Diapositiva 1

Accesos vasculares y FAV en HemodilisisDra. Solange Nez B.Residente de Ciruga

Introduccin1- Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042DEFINITIVOSTRANSITORIOSTUNELIZADOSNO TUNELIZADOSFISTULAS ARTERIO -VENOSASNATIVASPROTSICAS2IntroduccinLos accesos vasculares son necesarios para todas las tcnicas dialticas extracorpreas en pacientes con IRC1- 1- Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042El acceso ideal debe ser de una vena superficial con un trayecto largo, adecuada para la canulacin en dos puntos separados por ms de 5 cm

Con un flujo suficiente (400 ml/min)

Debe tener buena permeabilidad primaria, baja tasa de complicaciones y efectos secundarios

Varios estudios han demostrado que los accesos autgenos tienen mejor permeabilidad que los protsicos en HD de pacientes crnicos.

3IntroduccinSin embargo; en USA desde el ao 2002, el 80% corresponde a protsicas, vs 24% en Europa.

Esto se explica porque atribuyen a los protsicos mayores beneficios en mujeres y ancianos

El acceso vascular hay que hacerlo en el mnimo de tiempo

Ideal hacerlo antes de que requiera la dilisis, para comenzar con el definitivo y no usar transitorios

Transitorios = Aumento de riesgos (sepsis)

Enfoque multidisciplinario!!!

1- 1- Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-10422- Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, et al. Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int. 2002;61: 305-3164Evaluacin del pacienteEvaluacin temprana del cirujano vascular

La eleccin del sitio, lado y acceso vascular dependen de:

Ex. Clnico:- Adecuada palpacin de pulsos arteriales y venososSe miden las presionesEvaluar colaterales

Mapeo venoso con Doppler: - Provee informacin de la vasculatura venosa, sobretodo en obesos. - Mide el dimetro de los vasos - Calcificaciones, volumen de flujo

Todas las Guas recomiendan Mapeo, mientras que Angiografa es slo para algunos casos

1- Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-10425TransitoriosAmpliamente utilizado

USA 25% (DOPPS 1) Blgica 41%, Reino Unido 28%

Usado en pacientes que presentan dilisis de forma aguda

Pacientes crnicos que no tienen an acceso vascular

Existen de dos tipos: Tunelizados y No tunelizados

1- Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: An international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23: 3219-3226.Catter Venoso Central6TransitoriosUsados a corto plazoUso limitado y alta morbilidadLa geometra influye en el rendimiento, eficiencia global de la HD

Son catteres individuales o doble lumen generalmente hechos de polmeros (polietileno, poliuretano), lo que permite la posibilidad de implante simple y directa. La longitud del catter debe ser elegido de acuerdo con el sitio de insercin.

1- Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: An international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23: 3219-3226.No Tunelizados7TransitoriosLa ruta femoral de los catteres requiere de 30 a 35 cm de longitud en la punta distal que se encuentra en la vena cava inferior

La ruta de la VYI necesita catteres ms cortos de 20 a 25 cm de longitud, con localizacin de la punta en la unin vena cava inferior AD

La vena subclavia no debe utilizarse debido al riesgo muy alto de estenosis venosa posterior.

Dimetro ideal de 12 y 14 F Se recomienda que el uso NO SEA MAS DE 7 DIAS.

1- Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: An international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23: 3219-3226.No Tunelizados8TransitoriosTienen dos lmenes (longitud de 40 cm y 10 cm) van debajo de la piel

Polmero sinttico con un gran lumen interno y un manguito de Dacron para asegurar el anclaje subcutneo.

Su uso se asocia con una reducida morbilidad, as como un mejor y constante rendimiento.

Puede ser utilizado por meses e incluso en algunos casos aos.

Ambos catteres tunelizados y no tunelizados se insertan de forma percutnea por tcnica de Seldinger y ultrasonido. 1- Weijmer MC, Vervloet MG, ter Wee PM. Compared to tunnelled cuffed haemodialysis catheters, temporary untunnelled catheters are associated with more complications already within 2 weeks of use. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:670-677.Tunelizados9Atlas Accesos vasculares

Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, 10DefinitivosComunicacin entre una arteria y una vena

En 1960 Quinton publica el uso de la primera FAV externa con fines teraputicos, con ello nace posibilidad de HD en ERC

1966 Brescia y Cimino desarrollan el concepto de FAV interna, basndose en la experiencia de las FAV adquiridas de origen traumtico.

