diagnostico por imágenes del nodulo pulmonar solitario

Radiología de Tórax:

Nódulo Pulmonar Solitario

Dra. Silvana F. Ciardullo

Especialista en Diagnóstico por Imágenes

COMENZAR

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Nódulo Pulmonar Solitario | Introducción

Introducción El nódulo pulmonar solitario (NPS) se define radiológicamente

como una opacidad redondeada u oval, que mide menos de

3cm, rodeada de parénquima pulmonar, sin adenopatías,

neumonía ni atelectasias asociadas.

El principal objetivo diagnóstico consiste en diferenciar los

nódulos benignos de los malignos que requieran extirpación

quirúrgica.

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Nódulo Pulmonar Solitario | Objetivos

Objetivos1. Describir el lobulillo pulmonar secundario.

2. Reconocer el patrón de afectación pulmonar por sus

características radiológicas y relacionarlo con su fisiopatología.

3. Determinar los casos en que esté indicado completar el estudio

de un paciente con TC.

Objetivos Conocer las herramientas diagnósticas útiles en el diagnóstico

diferencial del NPS.

Describir las características en la imagen que sugieren

benignidad o malignidad de un nódulo.

Describir diversos criterios que puedan orientar al médico

tratante en la toma de decisiones.

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Métodos de

Diagnóstico

Diagnóstico

Diferencial

Algoritmo

Diagnóstico

Etiología

Conclusiones

Nódulo Pulmonar Solitario | Temario

TemarioEtiología

Métodos de Diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

Algoritmo Diagnóstico

Conclusiones.

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Métodos de

Diagnóstico

Diagnóstico

Diferencial

Algoritmo

Diagnóstico

Etiología

Conclusiones

Nódulo Pulmonar Solitario | Etiología

Etiología

La evaluación comienza con una historia clínica bien detallada.

Edad.

Antecedentes infecciosos: TBC y otros

Exposiciones ambientales

Tabaquismo.

Antecedentes de cáncer de pulmón o extrapulmonar.

Etiología Inflamtorios

T Benignos

Ca Broncogenico

Secundarismos

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Historia Clínica:Edad

Tabaquismo

Antecedentes

De Cáncer

Factores predictores de malignidad:

1. Edad

2. Historia de tabaquismo.

3. Cáncer extratorácico en los últimos 5 años.

4. Tamaño del nódulo detectado.

5. Localización del nódulo en lóbulos superiores.

6. Presencia de bordes espiculados.

7. Abandono reciente del hábito tabáquico.

Gould et al, Chest 2007; 131: 383-8

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Edad:Edad

Tabaquismo

Antecedentes

De Cáncer

Edad

La incidencia de cáncer pulmonar se incrementa progresivamente

a partir de los 40 y hasta los 80 años de edad

< 45 años: Bajo 45-60 años: Intermedio > 60 años: Alto

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Tabaquismo:Edad

TabaquismoTabaquismoEl riesgo de cáncer pulmonar:

1. Aumenta en pacientes con historia de tabaquismo.

2. Es directamente proporcional al número de paquetes

consumidos por año.

3. Si bien dejar de fumar reduce el riesgo, nunca se equipara con

el riesgo promedio que tienen los individuos que nunca han

fumado.

Antecedentes

De Cáncer

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Antecedentes de Cáncer:1. Si no existe un antecedente oncológico es muy raro que un NPS

sea una lesión mtts.

2. Antecedentes de carcinoma pulmonar previo, fibrosis pulmonar

(asbestosis) .

3. Extrapulmonares: Melanomas, sarcomas, cáncer testicular

aumenta 2,5 veces la probabilidad de la lesión sea secundaria y

no primitiva.

Antecedentes

de CáncerAntecedentes

de Cáncer

Edad

Tabaquismo

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En síntesis:Edad

Tabaquismo

Antecedentes

De Cáncer

VARIABLE RIESGO DE CANCER

BAJO INTERMEDIO ELEVADO

Edad (años) Menor de 45 Entre 45-60 Mayor de 60

Categoría de fumador

Nunca ha fumado

Actualmente menos de 20/día

Actualmente más de 20/día

Tiempo de cese de fumar

Más de 7 años o nunca fumó

Menos de 7 años Nunca lo ha dejado

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Métodos de

Diagnóstico

Diagnóstico

Diferencial

Algoritmo

Diagnóstico

Etiología

Conclusiones

Nódulo Pulmonar Solitario | Métodos

Métodos de DiagnósticoPapel de los métodos de diagnóstico por imágenes:

Detección de los criterios de benignidad o malignidad,

con el fin de orientar de manera efectiva la conducta a

seguir en dichos pacientes y evitar procedimientos

intervencionistas injustificados.

