Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 163-169 PregledReview

Uvod

Dijagnostika bolesti probavnog trakta u djece, s obzirom na njihovu ne-dostupnost adekvatnom prikazivanju, izuzetni su izazov. Pronalaskom i modi-fikacijom endoskopskih aparata i u djece su dijagnostički i terapeutski postali do-stupni područje jednjaka, želuca i duo-denuma te debelo crijevo do terminalnog ileuma. Ipak, još uvijek ostaje veliki dio tankog crijeva nedostupan odgovaraju-ćim dijagnostičkim pretragama. Duži-na tankog crijeva u djece je samo nešto kraća od one u odrasloj populaciji te je pristup tom dijelu isti kao u odraslih. Srednja vrijednost dužine tankog crije-va je u djeteta starosti od 5 godina 450 cm, 500 cm u dobi od 10 godina u od-nosu na 575 cm u starijih od 20 godina

(1). Glede dijagnostičkih metoda za to područje tankog crijeva koristi se RTG pasaža crijeva, enterokliza ili CT entero-kolonografija - pretrage koje su u djece potencijalno opasne zbog velike količine rendgenskog zračenja. U posljednje vri-jeme mogućnost pregleda tankog crijeva bez zračenja omogućavaju novije teh-nike magnetskom rezonancijom (MR enterokolonografija). Osim toga zadnjih 10-tak godina postoji mogućnost pregle-da tankog crijeva, u pravilu u djece iznad 10-e godine života, takozvanom endo-skopijom s video kapsulom (VK) (eng. "wireless capsula endoscopy"). Unazad 5 godina na Klinici za dječje bolesti, KBC Rijeka ovu smo pretragu počeli koristi-ti. U ovom radu prikazat ćemo njezine prednosti i mane.

Povijesni razvoj video kapsule

Koncept bežične endoskopije kapsu-lom za pretragu tankog crijeva bio je pre-zentiran 2000. godine, iako je ova ideja postojala i 10-tak godina ranije (2). 2001. godine Food and Drugs Administration priznale su VK u dijagnostici bolesti tankog crijeva, a 2004. godine priznata

je kao dijagnostička pretraga u bolestima tankog crijeva u djece starije od 10 go-dina. Osnovni ograničavajući faktor za mlađu dječju dob je veličina kapsule (26 mm × 11 mm). Upotrebom endoskopskih tehnika za uvođenje kapsule ista se može koristiti i u mlađe djece (4). Iskustva su danas i u djece dovoljna da se VK može uvrstiti u nezaobilazne pretrage u dija-gnostici bolesti tankog crijeva (5).

Tehničke karakteristike video kapsule

Postoje tri vrste VK. Jedna kojom se analizira jednjak, druga za želudac, tanko crijeva i treća kojom se služimo i za pregled debelog crijeva. U djece do 18 godina, a u pravilu iznad 10-e godine ži-vota koristimo se VK za želudac i tanko crijevo, dok ostale dvije nisu odobrene za osobe ispod 18-e godine života (6). Čitav sustav VK sastoji se od 3 osnovna dije-la: 1. kapsula, 2. prijamnik - uređaj za snimanje kojeg pacijent nosi sa sobom, 3. radna stanica - računalo u koji se pre-bacuje snimljeni materijal koji očitava liječnik (Slika 1, Slika 2).

1Klinika za dječje bolesti, KBC Rijeka 2Klinika za interne bolesti, Zavod za gastroenterologiju, KBC Rijeka

Adresa za dopisivanje: Prim. prof. dr. sc. Mladen Peršić, dr. med., spec. pedijatar Klinika za dječje bolesti, KBC Rijeka 51000 Rijeka, Istarska 43 E-mail: mpersic@medri.hr

ZNAČAJ VIDEOKAPSULE U DIJAGNOSTICI BOLESTI TANKOG CRIJEVA U DJECE

MLADEN PERŠIĆ1, GORAN HAUSER2, GORAN PALČEVSKI1, DAVOR ŠTIMAC2

Unatoč tehnološkom napretku koji je nakon uvođenja endoskopije gornjeg i donjeg dijela probavne cijevi (jednjak, želudac, dvanaesnik i debelo crijevo) iste učinio rutinskim i relativno lako dostupnim, dijagnostika tankog crijeva je donedavno bila ogra-ničena. Uvođenje pregleda tankog crijeva video kapsulom predstavlja inovativnu, visoko tehnologiziranu pretragu čija je glavna prednost jednostavnost primjene i uklanjanje neugode u pacijenta. Osnovne su indikacije nejasna krvarenja iz probavnog trakta, kroničnog ili akutnog tipa i dijagnostika i praćenje upalnih bolesti crijeva. Najvažnija komplikacija je retencija kapsule, a ogra-ničavajuća upotreba u dječjoj dobi je veličina kapsule zbog čega je dozvoljena kao pretraga u djece starije od 10 godina. Glavni nedostatak pregleda video kapsulom je nemogućnost uzimanja biopsije te terapeutskih zahvata. U zaključku, endoskopski pregled video kapsulom je vrijedan doprinos u dijagnostici prvenstveno bolesti tankog crijeva. Kao i kod svih drugih pretraga, valja pažlji-vo procijeniti koji pacijenti zahtijevaju pregled video kapsulom, a dijagnozu donijeti u suglasju s drugim dijagnostičkim metodama.

