algias em grávidas

i

ROSENY FLVIA MARTINS

ALGIAS POSTURAIS NA GESTAO: PREVALNCIA E TRATAMENTO

Dissertao de Mestrado

ORIENTADOR: Prof. Dr. JOO LUIZ PINTO E SILVA

UNICAMP 2002

iii

ROSENY FLVIA MARTINS


Dissertao de Mestrado apresentada Ps-Graduao da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas para obteno do Ttulo de Mestre em Tocoginecologia, rea de Cincias Biomdicas

ORIENTADOR: Prof. Dr. JOO LUIZ PINTO E SILVA

UNICAMP 2002

iv

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS

UNICAMP

Martins, Roseny Flvia M366a Algias posturais na gestao: prevalncia e

tratamento / Roseny Flvia Martins. Campinas, SP : [s.n.], 2002.

Orientador : Joo Luiz Pinto e Silva Dissertao (Mestrado) Universidade Estadual de

Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. 1. Dor lombar. 2. Gravidez. 3. Prevalncia. 4.

Tratamento. 5. Fisioterapia. I. Joo Luiz Pinto e Silva. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.

v

BANCA EXAMINADORA DA DISSERTAO DE MESTRADO

Aluna: ROSENY FLVIA MARTINS

Orientador: Prof. Dr. JOO LUIZ PINTO E SILVA

Membros:

1.

2.

3.

Curso de Ps-Graduao em Tocoginecologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas

Data:11/10/2002

vii

Dedico este trabalho...

Aos meus pais Rivail e Rosemeire,

s minhas irms e sobrinhos, Ao meu marido Peri e ao futuro Danilo...

por me incentivarem em todos os momentos da minha vida.

ix

Agradecimentos

Ao Prof. Dr. Joo Luiz Pinto e Silva pela inestimvel colaborao e ateno em todas as etapas

desta dissertao.

s amigas e fisioterapeutas do CAISM-Unicamp, pela fora nas horas difceis.

s funcionrias da ps-graduao: Margarete, Neusinha e Sueli (ASTEC), pela pacincia e

ateno.

Aos funcionrios e amigos de todas as horas do CETREIM - Paulnia, pela amizade e carinho.

Aos funcionrios das unidades bsicas de sade de Paulnia, em especial Selma, Irlanda, Rita,

Lcia (CACO), Ana Elisa, que me acolheram e acreditaram neste trabalho.

s gestantes que participaram desta pesquisa, pela pacincia e disponibilidade.

Ao estatstico Edson, pela presteza e competncia na realizao da anlise dos dados.

xi

Sumrio

Smbolos, Siglas e Abreviaturas ............................................................................................. xiii

Resumo ....................................................................................................................................... xv

Summary ................................................................................................................................... xvii

Introduo................................................................................................................................... 19

CAPTULO I - Algias Posturais na gestao: prevalncia, aspectos biomecnicos e tratamento................................................................................................................................... 21

PREVALNCIA ....................................................................................................................... 22 ALTERAES BIOMECNICAS ........................................................................................... 26 TRATAMENTO ....................................................................................................................... 27 A TERAPIA POR ALONGAMENTO: RPG E SGA ................................................................. 30 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................................... 34

CAPTULO II - Prevalncia de algias posturais na gestao em uma Unidade Bsica de Sade......................................................................................................................... 39

OBJETIVOS ............................................................................................................................ 41 Objetivo Geral...................................................................................................................... 41 Objetivos Especficos .......................................................................................................... 41

SUJEITOS E MTODOS........................................................................................................ 41 Tipo de Estudo .................................................................................................................... 41 Tamanho Amostral .............................................................................................................. 41 Critrios e procedimentos para a seleo de pacientes ..................................................... 42 Critrios de incluso ............................................................................................................ 43 Critrios de excluso ........................................................................................................... 43 Variveis e Conceitos.......................................................................................................... 43 Variveis Independentes ..................................................................................................... 43 Varivel Dependente ........................................................................................................... 43 Tcnicas .............................................................................................................................. 44 Instrumento para coletas de dados ..................................................................................... 44 Coleta de dados .................................................................................................................. 44 Processamento dos dados .................................................................................................. 45 Anlise dos dados ............................................................................................................... 45 Aspectos ticos ................................................................................................................... 46

RESULTADOS........................................................................................................................ 46 DISCUSSO ........................................................................................................................... 50 CONCLUSES ....................................................................................................................... 54 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ....................................................................................... 55 ANEXO.................................................................................................................................... 56

xii

CAPTULO III - Estudo prospectivo e randomizado do tratamento de algias posturais na gestao pelo mtodo Stretching Global Ativo................................................ 59

OBJETIVOS ............................................................................................................................ 61 Objetivo Geral...................................................................................................................... 61 Objetivos Especficos .......................................................................................................... 61

SUJEITOS E MTODOS ........................................................................................................ 62 Desenho de Estudo ............................................................................................................. 62 Tamanho Amostral .............................................................................................................. 62 Critrios e procedimentos para a seleo de pacientes ..................................................... 63 Critrios de incluso ............................................................................................................ 63 Critrios de excluso ........................................................................................................... 64 Variveis e Conceitos .......................................................................................................... 64 Variveis de controle ........................................................................................................... 64 Varivel independente......................................................................................................... 65 Variveis dependente.......................................................................................................... 65 Conceitos............................................................................................................................. 65 Tcnicas .............................................................................................................................. 66 A ) Dor Plvica Posterior ..................................................................................................... 67 B) Dor Lombar ..................................................................................................................... 68 Instrumento para coleta de dados ....................................................................................... 69 Coleta de dados................................................................................................................... 69 Acompanhamento dos sujeitos ........................................................................................... 71 Descrio das atividades..................................................................................................... 71 Processamento dos dados .................................................................................................. 71 Anlise dos dados ............................................................................................................... 72 Aspectos ticos.................................................................................................................... 73

RESULTADOS........................................................................................................................ 73 DISCUSSO ........................................................................................................................... 83 CONCLUSES ....................................................................................................................... 88 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS........................................................................................ 89

Bibliografia de Normatizaes...................................................................................................... 93

Anexos......................................................................................................................................... 95 ANEXO 1 - Exerccios de Stretching Global Ativo .................................................................. 95 ANEXO 2 - Entrevista Inicial ................................................................................................. 103 ANEXO 3 - Ficha de Acompanhamento ............................................................................... 105 ANEXO 4 - ENTREVISTA FINAL - GRUPO A...................................................................... 107 ANEXO 5 - ENTREVISTA FINAL GRUPO B..................................................................... 109 ANEXO 6 - Informaes Adicionais ...................................................................................... 111 ANEXO 7 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................................... 113 ANEXO 8 - Descrio das atividades realizadas nos encontros .......................................... 115 ANEXO 9 Carta do Conselho Editorial da Revista FEMINA.............................................. 117 ANEXO 10 Parecer sobre o projeto do Comit de tica em Pesquisa da FCM/Unicamp 119 ANEXO 11 Parecer sobre o projeto da Comisso de tica Mdica da Secretaria de Sade da cidade de Paulnia - SP ................................................................................... 121

Smbolos, Siglas e Abreviaturas xiii

Smbolos, Siglas e Abreviaturas

ASTEC Assessoria Tcnica e Cientfica

Erro tipo I CACO Centro de Ateno Comunitria

CAISM Centro de Ateno Integral Sade da Mulher

CETREIM Centro de Terapia e Reabilitao Integrada Municipal

COFITTO Conselho de Fisioterapia e Terapia Ocupacional

DTG Departamento de Tocoginecologia

DUM Data da ltima menstruao

EAV Escala anlogo-visual

EUA Estados Unidos da Amrica

IG Idade Gestacional

L5 5 vrtebra lombar

LBP Low back pain

n Nmero de casos

P Significncia estatstica

UBS Unidade Bsica de Sade

RPG Reeducao Postural Global

S1 1 vrtebra sacral

SGA Stretching Global Ativo

TENS Estimulao Eltrica Transcutnea

Unicamp Universidade Estadual de Campinas

Algias posturais na gestao: prevalncia e tratamento xiv

Resumo xv

Resumo

O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalncia de algias lombar e/ou

plvica posterior e a efetividade dos exerccios de alongamento do mtodo

Stretching Global Ativo em gestantes da cidade de Paulnia. Foi feito um estudo

de corte transversal com 203 grvidas que responderam um questionrio para

verificao da presena destas algias. Concomitante coleta destes dados teve

incio um ensaio-clnico randomizado com 69 grvidas que apresentaram dores

lombar e/ou plvica posterior. As mesmas foram divididas aleatoriamente em

dois grupos: o grupo A realizou exerccios de alongamento pelo mtodo acima

citado, durante oito sesses, semanalmente e o grupo B seguiu as orientaes

mdicas recomendadas habitualmente para o tratamento destas algias. Foi

utilizada como tcnica de avaliao a Escala Anlogo-Visual para medir a

intensidade da dor e os testes de confirmao das dores lombar e plvica

posterior para o diagnstico diferencial destas algias. As anlises estatsticas

descritivas uni e bivariada foram feitas atravs de distribuies de frequncias.

