7. laserterapia in medicina 2.pdf
TRANSCRIPT
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
1/34
fat-
il
del-
effi-
di
LASER
ELIO-NEON
Il
laser
He-Ne
stato
per
almeno
vent,anni
il
laser
pi
diffuso
in
ambiente
fisioterapico.
Tutt,ora
il
laser
che
vanta
il
maggior.rr-.io
di
pubbli_
cazioni
scientifiche,
specie
nell,Est
europeo,
dove
gode
ancora
di
molti
consensi.
In
Italia
e
in
Europa
occidentale,
il
suo
ruolo
nell'ambito
della
laserterapia
a
bassa
potenza
sta_
to
assunto
dai
laser
diodici;
questi
infatti,
a
fronte
di
una
lunghezza
d'onda
molto
simile,
offrono
una
potenza
pi
elevata
e
consentono
di
trasferi_
re
in
profondit
maggiori quantit
di
energia.
In
ogni
caso,
ancora
il
laser
piir
difiuso
al
mondo,
essendo
utilizzato
a
bassissima
potenza
(
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
2/34
z
TERAPIA
FlslcA
-
Nuovr
TrcNoLocrr
rN
MrorqNa
RAerLrar'a
potenza.
La
modulazione
di frequenza
causerebbe
un'ulteriore
diminuzione
della
potenza,
per
cui
non
dovrebbe
mai
essere
utilizzata.
Lapotenza
media
compresa
tra
0,5
mW
e 100
mW.
Tirttavia,
non
essendo
la
potenza
lo
scopo
di
impiego
di
questi
strumenti,
la
maggior
parte dei
laser
He-Ne
presenti
sul
mercato
emette
potenze
inferiori
a 25
mW
Laspetto
che
pi
limita
l'impiego
dei
laser
a
He-Ne
la
necessit
di lunghi
tempi
di
trattamen_
to per
ottenere
dosi
energetiche
accettabili.
per
esempio,
con
uno
strumento
di
25
mW
sono
ne_
cessari
almeno
40
secondi
per
erogare
I
joule
di
energia
totale
(Tab.
7.II).
Essendo
una
metodica
che
si
esegue
per
punti
multipli,
si
comprende
co_
me
i
tempi
di
un
trattamento
possano
talvolta
prolungarsi
notevolmente.
Lerogazione
del
trattamento
al.viene
classica_
mente
per
"punti",
mediante
l'uso
di
un
manioo_
lo
fisso.
INDICAZIONI
TERAPEUTICHE
DEL
LASER
HrNe
Le
patologie
che
trovano
ancora
un
razionale
nell'uso
di un
laser
He--Ne
sono
piuttosto
definite.
NEVRALGIE
DA
HERPES
ZOSTER
La
laserterapia
con
He-Ne
stata
tra
le prime
r-eflesso-terapie
impiegate
con
vantaggio
in
questa
difficile
patologia
(tellers,
1980).
FIBROMIALGIA
I tender poinfs
che
caratt
erizzano
questa
malat-
tia
sono
zone
ove
vi
una
condizioire
di
ipossia
relativa
che
causa
l'accumulo
di cataboliti
acidi,
responsabili
del
dolore
(yunus,
1991).
La
discreta
affinit
della
radiazi.one
a
632
nm
per
i
tessuti
ipossici,
pu
giustificare
il
ruolo
che
questo
stru_
mento
ancora
ricopre
nell,ambito
del
trattamen_
to
di
questa
patologia
e, in
generale,
nella
terapia
analgesica
per
"punti".
ULCERE
E PIAGHE
DA
DECUBITO
Sono
state
tra
le
prime
indicazioni
alla
laserre_
rapia
(Abergel,
1987;
Lyons,
I9g7;
Braverman,
1989).
I
risultati
sono
molto
validi,
con
dimezza_
mento
del
tempo
di guarigione
delle
ulcere.
Come
abbiamo
visto,la
superficialit
della
lesione
e
la
condizione
di ischemia
relativa
dei
tessuti
coinvol-
ti,
sembrano
i
substrati
anatomo-patologici
idea_
li
per
questa
radiazione.
l5
-
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3/34
LASER
AD
AN|DR|DE
CARBONTCA
(CO2)
Il
laser
a
CO,
ha
rappresentato
l'ingresso
del-
I'alta
potenza
in
terapia
fisica.
La
metodica
si
dif-
fusa
attorno
agli
anni
ottanta
e
rimane
tuttora
un
punto
di riferimento
per
la laserterapia
di poten-
za,
avendo
raggiunto
un
alto grado
di
affidabilit
e
di sicurezza.
GENERATORT
Dt
tAsER
A
CO2
Il
laser
a
COr
un laser
a miscela
gassosa
che
viene
eccitata
da
una
scarica
elettrica.
La miscela
classica
costituita
da
CO,
all'gOo/o,
N
al
l0%
e
He
al I0o/o.
Questo
mezzo
attivo
in
grado
di fornire
una
radiazione
ad
altissima potezai
nell'industria
so-
no lutilizzate
potenze
dell'ordine
dei
kW, in
grado
di
tagliare
spesse
lastre
di acciaiol
In
Fisioterapia
sono
impiegate
potenze
nell'ordine
di 0,5
+
20
W.
Le radiazioni
vengono
emesse
sotto
forma
di
onda
continua,
che
pu
facilmente
essere
conver-
tita in
un'onda
pulsata.
Tra
le
possibili
radiazioni,la
pi
comune
quel-
la avente una
lunghezza d'onda
di
10.600
nm,
cio
collocata
nel
lontano
infrarosso.
Le
onde
elettromagnetiche
di
questa
frequenza
non possono
essere
convogliate
mediate
fibre
ot-
tiche, in quanto
queste
sarebbero
rapidamente
di-
strutte.
Pertanto,
l'erogazione
awiene
tramite
sup-
porti
forniti
di specchi;
i laser
CO,
terapeutici
so-
no
in genere
configurati
con
bracci
meccanici
fis-
si, mentre
i laser
chirurgici
sono pi
spesso
muni-
ti di
bracci
snodati
e collegati
a
un manipolo.
In
Chirurgia,
il laser
CO, viene
utilizzato
foca-
Iizzato
con
uno
spot
di 150
+
400
pr
di diametro,
ottenendo
l'incisione
dei tessuti;
in
Fisioterapia
si
utlizzano
spot
di
diametro
medio
di
5
cm.
EFFETTT
BtOLOGtCt
DEI TASER
A
CO2
La
radiazione
emessa
dal
laser
ad
anidride
car-
bonica
appartiene
al
lontano
infrarosso
(FIR)
e
trova
nell'acqua
il
cromoforo
naturale,
che
I'assor-
be completamente.
La grande
potenza
espressa
dal laser
viene
dun-
Tob.
7.lX
-
Corotteristiche
del
loser
o
[0, utilizzoto
in Fisioeropio.
que
totalmente
assorbita
nei primi
strati
dell'epider-
mide;
la
penetrazione
dell'ordine
di SO
+
200
1t.
Lenergia
luminosa
viene
trasformata
sia
in
ca-
lore
sia in
energia
chimica;
la
trasformazione
pre-
yalente
in
calore,
che
induce
effetti
diversi
in
funzione
delle temperature
raggiunte
(vedi
effetti
biologici
dei
laser).
Lacqua
contenuta
nel
sangue,
nella
linfa
e ne-
gli
spazi interstiziali,
trasporta
velocemente
l'ener-
gia
incamerata
dal
laser
e
la
diffonde
ai
tessuti
vi-
cini,
sia
in forma
di
calore
che
di
energia
chimica.
I tessuti
oggetto
dell'irradiazione
del laser
a
CO,
sono
dunque
poco
profondi
o
comunque
facil-
mente
raggiungibili
dai
fluidi
organici
in
direrto
collegamento
con
la
cute.
Tia
i
primi,
ricordiamo
le
terminazioni
neryose
sensitive,libere
o
corpuscolate,
che si
trovano
tra i
tegumenti
e
gli
apparati
muscolo-tendinei
pi
su-
perficiali.
Le
terminazioni
nervose
sono
sensibili
alle
va-
riazioni
termiche;
in
genere,
gli
incrementi
mode-
rati
di temperatura
portano
a un
innalzamento
della
soglia
di
scarica,
mentre
le
variazioni
di
tem-
peratura
pi
consistenti
vengono
recepite
come
stimoli
algogeni.
Altri
meccanismi,
oltre a quello
termico,
sono
in gioco
nell'azione
analgesica
indotta
dai
laser.
lunghezzo
d'ondo
10.00
nm
(lontono
infroroso,
FIR)
Potenzo
di
picco
157
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
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7
TERAPIA
FISICA
-
Nuovr TrcNoLoorr
rN
MeorclNn
RAsrurnr:vn
che
appare
spesso
sorprendentemente
rapida
e
du-
ratura.
