laserterapia em pacientes com artrite reumatoide
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UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA-UnB FACULDADE DE CEILÂNDIA-FCE
CURSO DE FISIOTERAPIA
YANKA CRISTHINA BEZERRA DA SILVA
LASERTERAPIA EM PACIENTES COM ARTRITE REUMATOIDE
BRASÍLIA 2018
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YANKA CRISTHINA BEZERRA DA SILVA
LASERTERAPIA EM PACIENTES COM ARTRITE REUMATOIDE
BRASÍLIA 2018
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Universidade de Brasília – UnB – Faculdade de Ceilândia como requisito parcial para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. Orientador (a): Prof. Dr. João Paulo Chieregato Matheus
Coorientador (a): Prof. Me. Renan Fangel
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Dedicatória Dedico este trabalho aos meus pais, Wanderlei Bezerra da Silva e Susiê Bibiana Silva, pelo incentivo e apoio em todos os momentos, por tudo que fizeram e fazem por mim.
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AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente à Deus, pelo dom da vida, por sempre iluminar minhas escolhas e meus caminhos, que me fizeram chegar até aqui. E pelo Amor incondicional. À minha mãe Maria Santíssima por todo zelo, cuidado e amor a mim concedido.
Aos meus pais, Wanderlei e Susiê, por terem me mostrado o caminho, não só dos estudos e do conhecimento, mas do amor, da paciência, da perseverança, do esforço e da construção do meu sonho. Obrigada por sempre me incentivarem e rezarem por mim. Sem vocês nada disso seria possível.
À minha família, que sempre esteve ao meu lado. Aos meus irmãos, Amanda e Gabriel, por todo o companheirismo. À minha madrinha, Susanne, por todo apoio, incentivo e cuidado. Aos meus avós, por sempre se preocuparem tanto com a minha rotina. E a todos aqueles (tios e primos) que sempre se orgulharam de mim.
Ao meu namorado e melhor amigo, Tales Antônio, por toda a paciência, companheirismo, incentivo, zelo, amor. Que Deus preserve essa união que temos. Que seja sempre uma crescente sem fim!
Ao meu querido orientador Prof.Dr. João Paulo Chieregato Matheus, que foi como um pai na minha vida acadêmica. Obrigada por todas as orientações, oportunidades, ajudas e incentivos. Que Deus mantenha essa sua representação de Cristo trazendo tranquilidade e solução aos seus alunos. Obrigada por tudo!
Ao meu coorientador Prof Me. Renan Fangel, que foi um companheiro e amigo durante o longo período de estudo e coleta pra este trabalho. Obrigada por me escolher para te auxiliar, e obrigada por todos o conselhos a respeito da nossa profissão. Não posso deixar de agradecer à sua querida esposa Prof Dr. Letícia Fangel, por ser uma companheira e sempre estar disposta a nos ajudar. Vocês são exemplos, como profissionais e como casal.
Colegas e Amigos de curso, principalmente ao Matheus Ferreira, companheiro inigualável. Obrigada por tudo, tudo que aprendemos juntos e o que me ensinou. Acima de tudo, com sua história de vida, você me ensinou a correr atrás dos meus sonhos e nunca desistir. Você é uma pessoa incrível, nunca se esqueça disso.
Às minhas melhores amigas, que juntas compomos o melhor grupo de estágio, Daniela Mendonça e Hellora Fonseca. Vocês fizeram nossos estágios os melhores que poderia viver. Vocês são parte da minha família e teremos muitas histórias pra contar aos nossos filhos. Serão amigas que levarei por toda minha vida.
À todos os preceptores de estágio que conheci nessa jornada, Raquel Jácomo, Vanessa Brasil, Renato Amâncio, Allan Keyser, Evandro Faulin, Bruno Sant'Anna, Renata Zanquet, Carolina, Danilo, Gabriella Calzolari, Riane Timo, Roberto, Diego, Jeferson, Magali, Vinícius e Pâmella. Vocês me fizeram ver a parte mais bela da profissão que eu escolhi, o cuidado e amor para com o próximo.
À minha querida Banca Qualificadora, parabéns por serem referência na área que eu escolhi pesquisar. Os trabalhos de vocês certamente me inspiraram a dar o melhor de mim para este trabalho.
