caso renal nefritis lupica

CASO CLÍNICO

Datos de identificación

Nombre: xxxx Edad: 38años Fecha de nacimiento: 20-12-1971 Sexo: Femenino Raza: Mestiza Lugar de nacimiento: Loja -Loja Lugar de residencia: Parroquia Santiago Estado civil: Divorciada Instrucción: Primaria Completa Ocupación: QQ-DD Tipo de sangre: ARh + Seguro: SSC

MOTIVO DE CONSULTA

Edema MIDolor articular en MI

Dolor en región lumbar

Enfermedad actualPaciente refiere que hace aproximadamente una

semana y sin causa aparente presenta edema ¾ región pretibial, bilateral; con dolor articular de inicio esporádico matutino, el cual afecta articulaciones de la rodilla y tobillo de ambos MI, se exacerba durante el movimiento y cede en reposo, dificultando la deambulación. Cuadro se acompaña con dolor en región lumbar, intensidad 5/10, tipo pulsátil, que se exacerba con el esfuerzo físico y alivia con el reposo.

Hace 24 horas presenta cefalea occipital, intensidad 8/10, tipo opresivo, que se irradia a región frontal. Concomitantemente presenta fiebre de 40˚C, acompañada de escalofríos, malestar general. No se automedica y decide acudir a esta casa de salud.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

ANTECEDENTES CLINICOS

Neumonía hace 4 años

Trombosis venosa,

diagnosticada hace 1 año, tratada con Warfarina, 1

tableta 5 mg/día.

Colelitiasis, diagnosticada

hace 6 años, sin tratamiento

Hipertrigliceridemia, no refiere hace cuanto tiempo, sin

tratamiento

Gastritis crónica, no refiere hace

cuanto tiempo. Sin tratamiento.

• Cesárea hace 1 año 6 meses

• Aborto hace 5 meses

Antecedentes

Quirúrgicos

• Luxación de antebrazo derecho, hace 7 años

Antecedentes

Traumáticos

• No refiere

Alérgicas

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

hábitos

Alcohol: NoCigarrillos: No Drogas: No Sueño: 7 horas diarias

Micción: 6-7 veces al día Defecación: 2 veces al día Alimentación: 3 veces al día, dieta variada (*)Actividad física: No refiere

Medicamentos: Warfarina, 1 tableta 5 mg/día

Menarquía: 14 añosCiclos menstruales: Regulares, duración 4 días

aproximadamenteGestas: 3

Partos: 1 Cesáreas: 1 Abortos: 1

P1: 40 semanas, sin complicaciones C1: 39 semanas, sin complicaciones A1: aborto espontaneo aproximadamente 2do trimestre de

embarazo

FUM: 12-10-2010 Inicio de Vida Sexal: 20 añosParejas sexuales: 2PapTest: Junio del 2010. Resultado normalMamografía: no refiere

ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS

•Paciente refiere habitar en casa arrendada, con sus dos hijos. Su domicilio cuenta con todos los servicios básicos como como agua, luz, teléfono y alcantarillado. Refiere poseer animales de corral (gallinas, cerdos, conejos).

Antecedentes Socio-

Económicos

Síntomas Generales

Cabeza y Oral

Cuello

Piel y AnexosAparato Cardio-

Vascular

Aparato Respiratori

o

•Malestar general•Dolor lumbar•Cefalea•Fiebre•Escalofríos

Ulceras Orales

Eritema MalarFotosensibilidad

Trombosis Venosa

Revisión de aparatos y sistemas

Sistema Osteomioarticular

Aparato Digestivo

Sistema Genitourinario

Aparato Endocrino

Sistema Nervioso

Revisión de aparatos y sistemas

•Dolor articular MI → imposibilita la deambulación

Gastritis Crónica

Colelitiasis

Poliuria

Hipertrigliceridemia

Exámen físico

SIGNOS VITALES

T.A 150/88 mm Hg (HT1)

FC 82 x’

FR

22 x’

T°

39˚C

Peso: 71,5Kg Talla: 1.55 mIMC: 29.76 (Preobesidad)

CONSTITUCIÓN

ExÁmen somático general

• Lucida, orientada en tiempo, espacio y personaCONCIENCIA

• No adenopatías

LINFÁTICOS

• Álgica• Febril

FACIE

• Decúbito dorsal activo

POSICIÓN

EXÁMEN REGIONAL

• Cráneo: Cabeza normocefálica, sin depresiones ni prominencias, sin presencia de cicatrices.