Deskriptori: ENDOSKOPIJA VIDEO KAPSULOM, DJECA

163

164

M. Peršić i sur. Značaj videokapsule u dijagnostici bolesti tankog crijeva u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 163-169 M. Peršić i sur. Značaj videokapsule u dijagnostici bolesti tankog crijeva u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 163-169

165

VK je veličine veće antibiotske ta-blete - 26×11 mm, težine 3,4 grama. Tijekom pregleda pacijent ne osjeća ni-kakvih smetnji. Polje vidljivosti je 140 stupnjeva, a trajanje slikanja (baterija) je 8 sati. U tom periodu napravi se u sekun-di po dvije snimke pri čemu se slikani dio automatski osvijetli: na taj se način učini oko 55.000 snimki. Putem anten-skog odašiljača koji je sastavni dio kap-sule snimci se šalju u sustav senzora koji je smješten na koži trbuha bolesnika. Oni ih skupljaju i šalju u aparat za snimanje. Novije VK su nešto manje 24×11 mm. Posebnost navedene VK je tehnološko rješenje kojim se prijenos slike omogu-ćuje korištenjem prirodnih električnih impulsa ljudskog tijela, za razliku od ra-nije korištene radio frekvencije kao put prijenosa slike. Na taj način je omogućen dulji rad VK - preko 11 sati, uz snimanje 3 sličice u sekundi, što omogućuje veću sigurnost pregleda kompletnog tankog crijeva, a i veće je vidno polje od 160 stupnjeva

Aparat za snimanje slika koji odaši-lje kapsula smješten je za pojasom bole-snika. Slike koje hvata kapsula presni-mavaju se iz uređaja za snimanje u radnu stanicu radi analize snimljenog materija-la Nakon 8 sati skidamo snimač, a snim-ke prenesemo u računalo.

Radna stanica sadrži procesorsku jedinicu koja prikazuje slike snimljene kapsulom. Slike se mogu pregledavati pojedinačno ili kao film pri čemu liječ-nik gleda slike uz prilagodljivu brzinu. Slike dobivene VK su visoke rezolucije (320×320 piksela), uz osmerostruko uve-ćanje slike što je više nego kod konvenci-onalnih endoskopa

Indikacije za pretragu video kapsulom

Indikacije za pregled VK se tijekom vremena i stjecanjem iskustva i u djece značajno povećavaju. Osnovne indika-cije su nejasna krvarenja iz probavnog trakta, u prvom redu kroničnog tipa koji za posljedicu imaju sideropeničnu ane-miju nejasnog uzroka. Jasno, indikacije se proširuju i na akutna krvarenja u kojih dostupnim endoskopskim i drugim pre-tragama koje koristimo u tim prilikama ne nalazimo uzrok. Drugu grupu bole-

snika u kojih VK ima značajan indika-cijski segment su upalne bolesti crijeva. U prvom redu je to Crohnova bolest, te u posebnim situacijama glutenska entero-patija. Široku skupinu bolesti koje može-mo dijagnosticirati, nerijetko, isključivo VK prikazani su u Tablici 1. (5, 7-10).

Kontraindikacije za izvođenje endoskopije video-kapsulom

Apsolutne kontraindikacije u djece su vrlo rijetke i odnose se na nesrazmjer veličine VK i dobi, odnosno veličine dje-teta. VK je kao pretraga odobrena za dob iznad 10-e godine. Dakle, prva je kon-traindikacija dob djeteta. Međutim, niz

radova ukazuje da to nije i ne treba biti apsolutna kontraindikacija. Opisane se pretrage i u djece od 2-3 godine koje su završile bez komplikacija (4). Druga re-lativna kontraindikacija je nemogućnost djeteta da proguta kapsulu. To može biti zbog dobi djeteta (u pravilu ispod 10-e godine života), ili zbog poremećaja guta-nja bilo koje etiologije. U ovim se situa-cijama VK može plasirati endoskopskim putem do u područje tankog crijeva te je daljnja pretraga na taj način omogućena. Tada, međutim, to predstavlja "agresiv-niju" pretragu s mogućim komplikacija-ma samog uvođenja kapsule - anestezija, endoskopija (Tablica 2) (4, 5).

Apsolutna kontraindikacija jesu simptomi ileusa ili znakovi suženja cri-jeva - bilo klinički ili dokazani rend-genološki, odnosno magnetskom rezo-nancijom. Poremećaj motiliteta želuca (gastropareza) predstavlja relativnu kon-traindikaciju jer se kapsula može endo-skopski staviti u duodenum i na taj način omogućiti pretragu. Međutim, poreme-ćaj motiliteta tankog crijeva (pseudoop-struktivni sindrom) predstavlja apsolut-nu kontraindikaciju.

Kontraindikacije koje se spominju u odraslih, a nabrojene su u Tablici 2 su vrlo rijetke i treba ih na vrijeme prepo-znati i u djece, odnosno adolescenata do 18 godine.

Slika 2. Tijek pretrage video kapsulom

Figure 2 Video capsule endoscopy - phases in procedure

Iz: Gerber J, A. Bergwerk, D. Fleischer. A capsula endoscopy guide for the practicing clinician: technology and troubleshooting. Gastrointestinal Endoscopy 2007; 66: 1188-95 (6).