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À todo o Colegiado de Fisioterapia, Aline do Carmo, Aline Toledo, Aline Teixeira, Ana Clara Bonini, Clarissa Cardoso, Emerson Fachin, Felipe Mendes, Fernanda Pasinato, Gerson Cipriano, Graziella Cipriano, João Luiz Durigan, João Paulo Chieregato, Josevan Leal, Juliana Fracon, Leonardo Petrus, Liana Gomide, Luisiane de Ávila, Osmair Gomes, Patrícia Garcia, Rodrigo Carregaro, Ruth Losada, Sérgio Mateus, Sérgio Thomaz, Vera Regina e Wagner Martins. Obrigada por todos os ensinamentos e amizades. Vocês são exemplos para nós. Agradeço ao CNPq e a FAPDF pelo apoio financeiro concedido a mim durante os anos de pesquisa que culminaram neste trabalho.
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“Ainda que eu falasse as línguas dos homens e dos
anjos, se não tiver amor, sou como o bronze que soa,
ou como o címbalo que retine. Mesmo que eu tivesse o
dom da profecia, e conhece todos os mistérios e toda a
ciência; mesmo que tivesse toda a fé, a ponto de
transportar montanhas, se não tiver o amor, não sou
nada. Ainda que distribuísse todos os meus bens em
sustento dos pobres, e ainda que entregasse o meu
corpo para ser queimado, se não tiver amor, de nada
valeria! O amor é paciente, o amor é bondoso. Não tem
inveja. O amor não é orgulhoso. Não é arrogante. O
amor não é escandaloso. Não busca os seus próprios
interesses, não se irrita, não guarda rancor. O amor não
se alegra com a injustiça, mas se rejubila com a
verdade. O amor tudo desculpa, tudo crê, tudo espera,
tudo suporta. O amor jamais acabará.(Paulo de Tarso) ”
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RESUMO
SILVA, Yanka Cristhina Bezerra. Laserterapia em pacientes com Artrite Reumatoide. 2018. 26f. Monografia (Graduação) - Universidade de Brasília, Graduação em Fisioterapia, Faculdade de Ceilândia. Brasília, 2018.
Objetivo: A incapacidade funcional é uma das principais repercussões da artrite reumatoide (AR), devido ao acometimento das articulações. A fisioterapia proporciona tratamento com Laser terapêutico de Baixa Intensidade (LLLT) que possui efeitos anti-inflamatórios e analgésicos, podendo gerar uma resposta positiva na incapacidade funcional do indivíduo. O objetivo do estudo foi avaliar a eficácia da laserterapia em pacientes com artrite reumatoide. Métodos: Ensaio clínico randomizado, duplo-cego. Com 25 pacientes com AR, em 3 grupos: grupo 1, simulação da laserterapia sem emissão de energia (n=10); grupo 2, laserterapia com dosimetria menor (n=8); grupo 3, laserterapia com dosimetria maior (n=7). Aplicou-se em 12 pontos ventrais e 12 dorsais, em cada mão, durante 8 sessões. A efetividade do laser foi avaliada por meio de dois questionários, Health Assessment Questionnaire Index (HAQ-DI) e Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) e o Jebsen-Taylor Hand Function (JTT). Resultados: As médias do questionário HAQ-DI pré e pós tratamento em cada grupo foram 1,78±0,49 e 1,59±0,55 (grupo 1), 1,81±0,66 e 1,75±1,08 (grupo 2) e 1,93±0,75 e 1,43±0,48 (grupo 3) (p=0,7741). Do questionário DASH foram 72,10±23,26 e 60,00±24,63 (grupo 1), 73,00±28,28 e 74,00±31,54 (grupo 2) e 80,43±29,68 e 58,14±17,25 (grupo 3) (p=0,5078). No teste JTT foram de 139,25s±53,48s e 146,87s±102,65s (grupo 1), 139,25s±53,48s e 146,87s±102,65s (grupo 2) e 194,45s±109,85s e 115,02s±22,06s (grupo 3) (p=0,2321). Conclusão: O tratamento com LLLT não foi eficaz na melhora de pacientes com artrite reumatoide.
Palavras-chave: Artrite Reumatoide, Terapia a laser de baixa intensidade.
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ABSTRACT
SILVA, Yanka Cristhina Bezerra. Laser therapy in patients with Rheumatoid Arthritis. 2018. 26f. Monograph (Graduation) - University of Brasilia, undergraduate course of Physicaltherapy, Faculty of Ceilândia. Brasília, 2018.