Acceso de eleccin para HD en ERC1- Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: An international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23: 3219-3226.FISTULA ARTERIO VENOSA11Tcnica QuirrgicaPrimero Anestesia local o regional1- Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042En la cara lateral de la arteria se sutura la parte proximal de la vena

En este tipo no hay vena distal funcionante (VD) y toda la sangre se va por la vena proximal (VP).

Es el tipo de ELECCIN y el ms FRECUENTE realizado.

12Tcnica Quirrgica1- Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042La arteria y la vena se suturan por sus paredes lateral

La fstula consta de arteria proximal (AP), arteria distal (AD), vena proximal (VP) y vena distal (VD).

El flujo se realiza en el sentido de las flechas.

Hoy en da practicamente en desuso por lo problemas de hiperflujo venoso distal e hipoflujo venoso proximal

13Tcnica Quirrgica1- Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042La parte terminal de la arteria se sutura a la parte terminal de la vena

La arteria y la vena se seccionan, los cabos proximales se anastomosan y los cabos distales se ligan

El resultado final es un "asa vascular" en la que slo hay AP y VP.

Poco usado ya que puede producir con mucha facilidad, isquemia distal de la extremidad por falta de flujo arterial.

14Tcnica Quirrgica1- Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042- El campo quirrgico debe incluir todo el antebrazo.

Incisin longitudinal u oblicua nivel de la mueca para identificar la vena ceflica y la arteria radial

Se diseca la vena, en el tejido celular subcutneo, ligando y seccionando las colaterales en una extensin de unos 5 cms., a fin de que la vena tenga movilidad.

A continuacin, bajo la fascia, se diseca la arteria radial en una extensin de unos 3-4 cms. As expuestos ambos vasos, la vena se puede aproximar fcilmente a la arteria.

15Tcnica Quirrgica1- Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042Se secciona la vena y se liga el cabo distal. Por el lado proximal se inyecta solucin salina heparinizada y se coloca un clamp vascular atraumtico.

Se colocan dos clamps en los extremos de la arteria disecada y se hace una incisin longitudinal entre 5-10 mm, de modo que su tamao se adecue al dimetro transversal de la vena

Por el orificio que en la arteria se inyecta con un catter corto solucin salina heparinizada en ambas direcciones.

16Tcnica Quirrgica1- Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042Por el orificio de la arteria se inyecta con un catter corto solucin salina heparinizada en ambas direcciones.

Sutura monofilamento 6-7 (0), con dos agujas (los puntos en la arteria deben darse siempre de dentro a fuera)

Se hace en dos mitades, o si el calibre de la vena es muy reducido mediante puntos separados.

171- Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042

18Acceso permanente IDEAL para HD.

Flujo sanguneo adecuado y una larga duracin de la vena superficial de agujas. Deja a los sitios proximales de los procedimientos adicionales en caso de fallo. Debera ser posible en la mayora de los pacientes

Limitado cuando es multi puncionado de cnulas intravenosas anterior o punciones venosas.

Es esencial evitar cnulas intravenosas, que debera limitarse en el dorso de la mano en todos los pacientes con ERC, excepto en la situacin de emergencia cuando el acceso rpido a la circulacin se requiere.1- Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: An international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23: 3219-3226.FAV RadioceflicaLocalizacin19Una FAV radioceflica se crea normalmente en la mueca pero se puede realizar ms proximalmente en el antebrazo, si los vasos distales son inadecuados.

En ocasiones, tres o cuatro FAV radioceflicas pueden ser creados en los sitios progresivamente ms proximales en el antebrazo antes de recurrir a un braquioceflico

La permeabilidad primaria de las FAV vara de un centro a otro, Reportes de fracaso primario que van desde el - 5% al 41% - Al ao del 52% al 71%

1- Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: An international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23: 3219-3226.FAV RadioceflicaLocalizacin20La trombosis temprana FAV y malos vasos de extremidades superiores, son las principales causas.

La permeabilidad de radioceflica FAV es ms pobre en la mujer, por lo que una FAV proximal podra ser preferible si la vena ceflica o la arteria radial es pequea.

1- Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: An international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23: 3219-3226.FAV RadioceflicaLocalizacin

211- Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: An international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23: 3219-3226.FAV RadioceflicaLocalizacin

22Tiempo de maduracin (aumentar dimetro para aguja de dilisis):6 semanasNo maduracin: 25%-33%Dimetro 4-5mmAlto flujo para extraer entre 300 y 400 ml/minPor lo tanto se requiere flujo 600 ml/minEvitar la recirculacin excesiva Permitir dilisis adecuada dentro de 4 hrs1- Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al. Vascular access use and outcomes: An international perspective from the dialysis outcomes and practice patterns study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23: 3219-3226.FAV RadioceflicaLocalizacinPueden ser seguidas por ECO Doppler para detectar bajo flujo, estenosis, ramas accesorias u otras complicaciones.23Aunque la FAV de eleccin es la Radio-ceflicaHay un incremento en la eleccin de FAV superiores autgenas con vena profunda.Especialmente en poblacin con: DM, CC, EAO de FAV

El miembro superior se prefiere a la extremidad inferior para el acceso vascular

- Facilidad canulacin- Comodidad para el paciente- Incidencia de complicaciones ms baja. 1-Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, et al. Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int. 2002;61: 305-316.Accesos Vasculares SecundariosLocalizacinSe prefieren conductos autgenos que protsicos

- Mejor permeabilidad - Menos infeccin24Diferentes tcnicas con y sin transposicin

Se puede transponer una vena y elevarla cuando es profundaDe preferencia la Ceflica

La vena Baslica puede trasladarse desde el lado cubital al radial (lnea recta subcutnea)Tambin la v. Baslica puede llevarse hasta la a. Cubital

En obesos muchas veces se requiere elevar la vena cuando es muy profunda.

Hay estudios que muestran la tcnica de elevacin en FAV radio-ceflicas en obesos en que la tasa de fallo primario es de un 15% y la permebabilidad a un ao es de 84%1-Pisoni RL, Young EW, Dykstra DM, et al. Vascular access use in Europe and the United States: Results from the DOPPS. Kidney Int. 2002;61: 305-316.2- WeydeW,KrajewskaM,LetachowiczW,etal.Obesityisnotanobstacle for successful autogenous arteriovenous fistula creation in haemodialysis. Nephrol Dial Transplant. 2008;23:1318-1323.Vena Ceflica en antebrazo y Transposicin de V. BaslicaLocalizacinHasta la a. radial251-Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042.Localizacin

261-Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042.Localizacin

27FAV Braquiceflicas y AntecubitalBuenos resultados (alta tasa de funcin principal y buena permeabilidad a largo plazo)10% de fallo80% permeabilidad a un ao

Factores predictivos de fracaso: DM, antebrazo contralateral

La Tasa de permeabilidad de la FAV Braquio-ceflica es comparable a la FAV radiocflica1-Zeebregts CJ, Tielliu IF, Hulsebos RG, et al. Determinants of failure of brachiocephalic elbow fistulas for haemodialysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;30:209-214.Codo Y Antebrazo SuperiorLocalizacin281-Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042.Localizacin

29FAV Braquiceflicas y Antecubital

La V. Baslica suele ser inaccesible para la canalizacin de dilisisPosicin media y profunda

Hay que superficializarla y adaptarla a una posicin anterolateral.

La tcnica original de la construccin de la FAV Braquiobaslica es un enfoque de dos pasos. Anastomosis BBPost 6 semanas, la vena arterializada se moviliza a una posicin subcutnea. La FAV tambin puede hacerse ahora en una fase; elevacin o la transposicin de la vena a una posicin subcutnea y anterolateral

Estudios apoyan esta FAV vs protsicas (mayor permeabilidad) 1-Lazarides MK, Georgiadis GS, Papasideris CP, et al. Transposed brachial-basilic arteriovenous fistulas versus prosthetic upper limb grafts: A meta-analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:597-601.FAV V. Baslica en BrazoLocalizacin301-Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042.Localizacin

31Los ms usados: Protsicos: Poliuretano (Vectra)Politetrafluoroetileno (PTFE)

Instalados en variadas localizaciones

Permeabilidad a corto plazo es buena - 60-80% a un ao30-40% a dos aos

Estenosis Oclusin trombtica en 12-24 meses (migracin de clulas del msculo liso)