Slika 1. Vrste video kapsula i njegovi sastavni djelovi

Figure 1 Types of video capsule and its integral parts

Tablica 1. Pedijatrijske indikacije za endoskopiju video kapsulom (5, 7-10)

Table 1 Pediatric indications for the use of video capsule endoscopy (5, 7-10)

1. Upalna stanja tankog crijeva/IIntestinal inflammation

Crohnova bolest/Crohn's disease Celijakija/Celiac disease

5. Drugo/Miscellaneous

Peutz-Jeghersov sindrom/Peutz-Jeghers syndrome Porodična i neporodična polipoza/Familial and nonfamilial polyposis Eozinofilna enteriopatija/Eosinophilic enteropathy Alergija na hranu/Food allergy

2. Okultno ili nejasno krvarenje iz crijeva/Occult or obscure intestinal bleeding

Vaskularne malformacije/Vascular malformations Vaskulitis (Henoch-Schonlein purpura)/Vasculitis (Henoch-Schonlein purpura) Meckelov divertikulum/Meckel’s diverticulum

6. Oštećenje sluznice crijeva/Mucosal injury

Lijekovi/Drugs Kemoterapija ili radioterapija/Chemotherapy or Radiotherapy

3. Enteropatija s gubitkom bjelančevina/Protein-losing enteropathy

Intestinalna limfangiektazija/Intestinal lymphangiectasia7. Kronični bolovi u trbuhu/Chronic abdominal pain

4. Maligne bolesti/Malignancy 8. Odbacivanje transplantiranog organa/Graft-versus-host-disease

Tablica 2. Kontraindikacije za endoskopiju video kapsulom

Table 2 Contraindications for video capsule endoscopy

Relativne kontraindikacije/Relative contraindications Apsolutne kontraindikacije/Absolute contraindications

1. dob djeteta (mlađe od 10 godina)/child's age (younger than 10 years) 1. znaci ileusa/signs of ileus

2. poremećaj gutanja različitog uzroka/different causes of swallowing disorders

2. direktni (simptomi) ili indirektni (RTG) znaci stenoze crijeva/direct (symptoms) or indirect (radiologic signs) of intestinal stenosis

3. gastropareze/gastroparesis 3. poremećaj motiliteta crijeva (crijevna pseudoopstrukcija)/disorder of bowel motility (intestinal pseudoobstruction)

4. bolesnici sa srčanim elektrostimulatorom i ostalim implantiranim električnim medicinskim uređajima/patients with pacemakers and other implanted electrical medical devices

5. trudnoća/pregnancy

6. magnetska rezonanca u tijeku endoskopije video kapsulom/magnetic resonance imaging during video capsule endoscopy

166

M. Peršić i sur. Značaj videokapsule u dijagnostici bolesti tankog crijeva u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 163-169 M. Peršić i sur. Značaj videokapsule u dijagnostici bolesti tankog crijeva u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 163-169

167

Komplikacije prilikom izvođenja endoskopije video-kapsulom

Komplikacije prilikom izvođenja pretrage VK su rijetke i javljaju se u 0,7% pretraga. Najčešća i najteža je retencija VK koja može zahtijevati i kiruršku in-tervenciju (11). Ispitivanja VK u djece su rađena s pojačanim oprezom, što je vjerojatno rezultiralo s malo literaturnih podataka o komplikacijama. Međutim u radu Moy i Levine navodi se podatak od 20% ! neželjenih reakcija prilikom ove pretrage u djece (u devetoro od 45 ispi-tanika) (12). Od tih devetoro pacijenata u petorice je pasaža bila otežana iz želuca, a u četvero iz tankog crijeva. Od prvih pet bolesnika u dvoje je VK bila endoskop-ski izvađena. Svi su bili asimptomatski. Preostalo četvero djece imalo je Crohno-vu bolest i niti u jednog se RTG pasažom učinjenom neposredno prije VK nije uo-čila stenoza crijeva. Dvoje od njih imalo je simptome akutne opstrukcije i zahti-jevali su kiruršku intervenciju. Preostala dvojica su se tužila na bolove u trbuhu, bez povraćanja. U jednog je bolesnika došlo do spontanog izlaska kapsule na-kon 5 dana, a u drugog dolazi do sponta-nog izlaska kapsule ali nakon provedene kortikosteroidne terapije. U istom radu spominje se i problem nemogućnosti da se kapsula proguta u petoro djece, od ko-jih je troje bilo ispod 7 godina starosti, a ostalo dvoje iznad 10-e godine. U svih je kapsula uvedena endoskopski. (12). Dakle u ovoj je grupi ispitanika dvoje, odnosno 4,4% bolesnika, zahtijevalo ki-rurški tretman zbog crijevne opstrukcije s VK. Sant'Anna i sur u svojem su radu imali retenciju u 1 od 30 bolesnika što je 3,3%, komplikacija (13). Za očekivati je da bi do retencije češće dolazilo u mlađih bolesnika, međutim ovi su radovi ukaza-li da nema korelacije između dobi djeteta i retencije kapsule. S druge strane uoče-no je da svi bolesnici u dječjoj dobi u ko-jih je došlo do retencije imaju Crohnovu bolest, pa je za vjerovati da je češća in-cidencija retencije u "veće" - starije djece zbog predvidive komplikacije Crohnove bolesti u vidu stenoze crijeva koja s dobi napreduje (12, 13). Značajan je i podatak da preporučena RTG pasaža crijeva prije pretrage VK nije potvrđena kao pretraga kojom se uočilo bilo usporeno pražnjenje iz želuca ili mjesto stenoze gdje je došlo

