Otras algias orofaciales.

Antonio Martínez Salio.Servicio de Neurología. Unidad Multidisciplinar de Dolor Crónico.Hospital Universitario “12 de Octubre”. Madrid.

Otras algias orofaciales.

Gracias, pero ¿De qué hablo? ¿Cuáles son las otras algias orofaciales?

Clasificación del dolor facial (de modo tradicional para un neurólogo):- Neuralgia del trigémino- Disfunción de la articulación temporomandibular- Dolor facial atípico / Dolor facial persistente idiopático

Nota: a los neurólogos tradicionalmente les gustan las cefaleas (de los demás)

pero no el resto de dolores

Vamos a hablar de neuralgias…

Neuralgia (definición de IASP) es el “dolor localizado en la distribución de uno o más nervios”

como consecuencia de lesiones específicas de los mismos en el nervio, en el ganglio raquídeo posterior, en las raíces sensitivas o en el tronco nervioso

aunque el término sugiere un inicio y un final abruptos, no todas las neuralgias son dolores paroxísticos.

Son un tipo de dolor neuropático.

Neuralgia del trigémino.

Es un síndrome caracterizado por la aparición de paroxismos de dolor hemifacial recurrentes en la distribución de una o más ramas del nervio trigémino (la inmensa mayoría de los casos en la segunda o tercera), dolor muy intenso, de características eléctricas, de breve duración, repetidos, estereotipados en el mismo individuo, espontáneos o desencadenados por la estimulación de un punto gatillo, sin dolor entre episodios, con exploración neurológica normal.

Trigeminal neuralgia mimicking odontogenic pain. A report of two cases.

Law AS, Lilly JP.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995 Jul;80(1):96-100.

Trigeminal neuralgia or tic douloureux is characterized by paroxysmal episodes of facial pain in the distribution of the

trigeminal nerve, although patients may have a variety of symptoms that mimic odontogenic pain. This article presents two

cases of trigeminal neuralgia that were misdiagnosed and initially treated endodontically as pain of odontogenic origin. A

therapeutic regimen of carbamazepine alleviated the pain in both patients. These two cases demonstrate the importance of

having a thorough knowledge of both odontogenic and nonodontogenic causes of orofacial pain, as well as the need for

careful diagnosis before undertaking any treatment.

Neuralgia del trigémino.

La mayoría son idiopáticos – variante clásica- (se postula debidos a la compresión del tronco nervioso por un vaso sanguíneo)

Sospechar causa secundaria si:- el paciente es menor de 50 años- en la exploración se objetiva una alteración sensitiva persistente

en el territorio trigeminal en el tiempo intercrítico- en los casos bilaterales- si se afecta el territorio V1

Neuralgia del trigémino.

Varón de 68 años, fumador, intervenido un año antes de un carcinoma epidermoide de laringe con radioterapia posterior, en remisión completaComienza con un dolor paroxístico lancinante bilateral, irradiado desde la mandíbula a ambas zonas preauriculares, muy frecuentes, se desencadenaban al tocar la encía inferior derechaLa exploración neurológica mostraba una zona de hipoestesia y alodinia mecánica en el territorio de ambas terceras ramas trigeminales.

RM: Recidiva tumoral sin infiltración nerviosa.Mejoró con cirugía, quimioterapia y tratamiento sintomático.

Neuralgia del trigémino.

El tratamiento de elección es la carbamazepina (200 – 2400 mg al día)funciona en el 80 % de los pacientes

Segunda línea: muchos fármacos ¿qué se hace?.asociar otro (no demostrado) o sustituir por dph, baclofeno, lamotrigina, pimozida, otros

No han demostrado clara eficacia la gabapentina ni la pregabalina.

¿cuándo está indicada la cirugía?si no hay respuesta a uno o más fármacoscuanto tiempo o cuantos fármacossi no se tolera la medicación

Neuralgia del glosofaríngeo.

