adaptacion a la vida extrauterina (1)

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE NUEVO LEON FACULTAD DE ENFERMERIA

ENFERMERIA EN EL CUIDADO DE LA ADAPTACIN NEONATAL A LA VIDA EXTRAUTERINA

Docente

ME. Irma Guadalupe Rojas Garza ME. Ma. Diana Ruvalcaba RodrguezMonterrey, N.L 2010

ENFERMERIA EN LA ADAPTACIN NEONATAL A LA VIDAEXTRAUTERINAI. INTRODUCCION La enfermera est en una posicin nica para ayudar al neonato en la estresante transicin del ambiente clido, oscuro y hmedo del tero al mundo exterior, lleno de ruidos, luces y un nuevo estmulo tctil. Vamos a describir a continuacin las diferentes adaptaciones que suceden en el neonato y las observaciones de enfermera al respecto. La enfermera hace la valoracin inicial del neonato en el momento inmediato al nacimiento, determinando si es capaz de adaptarse por s mismo o si necesita cualquier tipo de soporte. Es necesario realizar una valoracin integral y detallada de todos los aspectos considerados fundamentales para una atencin de enfermera posterior adecuada. Finalmente incidiremos en los cuidados de enfermera del neonato potencialmente sano, estableciendo unas pautas de actuacin debidamente protocolizadas y mediante la metodologa cientfica pertinente. Este contenido apoya a los alumnos que cursan el 5 semestre de la carrera de Licenciatura en Enfermera, en la unidad del recin nacido y neonato de riesgo.

2. ADAPTACIONES FISIOLGICAS 2.1. ADAPTACIONES RESPIRATORIAS La adaptacin ms importante del neonato a la vida extrauterina es la habilidad de respiracin. Esto depende de una variedad de factores relacionados con el crecimiento y el desarrollo fetal. Como preparacin para el tremendo esfuerzo que requiere el sistema respiratorio en el momento del nacimiento, el feto inicia movimientos respiratorios en el tero. Para facilitar la completa expansin de los alvolos con aire en el momento de la primera respiracin, stos estn llenos con lquido pulmonar fetal. Este lquido distiende los alvolos y mejora la habilidad de estos sacos areos al estrecharse y volver a abrirse cuando el aire es inspirado. La habilidad del tejido pulmonar a expandirse con la inspiracin y relajarse parcialmente para permitir la exhalacin del CO2 durante la espiracin, es conocida como complianza pulmonar.

Los pulmones fetales deben estar suficientemente desarrollados como para producir surfactante, un complejo de fosfolpidos que reduce la tensin de superficie de los alvolos

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y previene su colapso con la espiracin. El surfactante es producido por las clulas alveolares tipo II, que comienzan su produccin alrededor de las 24-26 semanas de edad gestacional. La secrecin de surfactante pulmonar llega a ser completamente efectivo en torno a las 35-36 semanas de edad gestacional, permitiendo el xito de la inspiracin, y previniendo el colapso o atelectasias durante la fase espiratoria del ciclo respiratorio. El lecho vascular pulmonar debe estar desarrollado para que pueda realizarse el intercambio de gases. Finalmente, el recin nacido debe poseer un SNC intacto para iniciar y coordinar el esfuerzo respiratorio.

INICIO DE LA RESPIRACIN Durante la dilatacin y el parto, se producen numerosos estmulos que contribuyen al inicio de la respiracin en el recin nacido. Cuatro categoras importantes de estmulos han sido identificados en el desarrollo de la respiracin.

Estmulos qumicos. El feto experimenta una situacin de asfixia transitoria como resultado de la interrupcin del flujo sanguneo placentario durante las contracciones uterinas y la compresin del cordn umbilical al nacimiento. Los quimiorreceptores de la arteria cartida y de la aorta son estimulados por la bajada de la tensin del oxgeno arterial (PaO2), la elevacin de la tensin de CO2 arterial (PaCO2), y la cada del pH arterial por debajo de 7,35. Como consecuencia de la activacin de los quimiorreceptores, se estimula el centro respiratorio en la mdula.

Estmulos sensoriales. El neonato es bombardeado con una gran variedad de nuevos estmulos durante la dilatacin y el parto. Aun cuando los estmulos visuales, olfatorios, auditivos y tctiles sean reducidos mediante un ambiente cuidadoso, el efecto de todos ellos combinados, contribuyen al inicio de la respiracin.

Estmulos trmicos. El fro parece ser un poderoso estmulo en el inicio de la respiracin del neonato. Tras el nacimiento, con el cuerpo hmedo y la evaporacin rpida de esta humedad, se produce una cada inmediata de la temperatura de piel. Los receptores trmicos, especialmente de cara y trax, envan un impulso a la mdula, disparando la primera respiracin. Si bien, un enfriamiento profundo puede causar cada de la temperatura central, depresin respiratoria y acidosis.

