wniosek o wydanie kbe

Download Wniosek o Wydanie KBE

Post on 07-Dec-2015

3 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Wniosek Lublin

TRANSCRIPT

  • WNIOSEK */***

    WYDANIE KARTY BILETU ELEKTRONICZNEGO

    ZAKODOWANIE ELEKTRONICZNEJ LEGITYMACJI STUDENCKIEJ

    IMI

    NAZWISKO

    PESEL

    ULICA NR DOMU NR LOKALU

    MIEJSCOWO KOD POCZTOWY

    E-MAIL**

    DATA PODPIS WNIOSKODAWCY

    LUB OPIEKUNA PRAWNEGO

    DATA

    PIECZ I PODPIS OSOBY

    UPOWANIONEJ DO

    PRZYJCIA WNIOSKU

    POTWIERDZAM ZOENIE WNIOSKU

    DATAPODPIS WNIOSKODAWCY

    LUB OPIEKUNA PRAWNEGO

    -

    * Wniosek prosz w caoci wypeni drukowanymi literami

    POTWIERDZAM ODBIR KARTY O POWYSZYM NUMERZE I OWIADCZAM,

    E ZNANE MI S ZASADY UYTKOWANIA KARTY BILETU ELEKTRONICZNEGO.

    WYDANO KART NR

    MIEJSCE ZOENIA

    WNIOSKU

    Zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych

    (Dz. U. nr 133 poz. 883 z pn. zmianami) podanie danych osobowych jest niezbdne w celu

    realizacji umowy przewozu tj. wydania Karty Biletu Elektronicznego, kodowania biletw

    i prowadzenia ich ewidencji.

    Administratorem danych osobowych podanych we Wniosku jest Zarzd Transportu Miejskiego

    w Lublinie. Przysuguje Pani/Panu prawo wgldu do swoich danych, prawo ich poprawiania

    i uzupeniania

    ** Pola nieobowizkowe do wypenienia

    *** Pola w ramkach wypenia osoba przyjmujca wniosek (sprzedawca)

    E DANE NA KARCIE S ZGODNE Z PODANYMI WE WNIOSKU ORAZ

    Wyraam zgod na przetwarzanie mojego adresu e-mail w celu korzystania z prowadzonej

    przez ZTM w Lublinie usugi NEWSLETTER ZTM Jestem wiadomy (-a), e moja zgoda

    jest dobrowolna i moe by odwoana w kadym czasie, co skutkowa bdzie usuniciem

    mojego adresu e-mail z listy dystrybucji usugi NEWSLETTER ZTM

    DATA PODPIS WNIOSKODAWCY

    LUB OPIEKUNA PRAWNEGO

    Owiadczam, e podane przeze mnie dane osobowe s pene i prawdziwe.

    **

    TELEFON**