm la presentan

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Con la TC como norma de referencia, laradiografía de tórax tiene una sensibilidad del50%, especificidad 87%, y el 93% de VPP parala identificación de la calcificación

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Laminado o patrón central típico de granuloma

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Harmatoma Tomográficamente se

demuestra cartílago en la mitad de los casos

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Un valor de 200 U H y margen liso es sugerente de benignidad

Patrón punteado oexcéntricos Ha sidoasociado con el cáncer

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

• Densitometría Tomografía computarizada para Calcificaciones microscópicas

• Lisos• Espiculados• Irregulares

• Signo de la corona radiada• filamentos lineales que se

extienden hacia afuera de 4-5 mm

• 84 – 90% son malignos

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Bordes festoneado con Probabilidad intermedia de cáncer

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Neumonía lipoidea espiculada

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Se aprecia en lesiones pulmonares de mayor tamaño

Grosor de las paredes mayor de 15 mm tienen malignidad de 85%

Y menor de 5 mm son malignos

Chest 2007;132;94S-107S

• La tomografía computarizada permite detectar la presencia de tejido adiposo

• Valores de atenuación entre -40 a -120 UH

• Muy alta benignidad • 60% de los harmatomas

• Excepciones: – Liposarcoma– Metástasis del carcinoma

renal

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

• Lesión estable durante dos años– Sensibilidad de 40% y especificidad de 72%

• Se ha usado como criterio de malignidad elhecho de que el nódulo doble su masa en unperiodo mayor de 30 días y menor de dos años

• Si se considera esférica, 26% de aumento en eldiámetro representa una duplicación del volumen(ACCP grado 1C)

N Engl J Med 2003;348:2535-2542Neumosur 2007; 19, 4: 207-217

El volumen de una esfera equivale 4∏r³/3 Td = (Ti x log2)/{3 X log (Di /Do)}

Ti: tiempo de intervalo

Di: diámetro inicial

Do: diámetro final

El tiempo de doblaje de un nódulo maligno varía entre 20 a 300 días

Chest 2007;132;94S-107S

En pacientes con Nódulo pulmonar solitarioque son estables por lo menor durante 2años, no requiere evaluación posterior.

• Excepto en pacientes con presencia de opacidad envidrio despulido en la Tomografía (ACCP grado 1C)

Chest 2007;132;94S-107SClin Chest Med 2008;29:15-38

Soda H et al. Lung Cancer 2007- in pressClin Chest Med 2008;29:15-38

Seis meses después

Clin Chest Med 2008;29:15-38

Un año despuésClin Chest Med 2008;29:15-38

Tres años despuésClin Chest Med 2008;29:15-38

4 años despúesSólido y vidrio despulido

Clin Chest Med 2008;29:15-38

4.5 años despuésN Engl J Med 2003;348:2535-2542

Fibrosis intersticial focal

Adenocarcinoma bronquioalveolar

Hiperplasia adenomatosa

atípica

Chest 2007;132;94S-107SClin Chest Med 2008;29:15-38

La TC permite evaluar el patrón de captaciónde contraste intravenoso en nódulos de almenos 1 cm de diámetro

Punto de corte de 15 UH

Inferior: valor predictivo de benignidad de 99%

Superior: malignidad de 58%

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

1. Disminución de volumen2. Localización yuxtapleural

3. Engrosamiento pleural4. Cola de cometa

Entre el 20 y 40% se comprueban que son malignos posterior a la resección quirúrgica.

18-fluorodeoxiglucosa es un análogo de la glucosa captadas por las células, en mayor proporción malignas

Posteriormente emite radiación en forma de positrones

Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8

• Sensibilidad para indentificar una malignidad de 87% y especificidad de 83%

Falsos positivos Falsos negativos

TuberculosisSarcoidosisHistoplasmosisAntracosilicosisNeumoníaAbscesosHarmatomas

Nódulos subcéntricosAdenocarcinoma BronquioalveolarTumor carcinoideMetástasis de cáncer de tiroidesMetástasis de carcinoma renal

Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8

Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8

Nódulo pulmonar solitario

Nódulo benigno

Seguimiento radiológico

Nódulo indeterminado

PET

Sin captación SUV < 2,5

Precaución con el adenocarcinoma bronquioalveolar

y tumor carcinoide

Captación SUV > 2,5

Precaución con lesiones inflamatorias

Nódulo malignos

Fibrobroncospía

Punción aspirativa

Toracotomía

Mediastinoscopía

Predictores clinicorradiológicos de malignidad

Edad, tabaquismo, cáncer previo, tamaño,espiculación, localización en lóbulos superiores, ausencia de calcificaciones, aumento de tamaño < 2 años

Arch Bronconeumol. 2008;44(9):493-8

“valor estándar de captación”(SUV, de standardized uptake value)

• Poco útil para nódulos periféricos

• Sensibilidad 20-40%

• El rendimiento aumenta si la lesión mide mas de 2 cm, se encuentra en campo pulmonar medio o interno, o tiene “signo de bronquio” por Tomografía

Chest 2007;132;94S-107S

Hallazgos endoscópicos

Signos directos e indirectos de crecimiento tumoral 8-25%

Lesiones en laringe y contralaterales

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Puede analizarse por punción transbronquialadenopatías hiliomediastínicaspresentes en la Tomografía

