#03 adaptacion a la vida extrauterina
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ADAPTACION A LA VIDA EXTRAUTERINA
Dr. José Calderón PuertasServicio de Neonatología
Hospital Nacional Arzobispo Loayza
PERIODO TRANSICIONAL
COMPLEJO PROCESO DE AJUSTES FISIOLÓGICOS
Cambios en la función de órganos y sistemas:
Inicio de la respiración Cambio de la circulación fetal a neonatal Cambio en la función hepática y renal Eliminación de meconio
Reorganización de los procesos metabólicos:
Primer Periodo de Reactividad (15 a 30 minutos)
Cambios predominantemente simpáticos.
• Primeras reacciones espontáneas.
• Tremores, llanto, incremento de actividad motora.
• Incremento frecuencia cardiaca y respiratoria.
• RHA ausentes.
• Excelente para iniciar la lactancia.
PATRONES DE ACTIVIDAD
Intervalo de reposo (30 minutos a 2 horas)
Recién nacido letárgico: se duerme.
Marcada disminución en la actividad
motora.
Puede haber marcada hipotonía.
Puede haber: bradicardia y bradipnea.
Reflejos disminuidos.
RHA audibles.
PATRONES DE ACTIVIDAD
Segundo Periodo de Reactividad (2 a 8 horas)
Aumento del tono muscular
Llanto (tiene hambre)
Elimina meconio (aumento de los RHA)
Reflejos activos
Secreciones
Momento para continuar la
alimentación
PATRONES DE ACTIVIDAD
• Remoción del líquido pulmonar de los alvéolos.
• Incremento del flujo sanguíneo pulmonar.
• Expansión de los pulmones.
La transición normal luego del nacimiento requiere:
CAMBIOS RESPIRATORIOS
EN LA VIDA FETAL
1. Pulmones llenos con líquido.
- Cerca 80 % reabsorbido dentro de 2 horas después
nacer.
- El resto es reabsorbido 12 a 14 horas después.
2. Arteriolas y capilares pulmonares están cerrados.
3. 88 % de la sangre de la arteria pulmonar se desvía a
través del ductus arterioso hacia la aorta.
En el feto:
• La placenta es el órgano de intercambio gaseoso.
• Los sacos alveolares están llenos de líquido pulmonar fetal.
CAMBIOS RESPIRATORIOS
PLACENTA ORGANO DE INTERCAMBIO RESPIRATORIO
FETAL
1. Circulación multivellosa.
2. Disminución del pH materno y aumento del pH fetal.
- Curva de disociación de oxígeno materno se
desvía a la derecha.
- Curva de disociación de oxígeno fetal se
desvía a la izquierda.
En el feto:
• Las arteriolas
pulmonares están
contraídas.
• La RVP está
aumentada.
• El flujo sanguíneo
pulmonar está
disminuído.
• El flujo sanguíneo se
desvía a través del
conducto arterioso.
CAMBIOS RESPIRATORIOS
ELIMINACION DEL LIQUIDO PULMONAR:
1.Inicio de labor: disminución producción.
2.Labor: libera catecolaminas: estimula drenaje
linfático.
3.Paso por canal vaginal genera compresión torácica:
25 – 33 % (orofaringe y vías aéreas superiores).
4.Después nacimiento:
- Inspiración pasiva.
- Evaporación.
- Transporte activo de sodio.
- Drenaje linfático.
Luego del nacimiento:
• Los pulmones se expanden con aire.
• El líquido pulmonar fetal abandona los alveolos.
• Las arteriolas pulmonares se dilatan.
• El flujo sanguíneo pulmonar aumenta.
CAMBIOS RESPIRATORIOS
1. Expansión pulmonar estimula liberación de
surfactante y desarrollo de CRF.
80 – 90 % de CRF se establece en primera hora.
VASODILATACION PULMONAR
a. Expansión pulmonar.
b. Aumento de flujo sanguíneo pulmonar y presión
arterial de oxígeno: LIBERACION DE OXIDO NITRICO
Y PROSTACICLINA.
Luego del nacimiento:• El nivel de oxígeno en sangre aumenta.
• El conducto arterioso se contrae.
• La sangre fluye a través de los pulmones donde toma oxígeno.
CAMBIOS RESPIRATORIOS
EVENTOS MECANICOS QUE INICIAN RESPIRACION
EXTRAUTERINA
1. Remoción del líquido pulmonar .
2. Compresión fetal del tórax y descompresión después
del nacimiento.
