ALGIAS CRANEALES Y FACIALES.

 Las cefaleas

Son uno de los problemas neurológicos que tienen mayor incidencia de aparición en la población, independientemente de la edad, la mayoría son de pequeña intensidad.En un porcentaje muy pequeño puede indicar alguna alteración grave.

Es importante informar a la población sobre la inconveniencia de automedicarse y la conveniencia de acudir a los servicios de salud para averiguar la causa de la cefalea.

Cefalea o cefalalgia: Fisiopatología:Es el dolor localizado en la frente, bóveda craneana o en regiones occipital o cervical alta. Su gravedad oscila entre benigna o malestar transitorio, hasta dolor agudo o incapacitante.

Puede aparecer como síntoma de algún proceso como:-         Hipoxia cerebral.-         Traumatismo craneal.-         Meningitis.-         Tumores.-         Hemorragia cerebral.

Puede deberse a causas múltiples, más que un síntoma es un síndrome.La mayor parte de los dolores craneales, aparece por uno de estos mecanismos:

-   Irritación meníngea, incremento de la PIC.

- Compresión o irritación de los nervios sensoriales, craneales o raquídeos.

 - Dilatación de las arterias intracraneales o desplazamiento de las venas intracraneales o de las envolturas durales de las mismas.

 -  Espasmos y posible inflamación de los músculos craneales.

Estructuras sensibles al dolor

Intracraneales: -         vasos sanguíneos-         senos venosos-         pares craneales sensitivos (V trigémino – VII facial – IX glosofaríngeo – X vago)-         Los tres primeros nervios cervicales-         La duramadre de la base del encéfalo.El tejido cerebral, la mayor parte de las meninges, los plexos coroideos y las cubiertas ventriculares no responden al dolor.

Causas extracraneales:-         músculos tensos, cansados-         Dientes con caries o abscesos-         Patología cervical-         Alteraciones sistémicas como hipertensión e infecciones.

Paradójicamente el cerebro órgano vehiculizador de nuestros sentidos, no es sensible al dolor.

En general el dolor por lesión de las estructuras supratentoriales es vehiculizado por el V par craneal (trigémino) y el dolor es referido a las regiones frontal, temporal y parietal del cráneo.

El dolor por padecimiento de las estructuras por debajo de la tienda del cerebelo es vehiculizado por los pares craneales IX glosofaríngeo y X vago así como por las dos primeras raíces cervicales y se sitúa en las regiones occipitales del cráneo.

Clasificación:

Según el tipo de cefalea de que se trate:-    Vasculares: migraña, cefalea en racimos, cefaleas hipertensivas.

- Cefaleas por tensión: por contracción muscular, pueden ser consecuencia de problemas psicógenos: ansiedad, estrés, depresión, artritis cervical.

- Cefaleas por tracción o inflamación: lesiones intra o extracraneales, alteraciones de las estructuras faciales, traumatismos, tumores, neuralgias de los pares craneales.

Migraña: Jaqueca o hemicránea.Son ataques periódicos de cefalalgia intensa, unilateral, pulsátil que se acompaña generalmente de nauseas, vómitos, fotosensibilidad, escalofríos, fatiga, irritabilidad, sudoración. pudiendo cambiar de lado en cada crisis.

Son de origen vascular. Puede ocurrir una fase de precefalalgia o aura (pródromos) que avisa al sujeto, sobre la presentación de la crisis.

Suelen ser: ·       Alteraciones visuales durante unos minutos.·       Escotomas (manchas), ·       Visión borrosa, centelleos.·       Hemianopsia (perdida de medio campo visual). Vértigos, que se atribuyen a la vasoconstricción intracraneal. ·     Paresia (función motora disminuida) de una extremidad.·       Confusión.

El ataque comienza con vasoconstricción (migraña blanca), vasoespasmo del territorio arterial carotideo (arterias cuero cabelludo y algunos vasos retinianos, o cerebrales). Después unos 10-30 minutos vasodilatación (migraña roja).

