litiaza urinara

LITIAZA URINARĂ

LITIAZA URINARĂ

Suferinţa provocată de persistenţa unui sau mai multor calculi în aparatul urinar: rinichi, ureter, vezică, uretră.

Incidenţa acestei boli în România :6 - 11% şanse ca o persoană să sufere un “episod litiazic” în cursul vieţii;Acum 20 de ani se considera că raportul bărbaţi/femei este de 3/1 aceeaşi statistică arată că este o tendinţă de scădere apropiindu-se de 1.3,

1. Factori alimentari2. Factori biochimici si

metabolici3. Factori fizici4. Factori biologici5. Staza urinara

ETIOPATOGENIEplurifactoriala

Normal în urina din 24 de ore(1,5-2 litri) se pot elimina până la 200 mgde calciu , între 500-1100 mg fosfaţi , până la 600 mgacid uric/uraţi sau până la 45 mg de oxalaţi.

ETAPELE LITOGENEZEI

1. Suprasaturaţia- aparitia suportului cristalizarii din saruri sau din celule tubulare

2. Agregarea secundară- cresterea nucleilor de cristalizare care raman blocati pe peretii tubulari

3.Apariţia plăcii Randall- retentia viitorului calcul la nivelul papilei renale

4.Creşterea calculului –ajungand pana la nivelul sistemului pielocaliceal

..\cbsidlm-cbsi134-Media_Player_Codec_Pack-ORG-10749065.exe

CLAFICIARE CALCULI1. Localizare:

2.După compoziţie: a. Litiaza calcică b. Litiaza de infecţie c. Litiaza urică d. Litiaza cistinică e. Litiaza

medicamentoasă

CLASIFICAREA CALCULILOR

3.. Dupa radioopacitate a. Radioopaci: oxalat de calciu, fosfat de calciu; b. Semiopaci: fosfat amonico- magnezian; c.Radiotransparenţi 4. Numărul calculilor 5. Prezenţa sau absenţa recidivelor

1. DIAGNOSTIC CLINIC

2. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

3. INVESTIGAȚII DE LABORATOR

4. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

DIAGNOSTIC

1.DIAGNOSTIC CLINIC

a) Durerea b) Hematuria c) Manifestările digestived) Anuria obstructivă e) Sindromul febril f) Manifestări urinare g) Manifestările cardiovasculare h) Infecțiile urinare recidivatei) Insuficiența renală cronică (IRC)

1.Durerea

2.Hematuria provocată de lezarea

mucoasei ureterale este de obicei

microscopică (decelabilă cu ajutorul bandeletei sau examenului de urină), dar poate fi şi macroscopică (± cheaguri).

3.Manifestari digestiveGreţuri, vărsături, meteorism

abdominal(date de conexiunile nervoase dintre rinichi si plexul celiac si cel mezenteric inferior)

Calculii migraţi pe ureterul pelvin se pot însoţi de simptome ca diareea sau tenesme rectale

4.Anuria obstructiva urgenţă maximă singurul rinichi funcţional

(congenital/chirurgical) a fost blocat de obstacolul litiazic

foarte rar, obstructia este şi bilaterală şi simultană

Impune internarea de urgenţă într-un serviciu de urologie dotat şi deblocarea rapidă a căii urinare (inserţie sondă JJ/ nefrostomie percutanată).

5.Sindromul febril întrucât semnalează colectarea urinii

infectate deasupra obstacolului cu posibila evoluţie rapidă spre şoc septic

6. Manifestări urinare Polakiurie, usturimi micţionale –

semnifica migrarea calculului de-a lungul ureterului7.Manifestari cardio-vasculare:

HTA, TAHICARDIE

2.DIAGNOSTIC IMAGISTICa) Echografia b) Radiografia renală simplăc) Urografia intravenoasă d) Ureterografia retrogradăe) Computer tomografia spirală

a.Echografia • Poate fi efectuată în colică;

• Poate fi repetată;• Poate vizualiza direct

calculi indiferent de compoziția chimică

• Este utilă și când rinichiul este mut urografic.