Métodos de

Diagnóstico

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Métodos de Diagnóstico:Radiología

Tomografía

Computada

PET/TC

1. Radiología analógica o digital,

2. Tomografía axial computada (TAC) y TC multidetector (TCMD),

tanto con técnicas convencionales como dinámicas.

3. Tomografía por emisión de positrones con fusión por TC

(Positro Emission tomography, PET/TC).

4. Resonancia Magnética (RM).

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Radiología:Radiología

Tomografía

Computada

Radiología

Se detectan los NPS en 1 de cada 500 radiografías de tórax.

Sólo se detectan los nódulos que superan los 9 mm de

diámetro.

Falsos negativos por superposición de estructuras óseas,

defectos técnicos, etc.

PET/TC

90% de los NPS son visibles en

análisis retrospectivos de

radiografías previas.

Realizar un análisis

comparativo con radiografías

anteriores.

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Tomografía

Computada

Radiología

PET/TC

Radiografía Analógica Radiografía Digital

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Tomografía

Computada

Radiología

PET/TC

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Tomografía Computada:Radiología

Tomografía

Computada

Tomografía

Computada

1er paso:

Determinar si la lesión es única, si se acompaña de

adenomegalias, derrame pleural o nódulos satélites.

2do paso:

Características de la imagen que orientan a su naturaleza

benigna o maligna.

PET/TC

Todos los pacientes que evidencian un NPS en la Rx de tórax

deben examinarse con TCAR.

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Tomografía

Computada

Tomografía

Computada

PET/TC

Atelectasia redonda

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Tomografía

Computada

Tomografía

Computada

PET/TC

Tuberculosis: Nódulo cavitado con lesiones satélite en Rx y TC

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PET/TC:Radiología

Tomografía

Computada

Resonancia

MagnéticaPET/TC

PET:

Estudio metabólico que utiliza

18 FDG que se distribuye en el

organismo en forma análoga a

la glucosa

TC:

permite fusionar los hallazgos

metabólicos de la PET con las

estructuras anatómicas de la

TC

Aumenta en forma significativa la

sensibilidad y especificidad del método.

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PET/TC:Radiología

Tomografía

Computada

Resonancia

MagnéticaPET/TC

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Métodos de

Diagnóstico

Diagnóstico

Diferencial

Algoritmo

Diagnóstico

Etiología

Conclusiones

Nódulo Pulmonar Solitario | Diagnóstico

Diagnóstico Diferencial

Las características morfológicas de un NPS deben evaluarse

con detenimiento, para determinar:

Apariencia típica de benignidad.

Apariencia típica de malignidad.

Nódulos inespecíficos.

Diagnóstico

Diferencial

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Características Morfológicas:Tamaño

Densidad

Márgenes

Tamaño.

Patrón de crecimiento.

Características densitométricas y de atenuación.

Calcificaciones.

Nódulos Subsólidos

Cavitación

Refuerzo con contraste.

Márgenes.

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Tamaño:Tamaño

Densidad

Márgenes

Un NPS raramente se hace evidente en una radiografía si mide

menos de 9 mm de diámetro.

Los tumores de mayor tamaño (3cm de diámetro) tienen una

mayor probabilidad de ser malignos.

Más del 90% de los nódulos menores de 2cm. son benignos.

Tamaño

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Tamaño:Tamaño

Densidad

Márgenes

Tamaño

Winer-Muram H T Radiology 2006;239:34-49

• La volumetría del nódulo es más representativa del tamaño real

de la lesión.

• Se considera que un aumento en el diámetro del nódulo del 26%

refleja una duplicación del volumen del mismo.

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Tamaño:Tamaño

Densidad

Márgenes

Tamaño

2 años

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Tamaño:Tamaño

Densidad

Márgenes

Tamaño

El patrón de crecimiento: el tiempo en que los tumores

broncogénicos malignos doblan su volumen rara vez es menor a

un mes o más de un año.

Lesiones estables por dos años en la radiografía de tórax han

sido consideradas como benignas (sólo cuando se cuenta con

TCAR previas).

Seguimiento (con TCAR) cada tres meses durante el primer

año, y cada seis meses al año siguiente.

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Densidad y Atenuación:

Nódulo Sólidos: tienen menor índice de

malignidad que los parcialmente sólidos

Nódulos Subsólidos (NNS):

Nódulos en vidrio esmerilado (GGN)

Nódulos parcialmente sólidos (NPS)

Tamaño

Densidad

Márgenes

Densidad

La evaluación de un NSS requiere cortes finos (< 2.5

mm) para determinar el porcentaje de componente

sólido y GGO.