Objective: Functional disability is one of main repercussions in rheumatoid arthritis (RA) due to joint involvement. Physiotherapy provides Low Level Laser Therapy (LLLT) treatment that has anti-inflammatory and analgesic effects than can cause a positive response to the individual's functional disability. The aim of the study was assess the efficacy of laser therapy in patients with RA. Methods: Randomized, double-blind clinical trial. Twenty five patients with RA participated in 3 diferents groups: group 1, simulation of LLLT without energy (n=10); group 2, LLLT minor dosimetry (n=8); group 3, LLLT major dosimetry (n=7). In each hand It was applied in 12 ventral and 12 dorsal points during 8 sessions. The effectiveness of the laser was evaluated by two questionnaires, the Health Assessment Questionnaire Index (HAQ-DI) and Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) and the Jebsen-Taylor Hand Function (JTT). Results: The mean of the HAQ-DI questionnaire before and after treatment in each group were 1.78±0.49 and 1.59±0.55 (group 1), 1.81±0.66 and 1.75±1, 08 (group 2) and 1.93±0.75 and 1.43±0.48 (group 3) (p = 0.7741). Of the DASH questionnaire were 72.10±23.26 and 60.00±24.63 (group 1), 73.00±28.28 and 74.00±31.54 (group 2) and 80.43±29, 68 and 58.14±17.25 (group 3) (p = 0.5078). In the JTT test were 139.25s±53.48s and 146.87s±102.65s (group 1), 139.25s±53.48s and 146.87s±102.65s (group 2), 194.45s±109,85s and 115.02s±22.06s (group 3) (p = 0.2321). Conclusion: Treatment with LLLT was not effective in improving of patients with RA.
Keywords: Rheumatoid Arthritis, Low Level Laser Therapy.
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SUMÁRIO
1-INTRODUÇÃO................................................................................................12
2-OBJETIVOS....................................................................................................13
3-MATERIAIS E MÉTODOS..............................................................................13
3.1-DESENHO DO ESTUDO.............................................................................13
3.2-AMOSTRA...................................................................................................13
3.3-INSTRUMENTOS E MEDIDAS...................................................................14
3.4-PROTOCOLO DE INTERVENÇÃO.............................................................14
3.5-ANÁLISE DOS DADOS E MÉTODOS ESTATÍSTICOS.............................15
4-RESULTADOS...............................................................................................15
5-DISCUSSÃO...................................................................................................16
6-CONCLUSÃO.................................................................................................18
7-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................18
8-ANEXOS.........................................................................................................22
ANEXO A-NORMAS DA REVISTA BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA.........22
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LISTA DE ABREVIATURAS
AVDs: Atividades de Vida Diária.
AR: Artrite Reumatoide/ RA: Rheumatoid Arthritis.
DASH: Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand.
HAQ-DI: Health Assessment Questionnaire Disability Index.
HUB: Hospital Universitário de Brasília.
JTT: Jebsen-Taylor hand function test.
LLLT: Low Level Laser Therapy/ Laserterapia de Baixa Intensidade.
12
1-INTRODUÇÃO
A Artrite Reumatoide (AR) é uma doença crônica, inflamatória, sistêmica
e progressiva, que acomete a membrana sinovial, principalmente, das
articulações periféricas. Eventualmente, pode haver manifestações extra-
articulares.1
A etiologia da AR permanece desconhecida, mas apresenta-se como
uma doença autoimune que se caracteriza pela inflamação das articulações e
que pode conduzir à destruição do tecido articular e periarticular.4
Os sinais e sintomas são dor, rigidez matinal, fadiga, perda da
mobilidade e redução da força muscular. A AR pode ocorrer em todas as
articulações sinoviais, afetando predominantemente as articulações do punho,
metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais nos membros superiores.5
Acredita-se que a cronicidade da doença gera deformidades das
estruturas ósseas que, associadas aos outros fatores extra-articulares (fadiga e
mal-estar)8, geram importantes alterações no dia-a-dia destes pacientes
comprometendo a função e a perda da capacidade ao trabalho, pois deixam de
realizar as atividades anteriormente desempenhadas e com alteração na
qualidade de vida, gerando assim dependência do sujeito.9
Considerando o potencial incapacitante da AR, o acompanhamento dos
pacientes com o ponto de vista funcional deve ocorrer desde o início da
doença, com orientação do paciente e programas terapêuticos dirigidos à
proteção articular e à manutenção do estado funcional do aparelho locomotor.13
A Fisioterapia contribui para que o paciente possa continuar a exercer as
atividades da vida diária. E dentre os recursos o Low Level Laser Therapy
(LLLT) - Laser Terapêutico de Baixa Intensidade pode ser utilizado pelo
13
fisioterapeuta, pois proporciona ao organismo uma melhor resposta à
inflamação, com consequente redução de edema que pode ocasionar a
melhora da função do indivíduo.14
2-OBJETIVOS
O objetivo do presente estudo é avaliar a eficácia do tratamento com o
Laser Terapêutico em pacientes com Artrite Reumatoide.