Nu poate vizualiza calculii la nivel lombar inferior, iliac si pelvin si Nu ofera informatii asupra functiei renale!

b.Radiografia renala simpla

Permite vizualizarea imaginilor opace/semiopace situate pe aria de partea rinichiului, ureterelor, vezicii urinare ;

Ne ajută să diferențiem o opacitate calcară urinară de alte imagini opace: calcificări pancreatice, anevrism de aortă

Precede urografia intravenoasa !

c.Urografia intravenoasa

Pregatirea pacientului Medicatie:antialergice sedativeo Regim igieno-dietetic: -fara alimente care pot provoca in mod obisnuit flatulenta -restrangerea consumului de apa cu 12 ore inaintea efectuarii u.i.

Se urmareste radiologic eliminarea S.D.Cprin rinichi:

-la 5 minute:test functional-la 20 minute : film morfologic pielocaliceal si ureteral-cistografie: repletie mictionala,post mictionala

Se mai pot efectua:-clisee tardive-urografia in perfuzie-uografia minutata-administrarea de diuretic

c.Urografia intravenoasa

Avantaje: oferă informații atât morfologice

cât și funcționale asupra rinichilor; identifică posibila patologie

urologică asociată (atât calculi, tumori etc) ;

permite localizarea opacităților descrise pe radiografia renală simplă în sistemul uretero-pielo-caliceal

c.Urografia intravenoasa Dezavantaje:

• risc de alergie la substanța de contrast ;

• iradierea pacientului ;

• nu se poate efectua la pacienții cu insuficiență renală, la pacienții în colică sau imediat după (va rezulta rinichi mut urografic!).

UROGRAFIE INTRAVENOASA ASPECT NORMAL

UROGRAFIE INTRAVENOASA CALCUL URETERAL

UROGRAFIE INTRAVENOASACALCUL LA NIVELUL JONCTIUNIIPIELOURETERALE STANGI

d.Ureterografia retrograda

Este folosită pentru a identifica un obstacol litiazic ureteral care nu a putut fi observat clar nici pe filmele tardive sau în cazul rinichiului “mut urografic”;

Introducerea sondei ureterale și injectarea substanței de contrast se va face sub protecția de antibiotice;

UTERETEROPIELOGRAFIE RETROGRADACALCUL LA NIVELUL URETERULUI DREPT

e.Computertomografia spirala

Oferă informații utile legate de funcția rinichilor, poziția și dimensiunile calculilor precum și localizarea lor spațială în sistemul pielo-caliceal

CALCUL URETERAL DREPT

VARFURI DE SAGEATA:PELVIS RENAL DREPT DILATAT (HIDRONEFROZA)SAGEATA:PELVIS RENAL STANG NORMAL

CALCUL RENAL DREPT

CALCIFICARI LA NIVELUL POLULUI INFERIOR AL RINICHIULUI STANG

VARFURI DE SAGEATA:CALCULI IN RINICHIUL STANG

SAGEATA:CHIST

CALCULI IN PELVISUL RENAL(BILATERAL)

VARFURI DE SAGEATA:TESUT MOALE INFILTRAT DATORITA EXTRAVAZARII URINII IN JURUL PELVISULUI RENAL

3. INVESTIGAȚII DE LABORATOR a - analiza chimicã a unui calcul eliminat spontanb - examinãri sanguine: în scopul stabilirii diagnosticului etiologic (calcemia,uricemia, fosforemia, ionograma sanguinã Na+, K+, Cl-,rezerva alcalinã). pentru aprecierea rãsunetului calculului asupra funcţiei renaleglobale (ureea sanguinã, creatininã sanguinã).c - analiza urinii: albuminã, puroi, pH, cristalurie, hematurie microscopicã, bacteriurie şi uroculturã cu antibiogramã

