Taller práctico

Acromegalia.

Fernando Calvo.H Clínico Zaragoza

Si la mano situada a la derecha corresponde aladjunto, la mano situada a la izquierda:

a) Es la otra mano izquierda del adjunto

b) Es la mano del residente

c) Es la mano de un paciente con un adenoma secretor de GH

d) Es la mano de un paciente con un gigantismo acromegálico

e) No es falso que c y d sean ciertas pero a y b falsas

Gigantismo acrómegálico.Caso clínico

Fernando Calvo.Hospital Clínico Zaragoza

- La acromegalia es trastorno crónico causado por unahipersecreción de GH que estimula la producciónhepática de IGF-1 provocando una enfermedadmultisistémica caracterizada por sobrecrecimientosomático, múltiples comorbilidades, mortalidadprematura y deformidades físicas.

- En el 95% de los casos está ocasionada por unadenoma hipofisario.

FISIOPATOLOGÍA

CLÍNICA• Crecimiento de partes acras (manos, pies, prognatismo con maloclusión dentaria) y aumento de

las partes blandas (macroglosia, bocio, cardiomegalia, visceromegalia).

• Voz ronca por hipertrofia laríngea

• Aumento de la sudoración.

• HTA

• DM tipo 2

• Miocardiopatía

• Síndrome de apnea del sueño

• Artropatía

• Neuropatía periférica (síndrome del túnel carpiano)

• Cefalea y alteración de los campos visuales

• Si exceso de GH antes del cierre del cartílago de crecimiento: gigantismo

Paciente de 52 años de edad que consulta por problemas articulares (gonalgia bilateral).

AF:  hermana con BMN. Talla materna sobre 1.55 m. Talla paterna sobre 1.65

AP:  DM2 en tratamiento con sulfonilureas (Gliclazida)BrucelosisHernia inguinal

Exploración:  Talla 2.07 Peso 117.5 kg TA 120/70Fenotipo acromegaloide

DIAGNÓSTICO

- Ante la sospecha clínica de acromegalia deben medirse los niveles de IGF-1(la determinación de GH para el cribado de la acromegalia no estárecomendada).

- Si los niveles de IGF-1 son elevados debe confirmarse el diagnósticomediante la ausencia de supresión de secreción de GH (< 1 μg/L) trassobrecarga oral de glucosa.

- En los pacientes con diagnóstico bioquímico de acromegalia debe realizarseuna RMN (TAC como segunda opción).

- Si en ella se observa que el tumor es contiguo al quiasma óptico deberealizarse una campimetría.

- En pacientes con una masa hipofisaria o con enfermedades asociadas a la acromegalia (apnea delsueño, DM tipo 2, artritis debilitante, síndrome del túnel carpiano, hiperhidrosis o hipertensión) serecomienda la determinación de los niveles de IGF-1 para descartar acromegalia.

J Clin Endocrinol Metab 99: 3933–3951, 2014

MANEJO DE LAS COMORBILIDADES

- En todos los pacientes con acromegalia se recomienda evaluar ymonitorizar las siguientes comorbilidades: hipertensión, DM, enfermedadcardiovascular, osteoartritis y apnea del sueño.

- Se debe realizar colonoscopia para cribado de cáncer de colon cuando sediagnostica la acromegalia.

- La ecografía de tiroides debe realizarse si se palpan nódulos tiroideos.

- Se recomienda evaluar la existencia de hipopituitarismo y reemplazar losdéficits hormonales.

J Clin Endocrinol Metab 99: 3933–3951, 2014

0 30 60 90 120

HGH 17.2 15.2 12.7 11.2 11.4

IGF‐1 643.87

Test frenación HGH con glucosa

Servicio : SCANNER                       Fecha del informe: 12/02/2001Prueba realizada: TC DE SILLA TURCA SIN/CON CONTRASTE                         

CLINICA: Acromegalia.

INFORME: Se ‐realiza TC ‐de la ‐región selar ‐con ‐contraste ‐i.v., confirmándose la existencia de macroadenoma hipofisario.

DIAGNOSTICO: ‐MACROADENOMA HIPOFISARIO.