do retencije VK (6, 12-14). Iz tog razloga treba biti oprezan u izboru pretrage s VK u bolesnika s Crohnovom bolesti. Jedina, izgleda vrlo učinkovita, mjera opreza u cilju prevencije retencije kapsule je pre-traga s tzv "patency" kapsulom (15). To je kapsula iste veličine, ali koja se može podijeliti na manje dijelove nakon odre-đenog vremena provedenog u crijevu. Na taj način može doći do spontanog izlaza kapsule u dijelovima ali ukazati na opa-snost retencije "prave" video-kapsule. Naime, vremenski interval u kojem se kapsula nalazi u želucu ili crijevu nije važan jer se VK ne raspada i nema nika-kav toksičan moment, te ako ne dovodi do smetnji može se i duže vrijeme čekati da spontano izađe. Najduže se spominje period od dvije godine (6). Aspiracija video-kapsule opisana je kao izuzetno rijetka komplikacija (6).

Praktičan pristup pretrazi s video kapsulom

Priprema bolesnika osnovni je pre-duvjet uspjeha pretrage i izbjegavanje neželjenih posljedica. Neophodno je objasniti pripremu za pretragu, tijek iste kao i značaj pretrage za dijagnozu i li-ječenje bolesnika. Nakon detaljnog raz-govora i pokazivanja same kapsule da se dobije dojam njene veličine, objasniti slijed pretrage. Priprema bolesnika od velike je važnost s obzirom da će nečisto crijevo pregled učiniti neadekvatnim za krajnju analizu. Priprema za VK ista je kao za kolonoskopiju. Dan pred prijem dijete smije uzimati samo tekuću hra-nu, uz dostatne količine mineralne vode s Mg, i očistiti crijevo sa sredstvom za čišćenje, npr. X-prep sirup. Nakon 10 sati navečer ne bi trebao ništa uzimati na usta, a lijekove ne smije uzimati najma-nje dva sata prije izvođenja testa. Presta-ti uzimati tableta željeza dva tjedna prije postupka, ako ih bolesnik uzima. Dava-nje prokinetika nije se pokazalo učinko-vito te se davanje istih ne preporuča (6).

Prije nego se proguta kapsula, po koži trupa i abdomena nalijepe se elektro-de po određenom rasporedu. Elektrode su putem kablova spojene s prijamnikom čije dimenzije omogućuju jednostavno nošenje za pasom tijekom snimanja (Sli-ka 1 i 2). Prije nego pacijent proguta kap-

sulu ona se aktivira i snimanje započinje. Nakon 2 sata pacijent može popiti nešto tekućine, a nakon 4 sata može pojesti la-gani ručak i može obavljati uobičajene aktivnosti. Nakon 10 sati po progutanoj VK pacijent se vraća u Endoskopski la-boratorij, a prijamnik spoji s računalom koji sa svojim programom generira pri-kaz u realnom vremenu. Iako softverska rješenja omogućuju brzu detekciju mje-sta krvarenja, važno je napomenuti da je očitanje nalaza povezano s višesatnim pažljivim pretraživanjem, ponekad sliku po sliku da bi se otkrio patološki proces.

Tijekom slijedećih dana neophodno je pratiti izlazak VK te o tome obavijesti-ti liječnika ili sestru koji sudjeluju u pre-trazi. Za očekivati je da kapsula izađe u roku od 72 sata, ali ako ne izađe nakon 2 tjedna (ili je "izmakla" pregledu stolice) treba učiniti RTG snimku abdomena da se uvjerimo da li je VK izašla. U slučaju pojave povraćanja i/ili bolova u trbuhu treba se odmah javiti na mjesto izvođe-nja pretrage.

Diskusija

Područje tankog crijeva predstav-lja dijagnostički izuzetno zahtjevan dio probavnog trakta. U praksi dijagnostika ovog dijela probavnog trakta temelji se na rendgenskim pretragama pasaže crije-va ili enteroklizi, odnosno novije pretra-ge poput CT enterografije i kolonografije (16). Najveći nedostatak ovih pretraga je veliko zračenje pacijenata što je posebno značajno u djece (10, 16-19). Primjerice doza zračenja od 1 mSv ekvivalentna je 50 RTG snimki grudnog koša, dok je kod RTG pasaže crijeva zračenje oko 3 mSv, a kod enteroklize duplo veća i iznosi oko 7,8 mSv. Kod CT-a abdomena doza zračenja varira od 6,2 do 10,7 mSv, za RTG snimku abdomena 0,8 mSv te za irigografiju visokih 7,7 mSv (10, 20). U bolestima koje se dijagnosticiraju i kon-troliraju ovim pretragama (u dječjoj dobi su to upalne bolesti crijeva), kumulativne efektivne doze zračenja dosežu vrijedno-sti i do 50 mSv što predstavlja potenci-jalno visoki rizik za nastanak malignih bolesti (10, 18, 19). Fuchs i suradnici opi-suju srednju dozu efektivnog zračenja u svojih bolesnika s upalnom bolesti crije-va u rasponu od 17,6 +/- 15,9 mSv (18).

