SEMIOLOGIA

EXAME NEUROLOGICO VICENTE

Exame NeurológicoRoteiro Sugerido

1. Funções superiores2. Pares cranianos3. MMSS4. Tronco5.5. MMII

OBJETIVO: detectar qualquer alteração do sistema nervoso central ou sistema nervoso periférico

FUNCOES SUPERIORES: com paciente acordado, lúcido,...

Nível de consciência: lúcido, orientado, coerente, obnulado, comatoso ( glasgow). Afasia dificuldade ou impossibilidade de usar a linguagem oral ou escrita Acalculia cálculo simples, levar em conta o grau de instrução. Apraxia dificuldade de executar determinados gestos motores voluntários. Apraxia

construtiva em lesão parietal direita Agnosia dificuldade de reconhecimento de objetos ou sons. Distúrbios de memória pode lembrar da infância, mas não lembra o que almoçou.

- A “afasia” pode ser de expressão, o paciente não consegue falar, mas consegue ler e obedecer a ordens: dificuldade para se expressar. Ex: caneta, paciente diz objeto para escrever.

- A “afasia pode ser de compreensão: ordem simples é a maneira mais fácil de testa-la. Ex: colocar mão esquerda na orelha direita; ordem complexa. Ex: cortar papel em três pedaços diferentes e dar uma ordem para cada pedaço.

- A “afasia” já pode ser bem avaliada durante a anamnese- A “apraxia” pesquisada em primeiro lugar na anamnese, paciente relata ou familiar da

dificuldade daquele executar inclusive rotinas diárias, pedir ao paciente dobrar o papel e colocar no envelope. Construtiva desenha tudo errado.

- “Agnosia” * para rosto não reconhece o rosto das pessoas, mas se a pessoa falar ele reconhece pela voz ou pode reconhecer pelo olhar.

Para corpo não reconhece metade do seu corpo (hemi corpo), podendo se assustar ao olhar para determinada parte do seu corpo, achando ser outra pessoa.

* para espaço se o paciente estiver com hemiplegia do lado direito, chega para ele pela esquerda para se conseguir obter informações.

* estereoagnosia paciente relata todos sintomas exceto estar hemiplégico.

Mini teste Mental(Folstein e cols. 1975)Orientação (10 pontos)Aprendizagem (3 pontos)Atenção e cálculo (5 pontos)Memória (3 pontos)Linguagem (9 pontos)

5 pontosATENÇÃO E CÁLCULODiminuir 7 de 100 sucessivamente até 5 respostas ( 1 ponto cada resposta correta)93______86______79______

3 pontosMEMÓRIA IMEDIATANomeie as seguintes três palavras : CHAVE, LIMÃO, BALÃO e peça para o paciente repetir em seguida.(1 ponto cada resposta correta))

5 pontosORIENTAÇÃO ESPACIALQual o lugar em que estamos? (Estado, País,Cidade, hospital, andar – piso)(1 ponto cada resposta correta)

PONTUAÇÃOMÁXIMA5 pontos

ORIENTAÇÃO TEMPORALQual o dia da semana, dia do mês, o mês, o ano e a estação em que estamos ?(1 ponto cada resposta correta)

MMSE - MINI EXAME do ESTADO MENTAL (Mini-Mental State Examination - Folstein et al. 1975

Exame Neurológico - Crânio

1. Inspeção de Sinais: metástases (abaulamento), arterite temporal, equimose periorbital (Olhos Guaxinim), (fratura de vasos no crânio), equimose retroauricular (Sinal de Batle).

1 ponto1 pontoEscrever uma fraseEscrever uma frase

2 pontos2 pontos1 ponto1 ponto2 pontos2 pontos

LINGUAGEMPeça para o paciente nomear 2 objetos ( Lápis e relógio) Repetir a série: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ” ou “MAS, PORÉM, TODAVIA, CONTUDO”Seguir o comando de 3 estádios:“PEGUE O PAPEL, DOBRE-O E COLOQUE-O NO CHÃO”Leia e execute a ordem: “FECHE OS OLHOS”

3 pontos3 pontosMEMÓRIA DE EVOCAÇÃORepetir os três objetos citados anteriormente

Pares CranianosNúcleos pares cranianos no tronco cerebral Núcleos dos pares cranianos no tronco cerebral.

Nervo Olfatório I – Nervo exclusivamente sensitivo, origina na mucosa pituitária, para verificação de sua função oferece ao paciente substancias com os odores conhecidos, café, cravo, tabaco. Estando o paciente com os olhos fechados. Paciente com distúrbio do comportamento sugere lesão do 1° nervo, lobo frontal. Distúrbio olfatório e paladar junto (lesão em traumatismo).

Nervo Óptico II – Nervo exclusivamente sensitivo, origina na retina, transitando pelo nervo óptico, corpo geniculado lateral e as radiações ópticas até ao centro de visão do centro óptico no lobo occipital. É examinado:

Acuidade Visual : solicitando ao paciente a leitura de algum texto, letras com os dois olhos em separado.