• Cara: Fotosensibilidad, sobretodo a luz solar, a manera de lesiones eritematosas continuas cada una con un diámetro mayor a 3 cm, a nivel malar

• Ojos: Simétricos con movilidad conservada, escleras blancas, cornea trasparente, iris de color negro. Pupilas isocóricas, fotosensibles, reflejo de acomodación normal.

• Nariz: Simétrica, no se evidencian secreciones, permeable, no dolorosa, no se palpan depresiones ni abultamientos

• Oídos: Pabellones auriculares de implantación normal, no presencia de lesiones, no secreciones. Conducto auditivo externo permeable.

• Boca: Lengua saburral; presencia de múltiples ulceras orales

CABEZA

• Tiroides de tamaño y simetría normal. Movilidad conservada. Sin adenopatías.

CUELLO

EXÁMEN REGIONAL

• Simétrico sin deformaciones, ni cicatrices, con respiración toracoabdominal, no utiliza músculos accesorios

TÓRAX

• Palpación no hipersensibilidad, no frémito. Vibraciones vocales conservadas; elasticidad y expansibilidad conservadas.

• Auscultación: murmullo vesicular conservado, no se auscultan sibilancias, rales ni ruidos secos.

APARATO RESPIRATORIO

• Inspección: no latidos visibles • Palpación: no latidos • Auscultación: R1 y R2 normofóneticos y rítmicos en los

6 focos, no se ausculta soplos ni ruidos agregados

CARDIACO

• Abdomen ligeramente distendido, suave, depresible, RHA presentes y normofónicos. Presencia de cicatriz infraumbilical de 10 cm.

ABDOMEN

• Dolor a la digito presión y puño percusión ++/4

REGION LUMBAR

• Monte de Venus, con distribución de bello normal. Vulva y labios mayores no edematizados, sin cambios en la mucosa vaginal. Meato urinario permeable.

GENITOURINARIO

• Edema en miembros inferiores ¾ pretibial, bilateral grado II (depresión 4mm y desaparición de fóvea a los 10 segundos). Articulación de rodilla en ambos MI inflamadas y calientes, sin presencia de eritema. El dolor articular presente en rodilla y tobillo dificulta la deambulación

• Extremidades superiores sin alteraciones. Movilidad y fuerza conservada.

EXTREMIDADES

EXÁMEN REGIONAL

• Sistema nervioso elemental: paciente orientado en tiempo, espacio y persona, con memoria a corto y largo plazo conservada, con pensamiento y percepción del medio normal

• Glasgow: 15/15

EXÁMEN NEUROLÓGIC

O

EXÁMEN REGIONAL

LISTA DE

PROBLEMAS

FECHA PROBLEMA A P

Hace 7 años Luxación de antebrazo derecho X

Hace 6 años Colelitiasis X

Hace 4 años Neumonía X

Hace 1 año Trombosis Venosa X

Hace Meses?? Gastritis Crónica X

Hace Meses?? Hipertrigliceridemia X

Hace 5 meses Aborto Espontáneo X

Hace 4 meses Eritema Malar X

Hace 4 meses Fotosensibilidad X

Hace 1 mes Úlceras Orales X

Hace 1 semana Edema pretibial en MI X

Hace 1 semana Dolor articular(rodilla-tobillo) X

Hace 1 semana Dolor Lumbar X

24 horas Cefalea X

24 horas Fiebre X

24 horas Escalofríos X

24 horas Malestar general X

Ahora Lengua Saburral X

Ahora Hipertensión Arterial X

Ahora Preobesidad X

AGRUPACIÓN

SINDRÓMICA

SINDROME INFECCIOSO

• Fiebre• Escalofríos • Cefalea• Malestar

General• Lengua

Saburral• Úlceras Orales

SINDROME CARDIOVASCULAR

• Trombosis Venosa• Hipertensión

Arterial• Edema• Preobesidad• Hipertrigliceridem

ia

SINDROME ENDOCRINO

• Hipertensión Arterial

• Hipertrigliceridemia

• Pre-obesidad

- Diabetes Mellitus

SINDROME INMUNOLOGICO

• Dolor articular• Fiebre• Malestar general• Ulceras Orales• Eritema Malar• Fotosensibilidad• Trombosis Venosa• HTA• Aborto antec.• Cefalea