Son crisis paroxísticas de dolor unilateral agudo y de características eléctricas, de breve duración, que van desde la parte posterior de la lengua o del ángulo de la mandíbula, fosa tonsilar, a la faringe y finalmente al oído. Se provocan al masticar, tragar, hablar, toser o bostezar, tienen un curso recurrente-remitente, con tendencia a ir empeorando con el tiempo. En un 10 % se sigue de un síncope por bradicardia o asistolia (¿marcapasos?) y en otro 10 % se asocia a neuralgia del trigémino (tratar ésta).

Es muy infrecuente, puede ser idiopática o esencial (hipótesis de Janetta) o secundaria. Su tratamiento es similar a la neuralgia del trigémino, aunque tanto el tratamiento farmacológico como el quirúrgico tienen peores resultados.

Neuralgia del glosofaríngeo.

Quiste aracnoideo del ángulo

pontocerebeloso.

Bucle vascular de la arteria cerebelosa

postero inferior derecha.

Neuralgia glosofaríngeo.

Varón, 77 años, exfumador, jubilado, sin tratamiento alguno, que a los 70 años

comienza con un dolor tipo latigazo-calambre, primero faríngeo y luego irradiado a

la cara interna del oído izquierdo, de muy breve duración (segundos), que se repite

en salvas (hasta de una o dos horas), a veces se desencadena al tragar, tras las

cuales queda un dolor sordo en el oído izquierdo, que dura una hora. Los episodios

duran un mes y se repiten cada tres o cuatro meses. Exploración y RM normales.

Tratado con carbamazepina (retirado por rash), gabapentina (ineficaz) y finalmente

topiramato (llegó a estar dos años asintomático), luego volvió con frecuencia

bianual, siempre en Marzo y en Noviembre, pero con menor intensidad.

Neuralgia del occipital.Dolor punzante paroxístico, con o sin dolor persistente entre los paroxísticos, en la distribución de los nervios occipital mayor, occipital menor o tercero occipital, con hipersensibilidad o tinel en la percusión sobre el nervio afectado, aparece espontáneamente o desencadenado con giros cervicales, el dolor se alivia con el bloqueo anestésico del nervio.

Se sobrediagnostica. Se confunde con cefaleas cervicogénicas, dolores miofasciales cervicales o nociceptivos de origen articular. Su bloqueo es muy sencillo y se ha descrito como terapia no sólo de esta neuralgia, sino también en migraña, cefalea tensional, cefalea en racimos, hemicrania fugax…

Cuidado con los casos secundarios.

Varón de 63 años, ap de carcinoma escamoso de

lengua tratado con Cx y Rt 6 años antes,

neuralgia occipital por piomiositis paravertebral

izquierda a nivel C3.

Varón de 42 años, neuralgia occipital

secundaria a mieloma múltiple en arco C2

Neuralgia del nervio intermediario de Wrisberg.(neuralgia geniculada de Ramsey Hunt)

Paroxismos de dolor de breve duración

en la profundidad del oído, con punto

gatillo en la pared posterior del

conducto auditivo.

Se supone que el origen está en el

nervio intermediario, rama del séptimo

nervio craneal que recoge la

sensibilidad de la parte posteroinferior

del conducto auditivo externo, pabellón

auricular y área posterior.

Es característico el dolor retroauricular

precediendo una parálisis facial

periférica.

¿Neuralgia del facial secundaria?

Mujer de 52 años, sin antecedentes de interés ni dolores previos, en 2012 detecta por

palpación un bulto parotídeo sin afectación de nervio facial, intervenida en Junio de 2012

con diagnóstico de adenoma pleomorfo con componente mixoide.

Sale del quirófano con:

- Parálisis facial periférica, con recuperación parcial, queda asimetría bucal, mioquimias,

ocasional hemiespasmo.

- Con estímulos gustativos, sudoración y enrojecimiento de la zona retroauricular,

tratado con toxina botulínica con respuesta parcial (Sd Frey).