Avaliou-se a associao entre as variveis atravs dos testes estatsticos exato

de Fisher; no paramtrico de Mann-Whitney, exato de McNemar, no paramtrico

de Wilcoxon e t de Student, para comparao de mdias. O nvel de significncia

Algias posturais na gestao: prevalncia e tratamento xvi

preestabelecido foi de 5%. Os dados foram analisados no programa SAS 8.2.

Os resultados observados foram que 79,8% das gestantes apresentaram algias

na coluna espinhal e/ou pelve; os locais mais referidos foram as regies lombar

e/ou sacroilaca. Os exerccios de Stretching Global Ativo foram significativamente

efetivos na diminuio da intensidade da dor lombar e/ou plvica posterior.

Summary xvii

Summary

Lumbar back and/or posterior pelvic pain are a major problem for most

pregnant women. These women need preventive and therapeutics intervention to

minimize the pain. The objectives of this study were to evaluate the prevalence

of back pain and the effectiveness of the Active Global Stretching method. The

subjects with back pain were identified through a cross sectional study that

included 203 pregnant women from Paulnia (So Paulo state). The effectiveness

of the Global Active Stretching (GAS) method was evaluated through a

randomized controlled clinical trial randomly assigning 69 pregnant one of two

groups. Group A practiced GAS exercises once a week during eight weeks and

Group B followed routine medical recommendations. The prevalence of back

pain was 79,8% and was most frequent in the lumbar and/or sacroiliac areas.

Pain was most frequent among younger women. The prevalence of back pain

did not increase with gestational age. There no association between the evolution

of lumbar and/or posterior pelvic pain during pregnancy and previous back pain

or previous physical exercise. The GAS method relieved the intensity of lumbar

and/or pelvic pain.

Algias posturais na gestao: prevalncia e tratamento xviii

Introduo 19

Introduo

O objetivo deste estudo foi avaliar a prevalncia de algias posturais

gestacionais e a efetividade do seu tratamento pelo mtodo fisioterpico conhecido

como Stretching Global Ativo em mulheres da cidade de Paulnia.

Sua execuo foi precedida por uma ampla reviso de literatura, que

demonstrou a presena significativa da queixa de dores posturais gestacionais,

do tipo lombar e/ou plvica posterior, e sua repercusso no bem-estar da mulher

grvida, em sua qualidade de vida e vida laboral.

Baseado nesses achados bibliogrficos foi desenhado o estudo da

prevalncia de algias posturais em uma populao de gestantes atendidas em

Unidades Bsicas de Sade do Municpio de Paulnia, Estado de So Paulo.

Mulheres que revelaram a presena desse tipo de dor na gestao foram

convidadas a participar de um ensaio clnico prospectivo controlado e randomizado,

integrando um grupo submetido a um mtodo de tratamento fisioterpico de

alongamento denominado Stretching Global Ativo, ou participando de outro grupo

que seguiu as orientaes mdicas recomendadas habitualmente para o tratamento

dessas algias.

Algias posturais na gestao: prevalncia e tratamento 20

O trabalho apresentado est dividido em trs captulos; organizao

sugerida para facilitar o envio e posterior publicao em revistas especializadas.

So os captulos:

Captulo I: Algias posturais na gestao: prevalncia, aspectos biomecnicos

e tratamento.

Captulo II: Prevalncia de algias posturais na gestao em uma Unidade

Bsica de Sade.

Captulo III: Estudo prospectivo e randomizado do tratamento de algias

posturais na gestao pelo mtodo Stretching Global Ativo.

O captulo I foi aprovado pela revista Femina e ser publicado em breve,

conforme carta do Conselho Editorial (Anexo 9).

Captulo I - Algias Posturais na gestao: prevalncia, aspectos biomecnicos e tratamento 21

CAPTULO I

Algias Posturais na gestao: prevalncia, aspectos biomecnicos e tratamento

A grvida, principalmente ao final do estado gestacional, tem modificada

a sua esttica postural. Exibe uma aparncia muitas vezes chamada orgulhosa

ou fidalga, descrita pelo poeta Shakeaspeare como proud of pregnancy, que

consiste de um olhar altivo e brilhante, encimando um erguer do mento e da

fronte, pela flexo anterior do pescoo, como a denunciar sua alegria e satisfao

interior pela conquista prxima da maternidade. Em contraste, ao deambular

exibe alargamento da base de sustentao com afastamento dos ps, que se

jogam para os lados, divergentes, para formar quadriltero maior e assegurar

novas posies de equilbrio, mas que origina andar desgracioso, bamboleante,

que por recordar vagamente o caminhar dos patos denominou-se marcha

anserina (RUDGE, BORGES, CALDERON, 2000).

Esses fatos decorrem dos novos posicionamentos anatmicos do tero e

anexos, das mamas, do aumento de peso, da embebio gravdica generalizada

que afrouxa ligamentos e articulaes, alterando-lhes a mobilidade esttica e


dinmica. Estas mudanas modificam o centro de gravidade da mulher, fazendo-o

deslocar-se para a frente; em um mecanismo de compensao modificam-se as

curvaturas da coluna, acentuam-se a lordose e a cifose costal, promovendo a

retropulso dorsal que dever equilibrar o aumento do peso anterior do corpo.

As novas adaptaes expem exigncias suplementares aos complexos

musculares dorsal e plvico para refazer os equilbrios compensatrios no

adaptados para a execuo das tarefas extras. O cansao desta musculatura,

principalmente ao final da gravidez, poca de maiores exigncias, de seu uso de

forma mais intensa e contnua, acarretar dores de intensidade varivel nas regies

lombar e plvica, queixa comum das gestantes durante a assistncia pr-natal.

PREVALNCIA

As algias posturais so sintomas que afetam o bem-estar de um nmero

considervel de gestantes, despertando por isso muito interesse no meio cientfico,

principalmente quando se referem quelas que so prejudicadas no seu cotidiano

domstico e profissional. Em alguns pases a prevalncia deste tipo de dor

durante a gestao tem sido muito variada, referida entre 47% e 83% de todas as

gestaes. No Brasil esteve em torno de 78% a 83% (OSTGAARD, ANDERSON,

KARLSSON, 1991; OSTGAARD, 1993, 1994a; ORVIETO et al., 1994, GALO,

ZARDO, PAULA, 1995; FRANKLIN & CONNER-KERR, 1998).

Na Sucia, um dos pases com maior nmero de estudos prospectivos

sobre dores nas costas durante a gestao, a prevalncia referida esteve em


torno de 50%. J nos EUA os nmeros so mais expressivos, encontrando-se cifras

que chegam a 83% de gestantes com algum tipo de algia dorsal (OSTGAARD

et al., 1991;1994a; FRANKLIN & CONNER-KERR, 1998; SIHVONEN et al., 1998).

Os sintomas de dores nas costas so habitualmente separados de acordo

com sua localizao, sendo variada sua distribuio nas diferentes regies: na

cervical e torcica aparecem em torno de 10%, na regio lombar entre 54,8% a

83%, na regio sacroilaca entre 35% a 50% (OSTGAARD et al., 1991; CECIN

et al., 1992; ORVIETO et al.,1994; GALO et al., 1995 OSTGAARD, 1996).

Vrios termos tm sido utilizados para definir as dores nas costas: Low

back pain, Back pain, Lumbar back pain, Pelvic insuficiency, Sacro-iliac joint

dysfunction, Sacro-iliac joint pain, Pelvic girdle relaxation. H muitas divergncias

sobre o diagnstico de cada um, e existe forte tendncia a consider-los sinnimos

(KHALIL et al., 1992; OSTGAARD et al., 1994a, OSTGAARD, 1996; FRANKLIN

& CONNER-KERR, 1998; SIHVONEN et al., 1998).

O uso de modo inadequado desta nomenclatura dificulta sua compreenso

e validao cientfica, predispondo a inmeras confuses na interpretao dos

resultados dos estudos, pois na maioria das vezes prope o mesmo tratamento

para vrios tipos de sintomas, onde a anatomia e biomecnica apresentam aspectos

singulares para cada regio acometida (FERREIRA & NAKANO, 2000).

Antes do incio de qualquer interveno teraputica h a necessidade de

realizar-se cuidadoso diagnstico diferencial da dor originada de outras patologias,


como infeco renal, hrnia discal, neoplasias regionais e tambm diferenci-las

entre si (FERREIRA & NAKANO, 2000).

Alguns autores, como OSTGAARD (1996) e NREN et al. (1997) propem

a sistematizao clnica destas algias, em trs tipos ou grupos principais:

Lumbar back pain (dor lombar): caracterizada como sendo comum nas gestaes e no diferente da lombalgia observada na populao

geral. Freqentemente as gestantes apresentam este sintoma antes

de engravidar e, provavelmente, tero os mesmos sintomas no ps-

parto. localizada na regio lombar, estimulada quando se faz a flexo

do tronco, sendo causa de diminuio da amplitude de movimento da

coluna lombar, e se acompanha de msculos eretores espinhais doloridos

palpao. O teste de dor plvica posterior1 negativo.

Posterior pelvic pain (dor plvica posterior): estreitamente relacionada com o perodo gestacional, parto e puerprio, acometendo principalmente

as primparas. No se tem evidncia de queixa anterior gestao,

iniciando-se por volta da 18 semana gestacional. A dor intermitente,

limitando as atividades dirias da gestante. referida nas regies

lateral e distal vrtebra L5 S1, pode ser uni ou bilateral, provoca

sensao de peso na pelve posterior e regio gltea profunda, no

limitando os movimentos da coluna e pelve, podendo irradiar-se para

a coxa e joelhos. O teste para dor plvica posterior positivo.

Nerve root syndrome (sndrome da ruptura nervosa): descrita como dor nas costas, com irradiao para membros inferiores e ps, teste

1 Teste de dor plvica posterior usado para distinguir a dor plvica posterior da dor lombar. A gestante fica deitada em posio supina com 90 de flexo do quadril e joelhos. O examinador fica ao lado do joelho flexionado e coloca sua mo neste joelho e a mo oposta na espinha ilaca antero-superior do lado contralateral. Uma presso suave feita na linha longitudinal do fmur e causar uma dor na pelve posterior somente do lado examinado. Este teste tem mostrado uma sensibilidade de 81% e especificidade de 80% (OSTGAARD, 1994b).


de Lasgue positivo, reduo da fora muscular, formigamento e

teste negativo para dor plvica posterior.

Existem vrios fatores de risco associados ao aparecimento da Low Back

Pain (LBP) - dor na regio lombar e/ou plvica - durante a gravidez que pode

ser divididos em pr-gestacionais e gestacionais. Entre os pr-gestacionais:

idade da gestante, nvel educacional, presena de dor lombar anterior gestao,

nmero de gestaes anteriores, sedentarismo, distrbios funcionais na musculatura

paravertebral e alteraes posturais. J entre os fatores gestacionais devem-se

incluir os elementos biomecnicos como alterao da postura corporal, aumento da

circunferncia abdominal, dos dimetros abdominais transverso e sagital, lordose

lombar, frouxido ligamentar. Outros como: ganho de peso, influncia de hormnios

gestacionais, auto-imagem, tipo de atividade no trabalho domstico ou remunerado,

peso fetal e stio de fixao da placenta no tero tambm so citados

(OSTGAARD et al., 1991;CECIN et al., 1992; OSTGAARD et al., 1993; 1994a;

ORVIETO et al., 1994).

Na gravidez a dor lombar caracteriza-se pela dor que se inicia entre o

terceiro e sexto ms de gestao, do tipo pontada, de intensidade moderada,

que se apresenta principalmente entre os perodos da tarde e da noite. Pode

ser agravada por movimentos de flexo e extenso do tronco, pelo esforo

fsico, pela execuo de trabalhos domsticos, caminhadas, etc. A freqncia

da dor aumenta com a idade gestacional e as regies mais acometidas so: a

articulao sacroilaca, a coluna lombar e a regio cervicotorcica (OSTGAARD

et al., 1991; CECIN et al., 1992; ORVIETO et al., 1994; GALO et al., 1995).


ALTERAES BIOMECNICAS

No perodo gestacional as principais alteraes do alinhamento do esqueleto

ocorrem entre o primeiro e terceiro trimestre. A posio da cabea torna-se

posteriorizada em uma viso sagital - em relao linha gravitacional. A lordose

lombar aumenta em 5,9 graus e a inclinao anterior da pelve em aproximadamente

quatro graus (FRANKLIN & CONNER-KERR, 1998). OSTGAARD et al. (1993),

observou que a lordose lombar no apresentou mudanas significativas entre a

12 e 36 semanas gestacionais.

Com o aumento da lordose, a musculatura paravertebral tende a ficar

mais contrada, com maiores possibilidades de provocar dores. Em exames

eletromiogrficos, SIHVONEN et al., (1998) observaram que quanto menor a

atividade dos msculos paravertebrais da gestante no incio da gravidez, maior

a dor e incapacidade no decorrer da gestao.

H resultados contraditrios para estabelecer relao entre LBP, alteraes

posturais e ganho de peso durante a gestao, mas se observa correlao

significativa entre dores nas costas e o aumento dos dimetros transverso e

sagital do abdome e a presena de lordose lombar acentuada. Existe forte

relao entre a elasticidade ligamentar e o aparecimento desta queixa em

primigestas, sendo que quanto menor o grau de elasticidade maior a intensidade

deste sintoma (OSTGAARD et al.,1993; SIHVONEN et al., 1998).


TRATAMENTO

Na Gr-Bretanha, para o tratamento das LBP na populao geral, os

fisioterapeutas utilizam mtodos de terapia manual, tais como: Mobilizao Vertebral

utilizando os mtodos Maitland e Mckenzie, alm de exerccios abdominais,

alongamento passivo, massagem, trao lombar, relaxamento e hidroterapia.

Associam tambm a estas condutas a eletroterapia como ultra-som, correntes

diadinmicas e estimulao eltrica transcutnea (TENS). Por sua vez, nos Estados

Unidos os terapeutas em geral preferem exerccios aerbicos, de fortalecimento,

de alongamento e eletroterapia (BATTIE et al., 1994; FOSTER et al., 1999).

A efetividade dos diferentes tratamentos vem sendo avaliada segundo

vrios critrios: a localizao da dor que utiliza desenhos do corpo humano e a intensidade da dor- medida pela Escala Anlogo-Visual (EAV); questionrios que

medem as limitaes funcional e clnica como Oswesrtry Low Back Pain Disability

Questionnaire e Mc Gill Pain Questionnaire, entre outros; dirios de dor, testes

fsicos, eletromiografia, medio da amplitude de movimento articular, procura e

utilizao dos servios de sade (FAIRBANK et al., 1980; KHALIL et al., 1992;

NORN et al., 1997;PIMENTA & TEIXEIRA, 1997; FRANKLIN, & CONNER-KERR,

1998; SIHOVEN et al., 1998; KIHLSTRAND et al., 1999; MOFFETT et al., 1999).

Durante a gestao existem vrios ensaios clnicos realizados com o objetivo

de reduo das LBP, usando tcnicas variadas como orientaes posturais, ensino

de noes de anatomia, ergonomia e fisiologia da postura, cinesioterapia atravs do

fortalecimento da musculatura posterior das costas e abdome, hidroginstica,


alongamento e relaxamento muscular (JACOBSON, 1991; OSTGAARD et al.,

1994a; OSTGAARD, 1996; NORN et al., 1997; KIHLSTRAND et al., 1999).

As orientaes posturais ensinadas por JACOBSON (1991) incluram

exerccios de movimentos com a pelve nas diferentes posturas: em p, deitado, na

posio de gato. Apresenta sugestes de atitude postural para carregamento

de peso, posio para deitar e dormir, no diferenciando tipo e localizao da dor.

Lamenta-se que o autor no tenha utilizado na avaliao de suas recomendaes,

mtodos cientficos adequados para avaliar a efetividade do mtodo.

Em contrapartida, outros pesquisadores constataram ser importante que um

programa de interveno inclusse informaes organizadas e sistematizadas sobre

os fatores sociais e obsttricos envolvidos, condio de trabalho, atividade fsica,

histria cuidadosa das algias das regies lombar e plvica, alm de avaliaes

posturais esttica e dinmica detalhadas. Neste procedimento necessrio

diferenciar os cinco tipos de acometimentos mais conhecidos e mais valorizados:

as algias lombares, a plvica posterior, a combinao das lombares e plvica

posterior, a sndrome da ruptura nervosa e outros distrbios (OSTGAARD et al.,

1994a; OSTGAARD, 1996; NORN et al., 1997).

No tratamento admite-se ser de fundamental necessidade as orientaes

em grupo de noes de anatomia, fisiologia da postura, postura corporal para

atividades laborais aliadas a orientaes ergonmicas individualizadas, de acordo

com os sintomas apresentados.


Existem algumas peculiaridades de orientaes para as dores lombares

e plvica posterior. As noes de anatomia e fisiologia e correo postural so

eficazes, mas para as dores lombares deve-se ainda acrescentar a orientao de

exerccios de alongamento para as costas, abdominais e posturais para evitar a

hiperlordose lombar. Para a dor plvica posterior recomenda-se orientar gestante

que evite subir ou descer escadas, ficar parada somente em uma perna, realizar

movimentos extremos com os quadris e coluna, alm do uso de cinta plvica

no elstica (OSTGAARD et al., 1994a, OSTGAARD, 1996; NORN et al., 1997).

Durante o tratamento, BERRY (1990) alertou para que o terapeuta evite

manobras que aumentem a hipermobilidade articular e a posio supina, pois

poder causar mal-estar, nusea e viso turva, por alteraes hemodinmicas

mais comuns neste decbito. A gestante dever ser encaminhada imediatamente

ao mdico se apresentar febre, edema perifrico agudo, cefalias persistentes e

severas, distrbios visuais, mal-estar, nasea persistente, vmitos aps o primeiro

trimestre, sangramento vaginal e sinais de ruptura das membranas ovulares.

Os resultados encontrados para as abordagens utilizadas para os dois

tipos de dor lombar e plvica posterior foram diversos e muito variados.

Observou-se, por exemplo, que algumas sesses do tratamento devem ser

individualizadas; tambm que quanto mais precoce a interveno dos terapeutas

torna-se mais significativa a diminuio dos sintomas iniciais e maior a

diminuio da dor, e com reduo dos dias de afastamento do trabalho como

conseqncia do desconforto que estas algias causam s grvidas (ORVIETO et al.,

1994; OSTGAARD et al., 1994a; NORN et al., 1997; KIHLSTRAND et al., 1999).