Walker
(1983)
stato
uno
dei
pi
convin-
ti
sostenitori
della
possibilit
di
influenzare
la
so-
glia
di
scarica
delle
terminazioninervose
sensitive
tramite
stimoli
I
uminosi.
A
questo
proposito,
interessante osservare co-
me
attualmente
il
laser
a
CO,
trovi
applicazione
in
Neurofisiologia
per
la
stimolazione
dei
poten-
ziali
evocati
(LEPs:
Laser
Evocated
Potentials)
in
al.
ternativa
alla
stimolazione
elettrica.
Sull'argomen-
to
esiste
un'ampia
bibliografia,
di
cui riportiamo
alcuni
tra
i pi
recenti
contributi:
Agostino
2000,
Romaniello
2003,
Iannetti
2005.
La
micro
circolazione
sup
erficiale
viene
notevol_
mente
influenzata
dall'rrradiazione
laser,
sia per
l'azione
termica
che per
l'azione
fotochimica;
I'ef-
fetto vasodilatatorio
del laser
particolarmente
evidente
e
persistente
a livello
delle
giunzioni
ar-
tero-venose.
Tra
i
tessuti
superficiali
aricca
circolazione
tro-
viamo
il,
mesodermq,luogo
di
intenso
scambio
me-
tabolico
tra muscoli,
vasi
artero-venosi
e
vasi
lin-
fatici.
ijattivazione
metabolica
di questa
imporran-
te regione
pu
produrre
effetti
molto
simili
a
quel-
li
indotti
dalla
mesoterapia,
cio
dall'iniezione
in-
tradermica
di
sostanze
antiflogistiche
e
trofiche.
PARAMETRI
E
MODALITA
Dt
TRATTAMENTO
CON TASER
A
CO2
I parametri
fondamentali
del laser
a
CO,
sono
i
seguenti:
-
densit
di
potenza
(Wcm2);
-
modalit
continua
(CW)
o
pulsata
(PW,
in
Hz);
-
dimensione
dell'area
da
trattare
(cm2);
-
densit
di
energia
(Ilcmzlt
-
tempo
di
erogazione (s);
-
velocit
di
scansione
(cm/s).
DENSITA
DI
POTENZA
Questi
sistemi
offrono
la possibilit
di gestire
la
densit
dipotenza
per
un'ampia
gamma
di
valo-
ri.
Tuttavia,
alcuni
individui
percepiscono
come
fastidioso
un livello
d'intensit
che
ad altri
non
causa
disagio:
molti
pazientipercepiscono
come
"sgradito']
se
non-proprio
come
doloroso,
gi
un
Iivello
di
2
W/cm2;
altri
invece
non
hanno
alcun
problema
con
ivelii
di
10-15
W/cm2.
Data
l,alta
soggettivit,
noi
consigliamo
di
erogare
molto
gra_
dualmente I'intensit,
soprattutto
quando
si
uti-
lizza
Ia
modalit
continua.
Il
pericolo
di ustionare
il
paziente
pressoch
inesistente,
perch
la
defocalizzazione
molto
grande;
inoltre,
da
almeno
dieci
anni
negli
stru-
menti
per
Fisioterapia
vi
sono
dei
sistemi
automa-
tici
che
interrompono
il
flusso
luminoso
se
I'ope-
ratore
per
errore
riduce
eccessivamente
lo
spot
di
trattamento.
MODALITA
CONTINUA
E
MODALITA
PULSATA
Nella
maggior
parte
dei
dispositivi
laser
a
CO-
messi
a punto
per
la Fisioterapia
si
pu
sceglieri
tra
la modalit
pulsata
(PW)
e
quella
continua
(CW).
-
Modalitt
continua
(CW):
riservata
alle
pato-
logie
croniche,
ove il
calore
difficilment.
a
..-
cepito
come
stimolo
algogeno
ma,
al
contrario.
come
lenitivo.
-
Modalit pulsata (PW):
la
modulazione
di
fre-
qenza
pit
tilizzata
tra
I
Hz
e 50
Hz,
con
durata
di
ogni
singolo
impulso
dell'ordine
di
100
ps.
Lalta
densit
di
potenza
permette
al
laser
a
CO-
di
lavorare
su
bassissime
frequenze
con
elevati
r.a-
lori
di
potenza
media.
possibile
infatti
erogarr
persino
impulsi
di 5 Hz pur
mantenendo
una
pt--
tenza media
di I
Wcm2l I
vantaggi
sono
queil
c_
potere
sfruttare
il principio
della
maggior
effic;-
cia della
bassa
frequenza
sul dolore;
inoltre,
nr_-
I'ambito
delle fasi
di
una
patologia,
acuta
sub-ac:-
ta e cronica,
possibile
adeguare
il
trattamento
,
variare
della
condizione
clinica,
modulando
ser-
plicemente
la frequenza,
senza
modificare
sosti--_-
zialmente
gli
altri parametri.
EROGAZIONE
In
Fisioterapial'erogazione
ar,'viene
per
lo
p__
mediante
bracci
meccanici
che
eseguono
auton:-
ticamente,
a velocit
costante,
una
scansione
n..-
I'area
prestabilita.
L
erogatore
munito
di
un
:..-
gio
guida
all'He-Ne,
mediante
il
quale
I'operai-.,-
stabilisce
il
campo
d'azione.
Generalmente,
si
x_:-
ziona
un
rettangolo
o un quadrato
di
5
+
30
.-r:--
.l
lunghezza
per
lato.
Vi
sono
dei
limiti
minirn_
:-
campo;
come
regola,
non
si
pu
scendere
sotto
:
--:
cmz
di
area,
pe
evitare
l'eccessiva
focalizzazion/r
tSa.-
-
_
\_
__,__:---,-__E)
Tempo
(s)
-
Wxt
E
=
-------i
AA
CUt:
|
=
cm'
W
tig.
7.14
-
Sconsione
ouomoico
del loser
o
COr:
il foscio
folonico
non
sempre
perpendicolore
ollo
regione
trotoio.
I'
7'X
-
Determinozione
deitempidierogozione
per
oflenere
l0
J
didensit d'energio, impostondo il
livello
dipgrenzg
e lo
dimensione
dell,oreo.
i
Areo
(cmz)
ril
llt
trt
tt
I
ltl
tt
I
ll
r
Polenzo
(W)
400
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
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7 TERAPIA
FISICA
-
Nuovr
TrcNoLoorr
rN
MgotcrNn
RAsrLrnnvl
Per questo,
le dosi
erogate
dal laser
a
CO,
sono
superiori
a
quelle
calcolate per
gli
altri
sistemi la-
ser.
Quest'aspetto,
comunque,
non
rappresenta
un
problema
pratico per
il
laser
a CO, in quanto
la
densit
di
potenza
disponibile
sempre assai
ele-
vata.
INDICAZION
I TERAPEUTICH
E
Il
laser
a
COr
stato
inizialmente
utilizzato
per
tutte
le indicazioni
classiche
della laser
terapia
a
bassa
potenza:
analgesica,
biostimolante,
ecc.
Dopo
vent'anni
di impiego
della
metodica,
il
suo
campo
di maggiore
efficacia
appare
essere
quello
delle patologie
caratterizzate
da
dolore,
spe-
cie
se
causato
dall'interessamento
di
strutture
su-
i
l
I
PATOLOGIA
perficiali
o con
una rappresentazione
metamerica
di
superficie.
RACHIALGIE
DA MIALGIE
PARAVERTEBRALI
Le
contratture
muscolari
che
caratterizzano
le
rachialgie
e
mialgie
paravertebrali
trovano
giova-
mento
dall'azione
debolmente
calorica
e stimolan-
te
del
laser
a COr. la risposta
terapeutica
spesso
assai rapida.
CE
FALEA
MUSCOLO-TENSIVA
In questa
condizione
di dolore
cronico
con fre-
qtenti poussls,
il laser
a
CO, ha
fornito
ottimi ri-
sultati,
in
condizioni
di
assluta
sicurezza
(Zafi.
r9e7).
Yazione
superficiale
e
riflessogena
del laser
a
Tob.
7.Xl
-
Dosi
consigliote
in
bose
ollo
potologio
e ollo fose
clinico.
2
5
7
-+7
CW
CW
CW
l.AStR
t0,: lNDlCAZ|0Nl
TERAPEUIITHE
.l
M0DAIITA
i ;NERG;A
J/cm2
POIENZAMEDIA
ffi)
-'-'--'--.
:
'
LNLt\UtHJ/uil
tVtLtItntVlLUtA\yv,/
l----:'::T**--f*---r------
i
-i
-
I
(ervkolgio
ocuto
PW
l0 Hz
i
t0
I
I
sub-orutc
I
PWI0+20H2
I
tO*tS
i f
Esrsfu
I
tw IV-LV|I
I
lU-
ll
----?--
flw
io
+
+o
Hz
15
+
2o
z
ronr(o
lcw
ii
-
i
2
-->5
ili-
Dorsolgio
oruto
PW l0 Hz
l0
-
-
i
I
--.-:.J.- ---.-
I
ru
i
I
i
sub-ocuro
I pwl0+20H2 , t5+20 I
I
fpw3o+4oHz ri=i
z
i
cronko
,
tir,v
:
"zo
I
2-+ro
i
--.
