NEONATOLOGÍA

(Dr. Shaffer, 1960)

Designa el arte y la ciencia deldiagnóstico y tratamiento de lasenfermedades del recién nacido

La neonatología, es el conjunto deconocimientos, habilidades y actitudesañadidos en profundidad y/o extensión alos recibidos en el período de formacióncomo pediatra que capacitan a éste paravelar por la salud y el bienestar físico,psíquico y social del “niño aún no nacido” ydel recién nacido

NEONATOLOGÍA - HISTORIAHasta finales del siglo XIX no había interés por cuidar a los recién nacidosenfermos o prematuros

Maternidad de Port Royal (París 1818)

Pierre Budin (1846 - 1907)

“Un cierto número de madresabandonan a sus bebés cuyasnecesidades no han tenido quesuplir y en quienes han perdidotodo el interés . Se ha salvado lavida del pequeño, es cierto peroal costo de la madre”

NEONATOLOGÍA - HISTORIA

NEONATOLOGÍA - HISTORIAAños 20 - 30 . Escasa información fisiológica del feto y del recién nacido.

• Calor

• Alimentación

• Aislamiento

1944

NEONATOLOGIANEONATOLOGIA

• Reconocimiento fisio/patología fetal

• Valoración del bienestar fetal

• Diagnóstico prenatal

• Tratamiento malformaciones fetales

• Reconocimiento fisiopatologia perinatal

• Cuidado del recién nacido inmaduro

• Avances tecnológicos

• Desarrollo de la subespecialidad

CIRUGÍA FETAL

I. Posible

A. Ablación de vasos anastómóticos en gemelo acárdico(Secuencia TRAP, secuencia de perfusión arterial reversa)

B. Ablación láser de vasos anastómóticos en el síndrometemprano de transfusión de gemelo a gemelo

C. Retirada de teratoma sacrococcígeo

D. Resección de malformación de tejido pulmonar, ocolocación de shunt torácico-amniótico comotratamiento de lo siguiente:

1. Malformación adenomatoide cística congénita

2. Secuestro pulmonar extralobarE. Shunt vesico amniótico como tratamiento de la

obstrucción del tracto urinario

CIRUGÍA FETAL

II. Experimental-Investigación

A. Oclusión traqueo fetal para la hernia congénitadiafragmática

B. Reparación de defectos del tubo neural tales comomielomeningocele

C. Tratamiento de enfermedades cardíacas congénitas

D. Tratamiento de gastrosquisis

III. Transplante de células madre en útero, terapia génica enútero

TRATAMIENTO INTRAUTERINOTRANSPLACENTARIO

1. Taquiarritmias fetales

2. Hiperplasia suprarrenal congénita

NEONATOLOGIANEONATOLOGIA

• Descenso tasas de natalidad• Aumento % pretérminos con un incremento del % grandes inmaduros• Elevación de la edad media mujeres primigestas (20 - 35 años)• Incremento del riesgo obstétrico y fetal

• Mayor edad materna• Generalización técnicas de fertilización asistida

• % parto prematuro• % gestaciones múltiples

TASA DE NATALIDAD

ESPAÑA NAVARRA

Año Tasa Posición Año Tasa

2003 10,08 207 1998 9,4

2004 10,01 201 2003 10,3

2005 10,01 198 2007 11

2006 10,06 198 2009 11,15

2007 9,98 194

2009 10,3

NACIMIENTOS EN NAVARRA

Década de los 70 9000/anuales

1980 7002

1994 4549

2007 6655

2009 6877

“Índice de fecundidad”: 1,4 (2007)

1,5 (2009)

Mortalidad neonatal:Mortalidad neonatal:

Nº nacidos vivos que fallecen con < 28 días en 1 año x 1.000Total nacidos vivos en ese año

Mortalidad neonatal precoz:Mortalidad neonatal precoz:Nº nacidos vivos que fallecen con < 7 días en 1 año x 1.000

Total nacidos vivos en ese año

Mortalidad neonatal tardía:Mortalidad neonatal tardía:Nº nacidos vivos que fallecen entre 7-28 días en 1 año x 1.000

Total nacidos vivos en ese año

Mortalidad Mortalidad postneonatalpostneonatal::

Nº nacidos vivos que fallecen entre 28 días en 1 año x 1.000Total nacidos vivos en ese año

INDICE O TASAINDICE O TASA

INDICE (TASA) DE MORTALIDAD PERINATALINDICE (TASA) DE MORTALIDAD PERINATAL

Recién nacidos muertos (de mas de 500 gr o 22 semanas)

++MP = Neonatos muertos antes de los 28 días de vida x 1000 Nacidos vivos y muertos (de más de 500 gr o 22 s)

(durante 1 año civil)

MORTALIDAD PERINATALMORTALIDAD PERINATAL

• El número de muertes fetales es mayor que el de

neonatales (4,39 / 2,14)

• Las muertes intraparto han disminuído más que

las anteparto

• Monitorización fetal (valoración bienestar, madurez y

reserva funcional fetal).