Os alongamentos musculares tambm fazem parte ou so a parte principal

de muitos tratamentos propostos. Comparando exerccios de alongamento ativo

e manobras de alongamento passivo, KHALIL et al. (1992) realizaram estudo

em homens e mulheres com o objetivo de avaliar a recuperao das habilidades

funcionais em pacientes que estavam afastados do trabalho por lombalgia.

Observaram que nos grupos de interveno e controle o alongamento muscular

resultou em aumento na conduo neuromuscular, aumento da fora muscular

na regio alongada, da amplitude de movimento e diminuio da intensidade da

dor, resultando na recuperao mais rpida das habilidades.

A TERAPIA POR ALONGAMENTO: RPG E SGA

Entre os mtodos de alongamento disponveis e utilizados em fisioterapia

destaca-se a Reeducao Postural Global (RPG), criada na Frana em 1980

pelo fisioterapeuta Philippe Souchard. A RPG trata as desarmonias dos sistemas

muscular, sensitivo e esqueltico, considerando a individualidade e a globalidade

do indivduo, procurando detectar a origem do sintoma e no apenas suas

manifestaes. No Brasil este mtodo de tratamento tem sido amplamente difundido

e praticado por muitos fisioterapeutas (SOUCHARD, 1986; 1989a; 1989b).

Esta tcnica consiste em basicamente oito posturas de alongamento

corporal, parcialmente estticas, onde so realizados exerccios respiratrios e

alongamento excntrico das cadeias musculares. Durante a realizao destes

exerccios o paciente manipulado pelo fisioterapeuta, que observa e corrige


as compensaes corporais e tambm realiza as manipulaes osteoarticulares

(SOUCHARD, 1986; 1989a; 1989b).

Entretanto, poucos trabalhos foram encontrados na literatura validando

esta tcnica. MARQUES (1996), observou resultados estatisticamente significativos

em relato de um caso sobre o tratamento de escoliose torcica associada dor.

Aps a sexta sesso de RPG observou a diminuio da dor e a reduo da

curva escolitica em 10 graus na 16 sesso. Apesar dos resultados relevantes,

o mtodo apresenta como desvantagens principais o custo elevado, exigncia

de sesses individuais e no reembolso de seu custo pelo sistema de sade.

Em 1996, baseando-se na RPG, surge o Stretching - Alongamento -

Global Ativo (SGA), originalmente criado para atletas e com o objetivo principal

de prevenir leses musculares (SOUCHARD, 1996). Esta tcnica tem propiciado

novas possibilidades de abordagem na reduo de algias posturais em outros

indivduos. Entre algumas vantagens existe o fato de poder ser realizada em

grupo, o que favorece o acesso das gestantes ao tratamento, diminui o custo-

benefcio para o sistema de sade e parece apresentar resultados significativos

na reduo da dor.

O mtodo do SGA tambm composto de vrias posturas de exerccio,

em que o paciente faz alongamentos excntricos globais associados ao trabalho

respiratrio para reposicionar as cadeias musculares, mas no h manipulao

das estruturas esquelticas pelo fisioterapeuta (SOUCHARD, 1996).


A formao dessas cadeias musculares inicia-se no perodo do

desenvolvimento embrionrio, em torno da oitava semana de gestao, aps a

diviso do somito em: esclertomo, dermtomo e mitomo. nesse momento que

ocorrem alguns processos que fundamentam a teoria das cadeias musculares

(TANAKA & FARAH, 1997).

Segundo SOUCHARD (1996), o corpo humano composto de duas

cadeias musculares principais, as cadeias mestras posterior e anterior. Os

principais msculos que compem a cadeia mestra posterior so o trceps sural,

squio-tibiais, msculos profundos das ndegas e os espinhais; com a funo

de manter a postura ereta esttica. A cadeia mestra anterior composta pelos

msculos escalenos, intercostais, diafragma, psoas, adutores e msculos anteriores

das pernas, sendo responsvel pela suspenso do corpo.

Deve-se ainda ressaltar que existem outras cadeias musculares estticas

acessrias: cadeia inspiratria, cadeia superior e ntero-interna do ombro, cadeia

anterior do brao e cadeia lateral e ntero-interna do quadril. (SOUCHARD,

1986; 1996).

As regies lombar e plvica fazem parte das duas cadeias e funcionam

como uma gangorra. Se a cadeia mestra posterior estiver predominando, a regio

lombar tende a ficar retificada, em resposta trao dos msculos posteriores dos

membros inferiores. Se a predominncia for da cadeia anterior, a regio lombar

ficar em atitude hiperlordtica devido trao dos msculos anteriores e internos

dos membros inferiores. Essas duas posies podem causar algias musculares.


SOUCHARD (1986;1996) afirma que qualquer pessoa que fique na posio

ereta necessita de alongamentos dos tipos excntrico e global para alongar as

duas cadeias citadas anteriormente. Neste sero usadas duas posturas de

alongamento do mtodo de SGA, que alonga a cadeia mestra anterior com

insistncia sobre os membros inferiores e a postura que alonga a cadeia mestra

posterior com insistncia sobre as pernas.

Na Sucia, o custo total de dias de afastamento do trabalho por dores nas

costas foi em torno de US$ 2,5 bilhes em 1990. Em estudo com um programa de

interveno, o Servio de Sade observou diminuio significativa no nmero de

dias de afastamento, de 53,6 do grupo-controle para 30,4 dias do grupo-interveno,

e reduo da intensidade da dor. De acordo com o servio social desse pas o

tratamento mostrou-se efetivo, pois economizou quase 100% do total que seria

gasto para o pagamento do perodo de afastamento ao trabalho, alm de proporcionar

rpido bem-estar s gestantes com a diminuio da dor (NORN et al.,1997).

Cada vez mais se constri um conceito de ampla aceitao, o de que

queixas desta natureza no podem mais ser interpretadas como algo inerente

gestao, e tanto obstetras como os profissionais de sade envolvidos na

assistncia gestante devem procurar alternativas para a preveno e tratamento

destas situaes. A reduo das dores nas costas necessria para a gestante

- tanto do ponto de vista psicolgico quanto fsico e para a sociedade, pois reduz

o nmero de dias de afastamento do trabalho proporcionando economia para o

Sistema Pblico de Sade (NORN et al., 1997).


A Fisioterapia Obsttrica uma das especialidades da rea da sade

que pode contribuir para o alvio das LBP que surgem nesse perodo, utilizando

recursos variados como forma de tratamento. Contribui para que a gestante

possa vivenciar o perodo da gravidez, parto e puerprio com segurana e de

forma mais harmoniosa e saudvel (MARQUES & PINTO E SILVA, 1993).

O mtodo de alongamento SGA poder oferecer s gestantes e seus

pr-natalistas alternativa teraputica para a reduo destes sintomas e de seus

incovenientes. O benefcio da validao deste mtodo -se os resultados forem

positivos dever ser significativo, pois a tcnica poder ser facilmente

difundida e utilizada por vrios fisioterapeutas em muitos servios de sade

pblicos ou particulares.

Espera-se que estes exerccios proporcionem alvio das dores lombares e

plvica posterior, reduo do uso de medicamentos analgsicos e o risco de seus

efeitos colaterais e reaes adversas, reduo dos dias de afastamento do trabalho,

proporcionando economia substancial ao sistema de seguridade social, melhora

da conscincia corporal da gestante, da qualidade de vida, fsica e psicolgica,

permitindo integrao mais harmoniosa na sua rotina diria domstica e/ou laboral.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Captulo II - Prevalncia de algias posturais na gestao em uma Unidade Bsica de Sade 39

CAPTULO II

Prevalncia de algias posturais na gestao em uma Unidade Bsica de Sade

No so muito freqentes estudos cientficos sobre as algias posturais que

ocorrem na gestao, que detectam a prevalncia e a efetividade dos tratamentos

para diminuir a intensidade da dor e o desconforto. Na Sucia e nos pases

escandinavos rotineiro que o sistema de sade oferea acompanhamento

pr-natal para a quase totalidade das grvidas e monitoramento exemplar,

mantendo os servios de preveno e tratamento das algias posturais (BERG et

al., 1988; OSTGAARD, ANDERSON, KARLSSON, 1991; 1993; KRISTIANSSON,

SVARDSUDD, SCHOULTZ, 1996; OSTGAARD, 1996; NORN et al., 1997;

KHILSTRAND et al., 1999).

CECIN et al., (1992), no Brasil, destacaram a necessidade de ateno a

este momento particular da vida da mulher, onde se constata que o risco relativo

das gestantes em apresentar dores nas costas quase 14 vezes maior que o

de mulheres no grvidas. Este risco pode resultar em maior nmero de dias de

afastamento do trabalho, aumentado a sobrecarga de gastos ao sistema de


seguridade social. Estima-se que em alguns pases os afastamentos laborais

por dores nas costas durante a gestao so, em mdia, de sete semanas para

cada gestante durante o ciclo gravdico-puerperal (NORN et al., 1997).

