fisiopatología de la acromegalia
TRANSCRIPT
Fisiopatología de la Acromegalia
Definición acromegaliaO Se caracteriza por el crecimiento
desproporcionado del esqueleto, los tejidos blandos y los órganos internos por consecuencia del aumento en la secreción de hormona de crecimiento secundaria a un adenoma hipofisario monoclonal benigno (>90%)
O Su crecimiento excesivo produce cambios faciales y acrales, así como del hígado, corazón, glándula tiroides y de la piel.
O Sus manifestaciones son lentas, ocurren durante varios años. Retrasa el diagnóstico hasta por 10 años.
O Incidencia: 3-5 casos por un millónO Edad de presentación pico: 30-50 años.
O Puede diagnosticarse a cualquier edad.O Aumenta en 30% la tasa de mortalidad
por enfermedades cardiovasculares, complicaciones respiratorias y tumores malignos.
O Si el exceso hormonal está presente antes del cierre de los cartílagos de crecimiento ocasiona gigantismo.
Etiología & fisiopatología
O Secreción de GH aumenta y su control dinámico es anormal.O Secreción episódica con aumento en
el número, duración y amplitud. O Secreción aleatoria durante las 24hrs.
O No existe el aumento repentino nocturno normal
O Existen respuestas anormales a la supresión y estimulación
O Pierde la supresibilidad con glucosaO Falta su estimulación con la
hipoglucemiaO La dopamina y sus agonistas la
suprimen en 70-80% pacientes.O Estimulación excesiva de IGF-1 y su
concentración plasmática esta aumentada.
O IGF-1 proliferación hueso, cartílago, tejidos blandos & inhibe la apoptosis celular
O GH resistencia insulina, intolerancia carbohidratos
O Se debe en más del 90-95% de los casos a un adenoma somatotropo de la hipófisis anteriorO El adenoma puede secretar también otras
hormonas hipofisarias (25% prolactinahipogonadismo, galactorrea).
O Generalmente macroadenomas (>10mm)O Acumulación mutaciones somáticas en una célula
replicación autónomaO Alteración proteína Gs (amplificación anormal de la
señal trófica de la GHRH en las células somatotropas).
O Efectos metabólicos: retención de nitrógeno, antagonismo a la insulina y lipólisis
O La acromegalia es el resultado de hipersecreción GH o GHRH extrahipofisaria (tumores neuroendocrinos del páncreas, pulmones, linfomas)O Exceso GHRH por tumor hipotalámico
(gangliocitomas): hiperplasia de células somatotropas GH IGF-1
O La causa más frecuente de acromegalia secundaria a GHRH es un tumor carcinoide torácico o abdominal.
Cuadro clínico
O La consecuencia clínica más importante el cardiovascularO 30% padece cardiopatía isquémica, miocardiopatías
con arritmias, hipertrofia ventricular izquierda, disminución de la función diastólica e hipertensión
O 60% presentan obstrucción de las vías respiratorias altasO Apnea del sueñoO Alteración funcional del sueño
O 25% padece DM y la mayoría no tolera la sobrecarga de glucosa O GH contrarresta la acción de la insulina
O 30% tiene póliposO Si no se controla la concentración de GH la
supervivencia disminuye en una media de 10 años
Diagnóstico1. El primer paso es la
sospecha clínica ya que la enfermedad tiene un progreso sutil
2. Medición bioquímica de las hormonas y demostrar que la hipersecreción es autónoma sin regulación retroalimentaria
3. Localización imagenológica de la patología
4. Se confirma demostrando la falta de supresión de GH a <1g/L de 1 a 2 horas después de una sobrecarga oral de glucosa (75g)
TratamientoCirugía
O Tratamiento inicial y de elección: extirpación quirúrgica transesfenoidal de mínima invasión para micro(índice curación 70%)
O Abordaje transcraneal para macroadenomas .O Mejora hipertrofia de los tejidos blandos
inmediatamente despuésO Concentración GH normal en 1 horaO IGH-1 normal en 3-4díasO En 10% la acromegalia recidiva años despuésO En 15% aparece hipopituitarismo.
O Análogos de la somatostatina O Ejercen su efecto en los receptores SSTR2 y
SSTR5 (expresados en los tumores secretores)O Reducen tamaño macroadenoma antes de la
cirugíaO Alivio inmediato de los síntomas debilitantesO Reducen hipersecreción GH: ancianos o sujetps
que rechazan cirugía
Tratamiento coadyuvante
O Acetato de octreótido (sintético): más resistente a la degradación, potencia 40 veces superior. Subcutáneo 3 veces al día (50-1500g/d).
O Reduce la concentración de GH y de IGF-1O Pacientes refieren mejoría de síntomas (cefaleas,
diaforesis, apnea obstructiva y IC)O En 40% hay reducción del tamaño del tumor
O EA: de corta duración (2s): supresión de la motilidad y secreción digestiva, náusea, molestias abdominales, malabsorción de grasas, diarrea, flatulencia, intolerancia leve a la glucosa, bradicardia asintomática,
O Antagonistas del receptor de GHO Pegvisomant: bloquea la unión de la
GH periférica con su receptorO Suprime concentración sérica IGF-1
(normaliza en >90%)O Subcutáneo diario (10-20,g)O EA: enzimas hepáticas, lipodistrofia
O Agonistas de la dopaminaO Bromocriptina y cabergolina suprimen
la secreción de GH si existe también secreción de PRL.
Tratamiento coadyuvante
O Radioterapia: si no responde al anteriorO Convenientes: tx corto, reduce masa tumoral,
y GHO Inconvenientes: elevada frecuencia
hipopituitarismo tardíoO Lentitud respuesta tardía (5-15años)O Poco eficaz para normalizar IGF-1O Lesión posterior a hipotálamo-hipófisis:
gonadotropina, ACTH, TSH en los 10 años sig al tx
O Ablación estereotáctica de los adenomas con radioterapia de tipo bisturí gamma
Cirugía es el tx primario de elección para los microadenomas secretores de
GH
Frecuentemente tras la extirpación de un macroadenoma es necesario
administrar de nuevo tx farmacológico coadyuvante
Si no responde al tx farmacológico se recurre a la radioterapia
BibliografíaO Gardner, D. S. (2012). Endocrinología básica y
clínica. En Greenspan. Lange.O Rúa, C. L. (2011). Diagnóstico de la acromegalia.
Medicina & laboratorio., 511-531.O Sucunza, A. B. (2008). Adenomas hipofisarios:
hiperpituitarismos. Acromegalia. Prolactinomas. Enfermedad de Cushing. Otros hiperpituitarismos. Enfermedades Endocrinológicas y metabólicas.
O Trasancos, M. C. (2012). Acromegalia. Presentación de un caso. Revista de Ciencias Médicas de Pinar del Río.