Više su u onih s Crohnovom bolesti. 15-oro djece iz te grupe imaju kumulativnu efektivnu dozu zračenja iznad 50 mSv (18). Ove upozoravajuće brojke upućuju da se ove pretrage moraju upotrebljavati samo u iznimnim slučajevima. Zahvalju-jući pretragama magnetske rezonance - MR enterokolonografije, rendgenske se pretrage mogu u većini ranijih indikacija izbjeći. Kvaliteta i rezultati pretrage pro-bavnog trakta magnetskom rezonancom danas je velikim brojem studija potvr-đen u dijagnostičkom i evaluacijskom procesu upalnih bolesti crijeva. Utvrđen je i specifični indeks aktivnosti bolesti putem MR (MaRIA) koji vrlo dobro ko-relira s endoskopskim indeksom težine Crohnove bolesti (CDEIS) (21). Zbog boljih rezultata koje se dobiju MR ente-rokolonografijom, u odnosu na RTG pa-sažu crijeva, MR pretrage crijeva postali su dio zlatnog standarda u dijagnostici upalnih bolesti crijeva u djece (22).

Transabdominalni ultrazvuk, s ob-zirom da tehnički bolje aparate, kao i tehnike (doppler) omogućavaju dobru vizualizaciju crijeva, te imaju važnu ulo-gu u dijagnostici i praćenju upalnih bo-lesti crijeva (10). Tom se tehnikom kod oboljelih od Crohnove bolesti uočavaju promjene stjenke crijeva u vidu stenoza i dilatacija, parcijalnog ili kompletnog nestanka stratifikacije crijeva, distenzija proksimalnih vijuga crijeva, poremećaj peristaltike crijeva te promjene mezente-rija i uočavanje reaktivnih limfnih čvo-rova (23). Navedene pretrage ipak nisu u mogućnosti otkriti "manje" promjene ili oštećenja sluznice tankog crijeva, koji su mogući razlog krvarenja. "Pojava" video-kapsule, ili kako se često pretra-ga naziva endoskopija video kapsulom izuzetno je važan doprinos u dijagnostici bolesti probavnog trakta, a posebno onih dijelova koji endoskopski nisu dostupni. Posebno u djece treba naglasiti da nema rendgenskog zračenja, a komplikacije su rijetke. Osnovne indikacije za pretragu VK prikazane su u Tablici 1. Međutim treba izdvojiti dvije najčešće kako u odraslih tako i u djece i adolescenata do 18 godina života. To su nejasna krvare-nja iz probavnog trakta, bilo akutna ili kronična koja dovode do nerazjašnjene anemije, te dijagnoza i evaluacije upal-nih bolesti crijeva, poglavito Crohnove bolesti.

Nejasno krvarenje iz probavnog trakta dijeli se na: 1. očito krvarenje iz probavnog trakta koje se prezentira me-lenom ili hematokezijom, i 2. okultno kr-varenje karakterizirano pojavom anemi-je zbog manjka željeza s ili bez pozitiv-nog testa na krvarenje u stolici (9). Uzro-ci nejasnog krvarenja su široki i prelaze okvire ovog rada. Dijagnostička evalua-cija obuhvaća čitav niz endoskopskih i radioloških pretraga. U prvom redu to su endoskopske pretrage - adekvatnim en-doskopima i u najranijoj dječjoj dobi do-stupne su ezofagogastroduodenoskopija i kolonoskopija s ileoskopijom. Endoskop-ske pretrage koje se ne upotrebljavaju u dječjoj dobi, a sve su češće prisutne u odraslih kreću se od vrlo invazivnih poput intraoperativne enteroskopije, do manje invazivnih a to su: jednostruka ili dvostruka balon enteroskopija, spiralna enteroskopija i "push" enteroskopija. Od radioloških tehnika u otkrivanju krvare-nja iz probavnog trakta upotrebljavaju se: RTG pasaža, enterokliza, radioizoto-pna pretraga s technetium 99 označenim eritrocitima, angiografija, CT enterogra-fija ili enterokliza, CT angiografija, MR enterokolonografija (9).

Na osnovi pretraga koje se u djece rade u algoritmu ispitivanja krvarenja iz probavnog trakta treba učiniti ezofago-gastroduodenoskopiju, zatim kolonosko-piju, radioizotopnu pretragu (posebice kada se sumnja na Meckelov divertiku-lum), te potom endoskopiju VK. Malo je studija u djece koja se bave ulogom endo-skopije VK. Međutim, iako na vrlo ma-lom broju bolesnika, ovi radovi ukazuje na prednosti endoskopije VK u odnosu na druge pretrage u prvom redu radiološ-ke te angiografiju. RTG pasaža crijeva ili enterokliza "pronalaze" uzrok okultnom krvarenju samo u 5-8% slučajeva (24). Scintigram Meckelovog divertikla je do-bra pretraga u slučaju pozitivnog nalaza, međutim u 30% je lažno negativna što se mora znati kod ocjene nejasnog krvare-nja i negativnog nalaza scintigrama (25). Angiografija i scintigram crijeva s ozna-čenim leukocitima ili eritrocitima rijetko su u ovim situacijama od pomoći (8, 24). Thomson i suradnici navode da je od 24 pacijenata u kojih se učinila endoskopija VK u njih 6 bila indicirana zbog neja-snog krvarenja. U svih je nađen razlog