-LES-SAF

SINDROME RENAL

• Fiebre• Escalofrio• Puño-percusión ++/4• Hipertención Arterial• Malestar general• Hipertrigliceridemia

-Pielonefritis- IVU-S. Nefrotico- Insuficiencia Renal-Glomerulonefritis

SINDROME REUMATICO

• Fiebre• Dolor Articular• Malestar general• Signos Inflamatorios• Limitaciones

funcionales

- Artritis

Exámenes de

laboratorio

BIOMETRÍA HEMÁTICAANALISIS RESULTADOS VALORES DE

REFERENCIALEUCOCITOS 6.50 4.80 10.80NEUTROFILOS 56.4 43.0 65.0LINFOCITOS 30.3 40.5 45.5MONOCITOS 8.2 5.5 11.7

EOSINOFILOS 4.8 0.9 2.9

BASOFILOS 0.3 0.2 1.0

RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS

3.97 4.20 5.40

HEMOGLOBINA 11.6 12.0 16.0HEMATOCRITO 34.2 37.0 47.0

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO

86.1 81.0 99.0

CONCENTRACIÓN MEDIA HEMOGLOBINA (MCH)

29.2 27 32

CONCENTRACIÓN CORPUSCULAR MEDIA

HEMOGLOBINA

33.9 32.0 36.0

ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. S.D.

46.4 35.0 55.0

ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. C. V. %

15.2 11.5 15.5

HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓN

ANÁLISIS RESULTADOVALORES

REFERENCIATIEMPO DE

PROTROMBINA101 seg 10.4 14.1

INR >10.0 0.80 1.20

TTP 60.7 23.4 36.2

INMUNOQUÍMICA

ANÁLISIS RESULTADOVALORES

REFERENCIAC3

METODO: NEFELOMETRIA

53.7 90 180

C4METODO:

NEFELOMETRIA10.7 16.5 38

ANALISIS RESULTADOS

COLOR AMARILLO

ASPECTO LIG. TURBIO

DENSIDAD 1.015

pH 6

LEUCOCITOS EN ORINA NEGATIVO

NITRITOS NEGATIVO

PROTEINAS 150

GLUCOSA EN ORINA NORMAL

CETONAS NEGATIVO

UROBILINOGENO NORMALBILIRRUBINAS NEGATIVO

HEMOGLOBINA 50

HEMATIES 1-3

CILINDROS NEGATIVO

HIALINO 2-3/C

PIOCITOS 0-2/C

BACTERIAS +

URIANALISIS

QUIMICA SANGUINEAANALISIS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA

ACIDO URICO EN SUERO

5.2 3.40 7.00

ANALISIS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA

GLUCOSA CUANTITATIVA

81.1 70 110

UREA 14.0 10 50

CREATININA EN SUERO

0.58 0.50 1.40

PROTEINAS TOTALES EN

SUERO

5.1 6.6 8.7

ALBUMINA 2.0 3.5 5.5

GLOBULINA EN SUERO

3.10 1.50 3.00

ANALISIS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA

COLESTEROL TOTAL EN SUERO

250 135 200

COLESTEROL HDL 32.1 35.00 65.00

TRIGLICERIDOS 586 44 135

COLESTEROL LDL 101 0 130

PERFIL LIPIDICO

ANALISIS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA

CREATININA DE ORINA 15.18

CREATININA EN SANGRE

0.51

VOLUMEN ORINA EN 24 HORAS

5000

VOLUMEN MINUTOS 3.47

DEPURACIÓN CREATININA

115.7 50 150

PROTEINURIA DE 24 HORAS

7857 HASTA 150

VOLUMEN 5000

ESPECIALES

ANALISIS RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA ANALISIS

ANTI DNA NEGATIVO - ANTI DNA

POSITIVO: SE CONSIDERAN DNA POSITIVOS LOS TITULOS IGUALES O SUPERIORES A 1/10 CON PATRON KINETOPLASTO

POSITIVO: SE CONSIDERAN DNA POSITIVOS LOS TITULOS IGUALES O SUPERIORES A 1/10 CON PATRON KINETOPLASTO

ANTI NEUTROFILOS (ANCAS)