• Indicación cesáreas

FACTORES QUE CONTRIBUIRÁN AL DESCENSOFACTORES QUE CONTRIBUIRÁN AL DESCENSODE LA MORTALIDAD PERI-NEONATALDE LA MORTALIDAD PERI-NEONATAL

• Mejora de los cuidados obstétricos y neonatales

• Prevención partos pretérminos

• Disminución de la incidencia de RNBP

• Diagnóstico y tratamiento prenatal malformaciones

congénitas

Avances en Avances en perinatologiaperinatologia

• Reducción de la inmadurez• Mejor asistencia perinatal

• Mejor manejo patología obstétrica• Reducción del riesgo fetal (tóxicos / enfermedad materna)• Prevención y tratamiento infecciones urogenitales• Maduración fetal intraútero

• Atención especializada del parto pretérmino

MORTALIDAD POSTNEONATALMORTALIDAD POSTNEONATAL

Morbilidad de las enfermedades perinatales y neonatales

• Encefalopatía (hipóxico - isquémica)

• Pulmón crónico (EMH)

• Síndrome de intestino corto (enterocolitis necrotizante)

• Alteraciones oftalmológicas (retinopatia prematuro)

• Hipoacusia

• Retraso estaturo - ponderal (pretérmino / RCIU)

DEFINICIONES BÁSICAS

Edad gestacional (FIGO)

Es el tiempo transcurrido desde el primer día dela última menstruación

El primer día de la última regla es el día 0

Los días 0 - 6 son la semana 0

La duración de la gestación debe expresarse en semanas y días

NEONATOLOGIA DENIFICION

• Gestación a término: se extiende desde las 37

semanas completas hasta menos de 42

semanas completas (259 a 293 días)

• Gestación postérmino: corresponde a la que

dura 42 semanas completas (de 294 días en

adelante)

DEFINICIONES BÁSICASParto pretérmino (FIGO)

Parto acaecido antes de las 37 semanas completas de gestación (menos de 259

días completos). El recién nacido se denomina “neonato pretérmino”.

PRETERMINO - CL AS IFICACIÓN

• P retérmino extremo (RNBP) 32 - 28 s (< 1.500 g)

• P retérmino muy extremo (R NEB P ) < 28 s (< 1000 gr)

L ímite viabilidad 500 - 600 gr / 22- 25 s . E G

CLASIFICACION DE LOS RECIEN NACIDOSSEGUN EL PESO (*)

• R.N. de bajo peso: 500 g. a menos de 2500 g.

(hasta 2499 g. inclusive)

• R.N. de muy bajo peso: 500 g a menos de 1500 g.

(hasta 1499 g. inclusive)

• R.N. de extremadamente bajo peso: 500 g. a

menos de 1000 g. (hasta 900 g inclusive)

SINDROME DE ADAPTACIÓN A LA VIDASINDROME DE ADAPTACIÓN A LA VIDAEXTRAUTERINAEXTRAUTERINA

• Función respiratoria

• Sistema cardio-vascular

• Sistema Endocrino - metabólico (temperatura, estrés

oxidativo - glucosa)

• Función renal (Equilibrio hidroelectrolítico - excretor)

• Aparato digestivo (alimentación)

• Función hepática (neutralización - excreción)

ADAPTACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINOADAPTACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINO

• Síndrome general de adaptación al estrés de

Hans Selye

• Respuesta neuroendocrina

ADAPTACION A LA VIDA EXTRAUTERINA

• Hipoxemia - hipercarbia

• Compresión fetal

• Estímulos táctiles, térmicos, vestibulares....

Catecolaminas, cortisol, h. tiroideas, vasopresina,renina-angiotensina - aldosterona, glucagón, factornatrurético atria, endorfinas, encefalinas (aumento).Insulina (disminución)

ADAPTACIÓN RESPIRATORIA EN ELADAPTACIÓN RESPIRATORIA EN ELNACIMIENTO (I)NACIMIENTO (I)

• Control neural de la respiración

• Aireación del pulmón

• Redistribución de la circulación

ADAPTACIÓN RESPIRATORIA EN ELADAPTACIÓN RESPIRATORIA EN ELNACIMIENTO (II)NACIMIENTO (II)

1. Cambios en el sistema de control respiratorio e inicio dela respiración.

2. Absorción y cese de la producción del líquido pulmonary fetal.

3. Aireación pulmonar y formación de la capacidad residualfuncional (aumento del surfactante).

4. Disminución de la resistencia vascular pulmonar yaumento del flujo sanguíneo pulmonar con cierre de loscortocircuitos fetales.