Tensin cizallamiento Rompe endotelio Adhesin plaquetaria

1-Glickman MH, Stokes GK, Ross JR, et al. Multicenter evaluation of a polyurethane vascular access graft as compared with the expanded polytetrafluoroethylene vascular access graft in hemodialysis applica- tions. J Vasc Surg. 2001;34:465-472Accesos No AutgenosLocalizacinCada vez que no es posible acceso autgeno321-Vascular Access for Dialytic Therapies CHAPTER 87 Jan H. M. Tordoir. Comprehensive Clinical Nephrology (Fourth Edition), 2010, Pages 1031-1042.Localizacin

33La nica indicacin: Obstruccin de la Vena CavaObstruccin venosa central bilateral

Transposicin de la vena femoral, safena interna y superficial

Prtesis de injerto en el muslo lleva un alto riesgo de infeccin.

1-Gradman WS, Laub J, Cohen W. Femoral vein transposition for arte- riovenous hemodialysis access: Improved patient selection and intra- operative measures reduce postoperative ischemia. J Vasc Surg. 2005;41: 279-284Extremidades InferioresLocalizacin34Mala tcnica, inestabilidad HDN post operatoria

Fallos prematurosEstenosis (peri-anastomticas)OclusionesVenas accesorias

Buena alternativa; AngioplastaBaln 5-4 mmNo en anastomosis menores de 4-6 sem

Ciruga con anestesia localRehacer anastomosisLigadura venas accesorias1-Gradman WS, Laub J, Cohen W. Femoral vein transposition for arte- riovenous hemodialysis access: Improved patient selection and intra- operative measures reduce postoperative ischemia. J Vasc Surg. 2005;41: 279-284No maduracinComplicacionesSimilares resultados35Estenosis: Inicio por una hiperplasia de la ntima debido a la migracin y proliferacin de clulas del msculo liso.

Estenosis progresiva deterioro del flujo oclusin trombtica

Estenosis de la FAV debe ser tratado si:Dimetro se reduce > 50%Reduccin flujo de acceso (25% o < 500 ml/min)Dificultades de canalizacinTiempo de Sangrao prolongado post decanulacin (alta presin intra-acceso)

Localizacin55% a 75 cerca de la anastomosis AV25% en el tracto de salida venoso15% en el flujo de entrada arterial.

1-Haage P, Vorwerk D, Wildberger JE, et al. Percutaneous treatment of thrombosed primary arteriovenous hemodialysis access fistulas. Kidney Int. 2000;57:1169-1175.Estenosis Y TrombosisComplicaciones36El tratamiento de eleccin para las Anastomosis : PTA

La Trombosis debe ser tratada lo ms pronto posiblePermite la utilizacin inmediata de la FAV

Trombolisis mecnica o farmacolgicaMayor xito en protsicas vs autlogas (99% vs 93%) Tasa de permeabilidad secundaria a un ao (antebrazo 80%, Brazo 50%)Un agente tromboltico + PTA dio un xito 94% La estenosis en FAV protsicas, lo ms comn es que sea en el sitio de anastomosis a la venaEl tto puede ser PTASi requiere cx Fogarty

1-Schon D, Mishler R. Salvage of occluded autologous arteriovenous fis- tulas. Am J Kidney Dis. 2000;36:804-810.Estenosis Y TrombosisComplicaciones37Frialdad y parestesias de la extremidad

Puede llegar a la necrosis de la punta de los dedos

Gran cantidad de sangre de la arteria pasa a la vena por la fstula Produciendo una isquemia a distal El tratamiento es quirrgico

1-Morsy AH, Kulbaski M, Chen C, et al. Incidence and characteristics of patients with hand ischemia after a hemodialysis access procedure. J Surg Res. 1998;74:8-10.Sindrome de RoboComplicaciones38Sobretodo en las FAV latero-laterales

Incremento de la circulacin venosa distal o circluacin de novo

Edema duro de la mano

Tto quirrgico: Cierre de la vena distal o colaterales de neoformacin

1-Van Hoek F, Scheltinga MR, Luirink M, et al. Access flow, venous satura- tion, and digital pressures in hemodialysis. J Vasc Surg. 2007;45: 968-973.Sindrome de HiperflujoComplicaciones39Accesos vasculares y FAV en HemodilisisDra. Solange Nez B.Residente de Ciruga