CASO CLÍNICOCentro de Salud Fuentes Norte

Sector II Zaragoza 4/10/2016

María Sarvisé MataMª Carmen Ineva Santafé

• Varón 80 años • Antecedentes médicos: • HTA • Asma • Artrosis degenerativa • Hipoacusia perceptiva bilateral

• Antecedentes quirúrgicos: • Prótesis de rodilla • Colecistectomía (colecistitis

gangrenosa) • Resección transuretral (papiloma

vesical) • Facoemulsificación ojo izquierdo

ANAMNESIS

• "Esta yendo a peor".• "No recuerda todo lo que ha hecho durante el día y

tiene muchos despistes".• "A veces no se levanta de la cama en tres días"• "Le cuesta empezar a caminar".• "No retiene bien la orina".

MOTIVO DE CONSULTA

Deterioro cognitivo

Trastornos de la marcha

Urgencia miccional sin incontinencia

ABORDAJE EN ATENCIÓN PRIMARIA

DETERIORO COGNITIVO

ALTERACIONES DE LA MARCHA

ACTUACIÓN EN LA CONSULTA• Anamnesis:

• ¿Tiene dificultad para caminar? : debilidad muscular, disnea, fatigabilidad, claudicación...

• ¿Tiene dolor al caminar?• ¿Utiliza ayudas técnicas?

• Exploración:

• Valoración del aparato locomotor

• Examen neuromuscular • Pares craneales• Tono, fuerza, reflejos...

•Escalas especificas (especialista)

Neuromusculares• Central

• Síndrome piramidal (hemiparesia)

• Síndrome extrapiramidal (marcha parkinsoniana)

• Síndrome cerebeloso (marcha atáxica)

• Hidrocefalia (apraxia en la marcha)

• Periférico

Osteoarticulares• Dolor

• Degenerativas• Inflamatorias

• Estructurales (prótesis, deformidades...)

URGENCIA MICCIONAL E INCONTINENC

IA

ACTUACIÓN EN LA CONSULTAAntecedentes personales

• Cirugía pélvica previa (prostatectomía, hiterectomía...).

• Patología neurológica (parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, enfermedades desmielinizantes...).

• Patología urológica (vejiga hiperactiva, cistitis, obstrucción urinaria, ITU de repetición...).

• Patología osteoarticular (artrosis, artritis).• Función sexual e intestinal.• Consumo de fármacos.• Movilidad del paciente y factores ambientales.

ACTUACIÓN EN LA CONSULTAHistoria urinaria dirigida

• Tiempo de evolución y momento de aparición, frecuencia de los escapes.

• Presentación (diurna, nocturna, continua).• Factores precipitantes (tos, risa, esfuerzos,

falta de tiempo para alcanzar el W.C.).• Cuestionario de calidad de vida. ICIQ-SF.

ACTUACIÓN EN LA CONSULTAHistoria urinaria dirigida

• Tiempo de evolución y momento de aparición, frecuencia de los escapes.

• Presentación (diurna, nocturna, continua).• Factores precipitantes (tos, risa, esfuerzos,

falta de tiempo para alcanzar el W.C.).• Cuestionario de calidad de vida. ICIQ-SF.

ACTUACIÓN EN LA CONSULTA

Exploración física• Examen abdominal: excluir globo vesical.• Examen rectal: tono del esfinter anal, glándula

prostática, contracción anal voluntaria, reflejos bulbocavernoso y anal.

• Examen pélvico: realizar valsalva para ver si hay escapes.

• Examen vaginal: prolapso uterino.• Examen neurológico: sensibilidad del periné.

ACTUACIÓN EN LA CONSULTA

Exploración física• Examen abdominal: excluir globo vesical.• Examen rectal: tono del esfinter anal, glándula

prostática, contracción anal voluntaria, reflejos bulbocavernoso y anal.

• Examen pélvico: realizar valsalva para ver si hay escapes.

• Examen vaginal: prolapso uterino.• Examen neurológico: sensibilidad del periné.

DETERIORO COGNITIVO

URGENCIA

MICCIONAL

ALTERACIONES

DE LA MARCHA??

DERIVAMOS AL

NEURÓLOGO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN ATENCIÓN PRIMARIA

•Bioquímica general • Glucosa, creatinina, colesterol, ácido úrico, enzimas

hepáticas...• Función tiroidea• Metabolismo del hierro

•Hemograma• Serologías: brucella, lúes, VIH, enfermedad de

Lyme

SIN ALTERACIONES

SIN ALTERACIONES

SIN ALTERACIONES

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN NEUROLOGÍA

•Análisis LCR

•Neuroimagen

SIN ALTERACIONES

Dilatación marcada del III ventrículo y de los ventrículos laterales

Indice de Evans 0,48No lesiones ocupantes de espacio

HIDROCEFALIANORMOTENSIVA

DEL ADULTO

DEFINICIÓN

• Entidad clínica caracterizada por:

• Demencia.