Campo Visual : Aproxima-se e desloca um objeto e pede para ele avisar quando ver o objeto em todos os campos.

Fundoscopia: Analise da retina papila óptica, êmbolos de colesterol e os vasos podendo chegar a diagnostico de hipertensão intracraniana, e arterial.

Nervo Oculomotor III, Troclear IV, Abducente VI – São examinados em conjunto, pois tem como função a motilidade dos globos oculares, inerva também os músculos elevadores pálpebra, investigação semiológica pode ser sistematizada:

1. Motilidade Extrínseca: Exame bandeira inglesa. Para paciente inconsciente “manobra da boneca” mover o rosto e movimentação ou não concomitante do olho

2. Motilidade Intrínseca: A pupila é normalmente circular e seu diâmetro é o resultado do funcionamento equilibrado entre os dois sistemas autonômicos, simpático e parassimpático. Irregularidade do contorno pupilar, Discoria; aumentado midríse; diminuído miose; igualdade do diâmetro isocoria, desigualdade anisocoria. Seu exame é realizado por feixe luminoso e convergência ocular. É analisado o reflexo fotomotor direto, consensual e de acomodação, este ultimo na aproximação de um objeto.

Nervo Trigêmeo V –É um nervo misto constituído por varias raízes, sua examinação avalia-se a Raiz motora, músculos da mastigação, observando deslocamento mandibular, atrofia, dificuldade da lateralização mandibular. As Raízes sensitivas as quais compreende o nervo oftálmico, maxilar e mandibular, sensibilidade geral da face, reflexo córneo-palpebral também pode ser utilizado e o masseteriano, Reflexo na mandíbula lesão do nervo, abre a boca, a mandíbula desvia para o lado lesado.

Nervo Facial VII– É examinado utilizando os músculos da mímica da face, solicitando ao paciente franzir a testa, fechar a pálpebra, mostrar os dentes. E gustação 2/3 anterior da língua Importante diferenciar as paralisias do Facial, sendo ela periférica ou central apresentando as seguintes diferenças:

Paralisia Central – metade contra lateral da face inferior afetada. Paralisia Periférica – Toda heme face homo lateral é atingida. (sinal de Bell)

Nervo Vestíbulococlear VIII – formado por duas raízes uma para a audição e a vestibular para o equilíbrio.

1. Raiz Coclear –Avaliada voz cochichada. Prova de rine a qual utiliza o diapasão. Teste de Rinne positivo, condução óssea maior área, no mastóide. Hipocusia de algum lado T. de Weber: diapasão no topo da cabeça, maior escutado no lado da lesão.

2. Raiz vestibular - quando acometida aparece na anamnese muitos sinais como náuseas, vômitos, desequilíbrio, e estado vertiginoso. Em sua investigação verifica-se nistagmo, desvio lateral durante a marcha, desvio postural e prova de Rotenberg, paciente caminhando um pe atrás do outro, desequilíbrio para o lado lesado.

Nervo Grosso Faríngeo IX e Vago X –Observa o posicionamento da úvula e do véu palatino, lesão isolada o Vago e que envolve apenas o ramo laríngeo superior determina razoável disfonia. Reflexo do vomito ao colocar no palato o abaixador, tem valor se diferente nos lados (sensibilidade).

Nervo Acessório XI - Essencialmente motor observa-se elevação dos ombros, e apoiando a testa do paciente pede se para fazer força, lado lesado esternocleido mastóideo hipotônico.

6. Nervo Hipoglosso XII – Exclusivamente motor , sua inspeção é feita pela analise da protrusão da língua.

SINAIS MENÍNGEOS

Dois movimentos podem ser utilizados para a verificação do comprometimento meningeo:

Rigidez nucal. Extensão do joelho, paciente em decúbito dorsal, estende a coxa sobre o quadril,

com o joelho em 90º tenta estender a perna, caso não consiga provavelmente existe um comprometimento meningeo.

EXAME DE MMSS E MMII

1. Inspeção2. Tônus3. Força4. Reflexos5. Sensibilidade6. CoordenaçãoEXAME DE MMSSINSPEÇÃO: Verificar lesões e sinais que podem

inferir comprometimento neurológico, espasmo muscular, esclerose tuberosa.01- TÔNUS – Estado de tensão constante que são submetidos os músculos, tanto em

repouso, quanto em movimento. Em sua inspeção verifica-se movimento passivo de extensão e flexão e observa-se a resistência, tônus aumentado ou aquém do normal tônus diminuído. Extensibilidade se existe ou não exagero no grau de extensibilidade das fibras, quanto maior a extensibilidade mais diminuído vai estar o tônus.

02- FORÇA - Verifica-se a força em todos os grupos musculares, sempre comparando com o membro homologo contralateral.

Extensão e flexão do punho Extensão e flexão do antebraço Extensão e flexão do braço Manobra dos braços estendidos – olhos fechados e em supinação. Pinça, dedo indicado e o primeiro dedo tentar desfazer.