-+---,--,--*,
--
"i
-
,
lombolgiootuto
|
-
PW
-
-
l--*-
'10
.----i_--**-
I
*
i sub-ocuto
j
PW l0
+
20 Hz
i
tS
*
ZO
I
t
;
--"'-:'u
I l.'.'.
j:
"'-
-
I
'"
I
i sub-ocuto
j
.PW
l0
+
20 Hz
j
tS
+
ZO
t
,
croniro
{lw
lo
+
+o Hz
5
+
2o
'
z
;
tCW
,
20
i
2-+15
I
Gomito:
epicondilite
oruto
j
pW
tO
H,
-
5
I
sub-ocuta
I
PW
l0
+
20
Hz
I
t
I f
ilJru3o+4oHzlrol2
."
t
i
j
cronito
{ly
3o
+ 4o
Hz
i
]o
ItCWlr0
l
Spdlo:
(periorlrile)
orutr
PW l0
Hz
5
I
sub-oruro
i
PW]0:20H2
1
t
I
t
----,._ lpw
3o
+
4o
Hz
I
o
z
cronr(o
,
lcw
to+ts
2->7
PWl0+20H2
flw
lo
+
+o Hz
ICW
|
7'-10'troltonenlo
l0
l5
l5+20
:
Arrrite
suferfidole
oiuto
'
i
sub-ocuto
I
r0
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
7/34
le
fre-
ri-
a
I
l
9Qz
m9t1e
al
riparo
il
paziente
dagli
effetti
inde_
siderati
che
altre
metodiche
porr.ro
provocare
ai
delicati
apparati
contenuti
nella
scala
crani_
ca.
Per
esempio,
I'orecchio
interno,
a
livello
dei
suoi
recettori
uditivi
e
vestibolari,
pu
essere
di_
s turb
ato
dalle
r
adiazioni
el
ettro
m gn
etich
e
piirpenetranti,
quali
quelle
emesse
da
un
laer
Nd:YAG
o
da
un
erogatore
di
radiofrequenze
(ra_
dar
terapia).
COTPo
DIFRUSTA
noto
ai
terapeuti
come
sia
difficile
trattare
questa
patologia
soprattutto
in
fase
acuta,
dove
1g:i *iTolo
appare
eccessivo
La
laserterapia
a
.C9,
ti
dimostrata
una
metodica
sicura,
erogabi_
le
in
ogni
fase
clinica.
TENDINIT]
SUPERFICIALI
L
epicondilite
di
gomito,
la
tendinite
dell,achil_
leo
e
la
periatrite
di
spalla,
sono
le
pi
comuni
l-a55p
f5pap6
rN
tvtorcnra
,iil
patologie
trattate
con
il
laser
a CO,
(Bilorta,
1eeo).
ARTRIT.I
SUPERFICIALI
L artrite
reumatode,
l,artrite
psoriasica
e
altre
simili
artriti
della
mano
e
del piede
trovano
gio_
vamento
nella
terapia
con
laser
a
CO,,
specie
nei
casi
in
cui
la
condizione
della
cute
nn
i.r-.tt"
un'elettroterapia
analgesica
diretta.
MORBO
DI
RAYNAIJD
Molte
sindromi
da
ipovascolarizzazionesu
ba_
se
riflessa
si
alvantaggiano
di
questo
trattamento.
tl
partrcolare
stimolo
termico_trofico
del
laser
CO,
fornisce
un
valido
supporto
alla
terapia
di
q";#
malattia
che,
com'
noto,
risponde
negativamen_
te
a
terapie
termiche
troppo
intense,
cn
reazioni
vasomotorie
dolorose
di difficile
gestione.
A
que_
sto
proposito,
segnaliamo
la
necessit
di
procede_
re
con
potenze
e dosi
molto
progressive.
r
l
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
8/34
Il laser
Neodimio
YAG
(Nd:YAG)
si
diffuso
nell'ambiente medico a
partire
dagli anni
novan
ta; ha rappresentato
un
passo in
avanti nell'uso
del
laser
in
molte
branche della Medicina
e della Chi-
rurgia;
infatti il Nd:YAG
offre numerosi
vantaggi
rispetto
alle precedenti
sorgenti.
Innanzitutto,
il laser
Nd:YAG ha
una
penetran-
za nei
tessuti assai elevata,
simile
e superiore
a
quella
dei laser
a diodo; tuttavia un
laser
di clas-
se
4,
potendo
esprimere potenze vicine
a
quelle
dei
laser
a CO". Infine, la radiazione del laser Nd:YAG
pu
esserJveicolata dalle fibre
ottiche, cosa non
possibile
con
il
laser
a CO,
GENERATORI Dl IASER
Nd:YAG
Il laser
Nd:YAG
caratterizzato da una lun-
ghezza
d'onda
di
1064
nm
ed
collocato
nella
banda delf infrarosso,
non molto
lontano
dalle ra-
diazioni dei laser
a
semiconduttori.
I),
mezzo
attivo
costituito
da
un
cristallo
arti-
ficiale
di
ittrio
e
alluminio
(yttrium-alluminium-
garnet), atilizzafo
anche
per la produzione
di
gem-
me artificiali.
Il
cristallo
viene
"drogato"
con im-
purit di neodimio,
una
terra
rara
che
funge
da
donatore di
elettroni.
17 sistemo di
pompaggio
rappresentato
da una
sorgente
luminosa, posta
in
parallelo
al cristallo;
spesso
viene impiegato un laser multidiodico
di
808
nm
come
"start"
del
laser
Nd:YAG.
Un
sistema
di
specchi
concavi,
di cui uno
riflet-
tente al
9\o/o
e
I'altro
al
l00o/o,
completa lo schema
base
del
laser
Neodimio YAG
(Fig.
7.15).
La radiazione
emessa
ei
molto collimata
alla
LASER
NEODIMIO
YAG
f-t
'l
specchio R.98%pecchio R.100% cristallo
Nd:YAG
Iqb. 7.Xll-
Corotteristkhe
dei
oi
comuni loser
o
Neodimio
YAG.
rnsrn troomoilc
i
lunghezzo
d'ondc
iiq';,'ili"
ili';';;,ruR)
I
Tipo d'emissione
l
l
,
trequenzo di
emissione,
' ''_-.'.
_.... ..
'.
_
1
.
Pofenzo
di
pkco
.
Polenzo
medio
Durolo degli impulsi
0,5
W
+
l0
W
70
ps;350
ps
Modolit
di erogozione:
Monipolo fisso
o o
sconsione monuole
Erogolori
fisi:
rori
Trosmissione
Fibro ottico
sorgente,
tuttavia,
si
possono
realizzare
spot
di
di-
mensioni varie
in funzione dell'utilizzo. In
Chi-
rurgia
si
impiegano
manipoli
con
puntali
di
zafi-
ro, con spot di
400
p
di diametro,
che
fungono da
bisturi.
In Fisioterapia si usano sistemi di defoca-
lizzazione
per
ottenere spot
di
dimensioni
mag-
giori, in genere comprese tra 5 mm e 60 mm di
diametro, per consentire effetti analgesici, antin-
fiammatori
e
trofici.
La
potenza
di emissione
elevata;
in Medicina
si utilizzano
potenze
medie
di
una decina di watt
e
potenze
di
picco
di
migliaia di watt.
La
radiazione
pu
essere
emessa
in
forma
con-
tinua, semi-pulsata
(continua
interrotta)
e
pulsa-
ta, con impulsi diversi
sia
per potenza
di
picco
che
di
durata
(Tab.
7.XII).
EFFETTI
BIOLOGICI
DEL IASER
A
Nd:YAG
CROMOFORI
E
ASSORBIMENTO
Laradiazione con lunghezzad'onda
di
1064
nm
ai
bordi
della cosiddetta finestra terapeutica
(600
+
1200
nm),
caratterzzata
dal minore
assorbi-
tontinuo
(CW)
Confinuo intenotlo
(CW-l)
Pulsoto
(PW)
I
Hz:50
Hz
l00W+3000W
LASER D|ODO
808
(START)
,,,",,t,,,,,-,,,",'u,, lr"
:j::r::::r.r.:,::'1:
:r
tJ1Jt1ilJ11il ilt1t1t
Fig.
7.1
5
-
Schemo bose del
loser Neodimio YAG
162
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
9/34
mento possibile della
luce
da
parte
dei cromofori
naturali.
Lassorbimento
pir
consistente
per
la melani-
na:,
com'
noto, la sensibilit
al colore
nero
con-
divisa dalla
maggior
parte
delle
radiazioni
lumi-
nose
(vedi teoria del corpo nero);
tuttavia,
il
feno-
meno
di
entit
pi limitata
anche
rispetto alle
radiazioni
con
L,
compresa
tra 900
e 550 nm
(tipi-
che
dei laser diodici
e a
elio-neon).