LÍQUIDO PULMONAR LÍQUIDO AMNIOTICOPH 6.43 ± 0.13 7,07 ± 0.22Osmolalidad 300 ± 6 257 ± 14Na + (meq/litro) 150 ± 1,3 113 ± 65Cl – (meq/litro) 157 ± 4.1 87 ± 5.0HC03 – (meq/litro) 2.8 ± 0.3 19 ± 3.0Proteina (mg/100 ml) 27 ± 2.0 100 ± 10.0

COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS AMNIÓTICO Y PULMONARCOMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS AMNIÓTICO Y PULMONAR

SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Ductus arterioso

• Feto (PGE2 y RVP aumentadas)

• RN

• Cierre funcional

• Disminución PGE2

• Aumento Pa02

• Cierre anatómico

• Proliferación y protusión de la íntima

• Trombosis y fibrosis

• Foramen oval

• Aumento del flujo venas pulmonares

• Aumento presión AI

SISTEMA CARDIOVASCULAR

• Circulación pulmonar

• Disminución RVP

• Vasodilatación (Pa02, PGI2, NO)

• Expansión pulmonar

• Disminución Hto

SINDROME DE ADAPTACIÓN PERINATAL

GLUCOSA

• SUSTRATO ENERGÉTICO PRINCIPAL DEL FETO (60%)

• DIFUSION FACILITADA

• NECESIDADES

• Energéticas

• Producción de lactato• Almacenarse en forma de glucógeno y TG• (Shunt de las pentosas) formar Ribosa• Ribosas + deoxiribosas son precursores de los ácidos nucleícos

SINDROME DE ADAPTACIÓN PERINATAL

GLUCÓGENO

• SINTESIS POR LA GLUCOSA, LACTATO Y PIRUVATO

• DEPÓSITOS

• Hígado (x 3 adulto) 10% peso• Músculo esquelético (x 3 - 5 adulto)• Cardíaco (x 10 adulto)• Pulmonar

IMPORTANTE PARA LA HOMEOSTASIS POSTNATAL DE LA GLUCEMIA

NEONATOLOGIA. Avances de la asistencia neonatalNEONATOLOGIA. Avances de la asistencia neonatal

• Regionalización• Atención especializada del RN pretérmino

• Personal / tecnología especializada• Conocimientos científicos, técnicos y éticos

• Avance tecnológico / farmacológico• Asistencia respiratoria• Nutrición• Infección• Monitorización (incrementa / invasiva)• Incubadora• Micrométodo

• Gestión informatizada• Recogida datos biológicos• Recogida datos analíticos

• Gestión racional asistencia especializada• Recursos limitados / optimización• “Hagase todo lo posible” / “Hagase todo lo razonable”• Incremento supervivencia / disminución tasa de secuelas• Asistencia sanitaria ambulatoria

AVANCES TÉCNICOS ACTUALES

Martin Cooney, 1902-1940

CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO (CCD)

(Físico, emocional y afectivo del niño y la familia)

Padres

• La percepción de los padres del niño como hijo se

retrasa y distorsiona

• Dificultades para reconocer a ese niño enfermo

como su hijo, genera sentimientos de culpa

• No pueden cuidar a su hijo. Sufrimiento, ansiedad,

depresión, desconfianza

Prematuro - Menor morbimortalidad

CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO (CCD)

Actuaciones para reducir el impacto ambiental y

aumentar el confort y control del dolor

• Optimizar el macroambiente (luces, ruidos)

• Optimizar el microambiente (postura, temperatura, humedad, manipulación, dolor)

CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO (CCD)

Atención a la familia

• Intervenciones sobre la familia para facilitar almáximo su papel de cuidador del niño

Método madre canguro

(Dr. Edgar Rey Colombia 1978)

• Contacto piel con piel

• Cariño, calor, alimentación

Lactancia materna

CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO (CCD)

• Infección

• Conflictividad

- Profesionales: familia (problemas)

- Familia: profesionales, distante y poco comunicativos

- Diferentes puntos de vista familia / profesionales sobre el papel que esta debe desarrollar

Más satisfacción familia/profesionales

Aumenta la confianza de los padres

CUIDADOS CENTRADOS EN EL DESARROLLO (CCD) No supone un cambio en los procesos terapéuticos, pero sí un cambio de actitud de los profesionales hacia el paciente y la familia

Hay que llegar a un modelo de atención sanitaria, dondeademás de atender la parte física, atendamos tambiénel contexto emocional y afectivo y ese es el reto quedebemos afrontar:

“Evitar lo evitable”

Y dar herramientas para:

“Afrontar lo inevitable”