Campimetría 2002

OD OI

TRATAMIENTO: OBJETIVOS

1. IGF-1 en valores normales: significa control de la acromegalia.

2. GH aleatoria (< 1 μg/L): correlaciona con el control de la acromegalia.

• Se recomienda utilizar el mismo ensayo de GH e IGF‐1 a lo largo del seguimiento de cada paciente

GIGANTISMO

- Se recomienda seguir las recomendaciones estándar para normalizar lahipersecreción de GH y de IGF-1 de forma similar al resto de pacienteacromegálicos

Una vez diagnosticado un paciente de acromegalia:

a) Se debe iniciar tratamiento médico de la hipersecreción de GH cuanto antes en todos los pacientes

b) Nunca se deben usar análogos de somatostatina antes de la cirugía

c) En macroadenomas no potencialmente resecables por completo nunca se debe indicar tratamiento quirúrgico

d) Se debe iniciar tratamiento médico de la hipersecreción de GH en pacientes con apneas del sueño

e) Todas las anteriores son falsas

TRATAMIENTO: CIRUGÍA- La cirugía transesfenoidal es la primera línea de tratamiento en la

mayoría de los pacientes. Si tras ella queda enfermedad residual debeconsiderarse repetirla.

- No se recomienda el uso rutinario de tratamiento médico preoperatorio,salvo en pacientes con apnea del sueño o insuficiencia cardiaca con altogasto cardiaco (análogos de somatostatina).

- En los pacientes con enfermedad paraselar en los que la resección totalsea improbable se recomienda cirugía citorreductora para mejorar larespuesta al tratamiento médico

- Tras la cirugía se recomienda medir los niveles de IGF-1 y de GH aleatoriaa las 12 semanas o en adelante. Cuando los niveles de GH son > 1 μg/L serecomienda determinar los niveles de GH tras una sobrecarga oral deglucosa.

- Se recomienda realizar una RMN en las primeras 12 semanas tras lacirugía para visualizar tumor residual y estructuras adyacentes (TAC comosegunda opción).

Motivo de ingreso :Paciente de 53 años de edad que presenta clínicamente gigantismo

acromegálico por adenoma secretor de GH.

Procedimientos quirúrgicos:Se interviene de forma programada el 24/04/2002 practicándose

hipofisectomia transesfenoidal que transcurre sin incidencias.

Evolución:El postoperatorio inmediato ha cursado favorablemente siendo en todo

momento controlado por los servicios de Neurocirougía y Endocrinología. El TAcpostoperatorio no muestra alteraciones de interés otras que las postquirúrgicas.

Daignóstico:Gigantismo. Adenoma hipofisario. Hiperglucemia. Hipofisectomia

transesfenoidal.

Tratamiento:Diamicron 1 com en desayuno comida y cenaHidroaltesona ½ comp en desayuno y ¼ en comida y cena

Fecha: 02/05/2002

ACTH  22.3 pg/mlCortisol  15.4 mcg/dl

PRL 26.6 ng/ml

TSH 0.321 mcU/mlT4l 0.88 ng/dl

LH 1.0 mU/mlFSH 5.28  mU/mlTestosterona  1.22 ng/mlTestosterona libre 4.2 pg/ml

HGH 10.8 ng/mlIGF‐1 723.91 ng/mlIGF‐BP3 7.2 mcg/ml

Analítica post IQ

El paciente rechaza tratamiento sustitutivo de su hipogonadismo

Con respecto al tratamiento postquirúrgico de la acromegalia:

a) Los análogos de somatostatina se asocian a reduccionessignificativas en el tamaño tumoral

b) El pegvisomant es muy eficaz en el control de la clínica y delos niveles de GH.

c) Se debe realizar un seguimiento ecográfico regular de lavesícula biliar en los pacientes con análogos desomatostatina

d) Ante la no respuesta a un analógo de somatostatina(octreotido lar o lanreotido) se debe sustituir por el otro.

e) a y b son ciertas

TRATAMIENTO: MÉDICO- El tratamiento médico está indicado si hay enfermedad persistente tras la cirugía:

o Si clínica moderada-severa: análogos de la somatostatina o pegvisomant indistintamente.o Si clínica leve o pequeñas elevaciones de IGF-1: cabergolina

- El tratamiento médico como primera línea terapéutica sólo está indicado en los pacientesque no son candidatos a cirugía, cuando existe invasión del seno cavernoso o no existecompresión del quiasma óptico. En estos casos los análogos de la somatostatina son losfármacos de elección.