La
sensibilit
della
melanina
alla
radiazione
di
1064 nm implica alcune attenzioni terapeutiche;
per
esempio, durante un trattamento di
potenza,
soprattutto
se eseguito
per
"punti"
(vedi
oltre),
bi-
sogna
evitare
di
irradiare nevi o altre macchie scu-
re.
Inoltre, negli
individui di
colore
necessario
ttlizzare
intensit
radianti
minori
rispetto agli in-
dividui di
pelle
chiara.
Altri
cromofori
a
basso
assorbimento
per
i
1064
nm
sono
la ossiemoglobina e,
in misura ancora mi-
nore,
l'
acqua
(Fig.
7.
16).
Quest'insieme
di bassa
sensibilit ai
cromofori,
permette
alla
radiazione
del
Nd:YAG
di
penetrare
in
profondit
nei
tessuti e di essere
lentamente as-
sorbita.
La
penetranza tessutale del
laser
a
neodimio
stimata
essere dell'ordine
di
qualche centimetro;
tuttavia,la
debole sensibilit
ai cromofori citati,
fa
si che
la radiazione
penetri nei tessuti soprattutto
con
fenomeni
di
scattering
in tutte
le
direzioni,
compresa la
retrodiffusione
(backrvard-scattering).
In
profondit, dunque,
il
fascio luminoso
non
mai concentrato,
ma
assume
un aspetto,
per
cos
dire,
"globoso".
Lnsen
Trnapn
n
MroroNn 7
EFFETTI
FOTOCHIMICI
L'assorbimento
energetico dei tessuti da
parte
dei
cromofori noti
(melanina,
gruppi
porfirinici
e
H.O) e
meno
noti
(enzimi,
membrane cellulari)
polrta all'attivazione
della
catena
ossidatir-a che
ha
come protagonista
ll
mitocondrio.
fincremento
di
ATP, RNA
e DNA rilevato
costantemente
nei tes-
suti
sottoposti
a irradiazione
laser, il supporto
base di
questa
teoria
(Smolyaninova,
1990-1991;
Haas, L99 4; Karu, 1 993
-
200 1
;
Manteilfel'r', 200-l
).
I tessuti che traggono
particolare
vantaggio dal-
la stimolazione con
laser
a Nd:YAG sono
quelli
si-
tuati tra
la
superficie e
la profondit
di
0,5-6 cm;
infatti, in
questo
spessore
si
sono
evidenziati
i
fe-
nomeni
energetici
di
entit
pir
adeguata a
intera-
gire con i tessuti biologici.
EFFETTI
FOTOMECCANICI
Sono
effetti
indotti
tipicamente
dai
laser eroga-
ti a impulsi
di alta
potenza
di
picco
e
di breve du-
rata.
In
Chirurgia
si utilizzano effetti fotomecca-
nici tipo fotoablazione e
fotoframmentazione,
che
richiedono elevatissime
potenze di
picco
(superio-
ri
a 106
W)
e di
durata
dell'impulso sull'ordine
dei
nanosecondi.
In Fisioterapia si ttilizzano
impulsi dell'ordine
di
3000
W e di durata di
circa 100-200
ps;
pertan-
to,
non causano
effetti citolesivi.
Tirttavia, impul-
si
di
quest'entit inducono
nei tessuti onde pres-
sorie a
effetto
stimolante.
Da
esperienze
personali, eseguite
con valori
co-
me
quelli
sopra
descritti sia
sull'animale
(Fortu-
11
10
E
q)
q)
iF
1
a0-2
ao-4
Argon
Diodo
Nd:YAG
tl:
flr {\
Coz
\ v/\r
a
x
-,"1
\**/
hhK
x
I
*lv
l\N-_
-\*o
t
t r
tP"ft
4000
6000 1 0000
Fig.7,16-Coefficiented'osorbrmentodellorodiszionedi1064nn,tiprcodelloserNd:YA6,doportedeicromofori:melonino,ossiemoglobirro(HbO-:r.rc
--l
r3
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
10/34
7
TERAPIA
FlsrcA
-
Nuovr
TrcNoLocrr
rN
MrorcrNn
R^arurervl
na,
200
7
-2005
)
sia
sull'uomo (Zati,
2002
_2
00
5
).
abbiamo
potuto
notare,
a
livello
dei
tessuti
carti_
laginei,
effetti
di
stimolazione
di
entit
ragguarde_
vole.
Non
stato
possibile
ottenere
sli
ste"ssi
effet_
ti
con
valori
di potenza
inferiori.
Allo
scopo
di
incrementare l,azione
fotomecca_
nica
e biostimolante
del laser
Nd:yAG,
sono
allo
studio
impulsi
di
potenza
ancora
pi
elevata.
EFFETTI
FOTOTERMICI
Il
laser
Nd:YAG
in
grado
di
trasferire
notevo_
li
quantit
di
energia
ai tessuti
e
da questo
dipen_
de
I'incremento
termico
indotto.
Abiamo
visto
come
la
penetranza
diretta
della
radiazjone
lumi-
nosa
dipenda
dall'intensit
incidente
e
come
cue_
sta
decresca
in
maniera
esponenziale
nell,attraver_
sare
i
tessuti
(legge
di
Lambert-Beer). pertanto,
gli
strati superficiali
subiscono
inevitabilmente
il
maggiore
assorbimento
energetico
e
il
maggiore
riscaldamento.
Alla
penetrazione
diretta
della
radiazjone
si
de_
vono
poi
sommare
anche
i
fenomeni
di
scattering
pluridirezionale.
Complessivamente,
il
picco
di
den_
sit
energetica
yiene
raggiunto
tra
0,3
mm
e
I
mm
sotto
la
cute;
pertanto,
a questo
livello,
si
verifica
il
massimo
riscaldamento
dei
tessuti.
Se
si
intende
trasferire
in
profondit
la
radia_
zione
luminosa,
non
vi
alcun
dubbio
che
il
ri_scaldamento
superficiale
della
cute
e
del
sottocu_
te rappresenti
un
limite
all'incremento
dell'inten_
sit
incidente.
D'altra
parte,
questo
fenomeno
de_
ve
essere
inquadrato
nell'ambito
dei
meccanismi
di
difesa
che
mirano
a impedire
danni
da
iperter_
mia
a
carico
degli
organi
profondi.
Lincremento
fototermico
del laser
pu
indurre
sia
effetti
biosti_
molanti
che
essere
dannoso,
in
relazione
alla
tem_
peratura
raggiunta
(Cap.
III).
Lincremento
termico
del
tessuto
dipende
so_
prattutto
dalla
quantit
di
energia
erogata
per
uni_
t di volume;
tuttavia,la somministzione
della
medesima
quota
di
energia
pu
indurre
effetti
di-
versi
nella
stessa
struttura,
in
relazione
all'intensi_
t
e
alla
durata
dell'irraggiamenro.
Per
evitare
danni
termici
si
pu
procedere
con
due
metodi
opposti:
-
erogare
un'intensit
di luce
bassa
per
un
tempo
sufficientemente
lungo
a
ottenere
I'effetto;
-
erogare
un'intensit
elevata
per
un
tempo
bre_
ve)
ma
sufficiente
a
stimolare
i
tessuti,
evitando
danni
ai
tessuti
stessi.
La
seconda
soluzione
sembra
offrire
la
mielio_
re
efficienza.
In
particolare,l'erogazione
di im_
pulsi
di
breve
durata,
compresa
tra
50
lrs
e 20t:]
ps (1
;.rs
=
1-6)
e
con
bassa
freqrenza
di
ripeti_
zione
degli
impulsi,
preserva
la
maggior
parte
dei
tessuti
da
eventuali
danni
di
tipo
termico.
Ad
esempio,
se
analizzia-o
il
t.-po
di
rilassa_
mento
termico (TRT)-
di
alcuni
tessuti,
vediamc
che
queste
strutture
ben
difficilmente
possono
su_
bire
danni
da
impulsi
di
durata
de[,oine
di l-.
.
(Ferron,2005):
-
epidermide,
TRT
=
1-J
s;
-
yasi
sanguigni,
TRT
=
l-3
+
20
-J
s
(variabie
:::
rapporto
alla
dimensione).
EFFICIENZA
DEI
SISTEMI
CONTINUI
E
PULSAfr
In
conclusione,
nell,ambito
dei
sistemi
laser
c-
potenza,
il
pir
efficiente,
cio
quello
capace
di
tr"-
sferire
in
profondit
la
maggi,o.
qrrurrit
di
lu;:
senza
provocare
danni
termici
ai
tessuti
attra\-.:_
sati,
quello
in
grado
di
erogare
luce
ad
alta
inte:-
sit,
per un tempo
limitato,
cio con
un
conter
j-
to
energetico
moderato.