3-MATERIAIS E MÉTODOS
3.1-Desenho do estudo
Trata-se de um ensaio clínico randomizado, duplo cego, seguindo as
recomendações do Consort e a técnica de análise por intenção de tratar.
O estudo foi submetido e aprovado pelo comitê de ética da faculdade de
ciências da saúde da Universidade de Brasília e também foi aprovado no
Registro de Ensaios Clínicos (ReBEC).
3.2-Amostra
Participaram do estudo 25 pacientes com diagnóstico de AR do
ambulatório de reumatologia do Hospital Universitário de Brasília (HUB) da
Universidade de Brasília.
Critérios de inclusão: sexo feminino, idade entre 30 e 60 anos,
diagnóstico clinico de Artrite Reumatoide, capacidade de preencher o termo de
consentimento livre e esclarecido e ter duração de sintomas articulares em
ambas às mãos compatíveis com a doença, superior a três meses.
14
Critérios de exclusão: diagnóstico de Artrite Idiopática Juvenil, gravidez,
doenças do tecido colagenoso, doença infecciosa crônica, doença subjacente
aguda ou crônica com alta probabilidade de falecimento em futuro próximo.
3.3- Instrumentos e medidas
Ficha de dados gerais – dados pessoais, perfil socioeconômico, tempo
de doença, tempo de sintomas e dados gerais da doença. Os questionários
HAQ-DI – Health Assessment Questionnaire Disability Index – e o DASH – O
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, e também o JTT - Jebsen-Taylor
hand function test.
3.4-Protocolo de Intervenção
Este trabalho foi composto por três etapas: avaliação inicial, tratamento
e avaliação final. A avaliação inicial constitui-se de duas etapas. Primeiro uma
entrevista com questões referentes aos dados gerais e dados clínicos. Logo
após, foram avaliados os aspectos relacionados com a função do membro
superior, por meio de questionários (HAQ-DI e DASH) e o teste JTT,
padronizados validados para o Brasil. Todos os pacientes continuaram
medicados e sob assistência medica. O tratamento foi durante 4 semanas, 2
vezes por semana, totalizando 8 aplicações do laser. Na avaliação final foram
realizadas novamente todas as avaliações iniciais.
Os pacientes foram alocados em três grupos diferentes, de forma
randomizada, por meio de sorteio. Após a aleatorização, os pacientes foram
submetidos ao tratamento propostos em cada grupo pré-defenido:
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GRUPO 1 – placebo: os pacientes foram submetidos à simulação de
tratamento, composto por 10 pacientes.
GRUPO 2 – LLLT, com menor dosimetria, 14J de energia aplicados por
mão, 2J por dedo e 4J por punho, composto por 8 pacientes.
GRUPO 3 – LLLT, com maior dosimetria, 28J de energia aplicados por
mão, 4J por dedo e 8J por punho, composto por 7 pacientes. .
Utilizou-se um laser de AsGaAl e foram utilizados pontos de aplicações
nas articulações interfalângicas e metacarpofalângicas, totalizando 10 pontos
ventrais e 10 dorsais e 2 pontos ventrais e 2 dorsais no punho.
3.5- Análise dos dados e Métodos estatísticos
Os dados obtidos foram agrupados e ordenados em uma planilha (Excel)
e processados, considerando as variáveis estudadas. Todos os dados foram
analisados estatisticamente.
A análise estatística foi realizada por meio do programa Prism v.6.0, da
Graphpad Software. Foi realizado o teste de normalidade de Shapiro-Wilk, que
confirmou a normalidade da distribuição. Para análise simultânea dos grupos,
foi utilizado o teste ANOVA para medidas repetidas. Como não houve
diferenças entre os grupos não foram realizados testes post-hoc. O nível de
significância para todas as análises foi estabelecido em α=0,05.
4-RESULTADOS
Os participantes do grupo 1 tiveram média de idade de 61,80±7,74 anos
e os do grupo 2 56,63±11,45 anos, e do grupo 3 tiveram média de idade de
53,29±5,22 anos.
16
A média pré tratamento dos scores do questionário HAQ-DI, do grupo 1
foi de 1,78±0,49 e a pós foi de 1,59±0,55. Do Grupo 2, média pré de 1,81±0,66
e pós de 1,75±1,08. E do grupo 3 pré e pós foi de 1,93±0,75 e 1,43±0,48,
respectivamente (p=0,7741) (Figura 2).