- En los pacientes con respuesta inadecuada a los análogos de la somatostatina serecomienda añadir pegvisomant o cabergolina.

- En los pacientes tratados con análogos de somatostatina no es necesario realizar derutina ecografías abdominales para observar cálculos en la vesícula. Esta exploración sólodebe realizarse cuando existe clínica de litiasis biliar.

- En los pacientes tratados con pegvisomant se recomienda realizar RMN seriadas paraevaluar el tamaño tumoral. También debe monitorizarse la función hepática mensualmentedurante los 6 primeros meses y luego cada 6 meses y suspender el tratamiento si setriplican las transaminasas.

TRATAMIENTO: RADIOTERAPIA

- La radioterapia está indicada cuando existe tumor residual tras la cirugía yel tratamiento médico no es posible o no tiene resultados.

- Se prefiere la radioterapia estereotáxica sobre la convencional a menosque esta técnica no esté disponible, exista bastante tumor residual o estémuy cerca del quiasma óptico.

- Para monitorizar la eficacia de la radioterapia se recomienda la mediciónanual de GH e IGF-1 tras la retirada del tratamiento médico.

- Se recomienda medición hormonal anual para valorar hipopituitarismo

Se remitió al paciente para valoración de tratamiento conradiocirugía en el Hospital Puerta de Hierro de Madrid ante lapersistencia de la actividad de la enfermedad y no control con eltratamiento con análogos de somatostatina.

Finalmente el paciente descartó dicha posibilidad prefiriendointensificar el tratamiento con pegvisomant.

Fecha: 05/09/05

Ecografia abdominal

Hígado no aumentado de tamaño. Vesícula biliar deshabitada.Eje mayor del bazo 11.6 cm (normal)

Riñón derecho 132*60 mmRiñón izquierdo 113*70.Resto exploración igualmente sin alteraciones

Fecha: 10/02/06

Resumen de la Historia Clínica y Exploración Física:

En la última revisión ambulatoria de fecha 16/01/08refería dolor en ambos muslos y pérdida de fuerza en EEII lo quedeterminaba una claudicación neurógena a los pocos minutos decaminar. En las Rx efectuadas se apreciaban marcados signosespondiloartrósicos y acuñamiento vertebral D12 y L1.

La exploración neurológica no mostraba déficits motores nisensitivos segmentarios, no afectación esfinteriana ni signos deliberación piramidal.

Fecha: 07/01/2009

Fecha: 07/01/2009

Exploración: RM DE CEREBRO SIN/CONCONTRASTE.

Fecha: 07/01/2009

Hallazgos:RM del eje hipotálamo hipofisario con secuencias

habituales sin contraste.Resto tumoral intra ‐ Infraselar, ya conocido.

Resumen de la Historia Clínica :

Cuadro clínico de 3 días de evolución con sensación de opresión precordial, fatiga ysudoración, que aparece con el decúbito supino y se alivia al sentarse o levantarse.Niega disnea con esfuerzos u otros síntomas. Es atendido en urgencias, remitido desdesu MAP por aumento de frecuencia cardíaca, donde le realizan ECG y se objetiva ACxFAcon respuesta ventricular media a 150 x’ por lo que le inician Masdil IV con lo que no seconsigue control de frecuencia, por lo que deciden ingreso en Planta de Cardiología.

Resumen de la Evolución durante el Ingreso:Durante su estancia se continua tratamiento para control de frecuencia y se iniciaanticoagulación, pasando a Ritmo sinusal a 72 x’el día 03.08.2010 y se mantienecompletamente asintomático, por lo que se decide alta a domicilio.

ECG (Ingreso): Fibrilación Auricular con RVM a 175 x’.ECG (Alta): Ritmo sinusal a 60 x’ sin otras alteraciones en el trazado.