krvarenja što nije postignuto drugim pretragama (ezofagogastroduodenosko-pijom i kolonoskopijom postavljena je dijagnoza u 3/6 bolesnika; "push" ente-roskoopijom u jednog od dvoje u kojih je pretraga učinjena, scintigramom Mecke-lovog divertikla nije potvrđena dijagno-za niti u jednog od 4 u kojih je rađena, isto kao i u onih u kojih je učinjena RTG pasaža crijeva 0 od 4) (8). Uspješnost ove pretrage spominje se i u mlađoj dobi od 10 godina. Kavin sa suradnicima opisuje dijete u dobi od 2,5 godine s nejasnim kr-varenjem iz probavnog trakta kod kojeg je tek VK pronađen uzrok, koji nije bio identificiran ostalim pretragama (4). Ne-jasna krvarenja iz probavnog trakta jav-ljaju se u manje od 5% krvarenja probav-nog trakta. U tim situacijama endosko-pija VK trebala bi po učinjenoj gornjoj i donjoj endoskopiji biti slijedeća pretraga.

Upalna bolest crijeva, posebice Crohnova bolest, sve je češća u dječjoj i adolescentnoj dobi. U dijagnostičkom algoritmu nakon gornje i donje endosko-pije koje predstavljaju osnovu dijagnoze potrebno je pregledati ostali dio probav-nog trakta - područje tankog crijeva. S tim ciljem upotrebljava se RTG pasaža crijeva ili enterokliza. Veliko zračenje, te mali postotak pozitivnih nalaza - slaba senzitivnost i specifičnost, indicirali su druge pretrage. CT enterokolonografija ima veću specifičnost i senzitivnost od RTG pasaže, ali uz velike doze zrače-nja. MR enterokolonografija daje puno bolje rezultate, a što je izuzetno važno kod te pretrage ne dolazi do zračenja (16-22). Ipak, rezultati velike meta ana-lize ukazuju da je VK tankog crijeva za dijagnozu i recidiv Crohnove bolesti tan-kog crijeva, značajno bolja u odnosu na RTG pasažu crijeva, CT enterografiju, push enteroskopiju i kolonoskopiju s ile-oskopijom (26). Postoji i skoring sistem aktivnosti bolesti na osnovi nalaza endo-skopije video kapsulom (10). Komplika-cija Crohnove bolesti u vidu stenoze kao osnovne kontraindikacije za pretragu VK onemogućava da ova pretraga bude prva linija u dijagnozi Crohnove bolesti (27).

U djece je limitiran broj studija, i s relativno malim brojem pacijenata, koje se bave ulogom i prednostima endosko-pije VK u odnosu na druge predložene

168

M. Peršić i sur. Značaj videokapsule u dijagnostici bolesti tankog crijeva u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 163-169 M. Peršić i sur. Značaj videokapsule u dijagnostici bolesti tankog crijeva u djece. Paediatr Croat. 2012; 56 (Supl 1): 163-169

169

pretrage (5). Međutim, sve pokazuju izu-zetne prednosti u dijagnostici raširenosti i težine bolesti u području tankog cri-jeva što ima i značajan upliv na daljnju terapiju. U radu Thomsona i sur svih 12 bolesnika s Crohnovom bolesti pokazu-ju i Crohnovu bolest tankog crijeva (11 aktivna, 1 kronična) (8). Ostale pretrage tankog crijeva pokazuju znatno manji broj pozitivnih nalaza - pasaža crijeva u 57%, ali sa mnogo slabijim prikazom upalnih promjena. Druge studije poka-zuju slične pozitivne rezultate "otkriva-nja" bolesti u području tankog crijeva koje se drugim pretragama (endoskopske pretrage i RGT pasaže) nisu dijagnosti-cirale (7, 8, 12, 28). Interesantna je stu-dija Shamira i suradnika o ulozi VK u 10 bolesnika s funkcionalnim bolovima u trbuhu po Rome dijagnostičkim krite-rijima, kod kojih je prethodno učinjena ezofagogastroduodenoskopija (7). U jed-nog je nađena Crohnova bolest područja terminalnog ileuma i cekuma. U preo-stalih 9 bolesnika učinjena VK pokazala je više patoloških nalaza gornjeg dijela probavnog trakta nego ezofagogastrodu-odenoskopija! U zaključku se naglašava da je u bolesnika s funkcionalnim bolo-vima u trbuhu endoskopija video kapsu-lom senzitivnija u detekciji želučane ma-kroskopske patologije i lakše izvediva od ezofagogastroduodenoskopije (7).