Alguns estudos de prevalncia disponveis observam que, em mdia, oito

em cada dez gestantes podero apresentar algias na rea da coluna vertebral e

pelve em algum perodo da gravidez. Em algumas referncias observou-se somente

a localizao na regio lombar; em outras pde-se separar os locais da dor por

regies, geralmente considerando-se as regies torcica e cervical associadas; e

as regies lombar e sacroilaca separadamente (OSTGAARD et al., 1991; CECIN

et al., 1992; GALO, ZARDO, PAULA, 1995; KRISTIANSSON et al., 1996).

A maioria dos estudos de prevalncia evidencia que as algias posturais

durante a gestao so uma queixa importante, tanto pela alta freqncia de

mulheres acometidas quanto pela intensidade da dor e desconforto provocado

(OSTGAARD et al., 1991; CECIN et al., 1992; GALO et al., 1995; KRISTIANSSON

et al., 1996).

de interesse para os profissionais de sade conhecer com mais detalhes

a freqncia, as caractersticas e peculiariedades dessas queixas, com a finalidade

de propr e realizar novos estudos em que se possa verificar a efetividade dos

diferentes tratamentos disponveis, que venham auxiliar a resolver ou amenizar

sua repercusso sobre o bem-estar das gestantes e sua integrao mais

harmnica s suas atividades pessoais, domsticas e profissionais.


OBJETIVOS

Objetivo Geral

Estudar a prevalncia de algias na coluna espinhal e/ou regio plvica

em gestantes da cidade de Paulnia .

Objetivos Especficos

1. Identificar as algias na coluna espinhal e/ou regio da pelve referidas por

gestantes, determinar sua freqncia e descrever sua localizao.

2. Avaliar a associao entre a idade, idade gestacional, acometimento nervoso

e a presena de dor.

SUJEITOS E MTODOS

Tipo de Estudo

O presente estudo foi descritivo e de corte transversal.

Tamanho Amostral

O clculo do tamanho amostral inicial foi feito considerando a proporo

(P) estimada de 47% de mulheres que apresentam graves dores lombar e/ou

plvica posterior (0STGAARD et al., 1994a). A preciso absoluta foi de 6% e o

erro tipo I fixado em 5%, resultando em 266 grvidas (KISH, 1965).


No perodo reservado para a coleta de dados, janeiro a outubro de 2001,

foram entrevistadas para o estudo de prevalncia 203 mulheres. Em outubro

desse mesmo ano, recalculou-se o tamanho amostral e estimou-se que 79,3%

apresentaram dor lombar e/ou plvica posterior. Considerando esta proporo

estimada das mulheres e mantendo o erro tipo I fixado em 5% observou-se que

este tamanho amostral permitiu uma satisfatria preciso para a estimativa de

prevalncia.

Critrios e procedimentos para a seleo de pacientes

A pesquisadora ou as auxiliares de sade elaboraram um cronograma de

horrios para que fizessem planto nas salas de espera das Unidades Bsicas

de Sade (UBS) em Paulnia. No momento em que a mulher chegava para a

consulta do pr-natal ela era abordada por uma entrevistadora que lhe perguntava

se poderia responder algumas perguntas sobre dores nas costas e que suas

respostas seriam importantes para se saber quantas gestantes tinham estes

sintomas, com o intuito de se pensar em algumas alternativas para o problema.

Duzentas e trs gestantes foram entrevistadas pela pesquisadora e

auxiliares de sade, entre as grvidas das salas de espera no dia de consulta

do pr-natal nas UBS do Jardim Planalto, Monte Alegre, Joo Aranha e Central,

na cidade de Paulnia.


Critrios de incluso

Foram includas mulheres com:

Gravidez confirmada pelo mdico ou exame laboratorial.

Critrios de excluso

Moradora da cidade de Paulnia.

Variveis e Conceitos

Variveis Independentes

Foram estudadas, para todos os casos, as seguintes variveis:

Idade nmero de anos completos que a gestante declarou poca da entrevista.

Idade Gestacional durao da gestao em semanas, a partir da data da ltima menstruao (DUM), no momento da entrada da

gestante no estudo.

Acometimento Nervoso sensao referida de formigamento e/ou fraqueza nos membros inferiores (pernas e/ou ps), associada dor

na coluna espinhal ou pelve. Presente/ausente.

Varivel Dependente

Algias na coluna e regio plvica dor referida na regio da coluna espinhal e/ou plvica. Identificada atravs da marcao do local de

dor com um X em desenho de figura humana.


Tcnicas

Identificao da dor (ANEXO 1) - desenho de uma mulher de costas,

para que a gestante pudesse indicar com preciso a localizao da dor, no

momento da entrevista. A grvida fazia meno da regio dolorosa no prprio

corpo e depois a pesquisadora assinalava o local da dor no desenho e confirmava

com a gestante (OSTGAARD et al., 1991).

Instrumento para coletas de dados

Questionrio Inicial (Anexo 1) - perguntas elaboradas pela pesquisadora

para avaliar a prevalncia de dor na coluna e regio plvica, e para selecionar

as grvidas para a segunda parte do estudo. Foi dividido em:

Informaes pessoais Idade gestacional Localizao da dor

Coleta de dados

Os dados foram coletados atravs de entrevista individualizada, com um

questionrio pr-elaborado (Anexo 1), realizada pelo investigador principal ou

por auxiliares de sade das unidades bsicas de sade da cidade de Paulnia,

no perodo de janeiro a outubro de 2001, aps autorizao verbal prvia das

gestantes. Foi garantido o sigilo das informaes fornecidas.


As mulheres que apresentaram dor lombar e/ou plvica posterior foram

convidadas a comparecer em horrio previamente agendado para participar da

segunda etapa deste estudo, o ensaio clnico.

Processamento dos dados

Os questionrios foram arquivados aps reviso quanto legibilidade e

qualidade de informao e, posteriormente, digitados. Em caso de alguma

inconsistncia, na medida do possvel a gestante foi reconvocada ou contactada

por telefone para sanar a dvida. Quando isso no foi possvel, desprezou-se a

ficha e excluiu-se o caso do estudo.

As informaes obtidas do preenchimento do instrumento de coleta de

dados foram armazenadas em um banco de dados atravs do programa

Excel. A digitao foi feita duas vezes, em ocasies distintas, para minimizar as

oportunidades de erros.

Anlise dos dados

Posteriormente, estes dados foram exportados para o programa SAS

verso 8.2 para tabulao e anlise. Utilizaram-se estatsticas descritivas (mdia,

desvio padro, freqncias e porcentagens) para representar sumariamente as

variveis do banco de dados.

Estimaram-se as prevalncias de dor segundo faixas etrias e categorias

da idade gestacional. Para a comparao entre as prevalncias, segundo cada


categoria destas variveis, utilizou-se a razo de prevalncia (RP) com seus

respectivos intervalos de confiana de 95%.

Aspectos ticos

O estudo foi previamente aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da

Faculdade de Cincia Mdicas da Unicamp e pela Comisso de tica Mdica

da Secretaria de Sade da cidade de Paulnia SP.

As gestantes foram questionadas verbalmente, aps consentimento das

mesmas. A no participao do estudo no interferiu no acompanhamento da

paciente nas consultas de rotina do pr-natal. As mulheres foram esclarecidas

sobre o sigilo mantido em relao s informaes fornecidas.

RESULTADOS

Dentre as 203 gestantes que participaram da entrevista, 79,8% relataram

presena de dor em alguma regio da coluna vertebral e/ou pelve. A regio

lombar foi a mais referida seguida da sacroilaca, torcica e cervical, esta ltima

referida por poucas gestantes (Tabela 1). Observou-se que quase metade das

grvidas referiu dor em mais de uma regio simultaneamente (Tabela 2), sendo

a lombossacra e a dorsolombar as mais acometidas.


TABELA 1 Distribuio porcentual das gestantes segundo

a localizao na coluna vertebral e pelve

Localizao n %

Regio cervical 9 5,6 Regio torcica 59 36,7 Regio lombar 130 80,8 Regio sacroilaca 79 49,1

A porcentagem ultrapassou 100% porque algumas gestantes apresentavam mais de uma queixa.

TABELA 2 Distribuio porcentual do nmero de queixas por gestante

em mais de uma regio com a presena de dor

Queixa n %

Uma queixa 68 42,2 Duas queixas 73 45,4 + de duas queixas 20 12,4

Total 161 100

* uma gestante no relatou o local da queixa

A prevalncia de dor segundo a idade foi semelhante entre as gestantes

at 29 anos e menor nas mulheres com 30 anos ou mais, mas os valores

mantiveram-se sempre acima de 70 (Tabela 3).

TABELA 3 Distribuio da idade das gestantes e a presena de dor

IDADE (anos) Total * Com dor Prevalncia RP ** IC***95%

19 34 28 82,4 Ref 20-29 95 83 87,4 1,1 (0,8 1,3) /30 35 27 77,1 0,9 (0,7 1,2)

* no conhecida a idade de 39 mulheres ** RP Razo de Prevalncias *** IC Intervalo de confiana


A queixa de dor na regio lombar foi a mais referida para todas as

idades, sendo que para as gestantes at 19 anos a segunda regio referida foi

a torcica e acima desta idade a sacroilaca (Tabela 4).