Diagnóstico Principal:Taquiarritmia por Fibrilación auricular, actualmente en ritmo sinusal

Fecha: 01 al 07 /09/2010

Procedimientos Quirúrgicos y/o Obstétricos: Clavo Gamma 3 largo de acero (09‐06‐2011). 

Diagnóstico Principal:FRACTURA SUBTROCANTEREA DE FEMUR IZQUIERDO

Recomendaciones Terapéuticas: Descarga de la extremidad intervenida. 

INFORME CLINICO DE CONSULTAS REUMATOLOGIA CONSULTAFecha del informe: 31/05/2013

Resumen de la Historia Clínica:En consultas de Reumatología desde 2001.Acuñamiento de D12.Gonartrosis de predominio izdo. Refiere gonalgia izda de tipo mecánica. Rx de rodillas con gonartrosis GII‐III bilateral (peor izda).Exploración: rodillas con buena flexo‐extensión. No tiene choque. Actualmente en tratamiento con condrosulf. 

Diagnóstico Principal:GONARTROSIS BILATERALOSTEOPOROSIS SECUNDARIA CON ACUÑAMIENTO DE D12

Observaciones:El paciente precisa de infiltración en rodillas con ácido hialurónico 

Fecha: 19/09/13

Motivo de Ingreso: DOLOR ABDOMINALProcedencia: UrgenteResumen de la Historia Clínica y Exploración Física:Acude a Urgencias el 9/2/14 por dolor epigástrico y náuseas de 24 horas deevolución. En ecografía abdominal se observa vesícula biliar distendida, con levescambios inflamatorios en pared sin dilatación de via biliar. Elevación de Bilirrubina.Refiere coluria. Se decide ingreso en Digestivo para tratamiento conservador.A las 24 horas el paciente presenta un cuadro de hipotensión y Ac x FA rápida a 160lpm. Se solicita nueva ecografía que informan como colecistitis aguda enfisematosaasociado a un empeoramiento analítico por lo que se decide intervención quirúrgicaurgente.

Resumen de la Evolución durante el Ingreso:Se interviene e 11/2/14. Se observa plastrón vesicular con líquido libre purulento ynecrosis de la vesícula. Se practica colecistectomía.Durante su estancia persiste AC x FA. Finalmente remite.La evolución ha sido favorable.Procedimientos Quirúrgicos y/o Obstétricos:COLECISTECTOMIADiagnóstico Principal:COLECISTITIS ENFISEMATOSA

Fecha: 0/05/2014

Fecha: 05/05/2014

Exploración: RM DE CEREBRO SIN/CON CONTRASTE.

Fecha: 05/05/2014

Hallazgos:Aumento de tamaño previo de silla turca, observándose una

glándula hipofisaria con disminución de señal en lóbulo izquierdo, sinmodificaciones desde 2010.

Desplazamiento posterior de tallo hipofisario por aracnoidoceleselar, sin alteración de quiasma óptico.

Discreto abombamiento residual de suelo selar con materialpostquirúrgico en seno esfenoidal.

0100

200300400500

600700

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

IGF-1

Evolución IGF‐1

IQ

ASS

PEG 10 PEG 15

PEG 20

02468

101214161820

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

2014

HGH

Evolución HGH

IQ

ASS

PEG 10 PEG 15 PEG 20

0123456789

2001

2003

2005

2007

2009

2011

2013

HbA1c

Evolución HbA1c

IQ

ASS

PEG 10PEG 15

PEG 20

Tratamiento actual:

DM2 Repaglinida 2 mg De Co CeLinagliptina 

Dislipemia Atorvastina 20 mg

ACxFA Diltiazem 120 mgSintrom

Gastroprotección Omeprazol 20 mg

Acromegalia Octreotido LAR 30 mg/4 semanasPegvisomant 20 mg/d

Hipopituitarismo Levotiroxina 25 mcg (hipotiroidismo central detectado en 2005)

Gracias !!!

