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QUANDO SOSPETTARE LA CELIACHIA NELL’ADULTO

Stefano De Carli S.O.C. Medicina Interna di S. Daniele

Il sottoscritto Stefano De Carli

ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009,

DICHIARA

che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in

campo sanitario:

CELIACHIA: IN PASSATO

Rara • 1:1000/1:10000 Quadro clinico: • Tipicamente dell’età

pediatrica • Ben caratterizzato,

addominale • Enteropatia glutine-

dipendente

CELIACHIA: IL PRESENTE

Novak Djokovic Martin Castrogiovanni

• Non c’è omogeneità nella definizione dei termini correlati alla celiachia. Ciò impedisce di comparare gli studi e rende difficoltosa la ricerca bibliografica.

• Un consensus del 2013 tenutosi a Oslo ha tentato di uniformare i termini correlati alla celiachia e alle patologie correlate al glutine

CELIACHIA

• Classica: pazienti con segni e sintomi da malassorbimento, diarrea, steatorrea, calo ponderale, ritardo di crescita

• Non classica: pazienti che si presentano senza segni e/o sintomi di malassorbimento o presentano uno solo dei sintomi sopra definiti (tranne diarrea a steatorrea)

CELIACHIA

• Subclinica: si presenta con minimi segni e sintomi clinici che di per se non sono sufficienti nella pratica clinica a indurre ad eseguire test di conferma diagnostica

• Sintomatica: presenta manifestazioni intestinali e/o extraintestinali facilmente riconducibili all’ingestione di glutine

CELIACHIA

• Potenziale: pazienti con normale esame istologico del piccolo intestino e sierologia positiva

• Autoimmunità: il riscontro di sierologia positiva in almeno due occasioni in assenza di esame istologico.

• Geneticamente a rischio: si preferisce restringere ai soli familiari dei pazienti celiaci con positività HLA per DQ2 e/o DQ8

CELIACHIA

• Sprue Refrattaria: segni e/o sintomi di malassorbimento persistenti o ricorrenti dopo 12 mesi di stretta dieta aglutinata, con atrofia dei villi (Marsh III), in assenza di altre cause che possano spiegare il quadro istologico o di patologie neoplastiche e dopo riconferma della diagnosi di celiachia: – Tipo I: fenotipo linfocitario conservato

– Tipo II:espansione clonale di popolazione linfocitaria aberrante (perdita dei marker di superficie CD3, CD4 e CD8)

ALTRI DISORDINI RELATI AL GLUTINE

• Non coeliac gluten sensitivity (NCGS)

• Dermatite herpetiforme di Duhring

• Atassia da glutine

CELIACHIA, NCGS E SINDROME DA COLON IRRITABILE (IBS)

• Prevalenza stimata GS 5-6%, IBS >10%

• La diagnostica per celiachia nei pazienti con IBS è più frequentemente positiva rispetto alla popolazione generale potendo suggerire un rapporto fra le patologie.

• Studi futuri permetteranno di definire meglio i rapporti fra celiachia GS e IBS

IN QUALI PAZIENTI E’ NECESSARIO ESEGUIRE I TEST PER ESCLUDERE LA

CELIACHIA?

LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA

Proceedings of the Nutrition Society (2012), 71, 538–544

E’ UTILE LO SCREENING DI MASSA?

• Nonostante sia aumentato il numero di pazienti con diagnosi di celiachia, rimane sottostimata rispetto alla prevalenza reale (7:1)

• Un programma di screening di popolazione potrebbe intercettare i casi non diagnosticati, poiché soddisfa i criteri WHO: – La diagnosi precoce è difficile – La condizione è comune – I test di screening sono altamente specifici e sensibili – Il trattamento efficace è disponibile – I casi non trattati sono soggetti a complicazioni

• La riduzione di mortalità e morbilità nei celiaci in dieta aglutinata (GFD) e i costi diagnostici attuali rendono lo screening favorevole in termini di rapporto costo-beneficio

TUTTAVIA…

• Non è definita l’età appropriata per lo screening

• Poiché la popolazione attesa è 1%, l’attuale specificità dei test sierologici genererebbe falsi positivi (EGDS inutili)

• La dieta aglutinata è difficoltosa e riduce la qualità della vita, soprattutto nei soggetti asintomatici

• La dieta aglutinata può favorire l’insorgenza di patologie cardiovascolari

• Non è nota la prognosi dei soggetti asintomatici • La complicanza più temibile, il linfoma a cellule T del piccolo

intestino, pur avendo un’incidenza elevata nei soggetti celiaci non in GFD, rimane una patologia rara.