Il
Nd:YAG
in
emissione
continua
(CW)
trasrr-:-.-
te
elevate
quantit
d'energia
a
bassa
intensit
dr
-__
ce;
quindi
concettualmente,
risulta
essere
Docc .__
ficiente.
Per
migliorare
la
dissipazione
del
calore
fli-
:.-
stemi
a
emissione
continua,
stata
intro,l;:-,1"
l'emissione
temporizzata
o
continua
irer-::
;
(CWI);
in
tale
maniera
si
garantisce
una
piu
.::--
ciente
dissipazione
del
calore
accumulato,
ma
:.
-
si
migliora
comunque la trasmittanZa,
prche
-
*-
_
tensit
della
luce
sempre
la
medesima.
Vedremo
come
f
introduzione
del
laser
\c:1
,-
pulsato
(PW)
ha permesso
di
incrementare
-.
-:;.,
smittanza
senza
indurre
eccessivi
incremen:_
:.,--
mici,
in
virt
di
impulsi
ultra-brevi
e
di
eler.;:,
.-._
tensit.
*
Ricordiamo
che
il
Tempo
di
Rilassamento
Termico
o TRT-
il
tempo
necessario
al
tessuto
irradiato
per
rilasci.::.
-,
.
del
calore
accumulato;
si
ritiene
che
una radiazione
possa
danneggu..
,r
tessuto
quando
venga
raggiunto
il
s
-
.
,
:.,
ico TRT (Anderson,
1983).
164
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
11/34
n:
W
I
0+25
I
CW
i
0+30
CW
2,4+i
0+40
CW
l0:l5Hz
LASER
Nd:YAG
A
EM|SS|ONE
CONTTNUA
(CW)
stato
il primo
sistema
Nd:YAG
introdotto
nel-
la laserterapia
di
potenza
(Parra,
1992).
Limpiego
del laser
Nd:YAG
in
modalit
conti-
nua,
a
scopo
fisioterapico,
richiede
una
precisa
co-
noscenza
della
potenzialit
e dei limiti
della
meto-
dica.
La
modalit
continua
assicura
ai
tessuti
un
tra-
sferimento
energetico
di notevole
entit
in
tempi
limitati,
in
genere
pochi
minuti;
tuttavia,
I'eroga-
zione
della
densit
di
potenza
in
CW,
come
abbia-
mo visto, trova
un
limite
nell'eccessivo
riscalda-
mento
dei
tessuti
superficiali.
Il problema
del
riscaldamento
superficiale
sta-
to
affrontato
secondo
due
criteri:
uno
tecnico
e
uno
clinico.
Tecnicamente,
il
segnale
continuo
stato
reso
trasformabile,
a richiesta,
in
modalit
continua-
interrotta
(CWI),
introducendo
una
pausa
"non
attiva"
nell'emissione
del fascio
fotonico,
secondo
un'emissione
frequenzata;
questo
accorgimento
fa-
vorisce
la
dispersione
termica.
L
altro
criterio, quello
clinico,
stato di
elabo-
rare una
metodologia
di monitoraggio
delle
rea-
zioni
del paziente
all'incremento
della temperatu-
ra indotto
durante
il
trattamento.
PARAA/IETRI,
MODALITA
DI
TRATTAMENTO
E
INDICMIONI
CLINICHE
Lho dei
metodi pir
interessanti
per
controlla-
:e
clinicamente
gli
effetti
dell'incremento
termico
:ndotto
dal
Nd:YAG
quello
proposto
da
Castel-
-icci
e collaboratori
(Castellacci,
2003).
basato
rulla determinazione
del"tempo
di
soglia
termica"
:::dir iduale;
esso
rappresenta
l'evoluzione del con-
;;[to
di
"tempo
di
rilassamento
calorico"
gi pro-
:'u,.sto da Paranel
1992.
Tempo
di
Soglia Termica
(TST).
-
E
iI
tempo
:::e intercorre
tra I'inizio
dell'erogazione
della la-
'r:
terapia
in
modalit
continua
(CW)
e la
perce-
::rne
del
calore
come stimolo
algogeno
da
parte
::-
paziente.
Lintensit
del
trattamento
deve
esse-
:- ii un livello
tale
da
consentire
un
7ST
pari
o
-.-:.-riore
a l0
secondi
Questo
parametro
deve
essere
valutato
all'ini-
zio
di
ogni
trattamento
e va
rapportato
per
quanto
possibile
ai
parametri
standard
concepi-
ti
per
ottenere
un
determinato
effetto
biologico
(Tab.
7.XIII).
-
Il
valore
del TST
molto
personalizzato,poich
la
soglia
algogena
varia
da paziente
a paziente;
inoltre,
il TST
deve
essere
rivalutato
dopo
alcune
sedute perch
tende
a modificarsi
anche
nello
stes-
so individuo.
A
titolo
esemplificativo,
ricordiamo
che gi
con
una
densit
di
potenza
di2Wlcm2
un individuo
sano,
di razzabianca,
percepisce
nettamente
una
sensazione
di calore.
Questo
diviene
fastidioso
do-
po
almeno
10
secondi.
Negli
individui
di pelle
scura
i tempi
si riducono
notevolmente.
Nel
caso
di
processi
flogistici
in
atto,
la
tempe-
ratura
cutanea
spesso pi
alta
dei
tessuti
circo-
stanti,
per
cui
il
tempo
di soglia
termica
pir
Dreve.
It
TST
si rivelato
molto
utile per
erogare
i
va-
lori
d'intensit
pi
elevati
in
condizioni
di
sicurez-
za,
soprattutto
nella
modalit
a
manipolo
fisso.
Nella
modalit
a
scansione
manuale
la
velocit
di
scansione
influenza
molto
la
dispersione
termica,
per
cui
il valore
del
TSTappare
pi
incostante.
Secondo
alcuni
autori,
gli
effetti
di biostimola-
zione
seguono
un
concetto
di probabilit
statisti-
ca di interazione
dei fotoni
con il
target
biologico;
per
questo,
una
radiazione
ha
una
maggior
proba-
bilit
di
interagire
con i
tessuti
se
viene
erogata
per
Tub.
7.Xlll-
Porometriindicotivi
per
determinore
lo densit
di
potenzo
in
relozione
ollo
profonditd
del tesuto
torget, in
un individuo
odulto,
di rozzo
bionco.
----f
--'-""'
tPROF0NDIT
(mm)
mODAL[
W/n2
i
0+20
r5
i
0+0
t V-l
l0
+
20
ll:
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
12/34
un
lasso
di
tempo
non inferiore
a
5-6
secondi
(Ka-
ru,
1993-2001).
Pertanto,
se il
TST
risulta
essere
minore
di
7
se-
condi,
consigliabile
erogare la
laser
terapia
in mo-
dalit
interrotta
(CW
I),
riducendo
la
frequenza
d'emissione
e
la densit
di
potenza
fino
a
ottenere
un
tempo
di trattamento
di almeno
6-7
secondi.
Il laser
Nd:YAG
continuo
tuttora
:utilizzato
in
Fisioterapia;
il
suo
effetto
biologico
principale
essenzialmente
trofico
e
rivolto
alle
strutture
su-
perficiali
o
di media profondit
dell'apparato
lo-
comotore.
Per raggiungere
maggiori
profondit,
il
segnale
deve
essere
opportunamente
modulato
con frequenze
di
emissione
molto
basse
(10-20
}lz)
e,
soprattutto, ponendo
molta
attenzione
alle
reazioni
cliniche
del
paziente.
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
13/34
167
Fig.
7.1
7
-
Laser
Nd:YAG
HtLl
20ffi
3000
w
LASER
Nd:YAG
A
EM|SS|ONE
PULSATA
(PW)
Luso
dei
sistemi
Nd:YAG
pulsati
in
terapia
fisi-
ca
relativamente
recente
(Lubich,
1997)
e questa
tecnologia
in
continua
evoluzione.
Come
abbiamo
visto
in
precedenza,
il laser
ideale
dovrebbe
garantire
un'erogazione
d'alta
in-
tensit
di
luce
e,
nel
contempo,
trasferire
aliquote
energetiche
relativamente
contenute;
secondoue_
sta
logica,
rispetto
ai
sistemi
continui,
il
liser
Nd:YAG
a impulsi
costituisce
un
deciso
passo
avanti
verso
questa
direzione.
Per esempio,
volendo
confrontare un
sistema
continuo
(CW)
con
uno
pulsato
(pW),
a
parit
di
potenza
media
(t
W)
e di
area
di
spot
1O,Z
cm2),
si possono
ottenere
in
6 secondi
I'erogazione
di
30
I
in
entrambi
i
casi,
quindi,
il
medsimo
incre-
mento
termico
per
unit
di superficie.
Tuttavia,
I'intensit
della
luce
incidente
assai
diversa.
