Ruolo della Medicina Nucleare nella valutazione del nodulo polmonare

solitarioProf. Renato Palumbo

Si ringraziano per la collaborazioneDr S. Messina; Dr B. Palumbo; Dr S. Sivolella

TRACCIANTI PET IN ONCOLOGIA

18FLUORO-2-DESOSSI-d-GLUCOSIO (18 F-FDG) Metabolismo cellulare11C-COLINA Membrane cellulari

L-metil-11C-metionina (11C-MET) Sintesi proteica

11C-m-idrossi-efedrina (11C-HED) Recettori adrenergici18F-fluoro-desossiuridina (18F-FDU) Proliferazione cellulare

16a-18F-fluoro-17b-estradiolo (18F-FES) Recettori

3-N-(2’-18F-fluoroetil)spiperone (18F-FESP) Recettori

[18 F]FDG

•Trasportato nelle cellule come il glucosio e non ulteriormente metabolizzato•Fosforilato dall’esochinasi in [18 F]FDG-6-fosfato (accumulo intracellulare proporzionale all’attività di fosforilazione del glucosio esogeno)•Caratterizzato da captazione correlata strettamente con numero di cellule neoplastiche vitali e scarsamente con attivitàproliferativa (L-metil-11C-metionina appare migliore)

[18 F ]FDG Biodistribuzione nell’uomo

0,01Ovaie

0,04Testicoli

6,3Vescica

1,7Midollo spinale

1,3Reni

0,3Pancreas

0,4Milza

4,4Fegato

3,3Cuore

0,9Polmoni

6,9Encefalo

% di dose iniettataOrgano

18FDG PET nel TUMORE POLMONARE

INDICAZIONI

•Valutazione del Nodulo Solitario del Polmone

•Stadiazione N e M della neoplasia polmonare

•Valutazione risposta al trattamento

•Biopsia PET-guidata

•Pianificazione Radioterapia

Valutazione dell’attività metabolica nell’ SPN

•Analisi visiva

•SUV (Standardized Uptake Value)

tissue conc (µCi/gm)Inj.dose(µCi)/body weight(gm)

•Un SPN con SUV maggiore di 2,5 è considerato maligno•Utile soprattutto per valutare la risposta alla terapia

8985906996SUV

921009069100Analisivisiva

AccnpvppvSpec.Sens.

Valutazione dell’attività metabolica nell’ SPN

Hain SF et al. Eur J Nucl Med 2001

STADIAZIONE LINFONODALE NEL TUMORE POLMONARE:PET con [18 F ]FDG vs TC

9288Meta analisi1292Hellwig (2001)

80639388339TOTALE

865681789/21 (pz)30Chin (1995)

4464818211/16(sedi)23Wahk (1994)

7363948324/52(sedi)74Valk (1995)

9472999358/133(staz)47Steinert (1997)

93609810010/65 (staz)62Scott (1996)

568110010016/16 (pz)32Sazon (1996)

8765987617/54(staz)29Sazaki (1196)

8543828323/39(staz.)42Patz(1995)

specificitàsensibiltàspecificitàsensibilità

TCPETStato nodale(maligno/benigno)

Nr.PzAutore

La caratterizzazione dei linfonodi ilari (N1) è di secondaria importanza giacchè non modifica l’orientamento chirurgico.

La PET è indispensabile nella stadiazione N2 ed N3,in quanto modifica la condotta terapeutica:

N2: sì chirurgiaN3: no chirurgia

STADIAZIONE PET

Modifica iter 70 pz (67%)105Kalff(J Clin Oncol 2001)

Modifica N 13%Modifica M 17%Modifica iter 37%(15/19 operazioni cancellate)

97Maisey(Ann Thorac Surg 1999)

Modifica N 33%Modifica M 14%Modifica iter 20%

109Bury(Eur Resp J 1997)

Nr.Pz.Autore

Falsi positivi

•Tubercolosi

•Criptococcosi

•Istoplasmosi

•Aspergillosi

•Sarcoidosi

Falsi negativi

•Dimensioni Lesione → < 5-6 mm → % di cellule neoplastiche vitali

•Tipo istologico → Carcinoide

→ Bronchiolo-alveolare

→ Forme ben differenziate

•Glicemia → < 200mg/dl= eseguibile→ > 200mg/dl = -10% uptake→ > 300mg/dl= non eseguibile

≫ Valutazione qualitativa

≫ SUV :

Malattia progressiva:aumento SUV >25% e/o aumento dimensione >20% e/o comparsa di nuove lesioni metastatiche.

Malattia stabile: aumento SUV <25% o riduzione SUV non del 15 % e non aumento dimensioni tumore

Risposta parziale: riduzione SUV di almeno 15-25% dopo un ciclo e> 25% dopo più cicli.Non necessaria riduzione di dimensioni

Risposta completa: completa risoluzione senza più differenza fratessuto sano e patologico

Valutazione risposta al trattamento

[18 F ]FDG PET nel TUMORE POLMONARE

INDICAZIONI

•Valutazione del Nodulo Solitario del Polmone (SPN)

•Stadiazione N e M della neoplasia polmonare

•Valutazione risposta al trattamento

•Biopsia PET-guidata •Pianificazione Radioterapia

TC:lesione polmonare PET/TC:atelettasia

TC: lesione polmonare

PET/TC:necrosi

[18 F ]FDG PET nel TUMORE POLMONARE

INDICAZIONI

•Valutazione del Nodulo Solitario del Polmone (SPN)

•Stadiazione N e M della neoplasia polmonare

•Valutazione risposta al trattamento

•Biopsia PET-guidata

•Pianificazione Radioterapia

CT Mediastinal window

CT Parenchima window

18F-FDG PET

Linfonodo negativo

Piano del trattamento prima della PET

Piano del trattamento dopo la PET

9891Accuracy

9993Specificity

9890Sensitivity

PET/CTPET

Hany et Al. Radiology 2002; 225:575-581

111In-pentetreotide (OctreoScan)

• Analogo della somatostatina marcato con 111Indio• Metodologia: somministrazione ev di 222MBq (6 mCi)

di radiofarmaco; acquisizione immagini scintigrafiche4-6 e 24 h dopo

• Indicazioni: cr polmone a piccole cellule; carcinoide• Potenziali problemi: sarcoidosi attiva e processi

infiammatori cronici possibile causa di uptakepatologico; fissazione in tutti i tumori che esprimono rec. somatostatina (aspecificità)

99mTc-NeoSpect (99mTc-depreotide)

• Analogo della somatostatina che si lega ai suoi recettori (sovraespressi in molte neoplasie maligne) grazie ad un binding domain specifico per essi

• Metodologia: somministrazione ev di 740 MBq (20 mCi); acquisizione immagini SPECT 2-4 ore dopo

• Reazioni avverse: transitorie e lievi (0.1-1%); cefalea, nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, capogiro, astenia

NPV= 97% Blum J et al., Chest 2000

Blum J et al., Chest 2000

Conclusioni

• 99mTc-NeoSpect permette un’accurata caratterizzazione del nodulo polmonare solitario identificato con Rx, con risultati comparabili a quelli della PET (più specifica ed accurata ma meno sensibile) ma a più basso costo ed ampia disponibilità

• La PET rimane l’indagine d’elezione nella valutazione della terapia, nell’esecuzione di biopsie mirate e nella pianificazione del trattamento radioterapico.