Neumotórax 25-30% Diseminación del

tumor

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Complicaciones de la broncoscopía 35%

Sangrado

Depresión respiratoria

Paro cardiorrespiratorio

Arritmia

Neumotórax

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

Localización de las

lesiones no visibles

Broncoscopíaguiada por TC estándar, o TC Fluoroscopía

Endobroncoscopíasondas radiales de

20 MHz

Navegación electromagnética

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

• Endosonografía endobronquial con minisonda– Menor de 3 cm

sensibilidad de 60-80%

– Mayor con control fluoroscopio

• Navegación electromagnética– Sensibilidad de 74%

– Localiza lesiones radiológicamente ocultas por la silueta cardiaca, derrame pleural, o diafragma

– Adenopatías mediastínicas

– Ausencia de irradiación

– Neumotórax 1-3

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

CHEST 2008;133(1):264-70.

CHEST 2007;131(5);1526-31.

• Es de elección en nódulos muy periféricos o cuando la broncoscopía no ha sido eficaz.

• Guiada por fluoroscopíao Tomografía

• En general no se indica a pacientes con baja sospecha de malignidad.

• Contraindicaciones

– Falta de cooperación del paciente

– Neumostoma previa

– Trastornos de la coagulación

– Enfisema pulmonar extenso

– Insuficiencia respiratoria grave

– Hipertensión pulmonar

Chest 2007;132;94S-107S

La rentabilidad depende de:

El médico

El diámetro

Número de biopsias

Prevalencia de malignidad de 36 a 43%

Sensibilidad del 86% Especificidad 98%

Complicaciones

Neumotórax 25%▪ 7% requiere de drenaje

torácico

Hemorragia autolimitada

Embolismo gaseoso, muy raro

N Engl J Med 2003;348:2535-2542Chest 2007;132;94S-107S

Chest 2007;132;94S-107S

Nuevo nóduloidentificado en TC

Patrón Calcificación benigna en Tc oestabilidad por 2 años

No más estudios

Factores de riesgo para cirugíaFEV1 < 0.8 litrosVO1 max < 10-15 ml/kg/min

¿La probabilidad decáncer garantiza la cirugía?

Toracoscopía videoasistida

Baja probabilidad de cáncer(<10%)

Tomografías seriadas dealta resolución en 3,6,9, 12 y 24 meses

Moderada probabilidad de cáncer(10-60%)

Estudios adicionalesPET si el nódulo > 1cm de diámetroTC contrastadaBiopsia por aspiración con aguja finaBroncoscopía si existe signo del bronquio

PositivoNegativo

Si

Si

No

No

N Engl J Med 2003;348:2535-2542

• Es la prueba de elección ante paciente con alta sospecha de malignidad cuando otras técnicas no han llegado al diagnostico

• Menor tamaño de la incisión

• Posibilita análisis histológico intraoperatorio y proceder a cirugía oncológica (12%)

• Mortalidad 0-6%

Surg Endosc 2011; 25:1723–1729

Estándar de oro

Lobectomía mas resección de gangliosmediastinales(ACCP grado 1C)

Segmentectomía(recurrencia local 23%)

Mortalidad de 4%

Chest 2007;132;94S-107S

Sarcoma 45% Cáncer de colon 14% Cáncer de mama 9% Carcinoma de células renales 8% Tumor de células germinales 7% Melanoma 6% Tumores de cabeza y cuello 5%

Chest 2007;132;94S-107S

Sarcoma 45%

Cáncer de colon 14%

Cáncer de mama 9%

Carcinoma de células renales 8%

Tumor de células germinales 7%

Melanoma 6%

Tumores de cabeza y cuello 5%

Sarcoma 45% Cáncer de colon 14% Cáncer de mama 9% Carcinoma de células renales 8% Tumor de células germinales 7% Melanoma 6% Tumores de cabeza y cuello 5%

Chest 2007;132;94S-107S

Supervivencia a 5 años posterior a la metastectomía

Sarcoma 34%

Cáncer de colon 38%

Cáncer de mama 53%

Carcinoma de células renales 43%

Tumor de células germinales 80%

Melanoma 16%

Tumores de cabeza y cuello 44%

• Para pacientes con nódulo pulmonar solitario con cáncer pulmonar de células pequeñas.– si se excluye metástasis regional o distante, la

resección quirúrgica y quimioterapia adyuvante se recomienda si el paciente es candidato a cirugía(ACCP grado 1C)

– Si el diagnóstico de carcinoma de células pequeñas es intraoperatoria (ACCP grado 1C)• realizar la resección anatómica con muestreo sistemático

ganglios linfáticos del mediastino o la disección durante la misma cirugía, siempre y cuando no hay evidencia de afectación ganglionar y el paciente puede tolerar la resección

• Seguimiento quirúrgico con quimioterapia adyuvante

Chest 2007;132;94S-107S

Pacientes con nódulo pulmonar solitariodominante, mas uno o más nódulospequeños

Evaluar cada uno de los nódulos individualmente(ACCP grado 1C)

no negar el tratamiento curativo a menos que exista la confirmación histopatológica de la metástasis (ACCP grado 1C)

N Engl J Med 2003;348:2535-2542