Esauao:
CW
Pm=lW
Spot
=
0,2
cm2
Energia
totale
in
6
s
=
30
I
Intensit
incidente
=
lW
/
0,2 cm2
=
5
W/cm2
PW
Pm=lW
Spot
=
0,2
cm2
Energia
totale
in
6 s
=
30
J
Pp
=
looo
w
T-on
=
100
trt"s
Freq.-
10
Hz
Intensit
incidente
=
1000W
/
0,2
cm2
=
5000W/cm2
In
altri
termini,
col
sistema pulsato
(pW)
abbiamo
una
intensit
incidente
1000
yolte
maggiore
rispetto
al
laser
continuo (CW),
senza
che
si
abbia
,lruro
dffirenza
nell'
incremento
termico
tissutale,
D
erch
l'energia
trasferita
in
6
secondi
la
medesima:
30
J.
Questo
esempio
illustra
come
sia possibile
in-
crementare
I'intensit
incidente
del
laser
senza
modifcare
la
quantit
di
energia
ceduta
al
tessu_
ro,
utilizzando
una
tecnologia
a
impulsi.
L'incre-
mento
dell'intensit
incidente
consente,
rispetto
ai
sistemi
continui:
-
tn'azione pi
profonda;
-
una
clistribuzione
pi
omogenea
dej
fotoni
nel
volume
del
tessuto
irradiato;
-
un incremento
della
sicurezza,
in
quanto
i
dan_
ni
termici
divengono
meno
probaili
durante
il
trattamento
dei
tessuti
profondi.
-
I
sistemi
pulsati
pi
evoluti
sono
rappresentati
dalla
tecnologia
HILIo,
(Higt
Intensity
Laser
thera_
py)
i
quali
sono
caratterizzati
da
potenze
di
picco
molto
elevate
(100
+
3000
W),
con
potenze
medie
dell'ordine
dei
10
W
e
da
impulsi di
bassa
frequen-
za
(10
+
30
Hz)
(Fig.7.17).
Il
laser
Nd:YAG
HILI
uno
strumento
conce_
pito
per
essere
erogato
a impulsi
e
non
lavora
in
modalit
continua.
Gli
ultimi
modelli
sono
molto
versatili:
Dosso_
no
fornire
segnali
spiccatamente
analgesici,
lavo_
rando
con potenze
di
picco
medio-basse
e
bassis_
sime.
frequenze;
oppure,
possono
fornire
potenze
dr ptcco
estremamente
elevate
in grado
di rag_
giungere
e
stimolare
organi
difficilmente
accessi_
bili
ai laser
classici,
quali
per
esempio
le
grandi
e/o
profonde articolazioni.
La
gestione
di queste
potenze
richiede
per
una
particolare
competenza,
in
mancanza
della
quale
lo
strumento
pu
essere
inefficace
o
addirittura
pericoloso.
Vediamo
ora
come
devono
essere
definiti
i
principali
parametri
di
un
trattamento
con
laser
Nd:YAG
pulsato.
I
ep
sooo
w
I
I
1000
00
00
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
14/34
i
TERAPIA
FISICA
-
Nuovr
TtcNoLocre
lN
MrorcrNl
RnatLrnvn
pARA^lFrRt
E
MoDALT
or
TRATTA^IENTo
FLUENZA
D'IMPULSO
il
parametro
fondamentale
del
laser
Nd:yAG
PW;
si
misura
in
mJlcm2.Esso
indica
il
contenu_
to
energetico
del
singolo
impulso,
in
rapporto
al_
I'area
dello
spot.
Gli
artuali
sistemi
dispigono
di
una
grande
estensione
di
fluenza.
La
etermina_
zione
della
fluenzaviene
fatta
in
base
a
due
ftto_
ri:
la
profondir
del
tessuto
che
si
vuole
,uggirrrg"_
re
e la
fase
clinicq
della
patologia.
'o
Profondit
dei
tessuti.
_
Cme
abbiamo
visto,
man
mano
che
la
luce
penetra
negli
strati
pi
pro_
fondi,
la
sua
intensit
ii
attenu"
;
;;;i;i"
.rp"_
nenziale.
Pertanto,
se
si
vuole
raggiungere
una
struttura
posta
a
diversi
livelli
di
pr"fo.rdta,
e
,r"_
ces
sario
lutilizzar
e
una
fl
uenza
pio
gressivamente
pi
elevata.
In
generale,
i
livelli
di
fluenzapi
bassi
(360
+
810
mll
cm2)
sono
urtjlizzati
u
,opo
*utg"rl.o
:o1,1
p.,r
esempio,
per
il
trattamento
dei
tiigger
e
der
tender
points;
infatti,
queste
strutture
"j_
gene"
sono
normalmente
situate
ir,
."giorrl
po.o
profonde,
quali
la
cute,
i
tendini,
I
-rlrioii.
t"
fu_
sce
superficiali.
I
tender
points
spesso
si
possono
palpare
direttamente
nelia
,onu
dol"nt".
'-
.
I
trigger
e
i
tender
points
possono
essere
tratta_
tr
anche
con
altri
laser
meno
performanti,
come
abbiamo
visto
nei
capitoli
precedenti;
triurrlu,
tu
terapia
analgesica
eseguita
con
laser
Nd:yAG
put_
sato
assicura
fl:uenze
molto
elevate
in
tempi
di
ero_
gazione
molto
ridotti,
dell,ordine
di
alcuni
secon_
di
per
ogni
punto,
mentre
con
i
mid_laser
sono
necessari
alcuni
minuti.
I
livelli.di
flienzapi
alti
(9ZO
+
t7B0
mllcm2)
sono
utilizzati
soprattutto
per
trattare
strutture
profonde
:ome,
per
esempi,
l,ambiente
articola_
re, al
fine di
stimolare
il
ft;fismo
della cartilagine.
Fase
clinica.
-
Nella
fase
flogistica
acuta
buo_
na
norma
utiljzzare
valori
di
flienzaminori
rispet_
to
a quelli
calcolabili
in
base
aila
profondit;
infat_
ti,
la
termotolleranzadel
pazient
in
fus
ilgrstica
assai
piir
limitata
,
La
fluenzava
aumentata
pro_
gressivamente
man
mano
che
la
flogosi
si
riduce.
FREQUENZA
La
frequenza
di
ripetizione
degli
impulsi
negli
ap_
pT-e::hi
pi
performanti
varia
in
g".r.r.
da
I0
Hz
a30 Hz;
in altri
sistemi
meno .,enefuetici,,da
l0
Hz
.
a50Hz.
.
La
frequenza
deve
essere
impostata
in
base
a
due
motivi:
o per
modulare
la
q;;ii;
dl"rr".giu
erogata
ai
tessuti
in
funzione
dila
fluenza,
o
per
motivi
clinici.
^
U:g
della
frequenzaper
modulare I'energia.
_
Se
si
jntende
erogare
la
medesima
quantit
di
energta
a
una
struttura
situata
a pir
livelli
di
pro_
fondit,
si pu
conseguire
lo
scopo
.ogurrao
fluenze
progressivamente
pi
elevate
con
frequen_
ze
progressivamente
minori;
la
distribuzione
del_
l'energia
sar
omogenea
nell'intero
"oflr_.
di
tes_
suto
trattato.
.
Questa
procedura
comporta
una
suddivisione
del
trattamento
in
..step,i
nei
quali
uJiur;rn.rrro
della
fluenza
si
accompagna
una
riduzione
della
frequenza
(Fig.7.18).
Modulazione
della
frequenza
per
motivi
clini_
ci.
-
L
altro
aspetto
che
gida
t,".oguriorr.
a.lu
frequenza
quello
squisiment"
.tiii.oiio
rit.,u_
ztonl
acute,
traumatiche
o
flogistiche,
oppure
in
presenza
di
una
bassa
soglia
dlorifica,
r"_p."
meglio
cominciare
un
trattamento
utilizzando
le
frequenze
pi
basse
disponibili.
i"futi,-r.
*n
i_
pulsi
sono
cadenzatipi
lentamerrt",
i
t..*i
fr"n_
no
a
drsposizione
un
tempo
maggiore
per
dissipa_
re
il
calore.
15H2.7'
12H2.7'
10H2.7'
Fig.
7.
|
8
-
Suddivisione
del troitomento in
$ep
di fluenzo pr0gressrlr_Ni.-
l :l:::rl
r
frlrenzo
progresivomenre
decrescenre,
ot tine
ji
egore
c
-_-
I
trvelt
t0
medestmo
quoto
energetko.
ENERGIA
TOTALE
Com'
noto,
I'energia
totale
il
prodotto
del_:.
?ot:nza
(W)
per
il
tempo
di
erogazione
(s);
menr:
la
densit
d'energia,
o
flienza
(pi
ti"rr..io
urr..-.
deila
distribuzione
per
superficie:
F
=
I/cmj
tsi
r,:-
tende
fluenza
totale,
.ron
di
r'rr,
,irrgolo
i_frilro
.
Questi
concetti
sono
validi
per
iutti
i laser,
co::,_
l^:::"
ilNd:yAG
a
impulsi.