- A los seis meses de la intervención, dolor retroauricular derecho, tipo calambre, de

breve duración, irradiado a región anterior de la cara, desencadenado con

nerviosismo, ruidos intensos o al masticar.

Exploración: paresia facial, hiperalgesia punctata pericicatricial con punto gatillo.

Sin respuesta a medicación ni a bloqueo de ganglio esfenopalatino.

Síndrome de oreja roja.

Mujer de 42 años con historia de unos tres años de episodios de dolor urente muy

intenso en pabellón auricular izquierdo, con alodinia, enrojecimiento y calor de

dicho oído, que duran dos días, dos episodios al mes. Pobre respuesta a

antiinflamatorios no esteroideos. Exploración auricular y neurológica normal.

Remitido tras consulta otorrinolaringológica y dermatológica sin diagnóstico.

CT de conducto auditivo / base de cráneo y una resonancia craneal fueron

normales. Preguntada, tenía una larga historia de migrañas sin aura asociadas a la

menstruación, que no coincidían con estos episodios, que cedían con analgesia

sintomática. Con la sospecha de un síndrome de oreja roja primario asociado a

migraña, se prescribe topiramato con mejoría de estos episodios.

Neuralgia del laríngeo superior.

Paroxismos de dolor de segundos a minutos de duración en la garganta, la región

submandibular y/o detrás de la oreja, desencadenado al tragar, forzar la voz o girar la

cabeza, con un punto gatillo en la parte lateral de la garganta, sobre la membrana

tirohioidea, que se alivia con bloqueo anestésico local o sección del nervio laríngeo

superior (???). 14 casos en la literatura

Neuralgia del nervio nasal (neuralgia nasociliar de Charlin)

Dolor punzante de segundos a horas de duración en un lado de la nariz, con irradiación

hacial al región frontal medial, se precipita por el toque de la parte lateral de la nariz

ipsilateral, cede con el bloqueo del nervio nasociliar o mediante la aplicación de cocaína

en la fosa nasal del lado afectado. Alguna publicación de algún caso secundario

Neuralgia supraorbitaria.Dolor paroxístico o constante en la región de la zona de la escotadura supraorbitaria y en el aspecto medial de la frente, inervada por los nervios supraorbitario o supranuclear, con signo de tinel sobre el nervio en la escotadura supraorbitaria, eliminado por bloqueo anestésico local o por ablación del nervio supraorbitario.

Según la literatura, la mayoría son idiopáticos o primarios, se supone que por microtraumatismos, compresión de la arteria supraorbitaria o bandas fibrosas. Su respuesta al tratamiento farmacológico o cirugía es variable.

Son muy frecuentes los casos secundarios…

Neuralgia infraorbitario.

Dolor paroxístico o continuo, en la distribución del nervio infraorbitario (canto interno del ojo, conducto dentario, incisivos y caninos, meato interno nasal), con hipersensibilidad a la palpación de la escotadura infraorbitaria, que se alivia con bloqueo anestésico en dicho punto.Es infrecuente.

Neuralgia alveolar anterior superior.

Mujer de 34 años, intervenida de extracción del primer premolar superior derecho y posterior implante a los seis meses de dicho diente.

Tras el implante presenta un dolor continuo opresivo, pinchazos y calambres eléctricos irradiados al ala nasal y zona preauricularipsilateral.

Narra el desarrollo de un dolor en espejo en el mismo diente izquierdo, en el que el odontólogo no encuentra patología. Exploración normal.

Pruebas complementarias: Resonancia craneal normal. Tratamiento con pregabalina (75-0-75). Mejoría tras dos años de seguimiento.

Neuralgia del lingual

Mujer de 68 años, intervenida de implante de dos últimos molares inferiores izquierdos.

Desde la cirugía sufre episodios de acorchamiento y dolor tipo calambre en hemilengua izquierda, a veces irradiados a mandíbula. Pérdida de sensibilidad gustativa. Exploración con hemihipoestesialingual izquierda.