• Alteración de la marcha.

• Incontinencia de esfínteres.

• Dilatación variable del sistema ventricular.

• Presión de LCR normal.

• Sexta o séptima décadas de la vida.

• Incidencia: 5.5 por cada 100.000 habitantes/año.

• Prevalencia:21.9 por cada 100.000 habitantes.

• No hay distinción según raza, sexo o país.

ETIOPATOGENIA

• 1/3 idiopático.

• 2/3 secundario: hemorragia subaracnoidea, TCE, meningitis, estenosis o malformaciones cerebrales congénitas, cirugía intracraneal...

• Alteración de los mecanismos de reabsorción del LCR. • Alteraciones de las

propiedades viscoelásticas del parénquima encefálico. • Hidrocefalia comunicante con

acueducto de Silvio permeable.• Ley de Pascal.

TRIADA DE HAKIM-ADAMS

Deterioro cognitivo

Alteraciones de la marcha

Incontinencia de

esfínteres

DIAGNÓSTICO• Tríada clínica:• Demencia.• Trastornos de la marcha.• Incontinencia de esfínteres.

• Pruebas complementarias:• Bioquímica general: glucosa, creatinina, colesterol, ácido úrico,

enzimas hepáticas, vitamina B12, función tiroidea, metabolismo del hierro...

• Hemograma.• Serologías: brucella, lúes, VIH, enfermedad de Lyme.

DIAGNÓSTICOTest neuropsicológicos para pacientes con sospecha de NPH.

DIAGNÓSTICOTest neuropsicológicos para pacientes con sospecha de NPH.

DIAGNÓSTICOTest neuropsicológicos para pacientes con sospecha de NPH.

• Test de cribaje:Minimental Test.

DIAGNÓSTICOTest neuropsicológicos para pacientes con sospecha de NPH.

• Test de cribaje:Minimental Test.

DIAGNÓSTICOTest neuropsicológicos para pacientes con sospecha de

NPH.• Test de cribaje:Minimental Test.• Escala de Hidrocefalia de Presión Normal (NPH) para la

valoración de la tríada clínica.

DIAGNÓSTICOTest neuropsicológicos para pacientes con sospecha de

NPH.• Test de cribaje:Minimental Test.• Escala de Hidrocefalia de Presión Normal (NPH) para la

valoración de la tríada clínica.

DIAGNÓSTICOTest neuropsicológicos para pacientes con sospecha

de NPH.• Test de cribaje:Minimental Test.• Escala de Hidrocefalia de Presión Normal (NPH) para

la valoración de la tríada clínica.• Escalas para valorar el grado de dependencia.

DIAGNÓSTICOTest neuropsicológicos para pacientes con sospecha

de NPH.• Test de cribaje:Minimental Test.• Escala de Hidrocefalia de Presión Normal (NPH) para

la valoración de la tríada clínica.• Escalas para valorar el grado de dependencia.

• Compuesto por 18 items.• 72 puntos es dependiente.• 18 puntos es independiente.

Rapid Disability Rating Scale-2

• 5 puntos es totalmente dependiente.• 0 puntos es independiente.Escala de Stein y

Langfitt• Grado de ayuda en las ABVD.Escala de

actividades de la vida diaria

DIAGNÓSTICOTest neuropsicológicos para pacientes con sospecha

de NPH.• Test de cribaje: Minimental Test.• Escala de Hidrocefalia de Presión Normal (NPH) para

la valoración de la tríada clínica.• Escalas para valorar el grado de dependencia.• Test para valorar la marcha: Motor performance

test (MPT) y Dinamyc Gait Index (DGI).

DIAGNÓSTICOTest neuropsicológicos para pacientes con sospecha

de NPH.• Test de cribaje: Minimental Test.• Escala de Hidrocefalia de Presión Normal (NPH) para

la valoración de la tríada clínica.• Escalas para valorar el grado de dependencia.• Test para valorar la marcha: Motor performance

test (MPT) y Dinamyc Gait Index (DGI).