4.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

a) Diagnosticul diferențial al durerii:b) Diagnosticul diferenţial al

hematuriei macroscopicec) Diagnosticul diferențial al

calcificărilor de pe radiografia renală simplă:

d) Diagnosticul diferențial al rinichiului mărit de volum tubular

a.Diagnostic diferential al durerii

Obstacol endoluminal: cheag de sânge, fragment tumoral, parazit ;

Compresiune extrinsecă: fibroză retroperitoneală, adenopatie ;

Dureri necolicative de cauză renală: infarct renal, pielonefrită acută ;

Dureri de cauză neuromusculară sau osoasă: lombosciatică, eforturi intense prelungite, traumatisme.

b.Diagnostic diferential al hematuriei macroscopice tumori renale benigne/maligne (cistita acută – forma

hematurică;

o TBC urinară;

rinichi polichistic, contuziile renale şi vezicale.

c.Diagnosticul diferental al calcificarilor de pe radiografia renala simpla

Calcificări parenchimatoase renale (după infecția TBC, tumori);

Calcificări extrarenale: ganglioni calcificați, fleboliți, calculi biliari, calcificări condrocostale; anevrisme calcificate, plăci de aterom.

d.Diagnosticul diferential al rinichiului marit de volum tubular

pionefroza litiazică

tumorile renale

o Rinichi polichistic

EVOLUTIA LITIAZEI

1). Evoluţia simplã:

eliminare spontanã bine tolerata, fãrã stazã şi

infecţie

2). Evoluţia spre complicaţii datoritã stazei şi infecţiei

a).- anurie obstructivã litiazicã prin litiazã ureteralã migratã simultan sau când survine pe rinichi unic congenital câştigat sau funcţional.

b).- obstrucţie urinarã cronicã litiazicã poate induce I.R.C. când este bilateralã sau dacã survine pe rinichi unic. Când rinichiul contralateral este sãnãtos se poate compromite numai rinichiul purtãtor de calcul, probele funcţionale renale globale rãmânând normale.

c).- complicaţii infecţioase acute (pielonefritã acutã) sau

(pielonefritã cronicã, pielonefritã xantogranulomatoasã şi

pienofroza).

3). Recidivele litiazice apar de regulã la 75 % din bolnavii care nu urmeazã tratament preventiv (profilactic).

În determinarea ratei recidivelor intervin

urmãtorii factori: anomaliile metabolice anomaliile anatomice

congenitale infecţia urinarã acurateţea tratamentului

chirurgical; CALCUL CORALIFORM(STANGA)CALCULI CALICEALI(DREAPTA)

TRATAMENT1. Tratament medical2. Tratamentul de expulzie3. Tratamentul interventional4. Tratamentul profilactic al recidivei

litiazice

1. Tratamentul colicii renale

MedicatiaRegim igieno - dietetic

Medicatia AINS Analgezice de tip morfinic Antispastice:No-spa Medicatia alfa blocanta neselectiva:

Tamsulosin,Silodosin

Igieno-dietetic Restrangerea cantitatii de lichide

consumate; Alimentatia sa fie usoara pentru

evitarea greturilor si varsaturilor;

2. Tratamentul de expulzie

95% din calculi sub 4 mm se elimină într-un interval de 40 zile.

pe măsură ce dimensiunile calculului sunt mai mari de 5-6 mm durata de eliminare crește

Facilitarea eliminării calculilor de mici dimensiuni impune:

-Un consum abundent de lichide (progresiv, atenție – dacă reapar durerile se reduce aportul de lihide);

-Medicație antiinflamatorie, constant 10-14 zile;-Alfablocante neselective Tamsulosin (Omnic 1

tb/zi) sau Silodosin (Urorec 1 tb/zi);

3. Tratamentul interventional

LITOTRIȚIA EXTRACORPOREALĂ(ESWL)

NEFROLITOTOMIA PERCUTANATĂ(NLP)

URETEROSCOPIA RETROGRADĂ TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC CHIRURGIA LAPAROSCOPICĂ

1.LITOTRITIA EXTRACORPOREALA(Extracorporeal Shoc Wave Litotripsy) Este cea mai putin agresiva dintre

toate metodele eficiente, nu este nevoie de anestezie!