A média pré tratamento dos scores do questionário DASH, do grupo 1
foi de 72,10±23,26 e a pós foi de 60,00±24,63. Do Grupo 2, média pré de
73,00±28,28 e pós de 74,00±31,54. E do grupo 3 pré e pós foi de 80,43±29,68
e 58,14±17,25, respectivamente (p=0,5078) (Figura 3).
A média pré tratamento dos scores do teste JTT, do grupo 1 foi de
132,80s±33,47s e a pós foi de 118,61s±28,75s. Do Grupo 2, média pré de
139,25s±53,48s e pós de 146,87s±102,65s. E do grupo 3 pré e pós foi de
194,45s±109,85s e 115,02s±22,06s, respectivamente (p=0,2321) (Figura 4).
5-DISCUSSÃO
Incialmente os dados coletados foram analisados em cada grupo
referentes ao antes e o após a terapia a laser. Com essa análise, é possível
avaliar a influência do tratamento proposto na atividade da AR, analisando se
após o tratamento houve melhora em aspectos funcionais e diminuição da
incapacidade funcional.
As características das participantes desta pesquisa são parecidos com
as de outros estudos da mesma linha. Em relação à idade, a média do nosso
estudo foi de 61,80±7,74 anos no grupo 1 e os do grupo 2 56,63±11,45 anos, e
do grupo 3 tiveram média de idade de 53,29±5,22 anos.. Em estudos
semelhantes a média de idade também foi entre os 50 a 60 anos.15,19
17
Os participantes do grupo 3 compuseram um grupo com maior
acometimento funcional, pois em todas as avaliações os SCORES do grupo
foram mais elevados, se comparados aos grupo 1 e 2. Mas, ao fim do
tratamento, foi o grupo que mais reagiu à terapia a laser.
Analisando os dados referentes ao questionário HAQ-DI, de acordo com
a média dos SCORES, os pacientes mantiveram-se entre dificuldade moderada
a incapacidade grave (score de 1 a 2). O grupo 1 diminuiu 0,19 na média, o
grupo 2 0,06, mas já no grupo 3 houve uma diminuição de 0,5 na média dos
scores.
O questionário DASH possui um SCORE de 0 a 100, no qual 0
representa ausência de disfunção e 100 representa disfunção severa. Os
pacientes do grupo 1 diminuíram o SCORE em 12,10, já os do grupo 2
aumentaram o SCORE em 1,0, já os pacientes do grupo 3 diminuíram o
SCORE em 22,29. Importante ressaltar que o grupo 3 teve uma amostra que
chegou mais perto da disfunção severa (80,43), e foi o grupo que mais
respondeu ao tratamento ficando com um SCORE de 58,14.
O teste Jebsen-Taylor é composto vários testes e cada um recebe uma
pontuação, referente ao tempo que ele realiza a tarefa solicitada. O SCORE
total é a soma do tempo que ele realizou em cada atividade, quanto mais baixo
o tempo melhor o desempenho do paciente. Os pacientes do grupo 1
diminuíram o SCORE em 16,19 segundos, os pacientes do grupo 2 diminuíram
em 7,62 segundos, já os pacientes do grupo 3 diminuíram em 79,43 segundos,
ou seja, 1 minuto e 19,43 segundos. Podemos dizer que os pacientes do grupo
3 melhoram seu desempenho nas tarefas avaliadas pelo teste.
18
Os resultados após o tratamento com LLLT nos grupos não
apresentaram diferenças significativas, comparando os grupos no questionário
HAQ-DI (p=0,7741), DASH (p=0,5078) e no teste JTT (p=0,2321). Apesar de
não se observar diferenças significativas, os valores médios absolutos
demonstraram uma redução média em todos os scores, tanto no HAQ-DI, no
DASH e no teste JTT, no grupo tratado com o laser de 28 J (grupo 3).
É necessário mais estudos na área para se avaliar a efetividade do laser
terapêutico de baixa intensidade em pacientes com AR, principalmente em
aspectos funcionais. Visto que, essa é uma das principais queixas do paciente
com a doença.12
6-CONCLUSÃO
Pode-se concluir que o tratamento com o laser terapêutico de baixa
intensidade, AsGaAl com 808nm de comprimento de onda, com 14J ou 28J de
energia aplicados por mão, não foi eficaz na melhora de pacientes com Artrite
Reumatoide.
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8- ANEXOS
Anexo A: Normas da Revista Brasileira de Reumatologia (RBR)
23
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25
26