Patogenia:

Tras una vasoconstricción e isquemia, las arterias pierden la capacidad para mantener el tono vasodilatación grave durante 24-48h penetrando gran cantidad de sangre en el área, dilatando las paredes arteriales y causando un dolor pulsátil, martilleante.

Los movimientos súbitos de la cabeza, la tos, los estornudos, las flexiones, las luces brillantes, los ruidos exacerban las jaquecas.

Características comunes:

·     - Comienzan en la infancia, o juventud, rara vez en un adulto mayor de 40 años.

·     - Predisposición familiar

- Mujeres sobre todo antes o durante los ciclos menstruales (coincidiendo con la mayor retención de líquidos), mejora con el embarazo.

·     - Las crisis son espaciadas separadas por intervalos totalmente indoloros.

·     - Son poco numerosas, algunas por año y generalmente no más de una al mes.

·     -Tendencia a disminuir las crisis con la edad

- Estructura psicológica, personas perfeccionistas y meticulosas.

Factores predisponentes:

Son muchos y variados los factores descritos por los pacientes·       Ciclos menstruales, cambios hormonales.·       Ingesta de determinados alimentos que contienen tiramina: queso, chocolate. Alcohol, glutamato monosódico, nitratos.·       Estrés, cansancio. Hipoglucemia, ingesta de vasodilatadores, luces brillantes, ruidos, exceso o déficit de sueño, ventilación inadecuada, ansiedad, anticonceptivos....

Cefalea en racimos:Son cefaleas vasculares. No se conoce el mecanismo, se ha observado un aumento de histamina, que da lugar a la vasodilatación.( Síndrome de Horton).Aparece un dolor unilateral, orbitario o temporal, insoportable con una duración de minutos a horas (30mn a 1h). Se acompaña de: •    epífora ipsilateral e hipoventilación nasal, •    rubefacción facial •    tumefacción en ese lado.No hay pródromos, pueden aparecer nauseas leves, los ataques pueden ser frecuentes durante semanas o meses, seguidos de periodos en los que no se producen (meses o años).·       Aparecen en serie o “racimos”.

Tratamiento: Mejora con la administración de vasoconstrictores.

Cefaleas tensionales:Son las más habituales. Mayor incidencia en mujeres (20-40 años)Puede ser bilateral difusa o centrarse en alguna región (frontal, temporal, occipital).La gravedad del ataque es más gradual que en la migraña, puede durar días o meses.Se asocia a contracción de los músculos de la cara, mandíbula y cuello, que se contraen como respuesta al estrés, cansancio, o a situaciones que generan tensión, se producen un espasmo y la contracción prolongada reduce el suministro sanguíneo a los músculos y produce material de desecho que estimula los receptores del dolor.La relajación invierte el proceso.

Tratamiento: Cambios de posición.Masajes en la zona.Baño o ducha caliente.Ejercicios lentos de estiramiento.Relajantes musculares.

Arteritis de la temporal: (Cefaleas por tracción o inflamación)

Afecta a las ramas temporales de la arteria carótida externa.·       Más frecuente en edades avanzadas más de 60 años y en mujeres·       Provoca un dolor sordo y constante en las sienes y la región occipital, que se acompaña de fiebre, apatía, malestar general y velocidad de sedimentación elevada. Perdida de visión monocular, por afectación de la arteria oftálmica.

Así mismo puede aparecer un síndrome de polimialgia  reumática que se caracteriza por rigidez y dolor en la musculatura cervical, los hombros, incluso miembros inferiores en algunas personas.·       A la palpación la arteria temporal aparece endurecida, dolorosa.La elevación de la velocidad de sedimentación, junto con el cuadro clínico hace sospechar la enfermedad.Se cree que es el resultado de un mecanismo autoinmune. Tratamiento: Se administra prednisona, disminuyendo gradualmente la dosis hasta la normalización de la VDS, aproximadamente al cabo de cuatro semanas.