TABELA 4 Distribuio porcentual da idade das gestantes e a localizao da dor*

Local da dor Cervical Torcica Lombar Sacroilaca IDADE (anos)

n % n % n % n %

19 4 (14,3) 16 (57,1) 20 (71,4) 9 (32,1) 20-29 3 (3,6) 27 (32,5) 65 (78,3) 49 (59,0) /30 0 (0) 5 (19,2) 23 (88,5) 12 (46,1) Ignorado 2 11 22 9

* As queixas podem estar associadas a vrias regies

Em relao a idade gestacional a prevalncia de dor foi maior nas

gestantes com at 12 semanas e diminuiu com o avano da gestao. A

maioria das gestantes que participaram do estudo estavam entre a 13 e 28

semanas de gestao. A presena de dor e o avano da idade gestacional no

apresentaram relao significativa (TABELA 5).

TABELA 5 Distribuio da idade gestacional e a presena de dor

IG* (semanas) Total Com dor Prevalncia RP ** IC***95%

12 18 17 94,4 Ref 13 28 125 102 81,6 0,86 (0,75 0,99) >28 49 37 75,5 0,80 (0,65 0,97)

* A IG desconhecida para 11 mulheres ** RP Razo de Prevalncia *** IC Intervalo de confiana


J a regio mais referida de dor relacionada com a idade gestacional foi

a lombar, sendo os valores semelhantes em todas as idades. A segunda regio

mais acometida foi a sacroilaca (Tabela 6).

TABELA 6 Distribuio do local da dor relacionado idade gestacional (n = 156)

Local da dor Cervical Torcica Lombar Sacroilaca IG* (semanas)

n % n % n % n %

12 1 (5,9) 8 (47,1) 14 (82,4) 9 (52,9) 13 28 7 (6,9) 41 (40,6) 80 (79,2) 51 (50,5) >28 1 (2,7) 10 (27,0) 30 (81,1) 16 (43,2) Ignorado 2 11 22 9

* A IG desconhecida para 11 mulheres

Quase metade das grvidas referiram sintomas de acometimento nervoso

nos membros inferiores. O formigamento foi a queixa mais freqente (Tabela 7).

TABELA 7 Porcentagem de grvidas com sintomas e tipo de acometimento nervoso nos membros inferiores

Acometimento Nervoso n %

AUSENTE 81 52,3

PRESENTE 74 47,7 Formigamento 31 41,9 Fraqueza 25 33,8 Formigamento + Fraqueza 18 24,3


As gestantes com sensao de formigamento em perna e/ou ps referiram

mais dor na regio torcica seguida da lombar. A sensao de fraqueza nos

membros inferiores foi semelhante nas grvidas com dores sacroilaca e lombar,

porm quem referiu as duas sensaes simultaneamente apresentou mais queixa

de dor na regio cervical e foi semelhante nas outras regies (Tabela 8).

TABELA 8 Associao entre tipos de sintomas de acometimento nervoso e local da dor

Local da dor Cervical Torcica Lombar Sacroilaca Tipos de Sintomas

n % n % n % n %

Formigamento 2 (25) 10 (35,8) 16 (26,6) 9 (21,4)

Fraqueza 2 (25) 9 (32,1) 25 (41,7) 19 (45,3)

Formigamento+ fraqueza

4 (50) 9 (32,1) 19 (31,7) 14 (33,3)

DISCUSSO

A prevalncia de gestantes com algias na coluna vertebral e/ou plvica

neste estudo foi de aproximadamente 80%. Os resultados so semelhantes aos

de outros trabalhos na literatura, inclusive realizados no Brasil, que indicam

taxas de 75% a 85% (CECIN et al., 1992; GALO et al.; 1995; KRISTIANSSON

et al., 1996; FRANKLIN & CONNER-KERR, 1998; KILSTRAND et al., 1999).


Em alguns pases escandinavos percebe-se que a prevalncia aparentemente

vem aumentando, pois nas dcadas de 80 e 90 a prevalncia ficou em torno de

50% de gestantes e atualmente KILSTRAND et al. (1999) j constataram o

crescimento de 20% nas queixas entre as grvidas (BERG et al.,1988; OSTGAARD

et al., 1991). Este crescimento poderia estar relacionado a maior preocupao

com a qualidade de vida e conseqente bem-estar da gestante naqueles pases,

com pesquisas mais detalhadas e persistentes na procura de diagnstico.

Algumas pesquisas realizadas confirmam os resultados desse estudo em

que o local de dor mais referido entre as gestantes a regio lombar, seguida

da sacroliaca (CECIN et al., 1992; ORVIETO et al. 1994; GALO et al. 1995).

Tambm se observou que a regio torcica pareceu ser mais freqentemente

afetada nas grvidas, pois foi relatada em quase 40% das entrevistas. Este dado

no compatvel com os de outros estudos onde esta regio referida em

apenas 15% das mulheres ( OSTGAARD et. al., 1991; GALO et. al., 1995).

Sabe-se que as alteraes hormonais na gestao acarretam mudanas

em todo o corpo da gestante, afetando particularmente a estrutura do sistema

msculo-esqueltico que sofre intensa embebio gravdica sob forte estmulo

progestacional. Associado a este fenmeno ocorre o crescimento exagerado do

tero e das mamas, que impe sobrecarga para toda a coluna e pelve,

principalmente nas regies lombossacra e torcica.

Quase metade das queixas est associada a mais de uma regio

simultneamente, sendo as regies lombossacra e dorsolombar as mais referidas.


O fato de estes sintomas estarem associados poderia estar relacionado com a

compensao das curvaturas da coluna vertebral para manuteno do equilbrio

corporal, j que o centro de gravidade vai se modificando com o avanar da

gestao, ou seja, a regio lombar acentua sua curvatura com o crescimento uterino

frontal, que por sua vez modifica a posio do sacro - ficando mais horizontalizado -

em relao pelve. A regio torcica tambm tem que se adaptar ao crescimento

do volume das mamas e s modificaes da regio lombar, e reage a estas

alteraes aumentando a cifose dorsal.

Em estudo que comparou grvidas no primeiro e terceiro trimestres

constatou-se mudanas significativas na angulao lombar, aumento da anteverso

plvica e posteriorizao da cabea (FRANKLIN & CONNER-KERR, 1998).

Entretanto, h pesquisadores que contestam esta explicao: OSTGAARD

et al. (1993) no observaram mudanas significativas na angulao da curvatura

lombar entre a 12 e 36 semanas gestacionais, mas relacionaram com o

aparecimento de lombalgia em mulheres que apresentavam lordose acentuada

e identificaram que a mudana no dimetro sagital abdominal foi o primeiro

risco biomecnico observado para o aparecimento da dor na regio baixa da

coluna e da pelve.

Alguns artigos sugerem que quanto mais jovens as grvidas maior o risco

de dor, e os resultados deste estudo parecem confirmar esta relao (OSTGAARD

et al., 1991; KRISTIANSSON et al. 1996). Em nenhum dos estudos consultados

foi feita a relao entre idade e local da dor. Observou-se que nas pacientes


mais jovens, at 19 anos, a regio mais referida depois da lombar foi a torcica,

e nas pacientes acima dessa idade foi a regio sacroilaca.

Quando se relacionou dor com idade gestacional verificou-se que as queixas

de dor foram mais prevalentes no primeiro trimestre e no aumentaram com o

avano da gestao. OSTGAARD & ANDERSON (1991) verificaram forte

significncia entre a dor pr-gestacional e o aparecimento da dor no primeiro

trimestre da gravidez, e que a intensidade da dor aumenta gradativamente com

o avano da idade gestacional. Em contraposio, GALO et al. (1995), observaram

que a dor prvia gestao no foi fator predisponente para o aparecimento ou

agravamento deste sintoma durante a gravidez.

Em relao regio da dor e ao avano da idade gestacional o resultado

controverso: alguns pesquisadores verificaram que o nmero de queixas de dor

lombar diminui e nas regies sacral e torcica aumentam; outros autores relatam

que na regio torcica diminui e na lombar aumenta. Neste estudo as regies

lombar e sacroilaca foram as mais relatadas, com pequenas variaes de freqncia

(OSTGAARD et al. 1991; ORVIETO et al., 1994; KRISTIANSSON et al. 1996).

Esta variedade de resultados poderia estar relacionada a vrios fatores,

entre eles o tipo de atividades domstica e laboral realizadas pela gestante.

sabido que movimentos de rotao, flexo e extenso do tronco, alm da

manuteno das posies ortosttica e sentada por longos perodos podem

provocar aumento da intensidade da dor na coluna vertebral da gestante (CECIN

et al., 1992; GALO et al. 1995).


Os sintomas de acometimento nervoso, como formigamento e fraqueza

nos membros inferiores, foram relatados por quase metade das gestantes, estando

relacionados com a dor em qualquer curvatura da coluna. Na literatura consultada

h uma variao muito grande na freqncia de sintomas de irradiao para

membros inferiores, que pode variar de 8% a 65%. Entretanto, aproximadamente

1% destas queixas so objetivamente confirmadas, o que parece mostrar que o

risco de comprometimento nervoso muito baixo durante o perodo (OSTGAARD

et al., 1991; CECIN et al, 1992; ORVIETO et al. 1994; GALO et al. 1995;

NORN et al., 1997).

CONCLUSES

1. Na cidade de Paulnia a prevalncia de gestantes com queixas de algias na

coluna vertebral e/ou pelve foi de 79,8%.