3. Estimulación sensorial (térmica, luminosa, sonora,
táctil) incrementa la estimulación propioceptiva hacia
los centros respiratorios para sostener la respiración .
CAMBIOS RESPIRATORIOS
FACTORES QUE SE OPONEN A LA
PRIMERA RESPIRACION
1. Tensión de superficie alveolar.
2. Viscosidad del líquido pulmonar dentro del
tracto respiratorio.
3. Grado de compliance pulmonar.
EN EL FETO
1. La mayoría de la sangre de la placenta bypasea
al hígado.
- Ductus Venosus
2. La mayoría de la sangre pasa de la
aurícula derecha a la aurícula izquierda.
- Foramen oval
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
VIDA EXTRAUTERINA
1. Sangre ya no se dirige a la placenta.
2. Cambios en las presiones dentro del corazón.
3. Aumenta la resistencia vascular sistémica.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
CIERRE DEL FORAMEN OVAL
1.1. Baja presión en la aurícula derecha.Baja presión en la aurícula derecha.
2.2. Alta presión en la aurícula izquierda.Alta presión en la aurícula izquierda.
3.3. La sangre fluye de regreso hacia el La sangre fluye de regreso hacia el
lado derecho y la valva se cierra.lado derecho y la valva se cierra.
4.4. Cierre anatómico varios meses Cierre anatómico varios meses
después.después.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
CIERRE DEL DUCTUS VENOSO
1. Debido al clampaje del cordón umbilical
termina retorno venoso umbilical.
2. Cierre funcional por colapso paredes
delgadas. Cierre anatómico 1 – 2
semanas.
CIERRE DEL DUCTUS ARTERIOSO
1.1. Incremento presión arterial de oxígeno.Incremento presión arterial de oxígeno.
2.2. Caida en la PGE2 circulante:Caida en la PGE2 circulante:
a. Placenta sale de la circulación.a. Placenta sale de la circulación.
b. Aumento de la circulación pulmonar.b. Aumento de la circulación pulmonar.
Cierre funcional 72 horas. Cierre anatómico 1 – 2 semanas.Cierre funcional 72 horas. Cierre anatómico 1 – 2 semanas.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
1. Volumen sanguíneo: 80 – 110 ml / kilo.
2. Enlentecimiento de la circulación periférica por
24 horas (ACROCIANOSIS).
3. 90 % de los soplos del RN son transitorios y no
están asociados con anomalías.
Usualmente debidos a cierre del ductus arterioso
y foramen oval.
1. El ventrículo derecho hace la mayoría del
trabajo cardiaco antes del nacimiento.
2. El ventrículo izquierdo incrementa su carga de
trabajo después del nacimiento y gana en
tamaño y grosor predominando luego del 3ro –
6to mes.
CAMBIOS CARDIOVASCULARES
CAMBIOS GASTROINTESTINALES
En recién nacido a término:
- actividad enzimática presente
Mayoría de enzimas digestivas presentes en
cantidades
adecuadas excepto amilasa y lipasa pancreáticas.
- capaz de transportar nutrientes.
CAMBIOS GASTROINTESTINALES
1. Mayoría de glándulas salivales no empieza a secretar
saliva hasta los 2 o 3 meses de edad.
2. Estómago tiene una capacidad de 50 – 60 ml.
- Tiempo de vaciamiento es de 2 a 3 horas.
- Regurgitación es una ocurrencia común.
3. El meconio formado en útero es eliminado dentro de
las 8 a 24 horas.
- Evaluar al RN que no ha evacuado meconio
para las 48 horas de vida.
ADAPTACION HEPATICA
DEPOSITO DE HIERRO Y PRODUCCION HEMATIES
1. Los depósitos de hierro del RN están determinados por
la duración de la gestación.
2. Si la ingesta de hierro de la madre ha sido adecuada,
los depósitos de hierro del RN durarán hasta los 6
meses de edad.
3. Después de 6 meses, alimentos que contienen hierro o
suplementos de hierro pueden ser dados para prevenir
la anemia.
ADAPTACION HEPATICA
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS (FETO)
1.1. Síntesis de glucógeno fetal empieza a las 9 semanas Síntesis de glucógeno fetal empieza a las 9 semanas
de gestación.de gestación.
2. Los mayores sitios de depósito de glucógeno son el
hígado, el corazón y el tejido esquelético.
Captación y transferencia de glucosa al feto:
1. Proteína transportadora GLUT 1 cuya concentración
aumenta con la edad gestacional.