Tutravia, menrre
pe:
_
laser
ad
azlone
superficiale
il
calcolo
in
cmt
>er,-
plrce,
questo
diviene
assai
pi
complesso
nel
._a;,
'f
r8
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
15/34
Llsen
TrnapLc
rN
Meroxa
7
di
un laser
che
agisca
su
vari
strati posti
a diversa
profondit.
Nella pratica,
per
il
Nd:YAG
PW
pi
agevole
calcolare
I'energia
totale
irradiata
(joule
accumulati),
avendo
come riferimento
degli
stan-
dard
di volume
dei
vari organi.
A
tale
scopo,
forniamo
degli
esempi
di articola-
zioni
e dei
relativi parametri
energetici,
espressi
in
joule
totali,
in
cui
si tiene conto,
oltre
che del vo-
lume
articolare,
anche
della superficie
cutanea
re-
lativa
alla via
d'accesso
consentita
per la
specifica
articolazione
(Tab.
7.XXII).
MODALITA
DI
EROGMIONE
Le
modalit
di
erogazione
del
laser
Nd:yAG
PW,
come
gi
per
altri laser,
sono
essenzialmente
d'te:
per punti,
opptre
a
scansione
manuale.
Il manipolo
erogatore,
tramite
un cavo
a
fibre
ottiche, proietta
la luce su
di
uno
spot
di
dimen-
sioni
piuttosto
contenute,
in
genere
di
0,5 cm
di
diametro.
Esistono
due
diversi
tipi di
manipoli:
uno
con
raggio
collimato
che
agisce
a una
definita
distan-
za,regolata
da
apposito
elemento
spaziatore
(ma-
nipolo
con
spaziatore)
e uno
che lavora
a
contatto
cutaneo,
fornito
di
un sistema
ottico per
il recu-
pero
della
luce
riflessa
(manipolo
di contaxo)
(Fig.
7.19 A
e B).
Tbcnica
per punti.Il
trattamento
dei
trigger
e dei
tender
points
fatto
con la
tecnica
del manipolo
statico,
cio
posizionato sui
punti
da
trattare;
si
lrtilizza, per
motivi
di sicurezza,
il
manipolo
mu-
nito
di distanziatore.
Tecnica
scansione
manuale.
Per
la terapia
de-
gli
organi
profondi,
specie
articolazioni,
si
uti-
lizzala
tecnica
della
scansione
manuale
lineare.
agendo
lungo
la
via di
accesso
pi
congrua.
In
questo
caso, si
deve
utilizzare
il manipolo
a
con-
tatto.
Per
il
trattamento
dei
punti
di
agopuntura
si
ufifizza
prevalentemente
il manipolo
di
contatto
per
avere
un'azione pi
profonda;
tuttavia,
si de-
re
effettuare una
particolare
scansione
circolare at-
torno
al
punto
desiderato
(vedi
oltre).
Vi
sono poi
una
serie
di situazioni patologiche
che richiedono
7'utilizzo
combinato
delle due
me-
todiche, manipolo
statico per punti
e
manipolo
a
scansione
manale,
come
vedremo pir
avanti.
VELOCITA
DI
SCANSIONE
La
velocit
di scansione
influisce
sul rapporto
tra l'energia
trasmessa,
responsabile
delle reazioni
Fig.
7.19
Ar
B
-
A) Monipolo
con spoziotore
per
rottomeno
onolgesico;
B) Monipolo
0 c0nl0tt0
per
il rottomento
delle ortkolozioni.
fotochimiche
e I'energia
assorbita,
responsabile
dell'effetto
fototermico.
Quando
si esegue
una scansione
"veloce"
si ha
minore
riscaldamento
del tessuto, perch
aumen-
ta la
dissipazione
termica per
convezione;
dimi-
nuendo
la
velocit
di
scansione,
prevalgono
i fe-
nomeni
di accumulo
termico
e
la
dissipazione
del
calore
alrriene prevalentemente
per
conduzione.
Si
intende
per
scansione
veloce
la
scansione
condotta
alla
velocit
di circa
10 cm
ogni
1,5
se-
condi.
Questa
modalit
fornisce
un trattamento
"freddo"
e favorisce
la
trasmissione
dell'energia
luminosa.
La scansione
veloce
tipica
della
fase
iniziale
del
trattamento,
durante
la
quale
si
deve
evitare
d'indurre
un'eccessiva
iperemia
tissutale
e
la
conseguente
riduzione
della
trasmittanza
della luce.
Infatti,
l'iperemia
comporta
I'aumen-
to
della concentrazione
dei
cromofori
tetrarr:-
r9
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
16/34
TERAPIA
FISICA
-
Nuovr
TrcNoLoqr rN
MrorcrNl
Rrmruranvr
rolici
(gruppi
eme dell'emoglobina)
a
cui il laser
Nd:YAG
sensibile.
Si definisce scansione lenta
qtella
avente una ve-
locit
di
circa
10
cm
ogni 3 secondi. Si
esegue
la
scansione
lenta
nella
fase
finale
del trattamento;
infatti.
il
riscaldamento finale dei tessuti
favorisce
I'iperemia
e
la
conseguente
diffusione
con
il
circo-
lo
ematico
degli effetti
fotochimici prodotti
nella
prima
parte
del
trattamento.
La
velocit
di scansione manuale pu
essere
va-
riata
anche
in
funzione
del
fine
terapeutico
desi-
derato; nelle
patologie
che comportano
un rialzo
termico
(artriti,
ematomi
recenti,
ecc.) la
velocit
pu
essere
aumentata
fino
a
10
cm al secondo.
evidente
come i
valori
siano molto
indicativi,
in
quanto
in
"manuale"
difficile rendersi
conto
dell'effettiva velocit
di
scansione.
I
sistemi
auto-
matici
(scanner)
risolverebbero
il
problema
del-
I'approssimazione
della
velocit;
tuttavia,
hanno
avuto
poco
successo
in
quanto,
nella pratica,
diffi-
cilmente
si riesce
a
mantenere
il
manipolo
perpen-
dicolare
alla cute
durante
la
scansione automatica.
SCHEMA TERAPEUTICO
GENERALE
Il
trattamento
si
pu
suddividere in
tre fasi:
fa-
se
iniziale,
durante
la
quale
vengono definiti i pa-
rametri
ottimali
per
il
trattamento;
fase
interme-
dia,
che
la
fase
terapeutica
tipica
delle patologie
caratterizzate
da
dolore.
Il trattamento
si
conclu-
de
con la
fase
finale,
che
riprende i valori iniziali,
ma a bassa
velocit di
scansione
(Tab.
7.XIV).
Fase
iniziale.
-
All'inizio del
ciclo
della terapia,
si consiglia di eseguire,
prima
del trattamento ef-
fettivo, una
scansione della
regione con
le
fluen-
ze
pi
basse
disponibili o con valori
inferiori
di
100
+
200
mIlcmz
a
quelli teoricamente
indicati,
per
un accumulo
parziale
di circa 100
-
200
f;
questo,
al
fine
di saggiare la
termotolleranza
del
paziente
o,
comunque, la
sua
reazione al
tratta-
mento.
Se
non
si sono
verificati problemi,
si aumenta-
no i
valori di
fluenza
fino
a
raggiungere
quelli
de-
siderati.
Se
il
paziente presenta
un'ipersensibilit
al
laseq
bisogna rtilizzare i valori
effettivamente
tollerati
dal
paziente.
Durante
la fase
iniziale
la
scansione
condotta
a velocit
rapida
(circa
10
cm ogni
1,5 secondi).
Fase
intermedia.
-
Il
trattamento
viene esegui-
to sui
punti
dolorosi, seguendo i vari schemi pro-
posti:
trigger
points, tender points,
punti
dell'ago-
puntura.
Fase
finale.
-
Dopo
un
breve riposo,
di uno o
due
minuti,
il
trattamento
si
conclude
con
valori
di
fluenza
simili
a
quelli
utilizzati
inizialmente,
ma
con
velocit
di
scansione
pi
lenta
(10
cm
ogni
3
secondi).
N.B. Nella fase iniziale, dopo Ie
prime
applicazioni, se il
paziente
tollera bene
la
terapia, si
pu
evitare
di utilizza-
re i valori bassi di
"prudenza"
e si
passa
immediatamente
alla fluenza
adeguata al trattamento.
Per il
computo
dell'energia
totale,
bisogna consi-
derare
tutta
I'energia
erogata nel corso
delle
tre
fa-
si del
trattamento.
Iob. 7.XlV-Schemo
generole
di un trottomento
con loser
Nd:YA0rFw
La
laser terapia Nd:YAG
a
impulsi
si
pu
appli-
care
a
una
serie molto
ampia
di situazioni patolo-
giche.
Descriveremo
in successione
il
trattamento
di
alcune
patologie
molto
diffuse.
Successivamente.
forniremo
una descrizione
di come si
possa
utiliz-
zare il laser
Nd:YAG
nella terapia del
dolore inte-
so
come
sintomo, secondo
alcuni
schemi
terapeu-
tici
molto noti:
per trigger points, per
tender
points
e
secondo
lo
schema
dell'agopuntura.