2. As queixas mais referidas pelas gestantes foram localizadas nas regies

lombar e sacroilaca.

3. Quanto mais jovem a grvida maior o risco de aparecimento de algias posturais

durante a gestao. As queixas de dor no aumentam com o avano da

gestao. Os sintomas de acometimento nervoso e fraqueza nos membros

foram relatados por quase metade das gestantes, estando relacionados com

a dor em qualquer curvatura da coluna.


REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

BERG,G.; HAMMAR, M.; MOLLER-NIELSEN, J.; LINDN,U. THORBLAD, J.-

Low back pain during pregnancy. Obstet. Gynecol., 71:71-5, 1988.

CECIN, H. A ; BICHUETTI, J.A.N.; DAGUER, M.K.; PUSTRELO, M.N.

Lombalgia e gravidez. Rev. Bras. Reumatol., 32:45-50, 1992.

FRANKLIN, M. E. & CONNER-KERR,T. - An analysis of posture and back pain

in the first and third trimesters of pregnancy. J. Orthop Sports Phys Ther, 28:133-8, 1998.

GALO, A. O.; ZARDO, E. A.; PAULA, L. G. - Lombalgia na gravidez. Acta Med. (Porto Alegre), 1:347-53, 1995.

KHILSTRAND, M.; STENMAN, B.; NILSSON, S.; AXELSSON, O. Water

gimnastics reduced the intensity of back/low pain in pregnant women. Acta Obstet. Gynecol. Scan., 78:180-5, 1999.

KISH, L. - Survey sampling. New York, John Wiley and Sons, 1965. 643p.

KRISTIANSSON, P.; SVARDSUDD, K.; SCHOULTZ, B.V. - Back pain during

pregnancy A prospective study. Spine, 21:702-9, 1996.

NORN, L.; OSTGAARD, S.; NIELSEN, T. F.; OSTGAARD, H. C. - Reduction of

sick leave for lumbar back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine, 22:2157-60, 1997.

ORVIETO, R.; ACHIRON A.; BEM-RAFAEL Z.; GELERNTER I.; ACHIRON R. -

Low back pain of pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 73:209-14, 1994.


OSTGAARD, H.C.; ANDERSON, G.B.J.; KARLSSON, K. - Prevalence of back

pain in pregnancy. Spine, 16:549 -52, 1991.

OSTGAARD, H.C.; ANDERSON, G.B.J.; SHULTZ, A B.; MILLER, J.A.A. -

Influence of some biomechanical factors on low back pain in pregnancy.

Spine,18:61-5, 1993.

OSTGAARD, H. C.; ZETHERSTROM, G.; ROOS HANSON, E.; SVANBERG, B.

Reduction of back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine, 19:894-900, 1994

OSTGAARD, H.C. - Assesment and treatment of low back pain in working

pregnant women. Sem. Perinatol., 20:61-9, 1996.

ANEXO


QUESTIONRIO INICIAL

Nmero [ ] [ ] [ ] Data: Idade: Nome: Endereo: Telefone: RI: _______________________________________________________________

Nmero [ ] [ ] [ ]

1 - Qual foi a data da sua ltima menstruao? _____/_____/________.


2 - Quantas semanas voc tem de gravidez? [ ] [ ] semanas.

3 - Voc tem dores nas costas? ( ) sim ( ) no

Se voc respondeu SIM continue:

4 Em que local voc tem dor? Assinale um X na (s) figura (s) abaixo:

5 - So gmeos ? [ ] sim [ ] no

6 - Sente formigamento nas pernas e/ou ps ? [ ] sim [ ] no [ ] no sei Sente que sua perna ou ps esto fracos? [ ] sim [ ] no [ ] no sei

7 - Tem alguma doena que impea voc de fazer exerccios? [ ]sim [ ] no [ ] no sei

Captulo III - Estudo prospectivo e randomizado do tratamento de algias posturais na gestao pelo mtodo Stretching Global Ativo 59

CAPTULO III

Estudo prospectivo e randomizado do tratamento de algias posturais na gestao pelo mtodo

Stretching Global Ativo

Aproximadamente metade dos pacientes da populao em geral, que so

reabilitados pelos fisioterapeutas, esto acometidos por dores nas costas. FOSTER

et al. (1999) e BATTI et al. (1994) confirmaram essa premissa, pois realizaram

estudos verificando com mais de cinco mil fisioterapeutas dos EUA e Gr-

Bretanha, a quantidade de pacientes e os mtodos mais usados nesses pases.

Concluram que os tratamentos so variados e que na maioria das vezes no

so avaliados cientificamente, sendo muitas vezes somente o relato do paciente

utilizado como parmetro de efetividade da terapia.

Durante a gestao observa-se que o risco de aparecimento de algias

posturais, principalmente as lombalgias, aumenta se a mulher apresentava esta

queixa antes da gestao. E este sintoma pode perdurar no perodo puerperal e

continuar interferindo na sua rotina diria e, conseqentemente, na sua qualidade


de vida (OSTGAARD, ANDERSSON, KARLSSON, 1991; ORVIETO et al., 1994;

OSTGAARD, 1996; SIHVOVEN et al 1998).

Em pesquisas OSTGAARD et al., (1996 b;1997) realizaram o

acompanhamento de mulheres durante seis anos aps o parto, e concluram

que a dor pr-gestacional nas costas, referida por 18% das mulheres, e a dor

durante o perodo gestacional, em 71% das gestantes, foram reduzidas para

16% em seis anos. Relacionaram tambm o tempo lento de reduo deste

sintoma nas mulheres que apresentavam queixa pr-gestacional e grande

intensidade de dor durante a gestao.

Com esses resultados pode-se afirmar que as algias posturais so um

problema de sade pblica que atinge no s as gestantes mas a populao

em geral, e que somente com a deteco precoce das mulheres de risco para

desenvolver as dores posturais na gestao que se poder avaliar a efetividade

de programas e mtodos adequados para a reduo ou alvio desta queixa.

Em trabalhos analisando efetividade de mtodos de alvio para algias

posturais encontraram-se a acupuntura e a hidroginstica, que demonstraram

resultados significativos na reduo da intensidade da dor (KIHLSTRAND et al.,

1999; WEDENBERG, MOEN, NORLING, 2000). Entretanto, tais mtodos apresentam

a desvantagem de necessitar de material especfico e infra-estrutura, como agulhas

descartveis ou piscina aquecida, muitas vezes no disponveis na rede pblica

de sade. Os exerccios de Stretching Global Ativo propostos neste estudo, so

exerccios de alongamento excntrico realizados atravs de posturas parcialmente


estticas e necessitam apenas de espao para que as gestantes possam sentar-se

e deitar-se no cho alm do uso de roupas confortveis e uma toalha de banho.

Acreditamos que atravs deste ensaio, estaremos contribuindo para a

reflexo de novas propostas e abordagens no tratamento das algias lombares

e/ou plvicas posteriores que acometem as gestantes.

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Avaliar e comparar a efetividade dos exerccios de alongamento Stretching

Global Ativo e a orientao mdica para as gestantes com dor lombar e/ou

plvica posterior.

Objetivos Especficos

1. Comparar a evoluo da dor lombar e plvica posterior:

A. Ao longo da gestao nos grupo que sero submetidos ao Stretching Global Ativo ou Orientao Mdica.

B. Em grvidas que praticaram ou no exerccios um ano antes da atual gestao.

C. Em grvidas que apresentaram ou no algias pr-gestacionais nas costas.


SUJEITOS E MTODOS

Desenho de Estudo

O presente estudo foi um ensaio clnico, prospectivo, controlado e

randomizado (KISH, 1965; POCOCK, 1987).

Tamanho Amostral

Para o clculo do tamanho amostral, inicialmente considerou-se que a

proporo (P) estimada de mulheres com melhora de dor lombar e/ou plvica

posterior durante a gravidez, no grupo sem exerccio, seria de 20%. No grupo

com exerccio, a proporo (P) estimada foi de 51% (OSTGAARD et al.,

1994a), o que resultou em 42 grvidas por grupo, calculado o em 5% e o em 20% (FLEISS, 1981).

Entretanto, aps iniciada a randomizao, quando foi atingido o tamanho

amostral de 33 mulheres no grupo A e 36 no grupo B, estimou-se que 88% das

grvidas do grupo A e 36% do grupo B sofreriam reduo da dor.

Com base nestas estimativas foi realizado o recalculo do tamanho amostral

e observado que um n ainda menor bastaria para detectar-se a diferena entre

estes grupos, ou seja, n = 10 para = 5% e = 20%.

Assim, decidiu-se suspender as atividades para no comprometer o

cronograma da pesquisa, j que o grupo de interveno tinha durao prevista

de oito semanas.


Critrios e procedimentos para a seleo de pacientes

As participantes deste estudo foram selecionadas atravs da primeira parte

desta pesquisa (vide Captulo II). As mulheres que apresentaram dor lombar e/ou

plvica posterior, e preencheram os critrios abaixo, foram convidadas a participar

do ensaio clnico. Na data previamente agendada, as grvidas que compareceram

UBS, aps a apresentao dos objetivos, das vantagens e desvantagens deste

estudo, e da leitura do Termo de Consentimento foram convidadas a assinar o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 7) se concordassem em

participar deste estudo. Todas as participantes receberam uma cpia deste Termo.