2. Gradiente entre glucosa plasma materno y fetal.
ADAPTACION HEPATICA
METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS (NEONATO)
1.1. Depósitos de glucógeno son 2 a 3 veces los niveles Depósitos de glucógeno son 2 a 3 veces los niveles
adultos.adultos.
2.2. Liberación de catecolaminas:Liberación de catecolaminas:
LIPOLISIS ----- liberación AG libres ------ LIPOLISIS ----- liberación AG libres ------
GLUCONEOGENESIS
induce fosforilasa hepatica ---------------- induce fosforilasa hepatica ----------------
GLUCOGENOLISIS
3.3. Tasa de producción / utilización de glucosa es de 3.5 a Tasa de producción / utilización de glucosa es de 3.5 a
5.5 mg / kg / min.5.5 mg / kg / min.
ADAPTACION HEPATICA
BILIRRUBINA
1. La bilirrubina es un producto de la destrucción de los
hematíes.
2. La bilirrubina necesita ser conjugada para ser
excretada.
3. En útero la bilirrubina es excretada por la placenta.
ADAPTACION HEPATICA
BILIRRUBINA
1. Al nacer, incrementada tasa de producción de
bilirrubina debido a: INCREMENTADA MASA DE
HEMATIES
HEMATIES CON VIDA MEDIA MAS CORTA
2. Al nacer , vías del metabolismo de la bilirrubina son
inmaduros:
BAJOS NIVELES DE
GLUCORONILTRANSFERASA
FUNCION HEPATICA INMADURA
HEMOGLOBINA
1. Concentraciones de Hb caen desde una media de 17
g/dl a 11 g/dl para los 3 meses de edad: “ anemia
fisiológica del recién nacido “.
2. Hemoglobina F (2 cadenas alfa y 2 cadenas gamma)
representa 60 – 90 %. Declina a menos del 5 % para los
4 meses de edad.
3. Hemoglobina F tiene una mayor afinidad por oxígeno y
la curva de disociación de la oxihemoglobina está
desviada a la izquierda de la curva del adulto.
COAGULACION
1. Los factores de coagulación II, VII, IX, X son activados
bajo la influencia de la vitamina K y son considerados
dependientes de la vitamina K.
2. La ausencia de flora intestinal normal necesaria para la
síntesis de vitamina K en el intestino del recién nacido
resulta en bajos niveles de vitamina K.
3. VItamina K es administrada profilácticamente.
1. Feto forma orina, que llega a ser parte del líquido
amniótico a partir de las 12 semanas de gestación.
2. Placenta excreta los productos de desecho, por ello
los riñones no son esenciales en útero.
CAMBIOS RENALES
CAMBIOS RENALES
1. CORTEZA RENAL SUBDESARROLLADA AL NACER:
En RNT glomérulos son mucho más pequeños y
junto con la función tubular no alcanza niveles de
adulto hasta los 12 meses.
BAJA TASA DE FILTRACION GLOMERULAR
INCAPACIDAD PARA CONCENTRAR ORINA
PEQUEÑAS CANTIDADES PROTEINA EN
ORINA
CAMBIOS RENALES
RNT
Creatinina alcanza valor estable normal de 25 – 40 umol/l al final 2da semana.
1. Excreción de urea es siempre baja debido a la
alta tasa de anabolismo proteico.
2. Pérdidas urinarias de sodio son altas (hasta 5 %
del sodio filtrado).
3. Prematuro pierde hasta 2 mmol/kg/día de sodio
y también pierde bicarbonato conduciendo a
acidosis metabólica.
CAMBIOS RENALES
CAMBIOS RENALES
1. Disminuida capacidad para acidificar la orina y
reducida excreción de drogas (penicilina, amino
glucósidos).
2. Las primeras orinas pueden ser rosadas o “ color
ladrillo ” debido a la presencia de cristales de ácido
úrico.
- NO debe causar preocupación.
- Se podría aumentar el aporte de líquidos.
3. La mayoría de RN micciona inmediatamente después
del nacimiento (gasto urinario sobre 0.5 ml/kg/hora el
día 1).
SISTEMA AUTOINMUNE
Limitaciones en la respuesta inflamatoria: falla para
reconocer, localizar y destruir bacterias invasivas.
Pobre respuesta hipotalámica a pirógenos: fiebre no
es un indicador confiable de infección.
La hipotermia es un indicador más confiable de
infección en el RN.
SISTEMA AUTOINMUNE
Transferencia pasiva de anticuerpos (IgG) al feto
durante tercer trimestre.
Inmunidad inducida a tétanos, difteria, sarampión,
paperas, poliomielitis y otras bacterias y virus.