NEGATIVO - ANTI NEUTROFILOS (ANCAS)

ANTICUERPOS ANTINECLEARES

POSITIVO 1/130 ANTICUERPOS ANTINECLEARES

PATRON: HOMOGENEA PATRON: HOMOGENEA

POSITIVO: SE CONSIDERA ANA POSITIVO LOS TITULOS IGUAL O SUPERIOR A 1/40 POSITIVO: SE CONSIDERA ANA POSITIVO LOS TITULOS IGUAL O SUPERIOR A 1/40

NEGATIVO: SE CONSIDERA ANA NEGATIVA LOS TITULOS MENORES A 1/40 NEGATIVO: SE CONSIDERA ANA NEGATIVA LOS TITULOS MENORES A 1/40

INMUNOFLORESCENCIA

Riñones de forma, tamaño y densidad normalNo hay evidencias de calcificación en

trayecto reno-uretralesA la administración de contraste se aprecia

fases nefrográficas y de eliminación en tiempo habituales, los uréteres son visibles en todo su trayecto.

Vejiga, en reprensión de paredes delgadas sin imágenes ocupativas

URO TAC CONTRASTADA

Se explora sistema venoso desde la femoral común hasta las tíbiales anteriores y posteriores a nivel de tobillos. En escala de grises vasos antes mencionados se comprimen adecuadamente y no se evidencia presencia de trombos.

La vena poplítea izquierda permeable se aprecia algo colapsada a correlacionar con antecedente de paciente.

ECO DOOPLER DE MIEMBROS INFERIORES

Útero en anteversión de tamaño y ecogenicidad normal. El miometrio no presenta lesiones ocupativas

Endometrio central mide 8.0mm de características normales. Ovarios sin patologías evidentes. Cérvix de características normales. Douglas libre

ECO PELVICO

Riñones de tamaño y situación normal. Dilatación de la pelvis renal derecha. No se observan calcificaciones. Pelvis renal y uréter izquierdo sin patología. Imágenes cálcicas proyectadas en el trayecto del tercio distal del uréter derecho, adyacentes al musculo psoas.

Vejiga de paredes delgadas, bordes regulares, en mediana repleción, no se visualizan calcificaciones en su interior. Se sugiere UROTAC CONTRASTADA

UROTAC SIMPLE

Placa espirada y rotada. Sin presencia de lesiones pleuro-pulmonares activas

Silueta cardiaca de tamaño normal. Ángulos cardio y costofrénicos libres

RX ESTÁNDAR DE TORAX

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

También conocida como GN membranoproliferativa. Es infrecuente y comúnmente se presenta como un síndrome nefrótico. La enfermedad puede ser subdividida en tipos I y II.

El tipo I tiene algunas características de la nefritis lúpica, y un cuadro histológico similar puede verse en la endocarditis y shunts arteriovenosos infectados.

En el tipo II, los pacientes pueden presentar lipodistrofia parcial asociada.

GN mesangiocapilar

El tipo I idiopático se asocia con activación de la vía clásica del complemento (con bajas concentraciones de C4), mientras que en el tipo II se ve la activación de la vía alterna, con bajos niveles de C3 y presencia de factor nefrítico C3.

La diferenciación se realiza por microscopía electrónica: en el tipo I se ven depósitos inmunes subendoteliales en la MBG, mientras que en el tipo II se ven depósitos intramembranosos densos en la MBG, tubular y vascular.

La etiopatogenia es desconocida. Muchas de ellas se desarrollan en el curso de enfermedades sistémicas (lupus eritematoso, artritis reumatoide), ; otras veces, se desarrollan en el curso de infecciones (endocarditis, abscesos), tumores (linfoma, carcinoma) o administración de fármacos (alopurinol, rifampicina, penicilamina, hidralazina). Puede aparecer como forma evolutiva de cualquier tipo de GN primaria o secundaria.