Resonancia craneo cervical normal.Tratamiento con pregabalina.Mejoría tras cinco años de seguimiento

Neuropatía mentoniana o alveolar inferior.

Es muy frecuente, normalmente por la extracción del tercer molar inferior, ocurre en un 1,3-3,6% de las cirugías a la semana, un 0,9% a los seis meses, 0,6% a los dos años.

Es una rama final trigeminal que penetra en el conducto mandibular e inerva mediante un plexo dentario inferior: una rama a molares, premolares y canino, otra rama a los incisivos y atravesando el orificio mentoniano, la rama mentoniana que inerva la piel del labio inferior y del mentón. Causa hipoestesia, hiperalgesia o alodinia en la región mentoniana, a veces signo de tinel.

Neuralgia mentoniana.Varón de 29 años, intervenido de quiste de retención supurado (absceso periodontal) en el primer molar inferior izquierdo con drenaje y limpieza de la zona sobre un diente con endodoncia y empaste previo.

Desde la cirugía, desarrolla acorchamiento, dolor continuo urente y calambres en la encía inferior izquierda, hemilabio y mentón izquierdo. En la exploración se objetiva hiperalgesia punctata y alodinia mecánica de dicho territorio.

Gammagrafía ósea y Ct base cráneo normales. Tto con amitriptilina y pregabalina. Mejoría tras dos años de seguimiento.

pero cuidado con otras causas…

Cefalea numular.

Dolor leve o moderado, predominantemente opresivo y localizado exclusivamente en un área redondeada u ovalada de la cabeza cuyo diámetro oscila entre 2 y 6 cm, sin la presencia de lesiones estructurales subyacentes. Se postula una neuralgia de ramas terminales del nervio trigémino.

Harry Potter's Pain Is Medical, Not Magical

Using this information, as well as clues from the final installment of J.K. Rowling’s series, neurologists have come up with a new diagnosis, which they’ve detailed in Headache, the journal of the American Headache Society. Their verdict? Harry suffers from nummular headaches, a disorder characterized by localized stabbing pain that generally lasts less than two hours.

Muggle doctors have spent years trying to come up with a diagnosis for the boy wizard's mysterious searing headaches. Now they say they finally have one.

In 2007, a group of specialists at the New England Center for

Headache in Stamford, Conn., diagnosed the beloved boy

wizard with “probable migraines,” but typically dissipate within

minutes or even seconds

Epicrania fugaxVarón de 38 años que desde hace mes y medio presenta un dolor tipo calambre eléctrico que se inicia en la sien derecha (lo puede señalar a punta de dedo), y se irradia por la zona externa del ojo, mucosa yugal y acaba en el maxilar superior izquierdo (el odontólogo descarta patología), frecuencia de uno cada dos días, hasta dos episodios al día, sin desencadenante, no le despiertan, dura unos 15 a 20 segundos, es muy intenso.

Exploración normal y resonancia craneal normal. No respuesta a indometacina ni carbamazepina.

Síndrome cuello-lengua.

Son crisis de dolor de segundos o minutos de duración, que ocurren de modo simultáneo en la distribución de la segunda raíz cervical y el nervio lingual, con debut agudo, siempre unilateral, desencadenado por giros bruscos de cabeza.

La explicación es que las ramas aferentes linguales, viajan por el asa del hipogloso junto a la segunda raíz cervical. Siempre ha de buscarse un traumatismo o una anomalía de la unión craneocervical, como una luxación atloaxoidea.

En resumen…

El origen de los dolores orofaciales es muy variado, y para su correcto diagnóstico y tratamiento se necesita…

Una buena anamnesisUna correcta exploración

Tiempo

Y curiosidad …

Cephalalgia. 2013 Oct;33(14):1198-

202. doi: 10.1177/0333102413488000.

Epub 2013 May 14.

Lacrimal neuralgia: so far, a missing

cranial neuralgia.

Pareja JA1, Cuadrado ML.

muchas gracias