Valoración: (General)Ante una cefalea y antes de recetar analgésicos, hay que hacer una cuidadosa anamnesis, este interrogatorio debería incluir:-         Historia familiar.-         Edad de comienzo.-         Frecuencia con que aparecen.-         Duración y evolución.-         Localización: uni o bilateral, generalizado o focal, frontal más funcionales, occipital y temporales más preocupantes.-         Carácter o naturaleza : pulsátil o continuo, superficial, profundo, constante, intermitente. -         Intensidad: intenso, leve.-         Síntomas y signos acompañantes, oculares, neurológicos, existencia o no de pródromos.-         Factores que puedan precipitar la cefalea (estrés, ingesta de algún tipo de alimento, ansiedad...-         Factores que intensifican la cefalea o que proporcionan alivio.      

- Vigilar la TA

-         Respuestas de hipersensibilidad (lagrimeo – rinitis).

-         Observar desvanecimientos, debilidad, tamaño de las pupilas y su respuesta a la luz.

-         Comprobar la gama de movimientos del cuello (rigidez).

-         Repercusión en las AVD, grado de incapacidad, repercusión en la familia.

-         Medio laboral del paciente: ya que puede existir una relación directa (exposición a determinadas sustancias, humos...)

-         Conocer sus hábitos y estilo de vida (alcohol, drogas, tabaco, ingesta de fármacos...)

Se debe realizar un examen físico general y neurológico.

Procedimientos diagnósticos:Exploración neurológica.Radiografías cráneo, columna cervical.Exploración fondo de ojo.Análisis de laboratorio, test de provocación de histamina, TAC; RMN, Arteriografía cerebral.Punción lumbar.

Intervenciones de Enfermería:•Actuar sin prisa, preguntar como se siente mejor, comentar posibles acciones para aliviar el dolor y poner en practica las medidas elegidas. •Colocar cómodamente, estimular el reposo adecuado proporcionar un ambiente silencioso, tranquilo y con poca luz, evitar la luz directa sobre el paciente•Elevar la cabecera de la cama, dar masajes suaves en cuello y hombros•Administrar las medidas terapéuticas prescritas, controlar su eficacia.•Reducir el numero de visitas, evitando estímulos innecesarios.•Agrupar las actividades, permitiendo periodos de descanso.•Administrar antieméticos con el fin de evitar los vómitos.•Promover la ingesta de líquidos y alimentos en pequeñas cantidades, controlar el balance hídrico.•Enseñar al paciente técnicas de relajación, inspiraciones profundas o distracción con pensamientos de situaciones agradables.•Vigilar los signos de hipertensión intracraneal (somnolencia, irritabilidad, alteraciones pupilares...)

Educación sanitaria:

·       Hay que evitar los agentes favorecedores: tabaco, alcohol, estrés, alimentos que contengan tiramina, vino tinto, quesos, chocolate, embutidos curados, adobados.·       Evitar la ingesta de estimulantes orales: café, coca-cola, alcohol..·       Desaconsejar la ingesta de alimentos ricos en sodio.·       En pacientes susceptibles hay que evitar los vasodilatadores.·       Tratar la ansiedad y la depresión frecuentemente asociada.·       Evitar la vía oral en la administración de los preparados, por la frecuencia en la aparición de vómitos.·       Evitar: Los baños calientes (la vasodilatación aumenta la cefalea). Los esfuerzos para defecar, maniobra de Valsalva, la tos. Los factores y situaciones altamente emocionales, que creen tensión, estrés.

Describir los síntomas que deben comunicarse (fiebre alta, rigidez de cuello, trastornos visuales).·       Si las cefaleas son hipertensivas hay que controlar la hipertensión.·       Tratar el síndrome de tensión premenstrual cuando exista.·       Enviar a consulta médica si es una mujer que toma anticonceptivos orales.·       Evitar la exposición a luces intensas o parpadeantes.·       Aplicación de calor o frío en la zona.·       Fomentar el mantenimiento de un régimen de vida homogéneo durante todos los días de la semana, sobre todo en lo que se refiere a levantarse por la mañana, procurando que sea siempre a la misma hora, evitando levantarse más tarde los domingos.·       Evitar las situaciones de tensión, el estrés, el exceso de trabajo...·       Se aconseja llevar un diario de cefaleas para establecer relaciones.·       Si se sufren más de tres crisis al mes, estaría indicada una terapia preventiva.