Gradação da Força.Grau 1- Nenhum movimentoGrau 2- Discreto movimentoGrau 3- Vence a gravidadeGrau 4- Vence a gravidade e a força de resistência do examinadorGrau 5- Força normal

03- - REFLEXOS – Resposta do organismo a um estimulo, servindo para diagnosticar topograficamente alterações existentes.

Reflexo Bicipital – C5, C6 - Flexão do antebraço, sede do estimulo tendão distal do bíceps.

Reflexo Tricipital – C6, C7, C8 – Extensão do antebraço, sede do estimulo tendão distal do tríceps.

Reflexo Estilo Radial-Flexão do antebraço Reflexo Cúbito pronador –Rotação lateral do punho

Sinal de Hoffmann – Apertar a ponta da unha e verificar flexão discreta dos dedos.A hiperreflexia verifica-se aumento da área do estimulo e aumento da resposta.Clono da mão - quando se estende a mão sobre o punho verificar se uma resistência,

podendo ser esgotável ou não, caracteriza lesão piramidal.

04- SENSIBILIDADE – A sensibilidade é classificada em dolorosa, tátil, profunda e térmica. Sempre usar como parâmetro o lado contra lateral, saber o trajeto dos nervos ulnar, radial e mediano. Geralmente mão e punho. Com agulha na mão e punho, áreas simétricas de ambas mãos.

05- COORDENAÇÃO MOTORA –Verificação do bom funcionamento de dois setores, o Cerebelo e a sensibilidade proprioceptiva. A perda da coordenação denomina-se ataxia podendo ser cerebelar, sensitiva ou mista.

Prova index nariz Prova index, index.Manobra do rechaço (Stewart Holmes). Disdiadocinesia – movimentos alternados

EXAME DO TRONCO – No exame do tronco, pesquisamos principalmente as sensibilidades dolorosa e tátil, com a estimulação cutânea em sentido dos dermátomos, junto a linha hemiclavicular, pesquisa-se sinal de Beevor pedindo ao paciente que faça a flexão do pescoço, com contração reflexa dos músculos abdominais, o sinal é positivo quando por paresia da musculatura abdominal interior a T9, o umbigo desvia para cima.

Prova de inervação do tronco: paciente com deficiência cerebelar não flete os joelhos e pode cair.

EXAME DO S MEMBROS INFERIORES

Igualmente aos membros superiores divide-se em sensibilidade e Motricidade, sendo que esta se divide em Tônus, força Muscular, Reflexos, Coordenação.

Motricidade1. Tônus - Igual a do membro superior, explorado mediante a inspeção, palpação, balanço e movimentação passiva. 2. Força – Avaliada na execução de movimentos voluntários, com oposição e resistência ao movimento. Podendo testar força de flexão e extensão dos dedos e hálux, na flexão, extensão, inversão e eversão dos pés, mas flexão e extensão das pernas, flexão e extensão da coxa, adução e abdução.

Manobra de mingazzini - paciente inconsciente parético, flexão da coxa sobre a bacia e da perna sobre a coxa, cai para o lado parético (abdução).

Manobra de Barre – decúbito ventral, deve manter as pernas fletidas, formando um ângulo reto com as coxas, mostrando déficits dos músculos flexores da perna sobre a coxa.

Extensão do hálux: L5Flexão do hálux: S1

3. Reflexos – São pesquisados os seguintes reflexos: Reflexo Cutâneo plantar – Estimulo na planta do pé, flexão dos dedos. Sinal de Babinsky – Estimulo na planta do pé, porém extensão lenta do hálux, verifica-se significa lesão piramidal. Reflexo aquileu – Estimulo no tendão – flexão do pé. Reflexo patelar – Estimulo no tendão rotuliano – extensão da perna. Reflexo de Mendel-Bechterew: no osso lateral do pe (perto dos dedos), se fletir os dedos (lesão piramidal). Quando o Reflexo estiver ausente, pede se ao paciente executar a Manobra de Jendrassik, a qual o paciente segura os punhos e faz força. Clono do pé, Clono da rótula, é um reflexo patológico observado quando provocamos o estiramento brusco de um grupo muscular e tentamos manter estirado, e ocorre movimentos de flexão e extensão, sinal da síndrome piramidal.

Coordenação: pede se ao paciente que coloque o calcanhar sobre o joelho contra lateral, e deslize. Lesão cerebelar passa do joelho.

SensibilidadeFace interna da perna: L4Face externa da perna: L5Face posterior: S1

Sensibilidade Dolorosa, térmica, tátil, profunda e vibratória.Sensibilidade Tátil – Usa-se algodão ou pincel.Sensibilidade Térmica – Usa-se tubos de ensaio com água morna e outro gelada.Sensibilidade Dolorosa - Usa-se palito em regiões simétricas, em ambos lados.Sensibilidade Profunda – Move-se o hálux para cima e para baixo, paciente com olhos fechados pede-se para onde estar o dedo.Sensibilidade Vibratória - Com diapasão em saliência óssea. crista ilíaca Antero - externo; na tíbia e no maléolo lateral

.