A randomizao foi realizada atravs de sorteio feito pela fisioterapeuta

pesquisadora, que apresentou um envelope contendo 84 papis escritos, 42 do

grupo A e 42 do grupo B. Cada gestante retirava um papel desse envelope e

era informada que, caso fosse sorteada para o grupo A, faria os exerccios de

alongamento semanalmente, por oito semanas, nas UBS de sua referncia. Se

pertencesse ao grupo B falaria com seu mdico sobre estas algias, e seguiria o

tratamento mdico recomendado para alvio da dor lombar e/ou plvica posterior.

Critrios de incluso

Foram includas gestantes com:

Dor lombar e/ou plvica posterior. Idade gestacional igual ou maior a 12 semanas.


Critrios de excluso

Foram excludas pacientes que apresentaram:

Gestao gemelar. Sndrome da ruptura nervosa. Restrio mdica ao exerccio. Estar fazendo tratamento fisioterpico para o sintoma da dor lombar

e/ou plvica posterior.

Variveis e Conceitos

Variveis de controle

Idade referida pela gestante, em nmeros de anos completos.

Escolaridade referida pela gestante, em anos de estudo.

Peso em quilogramas, utilizando uma balana digital da marca Plenna, medido nas entrevistas inicial e final.

Estatura em centmetros, medida na entrevista inicial pela pesquisadora.

Idade gestacional durao da gestao em semanas, a partir da data de admisso da gestante no estudo. Classificada pela data da

ltima menstruao (DUM) ou ecografia, o que for mais confivel.

Sesses de exerccios de alongamento - perodo em que o terapeuta esteve orientando e observando as execues dos exerccios de

alongamento da tcnica de Stretching Global Ativo. Sesses 1 a 8.


Varivel independente

Exerccios de Stretching Global Ativo - exerccios de alongamento muscular excntrico feitos de forma global nas posturas sentada e r

no cho. Participou ou no participou.

Variveis dependente

Intensidade da dor - impresso desagradvel ou penosa resultante de leso, contuso ou estado anmalo do organismo ou de uma parte dele,

avaliada pela gestante, antes e aps a realizao dos exerccios, em

escala de 1 a 10.

Testes de confirmao da dor lombar e plvica posterior para comprovao da presena destas algias, realizados atravs de manobras

fsicas, palpaes e perguntas da fisioterapeuta no incio e final do

tratamento no grupo A. Positivo/negativo.

Conceitos

Dor lombar - (Lumbar Back Pain) que se refere regio acima do sacro, dor palpao da musculatura eretora espinhal, dor em resposta flexo

do tronco, diminuio dos movimentos da coluna lombar e teste negativo

de provocao da dor plvica posterior (NORN et al., 1997).

Dor plvica posterior (Posterior Pelvic Pain )- relacionada sensao de peso na pelve posterior, na regio gltea profunda com intervalos

sem dor, movimentos livre entre as vrtebras e o quadril, ausncia da

sndrome de ruptura nervosa e teste de provocao positivo da dor

plvica posterior (NORN et al., 1997).


Sndrome da ruptura nervosa (Nerve root syndrome) - dor irradiada com correspondncia anatmica na perna e p, diminuio da fora muscular

e sensao de formigamento, teste positivo de elevao da perna,

teste negativo de provocao da dor plvica (NOREN et al, 1997).

Tcnicas

Escala Analgica Visual da Dor (EAV) - classificao da intensidade da

dor segundo cada gestante. Verificada na entrevista inicial, final e no incio de

cada sesso de alongamento. A escala foi apresentada gestante um desenho

onde se observou trs rostinhos em uma escala grfica, classificando a dor em

ordem crescente, com pontuao de zero a dez (OLSEN, NOLAN, KORI, 1992)

(Figura 1).

Figura 1. Testes de confirmao - confirmao dos locais da dor, realizada pela fisioterapeuta nas grvidas. Classificados em negativo ou positivo.


A ) Dor Plvica Posterior

Teste de provocao de dor plvica posterior a fisioterapeuta colocou a

gestante deitada em supino, pediu que realizasse a flexo de uma perna e a

extenso da outra no cho. O fmur da perna flexionada ficou na vertical e a

fisioterapeuta o pressionou no sentido do cho, estabilizando a pelve

simultaneamente (Figura 2). O teste foi positivo quando a gestante reconheceu a

dor no momento em que o fmur foi pressionado, e tambm reconheceu o local

da dor em um desenho com registro na rea gltea (Figura 3) (OSTGAARD et

al, 1994b).

Figura 2. Teste de confirmao para dor plvica posterior

Figura 3. Confirmao do local da dor em desenho da figura humana na regio lateral quinta vrtebra lombar (NORN et al., 1997).

Histria de sensao de peso na pelve posterior, na regio gltea profunda. Dor ao virar na cama durante a noite.


B) Dor Lombar

Flexo do Tronco a fisioterapeuta pediu gestante que ficasse em p e

mantivesse-os unidos. A gestante realizou a flexo do tronco, inclinando-o para

frente at o momento que as pernas iniciassem a flexo. Foi considerado

positivo se a grvida referisse dor lombar neste movimento e a confirmasse no

desenho (NORN et al., 1997) (Figura 4).

Figura 4. Teste de confirmao para dor lombar.

Diminuio dos movimentos circulares da coluna foi pedido gestante para fazer uma rotao do tronco e observar sua amplitude de movimento.

Sensao de dor na coluna lombar enquanto realizou os movimentos acima citados.

Dor palpao da musculatura espinhal da regio lombar.

Confirmao do local da dor em desenho da figura humana, na regio acima do sacro (NORN et al., 1997).

Exercicios de alongamento Stretching Global Ativo.

Descrio dos exerccios (Anexo 1).


Instrumento para coleta de dados

Foram utilizados cinco instrumentos para coleta de dados, descritos abaixo:

Questionrio Inicial utilizado para selecionar as gestantes com dor e estabelecer a prevalncia de gestantes com dor lombar e/ou plvica

posterior nas UBS de Paulnia e para selecionar as possveis

participantes do ensaio clnico que seria realizado posteriormente

(vide - Captulo II Anexo 1).

Entrevista Inicial - (Anexo 2) realizada pela pesquisadora para coletar dados pessoais, peso, estatura, caracterstica, diferenciao da dor e

outras informaes. Foi respondida pela gestante, individualmente na

UBS, antes do incio da segunda parte do estudo.

Acompanhamento do grupo A (Anexo 3) utilizado para verificao da intensidade da dor, foi preenchido semanalmente no incio e final

de cada sesso de alongamento. Foi preenchido pela gestante.

Entrevistas inicial e final dos grupo A e B (Anexos 2, 4 e 5) utilizadas para verificar os resultados subjetivos dos exerccios de alongamento para a

gestante - grupo A - e os resultados das orientaes como: medicao

analgsica, orientao postural, hidroginstica, fisioterapia tradicional,

etc. para o grupo B, foram aplicados ao incio e final da interveno.

Coleta de dados

Foi orientado para duas auxiliares de sade de cada unidade pedirem s

gestantes, no dia da consulta prnatal, que respondessem o questionrio inicial

(vide captulo II Anexo 1) para a identificao das grvidas que tinham dores nas

costas e outras informaes. Todas as gestantes que responderam positivamente


dor nas costas e foram selecionadas pelos critrios de incluso/excluso foram

convocadas. Seus dados de identificao foram registrados em caderno contendo

nome e nmero do pronturio.

Quando uma possvel participante compareceu UBS, atendendo ao

convite, foi explicado individualmente pela fisioterapeuta responsvel o motivo

de sua convocao, a finalidade da pesquisa e foi solicitado seu consentimento

para participar da mesma. Caso ela concordasse e assinasse o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 7), imediatamente a pesquisadora

faria a entrevista inicial, coletando algumas informaes e realizando os testes

de comprovao de dores lombar e plvica posterior.

As grvidas foram divididas aleatoriamente atravs de sorteio com envelopes

escritos grupo A e grupo B totalizando 84 papis, sendo 42 para cada grupo. A

participante do grupo:

Grupo A. fez os exerccios de alongamento do mtodo Stretching Global Ativo e antes de cada sesso foi preenchida a ficha de

acompanhamento (Anexo 3).

Grupo B. receberam orientaes mdicas usuais e deram seguimento ao tratamento escolhido pelo mdico.

Aps oito semanas as mulheres dos grupos A e B preencheram a

entrevista final (Anexos 4 e 5), sendo que as participantes do grupo B tiveram

uma data previamente agendada.


Acompanhamento dos sujeitos

Foram acompanhadas semanalmente, durante dois meses, as gestantes

do grupo A, com no mximo dez participantes, totalizando oito sesses com

durao de 45 minutos na UBS de sua referncia, tendo o acompanhamento da

fisioterapeuta pesquisadora que foi responsvel pelas sesses de alongamento

e pela orientao quanto ao preenchimento da ficha de acompanhamento. No

grupo foi permitida a entrada de novas gestantes, sendo que em cada sesso a

grvida seguiu a progresso dos exerccios individualmente, de acordo com o

nmero de sesses que deveria realizar.

As gestantes do grupo B receberam orie

algias em grávidas

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