Acromegalia.Caso clínico

Fernando Calvo.Hospital Clínico Zaragoza

Caso 2

17/11/11 (pre IQ)

Caso 2

17/11/11 (pre IQ)

Caso 2

22/5/12

Caso 2

Con análogo de somatostatina a dosis altas

Se aumenta análogo de somatostatina a dosis altas

22/5/12 Caso 2

Ante la falta de respuesta bioquímica a los análogos desomatostina:

a) Los análogos de somatostatina se deben mantener para evitarel crecimiento de la lesión en casos de macroadenomas

b) El pegvisomant es muy eficaz en el control de la clínica y de losniveles de IGF-1.

c) Pegvisomant se asocia a un crecimiento del resto tumoral, porlo que sólo se debe utilizar en asociación con análogos desomatostatina o previo tratamiento radioterápico

d) Ante la no respuesta a un analógo de somatostatina (octreotidolar o lanreotido) la causa más frecuente es la ausencia dereceptores.

e) b y d son ciertas

19/2/13

Caso 2

Con tratamiento combinado: análogo de somatostatina a dosis altas más antagonista

receptores de Gh a dosis bajas

19/2/13

Aumenta antagonista de receptores de GH a dosis medias y se retira análogo de somatostatina

Caso 2

19/9/13

Caso 2

19/9/13 Caso 2

Con antagonista de receptores de GH a dosis medias

14/10/14

Se aumenta antagonista de receptores de GH a dosis altas

14/10/14

0200400600800

1000120014001600

2011 2012 2013 2014

IGF-1

Evolución IGF‐1

IQ ASS

PEG 10

PEG 15 PEG 20

05

1015202530354045

2011 2012 2013 2014

IGF-1

Evolución HGH

IQ

ASS PEG 10

PEG 15

PEG 20

Caso 2

19/10/12

Resultados de Estudio Biología Molecular

0100000002000000030000000400000005000000060000000700000008000000090000000

100000000

GH

PRL

POMCBeta

- LH

Beta - F

SHBeta

- TSH

Alfa - S

ubun

idad

Serie1

Serie2

Serie3

Serie4

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

SST1 SST2 SST3 SST5

Serie1

Serie2Serie3

Serie4

Gracias !!!

Si la mano situada a la derecha corresponde al adjunto, la mano situada a la izquierda:

A. Es la otra mano izquierda del adjunto

B. Es la mano del residente

C. Es la mano de un paciente con un adenoma secretor de GH

D. Es la mano de un paciente con un gigantismo acromegálico

E. No es falso que c y d sean ciertas pero a y b falsas

20%

20%

20%

20%

20%

15

Una vez diagnosticado un paciente de acromegalia

A. Se debe iniciar tratamiento médico de la hipersecreción de GH cuanto antes en todos los pacientes

B. Nunca se deben usar análogos de somatostatinaantes de la cirugía

C. En macroadenomas no potencialmente resecablespor completo nunca se debe indicar tratamiento quirúrgico

D. Se debe iniciar tratamiento médico de la hipersecreción de GH en pacientes con apneas del sueño

E. Todas las anteriores son falsas

20%

20%

20%

20%

20% 15

Con respecto al tratamiento postquirúrgico de la acromegalia:

A. Los análogos de somatostatina se asocian areducciones significativas en el tamaño tumoral

B. El pegvisomant es muy eficaz en el control de laclínica y de los niveles de GH.

C. Se debe realizar un seguimiento ecográficoregular de la vesícula biliar en los pacientes conanálogos de somatostatina

D. Ante la no respuesta a un analógo desomatostatina (octreotido lar o lanreotido) sedebe sustituir por el otro.

E. a y b son ciertas

20%

20%

20%

20%

20%15

Ante la falta de respuesta bioquímica a los análogos de somatostina:

A. Los análogos de somatostatina se debenmantener para evitar el crecimiento de la lesiónen casos de macroadenomas

B. El pegvisomant es muy eficaz en el control de laclínica y de los niveles de IGF‐1.

C. Pegvisomant se asocia a un crecimiento del restotumoral, por lo que sólo se debe utilizar enasociación con análogos de somatostatina oprevio tratamiento radioterápico

D. Ante la no respuesta a un analógo desomatostatina (octreotido lar o lanreotido) lacausa más frecuente es la ausencia de receptores.

E. b y d  son ciertas

20%

20%

20%

20%

20%15