Undele de soc se obtin prin descarcarea unor energii mari (15000-24000 volti)in cuve cu apa degazeificata.

Litotritie extracorporeala

Litotritie extracorporeala

Litotritie extracorporeala

Avantajele litotriției:• Agresivitate scăzută a metodei;• Efectuarea procedurii în internare de zi fără

anestezie;• După procedură și cu repaus de câteva zile,

pacientul își poate relua activitatea cotidiană;• Poate fi făcută și la pacienții cu calculi

ureterali în colică;

Litotritie extracorporeala Dezavantajele litotritiei:• Eliminarea fragmentelor de

dimensiuni mai mari de 0.6 cm se face dificil, iar migrarea lor pe ureter poate provoca dureri colicative intense;

• Dezintegrarea unui calcul care conține germeni poate “elibera” pericolul infecției urinare;

• Există riscul ca o parte din fragmentele rezultate să rămână în rinichi (fragmente reziduale).

2.Nefrolitotomia percutanataConstă în introducerea percutanată în

rinichi a unui nefroscop prin intermediul căruia calculii vor fi dezintegraţi şi apoi fragmentele extrase.

Principalele avantaje sunt : agresiunea redusă asupra

parenchimului renal; este repetabilă ; timp de recuperare scurt.

Indicatiile Nefrolitotomiei:

Calacul bazinetal voluminos(>2,5-3 cm)

Calcul coraliform Litiaza renala

unica sau multipla secundara stenozei congenitale a jonctiunii pielo-ureterale.

Contraindicatiile NLP:

• Sarcina,pacienti comatosi,necooperanti

• DZ necompensat,afectiuni cardio-respiratorii ,ulcer duodenal

3.Ureteroscopia retrograda constă în introducerea

ureteroscopului la vedere pe traseul uretră – vezică – ureter - rinichi (la rinichi doar pentru instrumentele flexibile, vizualizarea calculului și distrugerea prin litotriție de contact cu fibra laser etc).

AVANTAJELE ureteroscopiei:

Reușește să rezolve, într-o singură etapă, calculul ureteral indiferent de compoziție/dimensiunePoate aborda calculi aflați pe toată lungimea ureterului (eventual în bazinet sau calice –ureteroscopia flexibilă);Spitalizare de scurtă durată (2-3 zile)

DEZAVANTAJELE ureteroscopiei:

- leziuni ale ureterului care merg de la eroziuni ale mucoasei, perforații și chiar la avulsia ureterului (dezinserția ureterală care necesită intervenții de plastie ureterală!);-procedură potențial traumatizantă și infectantă;

4.Tratamentul chirurgical clasic

Nefrectomia parțială (in distrucția importantă a parenchimului renal polar inferior sau superior);

Nefrectomia totală (când rinichiul este distrus - pionefroză, hidronefroză subcapsulară, rinichi pielo- atrofic);

Nefrolitotomia anatrofică este o intervenție delicată care își propune ca printr-o incizie pe marginea convexă a rinichiului să poată extrage calculi coraliformi cu arhitectură complexă;

Pielolitotomie cu extragerea calculilor aparuți secundar stazei;

5.Chirurgia laparoscopica Încearcă să înlocuiască

chirurgia deschisă, clasică, fiind o metodă mai puțin agresivă, dovedindu-se superioritatea pentru calculi ureterali lombari sau iliaci, comparative cu ureterolitotomia clasică