U radu Moy-e i suradnika u kojem je u 46-oro bolesnika s urednim nalazi-ma RTG pasaže crijeva i gastroskopije dok je kolonoskopija bila pozitivna u 9 bolesnika na osnovu koje je postavljena dg. M. Crohn, učinjena je pretraga video kapsulom (12). Indikacije za pretragu su bile: anemija, zaostatak u rastu ili bolo-vi u trbuhu, evaluacija Crohnove bolesti. Na osnovi endoskopije VK postavljena je dijagnoza Crohnove bolesti u 9 bole-snika (novo otkriveni!). To predstavlja iznenađujućih 25% novootkrivenih bo-lesnika s Crohnovom bolesti, odnosno svaki četvrti bolesnik u kojih su uobiča-jene pretrage u dijagnostici upalne bole-sti crijeva (ezofagogastroduodenoskopija i kolonosokopija te RTG pasaža crijeva) bile uredne na osnovi endoskopije VK postavljena je dijagnoza. Osim toga u bo-lesnika s M. Crohn u kojih terapija nije dovela do adekvatnog poboljšanja (zao-statak u rastu ili neučinkovitost terapije),

endoskopija VK ukazala je na značajnije promjene Crohnove bolesti u području tankog crijeva koje drugim pretragama nisu viđene. Na osnovi tog nalaza indici-rana je i promjena terapije (12)

Uloga endoskopije VK je od izu-zetne važnosti u dijagnostici Crohnove bolest i u njenom praćenju. Nakon endo-skopije i MR enterokolonografije endo-skopija VK trebala bi biti nezaobilazna pretraga s ciljem što boljeg uvida u pro-širenost i težinu bolesti. Druge indikaci-je navedene u Tablici 1 su u dječjoj dobi rijetke. Treba napomenuti da je celijakija kao indikacija za pretragu VK u djece od manje važnosti i da se dijagnoza postav-lja na preporučeni način ESPGHAN-a. Ipak, moguće komplikacije prilikom en-doskopije VK opisane ukazuju na oprez u odabiru bolesnika za endoskopiju VC, posebice u onih s poznatom dijagnozom Crohnove bolesti (12).

Zaključak

U zaključku možemo naglasiti da napretkom tehnologije očekujemo daljnji razvoj kvalitetnijih video kapsula koje će omogućiti češću upotrebu i u manje djece (manje veličinom, s većim dijag-nostičkim mogućnostima u vidu moguće biopsije sluznice, ispiranje leće kojom će se bolje vizualizirati ispitivano pod-ručje…) (8). Nesumnjive prednosti ove pretrage su da ne postoji rendgensko zračenje, te da su komplikacije u pravi-lu izuzetno rijetke i dobrim odabirom bolesnika, te sve češćom upotrebom probnih - "patency" kapsula smanjit će se na minimum. U snimljenom se mate-rijalu mogu otkriti: angiodisplazije, po-lipi, tumori, ulcerozne lezije, krvarenje, ili normalna sluznica probavnog trakta praktički od jednjaka do debelog crijeva. Prednosti endoskopije kapsulom jesu: la-gana primjena (u pravilu se lako progu-ta), bezbolna pretraga, otkrivanje lezija koje su nevidljive rendgenom ili entero-skopom. Dobrom pripremom bolesnika izbjeći ćemo neke uzroke slabije vidlji-vosti poput: mjehurića u lumenu crijeva, ostataka hrane i žuči, brzine prolaza kap-sule crijevom (brza peristaltika), ostata-ka stolice u crijevu. Sve to ukazuje da će u budućnosti ova pretraga biti pretraga prve linije u dvije osnovne indikacije:

akutno i/ili kronično krvarenja iz pro-bavnog trakta, te u dijagnozi i praćenju oboljelih od upalne bolesti crijeva.

LITERATURA

1. Weaver LT, Austin S, Cole TJ. Small intestinal length: a factor essential for gut adaptation. Gut 1991; 32: 1321-3.

2. Iddan G, Meron G, Glukhovsky A, Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature 2000; 405: 417.

3. Swain CP, Gong F, Mills TN. Wireless tran-smision of a color television moving image from the stomach using a miniature CCD ca-mera, light source and microwave transmiter (abstract). Gut 1996; 39: 26.

4. Kavin H, J.Berman, TL Martin, A Feldman, K Forsey-Koukol. Successful wireless capsu-le endoscopy for a 2.5-year-old child: obscure gastrointestinal bleeding from mixed, juvenile, capillary hemangioma-angiomatosis of the je-junum. Pediatrics, 117: 539-43.

5. Shamir R, R.Eliakim. Capsula ensoscopy in pediatric patients. World Gastroenterol 2008; 14: 4152-5.

6. Gerber J, Bergwerk A, Fleischer D. A capsula endoscopy guide for the practicing clinician: technology and troubleshooting. Gastrointesti-nal Endoscopy 2007; 66: 1188-95.

7. Shamir R, Hino B, Hzartman C, Berkowitz D, Eshach Adiv O, Eliakim R. Wiredless video kapsule in pediatric patients with funcional ab-dominal pain. JPGN 2007; 44: 45-50.

8. Thomson M, Fritscher Ravens A, Mylonaki M, Swain P, Eltumi M, Heschlel R, Mjurch S, McAlindon M, Furman M. Wireless capsule endoscopy in children: a study to assess dia-gnostuic yield in small bowel disease in pae-diatric patients. JPGN 2007; 44: 192-7.