QUANDO E’ OPPORTUNO SOSPETTARE LA CELIACHIA (Affezioni extraintestinali associate alla celiachia)

Malattie endocrine Malattie neurologiche Diabete mellito tipo I Epilessia farmaco-resistente Tiroidite di Hashimoto Atassia cerebellare Ipertiroidismo Sclerosi multipla Malattia di Addison Emicrania Nanismo ipofisario Polineuropatie Ipoparatiroidismo Corea di Huntington

Malattie cutanee Malattieosteoarticolari Dermatite erpetiforme Osteoporosi Alopecia areata Artrite reumatoide Eczema atopico Artrite reumatoide giovanile Vitiligine s. di Sjögren Orticaria cronica Polimialgia reumatica

Malattie renali Malattie respiratorie IgA nephropathy Asma allergico Acidosi tubulare renale Sarcoidosi

Malattie del connettivo Malattie psichiatriche LES Ansia Sclerodermia Depressione Connettivite mista Schizofrenia Autismo

Malattie cardiovascolari Altre Cardiomiopatia dilatativa S. di Down Miocardite autoimmune S. di Turner Pericarditi recidivanti S. di Williams S. tromboemboliche Infertilità Vasculiti Aborti ricorrent

•La diagnostica per escludere la celiachia è utile in pazienti con manifestazioni cliniche o patologie pertinenza gastrointestinale e/o extra-gastrointestinale se:

•Risultano essere associate con una prevalenza almeno doppia rispetto alla popolazione generale

•In cui se accertata la celiachia, la dieta aglutinata è efficace a migliorare la sintomatologia o a modificare favorevolmente la storia clinica

QUANDO SOSPETTARE LA CELIACHIA

ACG Clinical Guidelines.Am J Gastroenterol 2013; 108:656–676

• Persistent unexplained

abdominal or gastrointestinal

symptoms

• Faltering growth

• Prolonged fatigue

• Unexpected weight loss

• Severe or persistent mouth

ulcers

• Unexplained iron, vitamin

B12, or folate deficiency

• Type 1 diabetes, at diagnosis

• Autoimmune thyroid disease,

at diagnosis

• Irritable bowel syndrome (in

adults)

• First degree relatives of

people with coeliac disease.

ENDOSCOPIA IN PAZIENTI SIERONEGATIVI

• La prevalenza di celiachia sieronegativa è del 6-22%

• L’indagine è indicata nei pazienti con segni di malassorbimento

• Anemia

• Calo ponderale

• Diarrea

• E’ necessario, in caso di un reperto istologico significativo,eseguire una diagnosi differenziale

Luvindigston JF et al. Gut 2014

ALGORITMI PER LA DIAGNOSI DI CELIACHIA

• Pazienti con alta probabilità di malattia

• Pazienti con bassa probabilità di malattia

• Pazienti con deficit di IgA

ACG Clinical Guidelines.Am J Gastroenterol 2013; 108:656–676

PAZIENTI CON ALTA PROBABILITA’ DI MALATTIA

Anamnesi, clinica, esami bioumorali

Elevata probabilità

IgA tot + tTgA-IgA EGDS + biopsie

Entrambi positivi Entrambi negativi

Celiachia improbabile

Celiachia

Solo Sierologia +

Considera Non Celiac Gluten Sensitivity

Gluten Challenge

Non Celiac Gluten

Sensitivity

Considera altre diagnosi

• Valutazione complicanze e patologie associate

• Consulenza dietetica

Follow-up

• HLA DQ2/DQ8

• Dosaggio EMA ± DGP

• Escludere altre cause di atrofia dei villi o duodenite

Solo Istologia +

Celiachia potenziale

HLA DQ2/DQ8 +


+

Gluten challenge

-

-

Follow-up

EGDS + biopsie Considera altre

diagnosi Celiachia

- +

+

ACG Clinical Guidelines 2013 (modificato)