Infine. illustreremo I'uso del laser Nd:YAG
co-
me
strumento
essenzialmente rivolto
a
favorire
r
trofismo
delle
cartilagini articolari.
N.B.
I valori riportati
nelle tabelle
che
seguiranno
fanc.
rife^rimento a
un manipolo con spot di
A
0,5 cm
(0,
l9r
cm-1.
I
NDICAZIONI TERAPEUTICH
E
DEL
IASER
Nd:YAG
PW
RACHIALGIE
Il laser Nd:YAG
PW
offre un valido contriburc
in molte patologie
dolorose
su
base degeneratir-..
soprattutto del rachide. La
modalit
di
trattamei.-
to
segue
lo schema
della tabella 7.XIV,
cio con
-=
fase
iniziale
e la fase finale
a scansione e la fase
in-
termedia
per punti.
Rachide cervicale.
-
Il
rachide
non deve
es--
re trattato direttamente;
se
lo
si
ritiene indic.:.-
to,
si
consiglia
tuttavia di trattare
i
muscoli
tr.-
pezio
e
sternocleidomastoideo
solo
nella
porzii
-
170
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
17/34
o
ma
3
se
il
fa-
di
i-l
Lnsrn
Trnqpn
tN
MEDctf.{A
7
ne
cervicale
inferiore
e
con
bassi
valori
di
fluen_
za
(360
+
510
mIlcm2).
Nel
trattamenro
per
punti
del
rachide
ceryicale
ogni
step
deve
rice_
vere
circa
8
J
per
un
massimo
di 25
I
per
punto.
E
opportuno
evitare
accuratamente
le
rgioni
che
possono
causare
vertigini
(per
esempio, la
regione
periauricolare
e
i punti
occipitali).
Rachide
dorsale
e lombare.
-
Le
rachialsie
dor_
sali
e lombari
rispondono
molto
bene
aftratta_
mento;
sono
stati
rilevati
miglioramenti
rapidi
e
duraturi
anche
in
lombosciatilgie
sostenute
da
er_
nia
discale
(Fig.
7.20).
I
risultati
sono
stati
del
tutto
simili
se
non
supe_
riori
a
quelli
ottenuti
con
altre
terapie
non
invasi_
ve
_convenzionali,
quali
FANS
o
TENS
(Zati,
2004).
I
valori
c-onsigliati
oscillano
tra
510
mJlcm2
e
1320
nnllcm2
pe-r
il
tratto
dorsale
etraiT\}
mllcm2
e
i
1530
mllcm2
per
il
tratto
lombare.
Nel
trattamento
per
punti
del
rachide
dorsale
e
lombare,
ogni
step
pu
ricevere
g
+
l2I;
ogni
pun_
to pu
ricevere
un
massimo
di
35
J
(Tab.
t.XV).
TENDINOPATIE
-La
maggior
parte
delle
tendinopatie
sono
trat_
tabili
con
il
laser
Nd:yAG.
Nel
caso
di
patologie
superficiali,
si
raccomanda
l,uso
di
fluenze
com_
prese
tra
5I0
+
1320
mllcm2
in
scansione.
Nelle
patologie
profonde
si
utilizzano
in
genere
fluenze
dell'ordine
di
810
+
1530
mJlcm2;l"a
fascite
plan-
tare
pu
richiedere
livelli
di
fluenza
pir
elevati
(anche
fino
a
1780
mllcm2),per
la
freqenre
pre_
senza
di
callosit
cutanea.
La
frequenza
va
modulata
fino
a
ottenere
una
buona
tolleranza
della
terapia.
Da
un
punto
di
vista
clinico,
in
fase
acuta
si rac_
comanda
la
bassa
fluenza
e la
bassa
frequenza;
in
fase
cronica
si possono
usare
le
flu"nz.
e le
fre_
quenze
pi
elevate,
tra
quelle
indicate
nella
tabel_
la
7.XVI.
La
modalit
di
erogazione
di
tipo
misto,
a
scansione
e per
punti
algogeni.
lJb,
ZX
-
Fluenzo,
frequenzo
ed
energio
tolole
per
il lrotlomento
con loser
Nd:YAG
delh
rochiolgie,
rispeftivomenfe
cervicoli
(Cer),
dorsoli
(Dor)
e lombori
(Lom).
TRATTAI|,IENTO
DEI.I.t
RACHIATGIE
DTGEI{ERATIVE
i_-
Fi1.7.20
-
Irofiomeno
dello
lombolgio
su bose
discopotico-erniorio
i
IASE
SOTTOFASE
FI.UEI{:
ml/cn
1A
2
i
Lom
i-iRlounrzA
iHz
rllloD.
;
EilERG.
T0T.
il
I
c',
iOoo
Sconsione
'-
^
.--^^
veloce
uor
| 5uu
-
Lrr
fSOO
-
ZOO:
(er
Dor
(er
Dor
Iom
[{tztAtE
Step
I
30
510
710
20
30
30
Step
2
510
l
?5 +20
75 +20
Step
3
30
l0/0
+
1320
1320
+
1530
20
20 +
15
20+15
II{TTRITIEDIA
lLl
30
50
710
20
l8
t4
Q l |
---
Punfi.
u-
r.rr
::-
'
,1^..
non
pi
di
^.
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"'''
/11
a-*
-:-
4-5
s/step
^:','
"-
'
'='
J)
J
i--:
:r:-,t-
Slep
2
5r0
/10
+
l0/0
970
:1170
I6
t4
t0
t0
Step
3
30
1070
+
1320
1320
+
1530
20
t0
t0
FII{AtE
Step
I
30
510
/r0
20
30
30
-+
'"1-t-
Sconsione
lento
-r:rf
:-'
ll1l:
-::.1,
-
-
Step
2
5t0
/10
+
l0/0
970
+
1170
t5
25=20,25+20
Step
3
30
1070
+
1320
1320:
1530
20
l5
t5
0:
20:
t7l
-
7/24/2019 7. LASERTERAPIA IN MEDICINA 2.pdf
18/34
7
TERAPIA
FISICA
-
Nuovr TrcNorocrr
rN MrorcNa
RAarLmlva
Ijb.
7.X:Yl
-
Fluenzo,
frequenzo
ed energio
fotole
per
il lroftomento
con loser
Nd:YAG
PW
delle
principoli
potologie
endinee.
per
il trottomento
deipuntidolorosisi
rimondo
ollo desaizione
dello fose
intermedio
dello tobello
deilp
PATOI.OGIA
TENDII{TA
ttuEttz;
m /cmz
(uffio
dei rototori
spollo
Bl0 + 1530
iro
-
,lo
Tendinopotio
orhilleo
fosdte
plonlore
In
tabella
7.XVI
forniamo
i valori
indicativi
per
le fasi
di
scansione
iniziale
e
finale;
riguardo
al
trat-
tamento
per
punti
algogeni,
si rimanda
ai
protocol-
li
descritti
per
la
fase
intermedia
dei
tender points.
CONTUSIONI
E LESIONI
MUSCOIARI
Le
patologie
muscolari
sono
eventi
molto
fre-
quenti
durante
I'attivit
sportiva.
Esse
rappresen-
tano
da sole
il
10-30o/o
degli infortuni
sportivi.
Le
contusioni
con o
senza
lesioni muscolari
sono
provocate
da traumi
diretti.
Le
lesioni
muscolari
so-
no
espressione
di
alterazioni
organiche
dei muscoli
scheletrici,
dovute
a traumi
per
lo
pi
indiretti
("strappi");
spesso
sono
accompagnate
da
edema
e
soffusione
emorragica;
talvolta
da
franchi
ematomi.
Fase
acuta.
-
Se
il trauma
molto
recente
e.
so-
t5
2000 +
3000
prattutto,
se
concomita
un
ematoma,
pu
non
es-
sere
indicato
un
trattamento
in
scansione.
Infatti,
la
vasodilatazione
indotta
dall'energia
calorica
e
luminosa
del laser
pu
aumentare
l'emorragia.
In
questa
fase
1o
scopo
del
trattamento
laser
deve
es-
sere puramente
analgesico;
si pu procedere
a
una
terapia
per punti,
a
bassa potenza
e
per
pochi
se-
condi
con il
manipolo
fornito
di
spaziatore.
Fase
subacuta.
-
la
fase
clinica
pir
appropria-
ta
per
la
laserterapia,
intendendo
come
"fase
sub-
acuta"
definire
un
periodo
di 3-4
giorni
dopo
I'evento
traumatico.
In
questa
fase
la
modalit
consigliata
la
scansione
manuale,
avendo
cura
di
seguire
un
percorso
disto-prossimale,
per
favorire
il deflusso
siero-ematico.
Il manipolo
erogatore
consigliato
per
la
scan-
.
Sconsione
iniziole
veloce
2.
irotto