9. Kochhar GS, Sanaka MR, Vargo JJ. Thera-peutic management options for patients with obscure gastrointestinal bleeding. Ther Adv Gastroenterol 2012; 5: 71-81.

10. Allen PB, De Cruz P, Lee WK, Taylor S, De-smond PV, Kamm MA. Noninvasive imaging of the small bowel in Crohn's disease: the final frontier. Inflamm Bowel Dis 2011; 17: 1987-99.

11. Barkin J, Friedman S. Wireless capsule en-doscopyand surgical intervention: the world's experience. Gastroenterol Endoscop 2002; 55: 907.

12. Moy L, Levine J. Wireless capsule endosco-py in the pediatric age group: experience and complications. JPGN 2007; 44: 516-20.

13. Sant'Anna A, Dubois J, Miron M et al. Wirle-ss capsule endoscopy for obscure small bowel disorders: final resalts of the first pediatric con-trolled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 264-70.

14. Barkin JS, O'Longhlin P. Capsule endoscopy contraindications/complications and how to avoid their occurence. Gastrointest Endosc Clin North Am 2004; 14: 61-5.

15. Seidman EG, Dirks MH. Capsule endoscopy in the pediatric pateint. Curr Treat Options Ga-stroenterol 2006; 9: 416-22.

16. Leković A, Peršić M, Šaina G. Enterokliza u djece. Medicina 1988; 24: 39-45.

17. Rockey DC. Computed tomographic colono-graphy. Curr Opin Gastroenterol 2008; 25: 55-8.

18. Fuchs Y, Markowitz j, Weinstein T et al. Pedia-tric inflammatory bowel disease and imaging-related radiation: are we increasing the likeli-hood of malignancy? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 52: 280-5.

19. Dayan B, Turner D. Pediatric radiation doses and IBDInflamm Bowel Dis 2011; 17: 2594-5.

20. Huang JS, Tobin A, Harvey L, Nelson TR. Dia-gnostic medical radiation in pediatric patioents

with inflammatory bowel disease. JPGN 2011; 53: 502-6.

21. Rimola J, I Ordas, S Rodriguez, O Garcia-Bos-ch, M Aceituno, J Llach, C Ayuso, E Ricart, J Panes. Magnetic resonance imaging for eva-luation of Crohn's disease: validation of para-meters of severity and quantitative index of activity. Inflamm Bowel Dis 2011; 17: 1759-68.

22. Giles E, O Hanci, A McLean, N Power, A Cole, NM Croft, K McDonald, S Chippington, S Naik. Optimal assessment of pediatric IBD- a comparison study of MRI and barium follow throught. JPGN in press.

23. Cammarota T, Sarno A, RobottiD i sur. US evaluation of patients affected by IBD: how to do it, methods and findings. Eur J Radiol 2009; 69: 429-37.

24. Zuckerman GR, Prakesh C, Askin MP i sur. AGA techical review on the evaluation and management of occult and obscure gastroein-testinal bleeding. Gastroenterology 2000; 118: 201-21.

25. Swaniker F, Soldes O, Hirschl RB. The clini-cal utility of techencium-99m pertechnetate scintigraphy in the evaluation of patients with Meckel's diverticulum. J Pediatr Surg 1999; 34: 760-5.

26. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI et sl. A meta-analysis of the yield of capsule endos-copy compared to other diagnostic modalities in patients with non-stricturing small bowel Crohn's disease. Am J Gastroenterol 2006; 101: 954-64.

27. Solem CA, Loftus EV jr, Fletcher JG et al. Small-bowel imaging in Crohn's disease: a prospective, blinded, 4-way comparison trial. Gastrointestinal Endosc 2008; 68: 255-66.

28. Guilhon de Araujo Sant'Anna AM, Dubois J, Miron MC, Seidman EG. Wireless capsule endoscopy for obscure small-bowe disorders: final reults of the first pediatric controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 264-70.

Primljeno/Received: 10. 3. 2012. Prihvaćeno/Accepted: 6. 4. 2012.

Summary

CAPSULE ENDOSCOPY IN THE PEDIATRIC PATIENT

M. Peršić, G. Hauser, G. Palčevski, D. Štimac

Despite the technological progress that has been made introducing endoscopy of the upper and lower gastrointestinal tract (esophagus, stomach, duodenum and colon) and has made them routine and relatively easily available, diagnosis of the small in-testine until recently was limited. The introduction capsule endoscopy in the examination of small bowel is an innovative, highly technologized method whose main advantage is the simplicity of application and the removal of discomfort to the patient. Main indications were obscure gastrointestinal bleeding, acute or chronic, and diagnosis and monitoring of inflammatory bowel disease. The most important complication is capsule retention limiting its use in children older than 10 years due to the size of the capsule. The main disadvantage of capsule endoscopy examination is the inability to take biopsies and inability to perform therapeutic in-terventions. In conclusion, video capsule endoscopy examination is a valuable contribution to the diagnosis of diseases primarily of the small intestine. As with all other tests, we should carefully evaluate patients who require a video capsule endoscopy and made the diagnosis in accordance with other diagnostic methods.

Descriptors: CHILDREN, CAPSULE ENDOSCOPY