Acupresión:Utiliza la estimulación de puntos específicos del cuerpo, para aliviar el dolor y tener un control sobre él.Tres pares de puntos corresponden directamente al dolor de la cefalea.Punto I: Membrana de piel entre el pulgar y el índice (dado que el suministro nervioso de la mano, penetra en la médula espinal junto a los nervios de los músculos del cuello, la estimulación de la mano puede bloquear la conducción dolorosa a la cabeza).Hay que ejercer una presión intensa en esa zona, buscar un lugar en que se haga incómoda y presionar durante algunos minutos para disminuir la cefalea. Hacerlo en ambas manos.Punto II: Junto a la prominencia superior de cada cavidad ocular, encima del ojo, debajo de la parte central de la ceja. Presionar el paciente en este punto con sus pulgares.Punto III: Detrás de la cabeza, en la base del cráneo, donde el músculo se une a la parte posterior de la cabeza, en la parte superior del cuello.

Diadema

NEURALGIA DEL TRIGEMINO:

Afecta a la distribución sensorial del nervio trigémino (V par craneal).

Tiene tres ramas: oftálmica, maxilar superior, maxilar inferior.Se caracteriza por dolor paroxístico y punzante que se irradia a lo largo del trayecto de una de sus ramas. El dolor es tan intenso que puede provocar muecas por contracciones faciales, por lo que se conoce también como tic doloroso.Es más frecuente en mujeres, sobre la 4/5 década de la vida.Tiene un comienzo fulminante, como una descarga eléctrica, quemadura, distribuida por una o más ramas.El dolor termina tan rápido como su comienzo (1- 15´).Su etiología es desconocida, infecciones dentales, traumatismos. Los paroxismos se desencadenan por cualquier estímulo: lavarse, afeitarse, cepillarse los dientes... En el trayecto del nervio existen unas zonas conocidas como puntos gatillo, en los cuales la mínima estimulación origina el cuadro doloroso.

El dolor se percibe en la frente, alrededor de los ojos, nariz, mejillas, labio superior e inferior y cara lateral de la lengua según la rama afectada.Las complicaciones que pueden aparecer son: •Desnutrición•Inactividad física•Depresión•Parálisis facial por destrucción del nervio.Su aparición en personas jóvenes y su distribución bilateral puede hacernos sospechar una esclerosis múltiple.

Tto farmacológico: Anticonvulsivantes Carbamacepina (Tegretol), se ingiere con los alimentos y se va aumentando la dosis poco a poco hasta obtener resultados o aparezcan efectos colaterales. ¡¡ Hay que vigilar!! la aparición de leucopenia, nauseas, mareos, somnolencia y ataxia al inicio de la terapia. Difenilhidantoina Analgésicos según la respuesta de cada paciente.

Tto quirúrgico: Descompresión vascular, resecando la arteria del nervio. Rizotomía percutánea por radiofrecuencia (mediantetécnicas radiológicas se coloca un electrodo en la raíz del nervio trigémino y se destruyen sus fibras nerviosas). Se consiguen curaciones de hasta un 90%. Inyecciones de alcohol en el ganglio de Gasser (1ml), aunque el dolor suele recidivar después de la regeneración nerviosa. Rizotomía quirúrgica, seccionando la rama afectada del nervio (mediante craneotomía).