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA (GNRP)

La clasificación de GNRP se basa en hallazgos inmunológicos en la biopsia renal. En todos los tipos, la característica común es la proliferación extracapilar, es decir, de las células de la cápsula de Bowman, con formación de semilunas primero celulares y más tarde fibrosadas, y evolución a la esclerosis glomerular.

Las diferencias estriban en los hallazgos por inmunofluorescencia. Tipo I: presencia de anticuerpos antimembrana

basal glomerular. Tipo II: depósitos granulares de complejos

inmunes. Tipo III: ausencia de depósitos inmunes. Tipo IV: anticuerpos anti-membrana y ANCA.

DIAGNOSTICOS CERTEROS

Enfermedad autoinmune sistémica y órganoespecifica de etiología desconocida, que afecta predominantemente a las mujeres en edad fértil (15 – 40 años). El compromiso renal del LES constituye hasta en un 90 % de los casos.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES)

las personas con LES padecen dolor articular y algunas desarrollan artritis. Las articulaciones comúnmente afectadas son los dedos de la mano, las manos, las muñecas y las rodillas.

Síntomas presentes en nuestra paciente: Fiebre sin ninguna causa Malestar general, inquietud, sensación de indisposición

(malestar) Úlceras bucales Sensibilidad a la luz solar Erupción cutánea, en forma de "mariposa" en las

mejillas y el puente nasal que afecta a aproximadamente la mitad de las personas con LES. La erupción empeora con la luz solar y también puede ser generalizada.

Hematuria

CLINICO

Compromiso renal del Lupus Eritematoso Sistémico (LES), constituye uno de los más importantes factores que determinan la evolución y pronostico del paciente (morbimortalidad) y que según el grado de compromiso renal puede llegar a la perdida completa de la función renal en el curso de unas semanas o algunos años.

NEFRITIS LUPICA (NL)

La prevalencia del compromiso renal en LES varía entre 29% y 65% en diferentes series1, y en nuestro medio es del 52,5%13, 14.

Igualmente, la prevalencia de NL difiere según los grupos de edad y el curso de la enfermedad, siendo más frecuente en adultos jóvenes (39%) y más rara en mayores de 50 años (22%)15.

El diagnostico de Nefritis Lúpica es clínico-laboratorial, y la determinación de clase y actividad y/o cronicidad, y por ende del pronóstico se basa en hallazgos histológicos. Las indicaciones para la biopsia renal en NL incluyen:

Patrones de lesión glomerular

1. Patrón mesangial: el acúmulo de complejos inmunes en el mesangio desencadena tanto hipercelularidad mesangial como acúmulo de matriz. Este patrón se observa en la nefropatía por IgA o en la NL mesangial proliferativa.

2. Patrón endotelial: este patrón tiene un componente exudativo caracterizado por acúmulos de leucocitos, lesión de células endoteliales y proliferación endocapilar. Se asocia con destrucción de la pared capilar, grandes o moderados depósitos de complejos inmunes, grados variables de proliferación mesangial y formación de medias lunas. Este patrón se aprecia en las glomerulonefritis lúpica proliferativa endocapilar, así como en otras entidades caracterizadas por mecanismos no inmunológicos como en la hipertensión maligna, microangiopatía trombótica inducida por toxinas bacterianas y eventos trombóticos en el síndrome antifosfolípido asociado al LES.

Estos patrones sedividen en tres grupos:

Patrón epitelial: los anticuerpos y el complemento lesionan el podocito, lo que lleva a lesiones no proliferativas y no exudativas de la pared capilar, como en la NL membranosa o en la glomerulonefritis membranosa idiopática.

Se establece de acuerdo a criterios clínicos, laboratoriales, histológicos y factores de pronostico.

TRATAMIENTO

Es un consenso que los pacientes con NL Proliferativa (clase III y IV) y Membranosa (Clase V) deben recibir un tratamiento oportuno y eficaz, que se divide en dos fases: de inducción y de mantenimiento. Los objetivos de la inducción son: disminución de la injuria, recuperación de la función renal e inducción de la remisión. Y la fase de mantenimiento esta indicada para consolidar la remisión y prevenir las recaídas.

GRACIAS