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Estmulo mecnico. Durante el paso a travs del canal del parto, aproximadamente el 30% del lquido pulmonar fetal que llena la va area y los alvolos, es exprimido y expulsado. Se estima que aproximadamente 30ml son expelidos a travs de la orofaringe antes del nacimiento. Esto ocurre en el parto vaginal, por compresin torcica. En los nios nacidos por cesrea, esta compresin no se produce, y pueden sufrir distrs respiratorio transitorio causado por la retencin del lquido pulmonar fetal.

FACTORES QUE SE OPONEN A LA PRIMERA RESPIRACIN Numerosos factores inhiben el esfuerzo del neonato para la primera respiracin, incluyendo la tensin de superficie alveolar, la viscosidad del fluido pulmonar y la complianza. El diafragma debe descender de manera eficaz para crear la presin negativa intratorcica necesaria (40-80 cm H2O). El aire entonces penetra, distendiendo el alvolo, reduciendo la tensin de la superficie y forzando el vaciado del fluido pulmonar a travs de los capilares pulmonares y los vasos linfticos. Se establece la capacidad residual pulmonar del saco alveolar. A partir de entonces, la respiracin requiere menos esfuerzo y presiones ms bajas (6-8 cm H2O).

El lecho vascular pulmonar, que estuvo constreido durante la vida fetal, debe ahora dilatarse para conseguir la adecuada perfusin del tejido pulmonar y el intercambio de gases. Con la primera respiracin, aumenta la tensin de oxgeno alveolar (PaO2), disminuye el pH arterial, y aumentan los niveles en sangre, una protena pptida vasoactiva, todo ello contribuye a la dilatacin de las arterias pulmonares. La resistencia vascular pulmonar cae, permitiendo un mayor flujo de sangre a travs de los vasos pulmonares. Este incremento de la perfusin pulmonar facilita el intercambio del O2 y del CO2.

Una hipoxemia y una acidosis persistente, constrien las arterias pulmonares, lo que disminuye la perfusin pulmonar, causando una situacin crtica de adaptacin del recin nacido, resultando en un distrs respiratorio. La presin de la arteria pulmonar cae en un 50% aproximadamente con respecto a la presin sistmica en las 24 horas siguientes al nacimiento. La elevacin persistente de la arteria pulmonar puede ocurrir en nios con un engrosamiento anormal del msculo medio de las arteriolas pulmonares. La hipoxemia crnica intrauterina est implicada en la hipertrofia o el engrosamiento anormal de la musculatura arterial pulmonar.

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2.2. ADAPTACIN CARDIOVASCULAR Con el clampaje del cordn umbilical y el inicio de la primera respiracin, ocurren cambios importantes en el sistema cardiovascular del recin nacido. Cierre del foramen oval. Como las arterias pulmonares se dilatan en respuesta a la oxigenacin del tejido pulmonar, la resistencia de la vasculatura pulmonar cae, y con ella la presin del corazn derecho. Simultneamente, la presin del corazn izquierdo aumenta. Esto contribuye al cierre funcional del foramen oval en las horas inmediatas al nacimiento. El cierre permanente de este bypass no se produce hasta varios meses despus. El shunt derecha izquierda puede mantenerse durante este tiempo, dando lugar a un murmullo cardaco no patolgico en algunos neonatos.

Cierre del ductus arterioso. El ductus arterioso es sensible a los cambios en la tensin de oxgeno arterial. Cuando esta tensin (PaO2), aumenta con la primera respiracin, el ductus arterioso se cierra. El cierre funcional ocurre en las 15 horas siguientes al nacimiento, y el cierre permanente se completa a las 3 semanas. La hipoxemia mantenida conlleva la persistencia del ductus y el shunt de sangre a travs del bypass de circulacin fetal. El llanto puede dar como resultado la reapertura del ductus en algunos nios.

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Cierre del ductus venoso. El clampaje del cordn umbilical produce el cierre del ductus venoso. La fibrosis de este bypass de circulacin fetal ocurre en la primera semana. La presin sistmica aumenta con el clampaje del cordn umbilical por eliminacin del largo lecho vascular placentario, con aumento de la resistencia sistmica. Simultneamente, la disminucin del retorno venoso en la vena cava inferior, contribuye a la cada de la presin venosa.