Cuidados: •Actuar sin prisa.•Mantener la habitación sin corrientes de aire.•No mover la cama (colocarle fuera del área de circulación, para evitar movimientos accidentales).•Colocar al paciente cómodamente, preguntar medidas que adopta para sentirse mejor.•Evitar tocar la cara del paciente.•No forzar la zona afectada haciendo que se afeite o se peine.•Evitar comidas o líquidos fríos o calientes.•Administrar alimentos licuados y templados, tomándolos con pajita. •Vigilar la desnutrición y deshidratación.•Vigilar la higiene personal, especialmente la bucal.•Insistir en la toma de la medicación y vigilar aparición de efectos secundarios.

Cuidados posquirúrgicos:

·       Proteger el ojo para evitar que el polvo u otras partículas se introduzcan y lesionen la córnea.·       No tocarse los ojos.·       Realizar baños oculares con soluciones de metilcelulosa.·       Inspeccionar el ojo varias veces al día para detectar cuerpos extraños·       Utilizar gafas o protector ocular cuando sea necesario. ·       Colocar la comida en el lado sano de la boca.·       Mantener una higiene bucal meticulosa, después de las comidas.·    Visitar periódicamente al odontólogo, las caries dentales no provocan dolor.·       Emplear como medida de seguridad maquinilla eléctrica para afeitarse.

Parálisis de Bell:Se conoce como parálisis facial. Afecta al VII par craneal (facial, motor y sensitivo, expresión, gusto glándulas salivares y lagrimales). Origina debilidad y parálisis de los músculos de la cara, suele ser unilateral y transitoria, aunque puede llegar a ser permanente. Suele durar 2-3 semanas, en ese momento pueden aparecer ya movimientos voluntarios de los músculos.Suele recuperarse en 6- 12meses y casi siempre sin secuelas neurológicas.

Etiología:Se piensa que la parálisis de Bell se produce por un proceso inflamatorio, otras posibles causas son isquemia vascular, espasmo arterial (frío), enfermedad viral (herpes), traumas emocionales o un padecimiento autoinmune y la vasoconstricción resultante.Aparece en individuos entre 20-60 años de ambos sexos.

Manifestaciones:·       Dolor retroauricular, sensación de adormecimiento – hormigueo y a continuación parálisis facial ipsolateral.·       Suele producirse atrofia unilateral de los músculos de la cara, teniendo como consecuencia la imposibilidad de arrugar la frente, cerrar el párpado, soplar frunciendo los labios o sonreír de ese lado. La cara queda asimétrica con la mejilla y la boca caída, hay un borramiento de los pliegues y arrugas.·       Pueden aparecer otros síntomas: Perdida del gusto Disminución de la producción de saliva en el lado afectado. Zumbido de oídos o hipoacusia. Lagrimeo excesivo, sensación dolorosa en el ojo por quedar expuesta la córnea a lesiones potenciales. Incapacidad para comer por el lado afectado.

Tratamiento:No hay un tratamiento especifico.• Comenzar masaje facial (si no hay hipersensibilidad del nervio) varias veces al día para mantener el tono muscular.• Enseñar al paciente a darse masajes con movimientos suaves hacia arriba y conservar tibia la cara lo que favorece la comodidad y estimula la perfusión sanguínea a los músculos faciales.• Corticoides para disminuir el edema, la inflamación y mejorar la recuperación.• Analgésicos si precisa.• Estimulación eléctrica del nervio, para mejorar el tono muscular.• Proteger el ojo afectado, ya que se encuentra abolido el reflejo del pestañeo, vigilar la sequedad, el lagrimeo excesivo y las posibles ulceraciones corneales. Se pueden realizar lavados varias veces al día. Instilar lagrimas artificiales c/1 –2h para conservar la córnea en buen estado.• Colocar un parche protector principalmente por la noche y utilizar gafas de sol. • Valorar la capacidad del paciente para masticar y deglutir.

Enseñar al paciente ejercicios faciales, para prevenir la atrofia de los músculos de la cara:Tiene que realizarlos delante del espejo, varias veces al día-         Fruncir el entrecejo-         Cerrar los ojos-         Apretar los labios-         Mover la boca de un lado a otro-         Soplar-         Silbar.

PARALISIS FACIAL