PAZIENTI CON BASSA PROBABILITA’ DI MALATTIA

Anamnesi, clinica, esami bioumorali

Bassa probabilità

IgA tot + tTGA-IgA EGDS + biopsie

Istologia positiva Istologia negativa


Celiachia

Considera Non Celiac Gluten Sensitivity

Gluten Challenge

Non Celiac Gluten Sensitivity

Considera altre diagnosi



Follow-up

+ -

+ - Celiachia

improbabile


PAZIENTI CON DEFICIT SELETTIVO DI IgA

IgA < 1 mg/dL

tTg-IgG DGP-IgG

Almeno uno positivo



EGDS + biopsie

Istologia positiva Istologia negativa

HLA DQ2/DQ8 Celiachia

Possibile celiachia potenziale



Follow-up

+ -

Entrambi negativi

Basso sospetto clinico

Elevato sospetto clinico

HLA DQ2/DQ8

-

Possibile celiachia potenziale

+

Follow-up Follow-up


• La diagnosi di celiachia nel bambino e nell’adolescente può essere formulata in assenza di biopsia duodenale in presenza di: – Sintomatologia riferibile al glutine

– Titolo Ab anti-transglutaminasi ≥ 10 volte in rapporto all’età del soggetto

– E’ opportuno un test di conferma con dosaggio EMA da un prelievo differente

– Positività HLA DQ2/DQ8

– La diagnosi è confermata se si osserva una risposta alla GDF, ovvero riduzione del titolo anticorpale e la risoluzione della sintomatologia.

JPGN 2012;54: 136–160

Per porre diagnosi è necessario uno score ≥ 4

JPGN 2012;54: 136–160

• Evaluation of the accuracy of ESPGHAN guideline in a well-characterized population using different commercial assays.

• They analyzed levels of IgA anti-tTG in serum samples from 104 consecutive pediatric and adult patients who were not deficient in IgA and were diagnosed with celiac disease and theserum samples from 537 consecutive patients without celiac disease (controls), who underwent intestinal biopsy analysis

• Patients with a high pretest probability (± 10%) and levels of anti-tTG greater than 10-fold the cut-off value have a high probability for having celiac disease, aiding clinical decision making.

E’ POSSIBILE ESEGUIRE LA DIAGNOSI IN ASSENZA DI BIOPSIA NELL’ADULTO?

ATTUALMENTE NO

• Il numero di pazienti considerato era scarso e con criteri di selezione poco chiari

• C’è il rischio di un eccesso di diagnosi che nell’adulto appare ingiustificata.

• Nell’adulto l’EGDS è eseguita in sedazione cosciente, mentre nel bambino può essere necessaria l’anestesia generale

• Nell’adulto la biopsia permette di confermare la diagnosi e di definire un riferimento di base per i successivi follow-up.

• La sprue refrattaria è spesso sieronegativa

CONCLUSIONI

• Non è indicato eseguire lo screening nella popolazione asintomatica

• Spesso la presentazione, specie nell’adulto, è con sintomi e/o segni non classici

• Nell’adulto con sierologia positiva è sempre necessaria la conferma con l’esame istologico

• E’ necessario sempre evitare una dieta aglutinata prima delal conferma diagnostica

• In casi particolari la celiachia può essere sieronegativa

QUANDO E’ SEMPRE OPPORTUNO ESEGUIRE TEST PER LA CELIACHIA

• Pazienti con sintomi, segni ed esami di laboratorio suggestivi per malassorbimento e/o con diarrea cronica steatorrea, calo ponderale, dolore addominale post-prandiale, meteorismo

• Pazienti con patologie o condizioni più frequentemente associate alla celiachia, ex: – Diabete mellito di tipo 1 – Incremento delle transaminasi di natura indeterminata – Tiroidite linfocitaria – Anemia sideropenica, deficit di folati e/o Vit. B12

• Familiari di primo grado di pazienti celiaci con segni e/o

sintomi clinici o di laboratorio suggestivi per celiachia

PRINCIPALE BIBLIOGRAFIA DI RIFERIMENTO

• Rubio-Tapia A et al. ACG Clinical Guidelines: Diagnosis and Management of Celiac Disease Am J Gastroenterol 2013

• Ludvigsson JF et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2014

• Downey L et al. Recognition, assessment, and management of coeliac disease: summary of updated NICE guidance BMJ 2015

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