2.3. ADAPTACIONES ENDOCRINAS Y METABLICAS El sistema endocrino es quien dirige la coordinacin de los ajustes a la vida extrauterina. Las hormonas sintetizadas por las glndulas endocrinas, soportan la mayora de las funciones endocrinas y median las respuestas a las situaciones de estrs internas y externas. La actividad endocrina es regulada por el

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sistema nervioso mediante un complejo sistema de feed-back. Los tres patrones neuroendocrinos principales son el hipotlamo anterior, hipotlamo posterior y la mdula parasimptico-adrenal. Los sistemas neurohormonales principales estn intactos al nacimiento y las hormonas esenciales para las adaptaciones del neonato, incluyendo la hormona del crecimiento, hormona estimuladora del tiroides, hormona corticotrpica, cortisol y catecolaminas son secretadas.

TERMORREGULACIN La termorregulacin es la habilidad del neonato para producir calor y mantener el cuerpo a temperatura normal. Es una funcin metablica vital mediada por el sistema neuroendocrino. Los neonatos son especialmente susceptibles a la prdida de calor por una combinacin nica de hechos anatmicos y los factores ambientales del nacimiento.

Ambiente Trmico neutro: Este es muy importante en el cuidado de los prematuros y del RNT enfermo. Se ha comprobado que se asocia con una menor mortalidad y mejor incremento del peso en los prematuros. Mejora la evolucin de cualquier recin nacido enfermo, ya que el RN no necesita incrementar ni disminuir los niveles naturales de reposo teniendo un consumo mnimo de oxgeno.

Factores que contribuyen a la prdida de calor. EL neonato est predispuesto a la prdida de calor porque tiene una gran superficie corporal en relacin con el peso. Adems, tienen un escaso tejido adiposo, la piel ms fina y los vasos sanguneos ms prximos a la superficie de la piel, sufriendo una gran transferencia de calor al ambiente externo. La piel del neonato est hmeda en el momento del nacimiento y la temperatura ambiente de la habitacin es mucho ms fra que la temperatura uterina. La baja humedad ambiente y la velocidad del aire circulante, aumentan las prdidas de calor.

Respuesta neonatal a la hipotermia. El neonato responde al estrs de fro de diferentes maneras: vasoconstriccin de los vasos. El escalofro es raramente visto en el neonato, por lo que el aumento de la actividad termognica se produce sin escalofros. Cuando la temperatura de la piel comienza a caer, los receptores trmicos transmiten impulsos al SNC. El sistema nervioso simptico es estimulado, produciendo norepinefrina en la glndula adrenal que es enviada a las terminaciones nerviosas de un tejido adiposo especial conocido como

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grasa parda, ste es extremadamente denso y altamente vascularizado. Su metabolismo produce calor. Slo se encuentra en el recin nacido, y se localiza en el rea intraescapular, cuello, trax, axila y alrededor de los riones y las glndulas adrenales. Sin embargo, la termognesis sin escalofro y el aumento metablico son las principales fuentes de produccin de calor en el neonato, ambas requieren mayores demandas de O2 y glucosa. Los neonatos a trmino sanos, no tienen dificultades en encontrar estas demandas, aumentando la frecuencia respiratoria y utilizando los almacenes de glucosa del hgado. Si el estrs de fro se prolonga, el neonato se ve seriamente comprometido, entrando en hipotermia e hipoglucemia. Estos nios deben recibir soporte externo de calor para mantener su temperatura corporal.

MecanismoConduccin

CaractersticasTransferencia de calor entre dos objetos en contacto directo. La rapidez de transferencia de calor es directamente proporcional a la magnitud del gradiente trmico.

IntervencionesEntibiar superficies y objetos en contacto con el RN Calentar ropas, fonendoscopios, y paales Utilizar manta trmica para pesar al RN Lavarse las manos con agua tibia para tocar al paciente.

Conveccin

Transferencia de calor al aire que se desplaza alrededor. Las prdidas por conveccin aumentan cuando el RN est expuesto a corrientes, oxgeno fro, abertura de las puertas de la incubadora.

Utilizar oxgeno calefaccionado. (32-36C) Vestir a los RN para disminuir el rea de superficie expuesta y lograr aislamiento trmico externo. Solo abrir incubadora para procedimientos En las cunas radiantes utilizar un cobertor plstico entre ambos paneles laterales Utilizar incubadoras de doble pared en prematuros extremos.

Evaporacin

Prdida calrica al transformarse en agua. Es ms intensa en el prematuro por la falta de madurez de la epidermis.

Secar el RN despus de nacer o baarlo, Contar con gorro seco precalentado. Calentar y humidificar el oxgeno. Baar al RN bajo calor radiante. Utilizar cobertor plstico Utilizar humedad ambiental para disminuir las

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prdidas insensibles, lesiones cutneas. Radiacin Transferencia de calor entre dos objetos que no estn en contacto directo. Es la forma principal de prdida calrica de los neonatos en incubadora El RN transfiere calor a las paredes de la incubadora, si son fras, l se enfriar. Para RN