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Densidad y Atenuación:Tamaño

Densidad

Márgenes

Densidad

Ann Thorac Surg 2006;81:413-419

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Densidad

Márgenes

Densidad


INICIO



Sugestivo de BENIGNIDAD:

Lesiones menores de 3cm: probabilidad cercana al 100%

Tamaño

Densidad

Márgenes

Densidad

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Densidad

Márgenes

Densidad


INICIO



Densidad

Márgenes

Densidad

Broncograma aéreo:

Carcinoma broncoalveolar

Linfoma

Neumonía Organizada

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Densidad

Márgenes

Densidad

Cavitación:

Son signos de malignidad:

Grosor de la pared mayor de 16 mm.

Pared irregular o nodular.

Localización excéntrica en el nódulo.

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Nódulo Sólidos

< 15 UH:

99% probalidad de ser

benignos.

> 15 UH:

58% probablidad de

malignidad.

Tamaño

Densidad

Márgenes

Densidad

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Márgenes:Tamaño

Densidad

MárgenesMárgenes

Regulares bien definidos:

79 % Lesión benigna.

21 % Nódulo Maligno.

Patrones de malignidad:

Signo de la “corona radiada”

Bordes festoneados.

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En síntesis:Tamaño

Densidad

Márgenes

VARIABLE RIESGO DE CANCER

BAJO INTERMEDIO ELEVADO

Edad paciente(años)

Menor de 45 Entre 45-60 Mayor de 60

Categoría de fumador

Nunca ha fumado

Actualmente menos de 20/día

Actualmente más de 20/día

Tiempo de cese de fumar

Más de 7 años o nunca fumó

Menos de 7 años Nunca lo ha dejado

Diámetro delnódulo

Menos de 1,5 cm

Entre 1,5 y 2,2 cm Mayor de 2,2 cm

Márgenes del NPS Lisos Festoneados Corona radiata o espiculados

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Métodos de

Diagnóstico

Diagnóstico

Diferencial

NPS

Indeterminado

Etiología

Conclusiones

Nódulo Pulmonar Solitario | Algoritmo Diagnóstico

NPS Indeterminado

Algoritmo

Diagnóstico

1. NPS con alta probabilidad de ser malignos: biopsia por PAAF o cirugía, preferiblemente videotoracoscópica.

2. NPS con baja probabilidad de malignidad: seguimiento por TAC.

3. NPS con muy baja probabilidad de malignidad: seguimiento por RX si el nódulo mide más de 9 mm y por TAC helicoidal con contraste si es menor.

No existe un consenso uniforme en los NPS clasificados como indeterminados.

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Nódulo Pulmonar Solitario | Algoritmo Diagnóstico

Nódulo Pulmonar Indeterminado

< 5mm

TC a los 12 meses

No crece

TC a los 24 meses

No crece

FIN

Crece

BAAF no posible

CIRUGÍA

BAAF

BAAF +

CIRUGÍA

5-10 mm

TC seriada a los 3, 6, 12, 24

meses

No crece

FIN

Crece en algún control

CIRUGÍA

> 10 mm

PET/TC o TC Dinámica

PET –

TC < 15 UH

PET +

TC > 15 UH

CIRUGÍA

BAAF

A

L

G

O

R

I

T

M

O

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Métodos de

Diagnóstico

Diagnóstico

Diferencial

NPS

Indeterminado

Etiología

Conclusiones

Nódulo Pulmonar Solitario | Conclusiones

Conclusiones Las características morfológicas aportan indicios acerca de la

probabilidad de malignidad o benignidad, los estudios

dinámicos con contraste permiten revelar su comportamiento

vascular.

El PET-TC constituye una herramienta fundamental en la

evaluación de los NPS, principalmente en pacientes de riesgo

elevado.

La BAAF con guía TC permite prescindir de la cirugía si el

procedimiento arroja un diagnóstico específico de una lesión

benigna.Conclusiones

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Patrones Pulmonares | Bibliografía

Bibliografía1. Pedrosa CS, Casanova R. Diagnóstico por imagen. 2ª edición. Ed. McGraw-Hill

Interamericana.Madrid 1997.

2. Felson B. Radiología torácica. 2ª edición. Ed. Científico-médica. Barcelona 1985.

3. JL Criales Cortés.Nódulo Pulmonar Solitario, en “Avances en Diagnóstico por

Imágenes. Tórax” CIR. Ediciones Journal, 2009. CABA, Argentina.

4. Heber MacMahon et al. Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules

Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society. Radiology 2005;

237: 395-400

5. David P. Naidich, MD et al. Recommendations for the Management of subsolid

Pulmonary nodules Detected at CT: A Statement from the Fleischner Society.

Radiology 2013; 266: 304-317.

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