CALCULI LA NIVELUL JONCTIUNII CORTICO-MEDULARE

VARFURILE DE SAGEATA INDICA CALCULI IN PIRAMIDELE ADIACENTE FORNIXURILOR

CALCUL RINICHI DREPT

USCALCUL LA POLUL INFERIOR AL RINICHIULUI

CT:PELVIS RENAL DREPT DILATAT

CALCUL URETERAL DREPT

CALCUL CORALIROFM CU HIDRONEFROZA

CALICE DILATATE

CALCUL CORALIFORM

HIDRONEFROZA SI HIDROURETER DREPT

CALCUL LA NIVELUL VEZICII URINARE

4. Tratamentul profilactic al recidivei litiazice

Citrat alkalin –dizolva calculii de acid uric pur

-inhiba cristalizarea oxalatului de calciu

Allopurinol L-methionina-acidifiaza urina Thiazidele Magneziul

IRA OBSTRUCTIVA(UROLOGICA)

Obstacolul poate fi intrinsec (calculi, cheaguri) sau extrinsec (tumori invadante de vecinatate - col uterin, prostată, vezică sau fibroză retroperitoneală).

INSUFICIENȚA RENALĂ ACUTĂ OBSTRUCTIVĂ (DE CAUZĂ UROLOGICĂ):

Este CONDITIA PATOLOGICA provocată de cele mai multe ori prin obstrucția aparută pe rinichi unic congenital, chirurgical sau funcțional, mult mai rar prin blocarea simultană a celor două uretere (ex. ligatura bilaterală accidentală a ureterelor în cursul histerectomiei, migrarea simultană de calculi ce devin total obstructivi etc).

Diagnostic clinic : Anamneza atentă despre diagnostice/

intervenții în sfera urologică ; Pacientul declară de obicei dureri

colicative lombare pe rinichiul funcțional însoțite de grețuri și vărsături

Evoluția clinică are loc în 4 faze : Faza de toleranță clinică (3-4 zile) în

care pe primul plan sunt colica renală și absența diurezei, iar în plan secundar fenomenele digestive (grețuri, vărsături, distensie abdominală, constipație). Vezica urinară este goală. Dacă apare și febra este semn de gravitate maximă (se adaugă factorul infecțios la cel obstructiv!!!!!).

Faza uremică este dominată de semnele retenției azotate (tulburări digestive, cu vărsături și meteorism abdominal important) care pun pe planul doi durerile colicative.

Faza de reluare a diurezei (8-10 zile) este cea care urmează dezobstrucției căii urinare. Starea generală se ameliorează progresiv, diureza este impresionantă 3-4-5 l/zi.

Faza de recuperare funcțională durează între 3 și 12 luni, în unele cazuri. Întâi își “revine” filtrarea glomerulară și apoi se recuperează capacitate de concentrare.

La clinică urologică se va efectua urgent: Radiografie renală simplă (opacități sugestive de

calculi? Metastaze osoase?); Echografie renală (cu descrierea acestora –

dimensiuni, index parenchimatos, dilatație, patologie asociată - tumori, cheag etc.);

Recoltarea analizelor de sânge: uree, creatinină, ionogramă completă, glicemie, hemoleucogramă, teste de coagulare;

Decizia terapeutică trebuie să fie luată rapid ( multidisciplinar: urolog + nefrolog + medic anestezist) și are în vedere drenajul urinar de urgență:

Ureteropielografie retrogradă urmată dacă este posibil de inserția unei sonde JJ care să depășească obstacolul;

Sonda JJ Este o sonda ureterala autostatica Perrmite drenajul urinar intern,intre sistemul

pielo-caliceal si vezica urinara La montarea in ureter se foloseste un mandren

metalic,sub control radiologic Se mentine zile,saptamani,chiar si luni in

neoplaziile obstructive genitale Cand nu se poate monta o sonda ureterala dar se

impune drenajul se efectueaza o nefrostomie cutanata!

Nefrostomia percutanată