Poca inmunidad natural transmitida contra:
- Varicela
- Herpes simple
El calostro es muy alto en inmunoglobulina A la cual
proporciona
inmunidad pasiva.
SISTEMA AUTOINMUNE
SISTEMA NEUROMUSCULAR
Respuesta muscular floja o ausente a la manipulación
NUNCA
es normal.
RN ocasionalmente tiene movimientos (“ sobresaltos”) de
extremidades en ausencia de un estímulo debido a la
inmadurez
del sistema nervioso.
TERMOREGULACION
Poca capacidad para regular producción y
pérdida de
calor.
RN tiene más facilidad para perder
calor en ambientes fríos y mayor
facilidad para ganar calor en
ambientes cálidos.
Termogénesis no reguladora:
Metabolismo basal, actividad muscular y acción dinámica de los alimentos (subproducto de la actividad energética).
Termogénesis reguladora:
Ocurre como respuesta al frío (activación del SN simpático).
GRASA PARDA.
TERMOREGULACIONPRODUCCION DE CALOR
RN no puede temblar para producir calor
Termogénesis química vs termogénesis muscular
(escalofríos)
Región interescapular, alrededor de vasos y músculos del
cuello, axila, mediastino entre el esófago y la tráquea y
alrededor de los riñones.
Muy vascularizada: transferencia rápida de calor a la circulación.
Termogénesis sin escalofríos es un mecanismo altamente
oxidativo: hipoxia menoscaba la respuesta al frío.
TERMOREGULACIONGRASA PARDA
Mientras menor sea el volumen (VOL) de un cuerpo, mayor es la superficie expuesta (SE)
A mayor superficie expuesta, mayor pérdida de calor.
VOL: 1 2 3
SE : 6 10 14
Los prematuros extremos tienen mayor superficie corporal expuesta relativa a su volumen que un RN a término.
TERMOREGULACIONALTA RELACION SUPERFICIE / VOLUMEN
La piel del recién nacido es más delgada, además, tienen menor tejido celular subcutáneo.
A menor edad gestacional más delgada e inmadura es la piel, con menos o nula cantidad de TCSC.
TERMOREGULACIONMENOR AISLAMIENTO CUTANEO
La pérdida de calor a través de la piel depende del flujo sanguíneo cutáneo.
Vasoconstricción disminuye la pérdida de calor. Vasodilatación la aumenta
Gradiente térmica interna: diferencia entre temperatura cutánea y corporal (diferencia axilo-rectal: aprox. 0,5 C).
Gradiente térmica externa: diferencia entre la temperatura de la piel y el ambiente.
La vasoconstricción aumenta la gradiente interna, y disminuye
la gradiente externa, y por ende, las pérdidas de calor.
TERMOREGULACIONCONTROL VASOMOTOR
Modificando la postura se puede aumentar o disminuir la superficie efectiva de intercambio calórico.
En ambientes fríos, tanto el hombre como los animales disminuyen esa superficie acurrucándose.
El RN prematuro tiene menor tono muscular, menor capacidad de acurrucarse (con sus 4 extremidades extendidas).
TERMOREGULACIONPOSTURA CORPORAL
El más importante mecanismo para aumentar las pérdidas de calor en un ambiente cálido.
Está limitado en el RNT y especialmente en el prematuro por inmadurez de las glándulas sudoríparas.
TERMOREGULACIONSUDORACION
APARATO GENITAL
Hipertrofia de clítoris y labios mayores.
Depósito de glucógeno en epitelio vaginal.
Secreción blanquecina lechosa con
abundantes
bacilos de Doderlein.
Ginecomastia neonatal.
Hipertrofia prostática.
“ Seudomenstruación” (descenso nivel
estrógeno).
1) Pérdida del líquido pulmonar fetal.
(2) Establecimiento del patrón respiratorio
continuo.
(3) Secreción de surfactante.
(4) Establecimiento de la capacidad residual
funcional.
(5) Caída en la resistencia vascular pulmonar.
TRANSICION EXITOSA (1)
(6) Incremento en el flujo sanguíneo de la arteria
pulmonar.
(7) Incremento en la presión sistémica después de
remover la placenta.
(8) Cierre de los cortocircuitos: ductus arterioso y
foramen ovale).
(9) Inicio de la termogénesis por parte de la grasa
parda (termogénesis no asociada a escalofríos).
(10) Movilización del glucógeno hepático e inicio de la
gluconeogénesis.
TRANSICION EXITOSA (2)