Dynamic gait index (DGI)• Nivel básico de marcha.• Marcha con cambios de

velocidad.• Marchas con giros

horizontales de cabeza.• Marcha con giros de cabeza

verticales.• Marcha con giros.• Marcha sobre obstáculos.• Marcha rodeando obstáculos.• Escalones.

Motor Performance test (MPT)• Tiempo al levantarse de una silla. • Subir y bajar repetidamente un

peldaño de 23 cm, 10 segundos. • Marcha en tándem. • Caminar 5 metros (tiempo y

número de pasos). • Equilibrio al apoyarse solo en un

pie. • Número de pasos necesarios para

realizar un giro de 180º.

DIAGNÓSTICOCriterios de sospecha del origen de Incontinencia urinaria asociado a HCA

Al menos uno de estar presente: • Cuando no encontramos una causa de incontinencia urinaria de

causa primaria como HBP, estenosis uretral, cirugía previa, ACV etc…

• Incontinencia urinaria e incontinencia fecal. O dos de estos deben estar presentes: • Urgencia urinaria (presión en hipogastrio que provoca la continua

necesidad de orinar al paciente).• Frecuencia urinaria: más de 6 episodios de urgencia urinaria en una

media de 12 horas.• Nicturia: necesidad de orinar más de dos veces en la noche.

DIAGNÓSTICOPruebas de neuroimagen: TAC

Dilatación ventricular: índice de Evans (>0,30)

DIAGNÓSTICOAnálisis del LCR

Se extraen 40-50 ml de LCR

TRATAMIENTO Válvula de derivación ventriculo-peritoneal

Válvula de derivación vetrículo-atrial

PRONÓSTICO

• Escalas pre y postoperatorias ( a los 6 meses de intervención). Test NPH de la valoración clínica, es el más importante.

• Recuperación en 3-15 meses:•Incontinencia de esfínteres .•Alteraciones de la marcha.

• La coexistencia con otras patologías (Alzheimer) implica peor pronóstico.

CONCLUSIONES• La HCA es hoy una de las pocas demencias tratables con mejoría

significativa del deterioro cognitivo.

• La coexistencia de varios procesos en un mismo paciente incrementa la posibilidad de encontrar casos en los que el deterioro cognitivo tenga un origen múltiple.

• Los objetivos clínicos actuales deberían dirigirse y centrarse en un diagnóstico precoz del síndrome. Por ello debemos pensar en esta patología e intentar realizar aquellos métodos diagnósticos que estén a nuestro alcance, como médicos de atención primaria, cuando se nos presente un paciente con estas características clínicas.

BIBLIOGRAFÍA• Martín M. Actualización en el manejo de las demencias en atención primaria. Salud mental en

atención primaria. 2008 Oct Nº 1.714.• Ganeglius Y. Evaluación de la marcha en el adulto mayor. Carta Geriátrico Gerontológica 2011; 4(1):

1–36.• Franco A, Peri L, Alcaraz A. Revisión de Incontinencia urinaria. Servicio de Urología, ICNU, Hospital

Clínic i Provincial de Barcelona. Jul.2008.

• Lorenzo T, Blanco S, Louzao MJ, Cardelle F, Míguelez MA. Hidrocefalia crónica del adulto: a propósito de un caso. Revista de la Asociación Gallega de Psiquiatría 2012 Ene nº10:31-34.

• Shprecher D, Schwalb J, Kurlan R. Normal Pressure Hydrocephalus: Diagnosis and Treatment. Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 September ; 8(5): 371–376.

• Matarín MM, Mataró M, Poca MA. Diagnosis and treatment of “normal pressure” hydrocephalus (chronic adult hydrocephalus): an update.

• Matarín MM, Mataró M, Poca MA. Déficit neuropsicológico en la hidrocefalia crónica del adulto: definición y recomendaciones para su diagnóstico. Anales de psicología 2004 Dic, vol.20, nº2, 289-302.

• Benejam B, Poca MA, Junqué C, Solana E, Sahuquillo J. Cognitive impairment in Normal Pressure Hydrocephalus (NPH): A proposal for clinical evaluation protocol. Neurocirugia 2008;19:309-321.

• Michael A. Williams M, Relkin N. Diagnosis and management of idiopathic normal-pressure hydrocephalus. Neurol Clin Pract. 2013 Oct;3(5):375-385.

• C. Rodriguez, Vela AC, Marin M, Marquina D, Mir A, Sebastián C. Valor de las pruebas de imagen en el diagnóstico y seguimiento de la hidrocefalia crónica del adulto (HCA). Congreso SERAM 2014,nº poster S-0702. 10.1594/seram2014/S-0702 IMAGEM.

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN