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ISSN: 1575-4847ISSN: 1575-4847

Volumen 17 • Número 1 Enero-Abril 2014

• Electroestimulación del nervio tibial posterior en vejiga hiperactiva.

The effectiveness of posterior tibial nerve electrostimulation in the treatment of

overactive bladder syndrome.

Mª Carmen Iniesta Moreno. Francisco Javier Conesa Segura.

• Tratamiento manual en la Plagiocefalia Posicional: caso clínico.

Manual therapy in Positional Plagiocephaly: Case report.

Ana Belén Carrasco Abellán.

• Neuropatía motora periférica y adherencias postquirúrgicas. Caso clínico.

Title: Peripheral motor neuropathy and postoperative adhesions. Case report.

Aitor Baño Alcaraz. Francisco Javier Jimeno Serrano. José Antonio García Vidal.

Volumen 17 • Número 1 Enero-Abril 2014

GLOBALIDAD Y HUMILDAD

Los tratamientos en la globalidad se refieren a aquellos que tienen en cuenta al conjunto del

paciente y no sólo a la lesión que manifiesta. De hecho nos enseñan que puede que las

manifestaciones clínicas no sean más que la punta de un iceberg que ni siquiera se encuentra cerca

del lugar donde el paciente nos refiere dolor o incapacidad.

Tiene sentido: no será lo mismo una lesión en un paciente u otro atendiendo a su hábitos e

inquietudes, su trabajo, su historia lesiva previa, su afrontación del problema en cuestión, etc. Así hay

multitud de técnicas que insisten en esa globalidad: terapia miofascial, osteopatía, cadenas

musculares….

Lo malo es que, como fisioterapeutas, conocemos el tratamiento físico global a aplicar pero, en

muchas ocasiones, nos sobrepasa el componente psicológico de esa globalidad. Y es que la relación

fisioterapeuta-paciente tiene una proximidad y una continuidad que propicia la apertura del paciente

a temas de emociones que no sabemos cómo encauzar. Lo lógico sería derivar a un especialista

competente en la materia (psicólogo, normalmente), pero lo cierto es que a veces el paciente sólo

busca el apoyo o el consejo de una persona en la que confía y con la que tiene cierta familiaridad.

Es difícil entonces mantenerse al margen y hemos de pensar que, aún cargados de buenas intenciones,

no siempre sabemos o podemos ayudar al paciente.

Trabajemos la globalidad pero sin pensar que somos capaces de solucionarlo todo: nadie es

omnipotente. Recordemos que la humildad hace avanzar la ciencia.

Esther García Delgado

Directora de la revista Fisioterapia y Calidad de Vida

Editorial

2 Fisioter calid vida.2014;17(1)

3Fisioter calid vida.2014;17(1)

Vol.16 • Núm.3 • 2013

D. Pedro Marín Carratalá. Murcia (España).

D. Antonio T. Ríos Cortés. Murcia (España).

Dª. Mª Eulalia Martínez Fernández. Murcia (España).

D. Alejandro Garrido Vallés. Murcia (España).

D. Victor Jiménez Ruiz. Murcia (España).

D. César Fernández de las Peñas. Madrid (España).

D. Jaime Espinosa Carrasco. Murcia (España).

D. Fulgencio Buendía López. Murcia (España).

D. Javier Meroño Gallut. Murcia (España).

D. José Manuel Ortiz Marín. Murcia (España).

D. Juan Martínez Fuentes. Murcia (España).

Dª. María Antonia Murcia González. Murcia (España).

D. Adalbert I. Kapandji. París (Francia).

D. Ángel Martínez Carrasco. Murcia (España).

D. Antón De Wijer. Utrecht (Holanda).

Dª. Antonia Gómez Conesa. Murcia (España).

Dª. Carolina Vázquez Villa. Murcia (España).

Dª. Cristina Aramburu de Vega. Valencia (España).

D. David G. Simons. Covington (EEUU).

D. Diego Albaladejo Monreal. Murcia (España).

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España).

D. Francisco Javier Jimeno Serrano. Murcia (España).

D. Gary Heir. New Jersey (EEUU).

D. Iban Arrien Celaya. Pais Vasco (España).

D. José Luis García Madrid. Murcia (España).

D. Joseph Benítez Martínez. Valencia (España).

D. Jorge Rodrigo Rodríguez. Madrid (España).

D. Juan Antonio Montaño Munuera. Murcia (España).

D. Julián Maya Martín. Sevilla (España).

D. Leon Chaitow. Inglaterra (Gran Bretaña).

D. Leopold Busquet. Pau (Francia).

D. Marc Van Zuilen. Madrid (España).

D. Manuel Albornoz Cabello. Sevilla (España).

D. Manuel Valls Barberá. Valencia (España).

D. Mariano Martínez González. Murcia (España).

Dª. Michèle Esnault. (Francia).

D. Orlando Mayoral del Moral. Toledo. (España).

D. Rafael Aleixandre Benavent. Valencia (España).

D. Robert Gerwing. Bethesda, Maryland. (EEUU).

D. Tomás Alías Aguiló. Islas Baleares (España).

D. Víctor Zamora Conesa. Murcia (España).

D. Victorino de la Fuente Crespo. Madrid (España).

D. José Luis de la Hoz Aizpurua. Madrid (España).

D. Andrzej Pilat. (Venezuela).

D. Mariano Rocabado Seaton. Santiago de Chile (Chile)

D. Juan Madrid Conesa. Mucia (España)

D. Francisco Checa Olmos. Almería (España)

D. Nils Ove Andersson Silva. (España)

DIRECCIÓN EDITORIAL

Dña. Esther García Delgado Murcia (España)

SUBDIRECCIÓND. Antonio Tomás Ríos Cortés. Murcia (España)

COORDINADOR

D. Francisco Ruiz Salmerón. Murcia (España)

Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida

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Comité Científico



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EDITAN: Colegio de Fisioterapeutas de la Región de Murcia, Colegio de Fisioterapeutas de la Comunidad Valenciana, Colegio de Fisioterapeutas del País Vascoy Colegio de Fisioterapeutas de Castilla La Mancha. © Copyright 2008. Colegios de Fisioterapeutas.

Sumario

• Electroestimulación del nervio tibial posterior en vejiga hiperactiva.

The effectiveness of posterior tibial nerve electrostimulation in the treatment of overactive

bladder syndrome. -------------------------------------------------------------------------------------------6

Mª Carmen Iniesta Moreno. Francisco Javier Conesa Segura.

• Tratamiento manual en la Plagiocefalia Posicional: caso clínico.

Manual therapy in Positional Plagiocephaly: trials clinic. ------------------------------------------11

Ana Belén Carrasco Abellán.

• Neuropatía motora periférica y adherencias postquirúrgicas. Caso clínico.

Title: Peripheral motor neuropathy and postoperative adhesions. Case report. ------------------21

Aitor Baño Alcaraz. Francisco Javier Jimeno Serrano. José Antonio García Vidal.

• Normas generales para la presentación de artículos científicos originales. ---------------28

• Solicitud de declaración jurada. ---------------------------------------------------------------------31

RESUMEN

Introducción: El diagnóstico de vejiga hiperactiva es cada vez

más frecuente en las consultas de atención primaria, urología y

ginecología. Se trata de una condición clínica en la que el

paciente relata la aparición de urgencia con o sin incontinencia,

la mayoría de veces acompañada de polaquiuria y nicturia. El

síndrome de vejiga hiperactiva afecta significativamente a la

calidad de vida, calidad del sueño, movilidad y puede llevar a

un aislamiento social en personas afectadas.

Objetivo: El principal objetivo de este estudio es determinar la

eficacia de la estimulación eléctrica del nervio tibial posterior,

en el tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva.

Metodología: La búsqueda se llevó a cabo por parte de un

revisor, en dos periodos, el primero de ellos se realizó en el mes

de noviembre y diciembre del 2011, y el segundo en junio de

2013, utilizando las bases de datos electrónicas: Pubmed,

Pedro, Science Direct, Dialnet y Scielo.

Resultados: Selección de 7 artículos. Los resultados de la

técnica de estimulación eléctrica del nervio tibial posterior en

los 7 artículos estudiados, han sido positivos, obteniendo en

todos ellos una mejora estadísticamente significativa de los

síntomas de vejiga hiperactiva.

Conclusión: Los resultados de estos estudios proporcionan una

evidencia científica sólida del efecto terapéutico de la

electroestimulación del nervio tibial posterior en comparación

con el efecto placebo y otros tratamientos como la tolterodina.

PTNS ha demostrado ser eficaz, duradera y comparable a la

terapia farmacológica.

Palabras clave: vejiga hiperactiva, nervio tibial, incontinencia

urinaria de urgencia.

ABSTRACT

Introduction: Overactive bladder diagnosis is increasing its

incidence rate in primary care, urology and gynecology

consultations. This is a clinical condition in which the patient

reports emergency, with or without incontinence, together with

Mª Carmen Iniesta Moreno. Fisioterapeuta. Unidad de Suelo Pélvico, Hospital Sta. Mª Del Rosell, Cartagena. España.Francisco Javier Conesa Segura Fisioterapeuta. Hospital Morales Meseguer, Murcia. España

Dirección para correspondencia:Email: [email protected]

Electroestimulación del nervio tibial posterior en vejiga hiperactiva.

The effectiveness of posterior tibial nerve electrostimulationin the treatment of overactive bladder syndrome.



Electroestimulación del nervio tibial posterior en vejiga hiperactiva

pollakiuria and nocturia in most cases.

Overactive bladder syndrome significantly affects people’s

quality of life, quality of sleep or mobility, it can also lead to the

social isolation of the affected person.

Objective: The main objective of this study is to assess the

effectiveness of posterior tibial nerve electrostimulation (PTNS)

in the treatment of overactive bladder syndrome.

Methodology: The research was carried out by a reviewer in

two periods of time: the first took place for a month running

between November and December, 2011, the second, in June

2013. The electronic databases used were: Pubmed, Pedro,

Science Direct, Dialnet and Scielo.

Results: Selection of 7 articles. The results, out of the 7 articles

concerning the posterior tibial nerve electrostimulation

technique, proved to be positive. A statistically significant

improvement of overactive bladder symptoms was shown in all

of them.

Conclusion: The results of this study provide sound scientific

evidence concerning the therapeutic effect of posterior tibial

nerve electrostimulation as compared to the placebo effect and

other treatments such as tolterodine. PTNS has proved to be

effective, lasting and similar to drug therapy.

Keywords: overactive bladder AND tibial nerve AND urinary

incontinence urge.

INTRODUCCIÓN

La International Continence Society (ICS) en el 2002 define la

vejiga hiperactiva (VH) como un conjunto de síntomas

sugestivos de disfunción del tracto urinario inferior. Se trata de

una condición clínica en la que el paciente relata la aparición

de urgencia con o sin incontinencia de urgencia, la mayoría de

veces acompañada de polaquiuria y nicturia, los citados

términos pueden usarse si no hay infección probada u otra

patología orgánica demostrable que pueda causar una

sintomatología similar 1,2.

La etiología de VH es desconocida, se da sobre todo en

mujeres, aunque también la causan procesos obstructivos,

procesos inflamatorios vesicales, patologías neurológicas,

patologías dietéticas y procesos farmacológicos.

La prevalencia estimada de VH varía bastante de acuerdo a

diferentes estudios, van del 3% al 43%2, en EEUU la

prevalencia es aproximadamente del 26% de la población

adulta 3. En España el estudio EPICC 4, proyecto Institucional de

la Asociación Española de urología, es el primer estudio en

nuestro pais que presenta datos epidemiológicos fidedignos,

estudiando diferentes grupos de población en general: mujeres

entre 24 y 64 años, varones entre 50 y 64 años, ancianos

institucionalizados de ambos sexos y niños de ambos sexos

escolarizados en enseñanza primaria, obteniendo que la

prevalencia de VH en España se acerca al 5,92% en mujeres

entre 25 y 64 años, (claramente inferior a la reportada en un

estudio previo en nuestro país que la cifró en 25,6% para

mujeres de más de 40 años5), está alrededor del 4,58 % en

varones entre 50 y 65 años y es superior al 39,75% en personas

de más de 65 años; la prevalencia de enuresis nocturna en

niños entre 6 y 11 años está alrededor del 7,82% 4.

La vejiga hiperactiva afecta a millones de personas, a medida

que la población envejece, la prevalencia de vejiga hiperactiva

aumenta invariablemente, llegando a superar el 50 % en

personas de más de 65 años 6. Por tanto el abordaje de VH

constituye un importante impacto personal, social y sanitario.

Las diferentes posibilidades de tratamiento en el caso de llegar al

diagnóstico clínico de VH son; el tratamiento farmacológico con

anticolinérgicos o antimuscarínicos, la reeducación vesical7,

técnicas de neuromodualación central (con necesidad de

implantación quirúrgica, neuromodulación S3 o estimulación 8,

y técnicas de neuromodulación periférica, destacando la

estimulación del nervio tibial posterior 8.

El nervio tibial posterior es un nervio periférico mixto (sensitivo

y motor), que se origina en las raíces espinales de L4 a S3 y que

contribuye directamente al control motor y sensorial de la

vejiga urinaria y del suelo pélvico 9.

La estimulación del nervio tibial posterior a través de electrodos

de superficie fue propuesta por Maguire en 1983. En 1987

M. C. Iniesta-Moreno

Stoller et al. Demostró que la estimulación periférica

intermitente sobre el nervio tibial posterior, en simios, podría

inhibir la vejiga hiperactiva y la incontinencia de urgencia 2.

Posteriormente Amarenco 10 utilizó este tipo de corriente en el

tratamiento de la vejiga hiperactiva, a través de electrodos de

superficie y observando, en el estudio urodinámico, un

aumento de la capacidad vesical, además de retrasar la

aparición de contracciones no inhibidas del detrusor.

Varios estudios han demostrado la eficacia, seguridad y efectos

positivos de la electroestimulación percutánea el nervio tibial

sobre los parámetros urodinámicos 2,3,11,12,13,14 dicha técnica

cuenta con la ventaja de estimular el sistema nervioso y

alcanzar el plexo sacro de manera no invasiva. Técnica que se

puede usar para el tratamiento de vejiga hiperactiva en

hombres y mujeres.

El principal objetivo de este estudio es realizar una revisión de

la literatura científica para analizar la eficacia de la

estimulación eléctrica percutánea y transcutánea del nervio

tibial posterior en el tratamiento de vejiga hiperactiva.

MATERIAL Y MÉTODO

La revisión se llevó a cabo por parte de un revisor, en dos fases:

La primera fase se realizó en el mes de noviembre y diciembre

del 2011, utilizando las bases de datos electrónicas: Pubmed,

Pedro, Science Direct, Dialnet y Scielo.

Se usaron los siguientes términos como palabras clave:

overactive bladder AND tibial nerve AND urinary incontinence

urge. Términos incluidos en el Medical Subject Headings

(MeSH).

La búsqueda se realizó sin límite de años, ni idioma,

obteniendo artículos en inglés y castellano.

Una segunda fase se llevo a cabo en el mes de junio de 2013,

utilizando las mismas palabras clave y limitando la búsqueda al

periodo comprendido entre diciembre de 2011 y junio de

2013. Se utilizaron las mismas bases de datos.

Los criterios de inclusión que se han tenido en cuenta a la hora

de hacer esta revisión son los siguientes:

• Ensayos clínicos controlados.

• Artículos que incluyan tratamiento de vejiga hiperactiva con

electroestimulación del tibial posterior.

• Sujetos mayores de 18 años.

Los criterios de exclusión que se han considerado son:

• Estudios descriptivos, casos clínico.

• Estudios que realicen tratamiento para vejiga hiperactiva con

una intervención diferente de la electroestimulación del tibial

posterior.

• Estudios que realicen electroestimulación del nervio tibial

posterior para una patología diferente.

Se examinaron las investigaciones obtenidas a través de las

fuentes electrónicas, y se sometieron a una primera criba

mediante lectura del resumen excluyendo los que no se

consideraban de interés para el estudio. Obteniendo un total de

19 artículos en la primera fase y 7 en la segunda fase de

búsqueda. Finalmente se incluyeron un total de 7 artículos para

la realización de esta revisión, de los que 6 eran ensayos

clínicos controlados y el estudio de Amarenco et al.8 fue un

ensayo clínico sin grupo control, incluido por su relevancia en

estudios posteriores.

RESULTADOS

Se incluyeron finalmente 7 artículos que cumplían los criterios

de inclusión, con un total de 510 pacientes, todos los estudios

fueron aprobados por un Comité Ético de Investigación, y todos

los pacientes incluidos dieron su consentimiento informado.

Los pacientes incluidos en el estudio fueron mujeres y hombres

con síntomas de vejiga hiperactiva, en el caso de mujeres

fueron excluidas todas las embarazadas.

La metodología de tratamiento elegida en los 5 estudios

consistió en una neuromodulación periférica, que busca

estimular de forma indirecta las raíces neurológicas

responsables del funcionamiento miccional, está

neuromodualción es llevada a cabo a través de la estimulación

percutánea del nervio tibial posterior (PTNS). Para ello se utiliza


Vol.17 • Núm.1 • 2014


originalmente la estimulación eléctrica del punto tibial posterior

mediante un electrodo de aguja, y alternativamente un

electrodo de superficie, y un electrodo de superficie que es el

electrodo tierra, el cual se ubica a nivel del calcáneo, el

electrodo activo del punto tibial posterior se ubica en sentido

cefálico a 5 cm sobre el maleolo tibial por la cara interna de la

pierna y unos 2 cm posterior a la tibia 2,3,11,14 . Al ser este nervio

una raíz del plexo sacro con origen S2-S4, su estimulación logra

que de forma retrógrada se estimulen las raíces del plexo sacro

que están relacionadas con el control visceral y muscular del

suelo pélvico 10. La clave para lograr una adecuada ubicación

del electrodo activo es saber que el nervio a estimular es un

nervio mixto, y que al estimular sobre el umbral sensitivo se

produce una respuesta motora en el ortejo mayor sobre el cual

ocurre una flexión plantar, marcando así la correcta ubicación

de la aguja o el electrodo de superficie en e punto tibial

posterior.

Los resultados de la técnica PTNS en los 7 artículos estudiados,

han sido positivos, obteniendo en todos ellos una mejora de los

síntomas de vejiga hiperactiva. [Tabla 1]

DISCUSIÓN

Los pacientes con síntomas de vejiga hiperactiva, son

habitualmente tratados con fármacos anticolinérgicos 10. Sin

embargo, en algunos pacientes los fármacos citados

anteriormente pueden no tener eficacia de forma inmediata o

a largo plazo. Además, estos medicamentos pueden tener

efectos secundarios (sequedad de la boca, estreñimiento,

retención urinaria…) lo que conduce en muchos casos a la

interrupción del tratamiento a pesar de su mejoría. Por ello y

quedando demostrada la eficacia de la PTNS consideramos

esta técnica como una buena alternativa terapéutica al

tratamiento farmacológico y otras técnicas citadas

anteriormente, debiendo ser considerada como una de las

primeras líneas de actuación en el tratamiento de VH.

Teniendo en cuenta que está contraindicada en pacientes

portadores de marcapasos o desfibriladores implantados, pacientes

con antecedentes de problemas cardiacos y embarazadas.

Electroestimulación del nervio tibial posterior en vejiga hiperactiva M. C. Iniesta-Moreno

Tabla 1.

Los estudios observados nos muestran que la estimulación del

nervio tibial posterior, se puede realizar de forma percutánea y

de forma transcutánea, la ventaja de realizar una estimulación

a nivel transcutáneo, es decir sobre la piel, es que no se

requiere la inserción de la aguja-electrodo, lo que permite

otorgar un tratamiento menos invasivo, lo que la hace más

tolerable y fácil de aplicar. Observando en ambas técnicas una

mejoría significativa 2,3,10,11,12,13,14, sería recomendable la

realización de estudios futuros para determinar posibles

diferencias, al comparar las dos intervenciones.

El periodo utilizado para la mayoría de los ensayos es de 12

semanas, tiempo de intervalo habitual que se usa en la

terapéutica con fármacos para la VH 11.

CONCLUSIÓN

Los resultados de estos estudios proporcionan una evidencia

científica sólida del efecto terapéutico de la

electroestimulación del nervio tibial posterior en comparación

con el efecto placebo y otros tratamientos como la tolterodina.

Consideramos la PTNS una técnica mínimamente invasiva que

representa una excelente opción para la mejora de síntomas en

pacientes con vejiga hiperactiva, que no quieren o no pueden

tolerar de forma sistemática los fármacos antimuscarínicos, y

para los que no desean o no son candidatos al implante de un

dispositivo mediante cirugía para una neuromodulación

central. Teniendo en cuenta que la PTNS ha demostrado ser

eficaz, duradera, de bajo costo y comparable a la terapia

farmacológica.

Quedando demostrado que la PTNS ofrece a los pacientes una

opción terapéutica eficaz y bien tolerada para el tratamiento a

largo plazo de la vejiga hiperactiva .

BIBLIOGRAFÍA.

1. Abrams P, Cardozo L, et al. «The standardisation of terminology in lowerurinary tract function: report from standardisation subcommittee of theInternational Continence Society». Urology. 61: 37-49. 2003.2. Bellete P. O, Rodrigues-Palma P.C, Hermann V, Riccetto C, Bigozzi M, OlivaresJ.M. electroestimulación del nervio tibial posterior para el tratamiento de lavejiga hiperactiva. Actas Urológicas Españolas 2009;33(1): 59-63.

3. Macdiarmid S.A, Peters K.M, Shobeiri A, Wooldrige L.S, Rovner E.S, LeongF.C et al. Long-Term Durability of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation forthe Treatment of Overactive Bladder. The Journal of Urology January 2010;Vol. 183, 234-240.

4. Martínez Agulló E, Ruiz Cerdá J.L, Gómez Pérez L, Ramírez BackhausM,Delgado Oliva F, Rebollo P et al. Prevalencia de Incontinencia Urinaria y VejigaHiperactiva en la población española: Resultados del Estudio EPICC. ActasUrológicas Epañolas 2009;33(2):159-166.

5. Castro D, Espuña M, Prieto M, Badia X. Prevalencia de vejiga hiperactiva enEspaña. Estudio Poblacional. Urología y Urodinámica 2005. Arch. Esp. Urol., 58,2 (131-138).

6. Martínez Agulló E, Ruiz Cerdá J.L, Gómez Pérez L, Rebollo P, Pérez M,Chaves J, et al. Impacto de la incontinencia urinaria y del syndrome de vejigahiperactiva en la calidad de vida relacionada con la salud de pacientes demediana edad laboralmente activos y mayores de 65 años institucionalizados.Actas Urol Esp. 2010; 34 (3): 242-50

7. Espuña Pons Montserrat. Incontinencia Urinaria en la mujer. Med Clin.(Barc) 2003; 464- 72.

8. Wyman JF, Burgio KL, Newman DK. Practical aspects of lifestylemodifications and

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9. Burks F.N, Peters KM. Neuromodulation Versus Medication for OveractiveBladder: The Case for Early Intervention. Current Urology Reports:2009;10:342–346.

10. Amarenco G, Sheikh Ismael S, Even-Schneider A, Raibaut P, Demaille-Wlodyka S, Parratte B, Kerdraon J. Urodynamic effect of acutetranscutaneous posterior tibial nerve stimulation in overactive bladder. TheJournal of Urology June 2003; Vol. 169, 2210–2215.

11. Peters K.M, Carrico D.J, Perez-Marrero A, Khan A.U, Wooldridge L.S. DavisG.L. et al. Randomized Trial of Percutaneous Tibial Nerve Stimulation VersusSham Efficacy in the Treatment of Overactive Bladder Syndrome: ResultsFrom the SUmiT Trial . The Journal of Urology April 2010; Vol. 183, 1438 1443.

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13. Svihra J, Kurca E, Luptk J, Kliment J. Neuromodulative Treatment ofoveractive bladdernon invasive tibial nerve stimulation. Bratisl Lek Listy: 2002;103 (12): 480-483.

14. Gungor Ugurlucan F, Onal M, Aslan E, Ayyildiz Erkan H, Kizilkaya Beji N,Yalcin O. Comparison of the Effects of Electrical Stimulation and PosteriorTibial Nerve Stimulation in the Treatment of Overactive Bladder Syndrome.Gynecik Obstet Invest, November 2012. DOI: 10.1159/000343756


Vol.17 • Núm.1 • 2014


RESUMEN

Introducción: Este caso clínico pretende mostrar distintas

técnicas de terapia manual craneal que se pueden llevar

a cabo en el tratamiento de la plagiocefalia.

Material y métodos: Se aplican diferentes técnicas de

terapia manual osteopática en una niña de 4 meses

diagnosticada de plagiocefalia y se realiza medición a

través de un craneómetro de las diagonales occipito-

frontales para valorar evolución.

Resultados: Disminución de la asimetría craneal

encontrada en los valores de inicio. Mejoría en diferentes

parámetros evaluados antes del tratamiento.

Conclusiones: Evolución favorable en un caso clínico de

plagiocefalia aplicando como tratamiento técnicas

manuales craneales.

Palabras clave.

Plagiocefalia, terapia manual, osteopatía.

ABSTRACT

Introduction: This case report aims to show various

techniques of cranial manual therapy that can be carried

out in the treatment of plagiocephaly.

Material and methods: different osteopathic manual

therapy techniques are applied in a girl of 4 months and

diagnosed with plagiocephaly measurement is performed

through a craneómetro of occipito-frontal diagonal to

assess developments.

Results: Decrease in cranial asymmetry found in the

values home. Improvement in different parameters

Ana Belén Carrasco AbellánDiplomada en Fisioterapia por la Universidad de MurciaC.O. Osteopatía por la Escuela de Osteopatía de Madrid

Dirección para correspondencia:[email protected]

Tratamiento manual en la Plagiocefalia Posicional: caso clínico.

Manual therapy in Positional Plagiocephaly: case report.


Vol.17 • Núm.1 • 2014

evaluated before treatment.

Conclusions: pro evolution in a case of plagiocephaly

applying techniques like cranial treatment manuals.

Key words.

Plagiocephaly, manual therapy, osteopathy.

INTRODUCCIÓN La plagiocefalia por moldeamiento es también denominada

como plagiocefalia occipital o posterior, plagiocefalia

posicional, plagiocefalia postural, plagiocefalia

deformativa, se presenta en los primeros meses de vida

como una deformación asimétrica del cráneo del recién

nacido y su causa principal es una fuerza externa aplicada

durante largo tiempo en la misma región craneal.

El término Plagiocefalia deriva de las raíces del griego

“plagio” y “cefalia” y significa “cabeza oblicua”.[Figura 1]

La plagiocefalia deformacional se puede presentar de

forma intrauterina, durante el parto o después del

nacimiento, aunque es esta última causa en la que

coinciden todos los autores pues la posición supina es uno

de los factores más importantes que implica el desarrollo y

agravación de la plagiocefalia, el aumento de la adopción

de esta postura coincidió con las recomendaciones

realizadas en 1992 por la ACADEMIA AMERICANA DE

PEDIATRIA (APP) para evitar el Síndrome de Muerte Súbita

del Lactante durante el sueño, este síndrome ha disminuido

un 40% 1,2

por lo que esta recomendación debe mantenerse

en vista de los excelentes resultados obtenidos, aunque

deben evitarse las complicaciones que se pueden derivar

del mantenimiento prolongado de la misma en las primeras

semanas de vida del recién nacido.

En estudio cohorte recientemente publicado (2013) se

estima que la incidencia de la plagiocefalia en niños entre

7-12 semanas es del 46,6% 3.

Existen numerosos estudios donde se compara la eficacia

del tratamiento con ortesis craneal y tratamiento postural, y

sobre todo si nos remontamos unos años atrás (1996-2002)

en los que se pone especial énfasis en los beneficios del

uso de casco como tratamiento de elección en la

corrección de la forma de la cabeza pero solo

comparándolo con pautas posturales. La gran mayoría de

los artículos donde se añade el tratamiento de fisioterapia

se limitan a las técnicas de estiramiento en caso de

tortícolis asociada 4,5,6,7,8,9,10,11,12.

Actualmente, todavía se presenta cierta controversia en la

elección del tratamiento más adecuado para la

plagiocefalia, debido a que los diferentes profesionales por

los que es valorado el recién nacido (pediatra, médico

rehabilitador, fisioterapeuta, osteópata,..) opinan de forma

diferente y en algunos casos todavía tienen la convicción

que es un proceso puramente estético y que evolucionará

de forma natural hacia la normalidad con tan sólo pautas

posturales 15.

Se han realizado estudios que muestran a largo plazo que

Figura 1. Diferencias entre plagiocefalia posicionalunilateral(A) y plagiocefalia craneosinostósica(B).

Esparza J.et al, Diagnóstico y tratamiento de la plagiocefaliaposicional. Protocolo para un Sistema Público de Salud.Neurocirugía 2007;18:457-467.

(A)

*Aplanamiento occipital unilateral.

*Abombamiento occipital contralteral.

*Pabellón ipsilateral adelantado y desdendido.

*Frontal homolateral abombado.

*Raíz nasal centrada.

*Región maxilar homolateral puede estar abombada.

(B)

*Aplanamiento occipital compensado con abombamiento

Occipito-mastoideo contralateral.

*Peñasco desplazado posteriormente.

*Pabellón auditivo ipsilateral posterior.

*Cresta ósea encima de sutura lambdoidea puede estar presente y ser palpable.


Ana Belén Carrasco AbellánTratamiento manual en la Plagiocefalia Posicional: caso clínico.

los niños con plagiocefalia pueden presentar dificultades

cognitivas y psicomotrices 13,14.

En los últimos años, se han publicado estudios estadísticos

en los que se evidencia que los tratamientos de fisioterapia

y osteopatía mejoran las asimetrías craneales en recién

nacidos, siendo estos últimos menos costosos y traumáticos

para los recién nacidos y sus padres 16,17,18,19,20.

Los objetivos de este trabajo son:

- Mostrar la mejoría encontrada en un caso clínico

aplicando técnicas de terapia manual osteopática

combinadas con técnicas de fisioterapia clásica.

- Dar a conocer técnicas de terapia manual craneal local

que se pueden utilizar junto a las técnicas tradicionales de

fisioterapia en el tratamiento de la plagiocefalia.

- Dar a conocer que la plagiocefalia no sólo es un problema

estético sino que puede tener repercusiones negativas en el

desarrollo cognitivo y psicomotor normal del recién nacido.

Recuerdo Embriológico y Anatómico del Cráneo en el

recién nacido.

Las estructuras cefálicas craneales se originan a partir del

mesénquima proveniente de las células de la cresta neural

y el mesodermo paraxial. Los huesos que forman el cráneo

no tienen un mismo origen, por ello se hace la diferencia

entre las regiones de la bóveda y la base craneal 21. Se

puede distinguir entre osificación membranosa (bóveda) en

la que el mesénquima pasa a hueso directamente y la

osificación cartilaginosa(base del cráneo) en la que se pasa

primero a cartílago y después a hueso 22. Los huesos del

cráneo en el recién nacido están separados y se diferencian

las fontanelas y las suturas. Las fontanelas son aperturas

(“puertas al endocráneo”24) entre más de 2 huesos y

presentan diferentes tiempos de cierre:

Fontanela Anterior o Bregmática (entre ambos parietales y

frontal): ~ 13-14 meses.

Fontanela Posterior o Lamboidea (entre ambos parietales y

occipital): ~ 6 meses.

Fontanela Antero-lateral o Ptérica (fronto-parietal-

esfenoidal-temporal): ~ 6 meses.

Fontanela Postero-lateral o Astérica (temporo-parieto-

occipital): ~ 12 meses 22.

Las suturas son la unión entre los huesos del cráneo a través

de tejido conectivo denso, descritas como sinartrosis (sin

movilidad) dentro de las cuales podemos distinguir las

sincondrosis con cartílago como unión (esfenobasilar,

esfenopetrosa y petrobasilar) y las sinfibrosis con tejido

fibrótico (son numerosas entorno a 40 aunque entre las más

superficiales y palpables están: sagital, coronal,

parietoescamosa, occipitoparietal) 23.

Las suturas tienen cierta capacidad de movimiento o

deslizamiento y tienen como principales funciones facilitar

el transito del feto por el canal del parto, permitir el

crecimiento del contenido cerebral, y servir de protección

del contenido endocraneal ante un aumento de volumen.

El crecimiento de los huesos de la bóveda que continúa

hasta la adultez se hace a expensas del material fibroso de

las suturas y las fontanelas. Este mecanismo admite cierta

complacencia de la caja craneal para el crecimiento del

encéfalo y una adaptación acorde al desarrollo y

crecimiento del macizo facial. El cráneo presenta un

crecimiento pasivo y secundario al crecimiento encefálico,

que llega hasta el 85% en los 3 primeros meses de vida. La

capacidad craneal completa se alcanza hacia los 5-6 años 21.

MATERIAL Y MÉTODOS

DESCRIPCIÓN DEL CASO.

Niña de 4 meses de edad y diagnosticada de

Plagiocefalia Derecha y Tortícolis muscular izq.

Antecedentes: primer embarazo, parto por cesárea por

presentación de nalgas.


Vol.17 • Núm.1 • 2014

A los 2-3 meses la madre aprecia en el bebé cierta

dificultad para la rotación izquierda y zona aplanada en

la parte occipital derecha, así como prominencia en el

lado derecho de la frente y pómulo derecho. Consulta

con pediatra y este deriva a la paciente al Servicio de

Rehabilitación del Hospital Santa Mª del Rosell de

Cartagena, donde se le diagnostica tal como se ha

mencionado anteriormente.

Exámenes realizados:

Exploración inicial:

- A la inspección se observa aplanamiento occipital

derecho y abombamiento frontal derecho. Se aprecia

cierta asimetría facial en las órbitas oculares, el hueso

malar derecho era más prominente que el izquierdo.

- A la palpación no se aprecia tumoración quística en el

músculo Esternocleidomastoideo izquierdo, solo se

percibe aumento del tono de este músculo con respecto

al contralateral.

- En la exploración de la movilidad cervical pasiva:

limitación para alcanzar los últimos grados de rotación

izquierda.

- En la exploración de la movilidad cervical activa: se

realiza llamando la atención de la niña para que realice

activamente los movimientos, y se observa limitación

de la rotación izquierda. Se llevó a cabo en supino y

sedestación cogida por su madre.

- Se exploran: *miembros inferiores (pies, rodilla,

caderas). *miembros superiores (clavículas, hombros).

Sin hallazgos anormales.[Foto 1] y [Foto 2].

Exploración craneal:

1º. Inspección desde arriba, lateral, posterior.

2º. Palpación:

-Solapamientos en las siguientes suturas:

Coronal.

Sagital.

Parietoescamosa.

Lambdoidea y occipitoparietal.

Metópica.

Pterion: región donde se unen los huesos: temporal,

frontal, parietal y esfenoides.

Asterion: región donde se unen los huesos: occipital,

parietal y temporal.

-Compresión de la sutura esfenobasilar.

-Lesiones intraóseas (en plagiocefalia son frecuentes

entre la escama del occipital y apófisis basilar; y en

Foto 1. Foto 2.


entre escama del temporal y peñasco).[Figura 2]

3º. Medición con craneómetro de la marca MIMOS,

diseñado por el Servicio de Neurocirugía del Hospital

de San Juan de Dios de Barcelona marca MIMOS el

cual consiste en una banda elástica colocada en la

cabeza de la recién nacida de manera que la flecha

roja se alinea con la nariz, y dos marcas anteriores y

posteriores que marcan, prominencias frontales y la

protuberancia occipital externa respectivamente 25.

[Figura 3]

En la bibliografía consultada existe diversidad de

medidas en diferentes autores para la valoración de la

plagiocefalia, sin haber unas medidas estándar que

faciliten la medición rigurosa de esta patología y que

sea reproducible fácilmente, a esto se le une, la corta

edad de los pacientes que los hace poco

colaboradores al no estar quietos durante la toma de

datos.

* Según Esparza 1:

1. Diferencia diámetro oblícuo (DOO):

Diagonal Mayor – diagonal menor (mm)

Diagonal Mayor: desde borde ext. órbita hasta reg.

occipital abombada, distancia máx. en mm.

Diagonal menor: distancia mínima desde el borde ext.

de la órbita hasta el occipital aplanado.

Leve: 0-10 mm

Moderado: 10-20 mm

Grave: mayor de 20 mm.

2. Índice de Asimetría Craneal:

Diferencia entre distancias a 30° de línea media.

Figura 2. Lesión intraósea del occipucio. Rotación de laescama según Magoun.

Osteopatía y Pediatría. Francois Ricard, Elena MartínezLoza. Buenos Aires; Madrid. Editorial MédicaPanamericana, [2005].

Figura 3. Craneómetro MIMOS



Vol.17 • Núm.1 • 2014

Leve: 0-10 mm

Moderado: 10-20 mm

Grave: mayor de 20 mm.

* Según Van Vlimmeren 26:

Índice de diferencia diámetro oblícuo (ODDI) con

plagiocefalómetro:

Diámetro oblícuo más largo x 100%

Diámetro oblícuo más corto

ODDI ≥ 104% = ASIMETRÍA CRANEAL

* Según Hutchison 27:

Fotografías digitales y programa HeadsUpTM , con banda

ajustada tomar máxima circunferencia occipito-frontal

y marcar nariz y orejas, medidas diagonales a 40° de

línea media posterior.

Índice craneal (IC):

Diferencia entre anchura y longitud del cráneo x 100%

IC ≥ 93% deformidad visualmente obvia.

En este trabajo se tomó como referencia la medición

según Esparza de la diferencia entre diagonales

craneales. Tomando esta referencia la plagiocefalia de

nuestro caso clínico tendría la valoración de moderada

al tener una diferencia entre diagonales craneales de 17

mm. [Tabla 1].

Tratamiento realizado en el caso clínico:

Se comenzó el tratamiento con 4 meses, y se siguió la

pauta del médico rehabilitador de 3 veces por semana

durante el primer mes. Tras este tiempo, se acuerda con

la familia espaciar las sesiones durante 2 semanas a 2

veces semanales y tras esto 2 semanas de tan solo 1

sesión semanal, debido a la mejoría alcanzada y por

motivos personales de la familia que dificultaban los

desplazamientos al hospital.

Por lo que el tratamiento se llevó a cabo durante 2

meses, desde Agosto hasta Octubre de 2013. [Foto 3].

Tabla 1. Evolución en la diferencia entre diagonales craneales con craneómetro.


Comienza desde la periferia:

1- Equilibración de diafragma.

2- Liberación de cervicales.

3- Liberar solapamiento en asterion. Mano occipital

reposa con las yemas de los dedos a lo largo de la sutura

occipitomastoidea. La otra mano reposa las yemas de los

dedos en la escama temporal y parietal, ambas manos

mantienen la separación 22 .

4- Liberar solapamiento en sutura parietoescamosa:

mano parietal coloca yemas de los dedos a lo largo de la

sutura parietoescamosa. Mano temporal coloca pulgar

en escama del temporal a lo largo de la sutura

parietoescamosa. Ambas manos mantienen separación

hasta sentir corrección 22.

5- Liberar solapamiento pterion: Una mano en ala mayor

de esfenoides y frontal. La otra mano coloca yemas de

dedos en escama del temporal y parietal. Ambas manos

se mantienen separadas hasta sentir corrección 22.

6- Liberar solapamiento de sutura sagital: ambos

pulgares uno en cada parietal a lo largo de la sutura. Se

mantiene separación de ambas manos 22.

7- Liberar solapamiento sutura coronal: mano parietal

coloca yemas a lo largo de sutura coronal. Mano frontal

coloca yemas de dedos a lo largo de sutura. Ambas

manos se mantienen separadas hasta sentir corrección 22.

8- Liberación Agujero Rasgado Posterior: mano occipital

coge en hamaca transversalmente al occipital .Mano

temporal “toma en cinco dedos” el temporal: dedo

medio en conducto auditivo, pulgar e índice en escama

del temporal, cogiendo apófisis cigomática del temporal,

y anular y meñique en región mastoieda. Mano occipital

tracciona lateralmente de él, haciendo punto fijo sobre

occipucio. Mano temporal con tracción hacia el techo

trabaja fibras óseas hasta conseguir mayor elasticidad (22).

9-Movilización occipital, liberación de la base del

occipucio de los temporales con tracción cefalica y

corrección de la lesión intraósea de la escama del

occipital para que disminuyan las tensiones anormales

en agujero occipital: manos en hamaca, meñiques en

unión, anulares en escama occipital giran la escama en

el sentido más libre, y los dedos mayores en cóndilos

occipitales y los índices elevan temporales desde las

apófisis mastoides 22.

10-Técnicas de moldeado:

10.1 OCCIPUCIO APLANADO: A través de arcos

botantes del cráneo se realiza fuerza diagonal opuesta

para modelar occipucio. Mano occipital coge este

transversalmente. Mano frontal reposa eminencia tenar

sobre zona más prominente del frontal. Se realiza

tracción craneal del occipital mientras se imprime cierta

presión sobre frontal 22.

10.2 FRONTAL ABOMBADO: Yema de los dedos

alrededor de abolladura frontal donde es más

prominente. La otra mano desde occipucio realiza

contrafuerza a través de arcos botantes mientras que la

mano frontal realiza deslizado divergente de los dedos

“para aplanar la abolladura”22.

10.3 PARIETAL ABOMBADO: Yema de los dedosFoto 3.



Vol.17 • Núm.1 • 2014

alrededor de abolladura parieral donde es más

prominente. La otra mano contralateralmente realiza

contrafuerza a través de arcos botantes mientras que la

mano parietal realiza deslizado divergente de los dedos

“para aplanar la abolladura”22.

13- Estiramiento Esternocleidomastoideo izquierdo:

fijando cintura escapular del recién nacido, se realiza

inclinación lateral derecha, rotación izquierda y

extensión del raquis cervical.

14- Estimulación de movilidad activa cervical en

decúbito supino y sedestación con estímulos sonoros y

luminosos.

15- Estimulación de volteos de supino a prono y

viceversa y hacia la derecha y hacia la izquierda.

Se dan pautas posturales a los padres insistiendo en

colocar al bebé en decúbito lateral alterando los lados

en cada sueño. Así como, la importancia de pasar

periodos de tiempo en decúbito prono mientras que está

despierta y con supervisión para favorecer extensiones

cervicales y estimular su psicomotricidad.

Resultados:

Tras el tratamiento realizado los resultados fueron

favorables, al mejorar los signos iniciales

considerablemente.

Entre los resultados objetivos:

-Disminución de la asimetría craneal reflejada en los

valores tomados en el inicio, en el transcurso y en el fin

del tratamiento de la diferencia entre diagonales

craneales.

Inicio tratamiento: diferencia entre DM - Dm= 17mm.

Fin Tratamiento: diferencia entre DM – Dm = 4 mm.

-Equilibración entre ambas órbitas oculares.

-Equilibración del tono muscular entre ECM izquierdo y

derecho.

-Movilidad pasiva libre de las rotaciones e inclinaciones

en todo el rango de movimiento.

-Movilidad activa cervical libre, en todos los rangos de

movilidad.

-Mejoría el desarrollo psicomotor de la paciente con

respecto a niños de su misma edad, según valoración del

pediatra y los propios padres.

DISCUSIÓN

Hace unos años la plagiocefalia se consideraba como

una alteración puramente estética, pero en estudios

realizados se muestra que los niños con plagiocefalia

pueden presentar dificultades cognitivas y

psicomotrices.

Con este caso clínico se ha podido valorar que el

tratamiento manual local de osteopatía en la

plagiocefalia tiene resultados favorables, tanto en la

asimetría craneal como en la asimetría en las órbitas

oculares. De ahí radica parte de la importancia del

tratamiento de la plagiocefalia ya que las asimetrías

craneales pueden ocasionar alteraciones oculares pues

los ojos deben estar en el mismo plano frontal y si la

forma de la bóveda se perturba el globo ocular se verá

afectado (exoftalmia o enoftalmia) llevando a

estrabismo, y otras afectaciones visuales, del mismo

modo la diferente orientación de los pabellones

auditivos puede provoca dificultades sensoriales.

El mayor número de retrasos se ha observado en el

dominio motor grueso (levantarse, volteos,

arrastre)(18%), resolución de problemas (17%),

interacción personal-social (15%), dominio motor fino

(14%) y comunicación 13,14,15.

El tratamiento osteopático es muy eficaz entre los 2-4

meses disminuyendo su eficacia conforme el niño es

mayor de (4-8 meses) 16,17,18.


En la plagiocefalia es fundamental un diagnóstico

precoz, y obtener variables válidas de medida que se

puedan reproducir y comparar, para realizar estudios

más rigurosos y fiables.

No existen medidas estandarizadas para la medición de

los diferentes valores de asimetría a tener en cuenta,

esto hace muy complicada la clarificación en el

diagnóstico, la valoración de la gravedad de la

deformidad y la comparación de los resultados del

tratamiento.

CONCLUSIÓN

- Evolución favorable en un caso clínico de

plagiocefalia deformativa aplicando técnicas manuales

osteopáticas craneales.

- Las técnicas elegidas para este caso clínico no son las

únicas técnicas osteopáticas que se pueden emplear

para esta patología, a criterio de la realizadora eran las

más adecuadas para este caso concreto.

- Las mediciones realizadas con el craneómetro pueden

tener sesgos de exactitud debido a la dificultad de que

el paciente colabore durante la toma de medidas debido

a su corta edad.

- En la búsqueda bibliográfica son escasos los estudios

en los que realmente se comparen tratamientos

protocolizados de fisioterapia/osteopatía con tiempo de

duración de las sesiones, técnicas aplicadas, frecuencia

de las sesiones, número de sesiones aplicadas y edad

del recién nacido.

- En los últimos años se han realizado estudios

estadísticos en los que se evidencia el beneficio del

tratamiento de fisioterapia/osteopatía en la plagiocefalia

leve/moderada.

- Los protocolos, en el ámbito sanitario

institucionalizado, encontrados de tratamiento y

manejo de la plagiocefalia solo mencionan

estiramientos cervicales cuando se nombra la figura del

fisioterapeuta.

- Es importante seguir realizando trabajos clínicos para

poder evidenciar con datos estadísticos los beneficios

que las técnicas manuales aportan en la plagiocefalia.

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RESUMEN

Las adherencias son bandas de tejido similar al

cicatricial que se forman entre dos superficies dentro

del organismo y hacen que éstas se peguen. Las

adherencias ricas en fibrina se forman en las 3

primeras horas después de la lesión y se da una

disminución de la actividad fibrinolítica debido a la

injuria o lesión tisular. Si no son eliminadas

rápidamente por la absorción o por fibrinólisis,

procede la invasión de fibroblastos y vasos sanguíneos

que serán el paso subsecuente al desarrollo de

adherencias permanentes que en muchos casos

pueden producir el atrapamiento de tejido nervioso

susceptible de provocar sintomatología variada. La

mejoría se consigue abordando el tejido cicatricial.

Palabras claves: Adherencias tisulares, neuropatías

cubitales.

ABSTRACTAdhesions are similar to scar bands formed between

two tissue surfaces and make them to stick. Adhesions

are rich in Fibrin formed at the first 3 hours after injury

associated a decrease in fibrinolytic activity due to

tissue injury. If they are not quickly removed by

absorption or fibrinolysis, comes the invasion of

fibroblasts and blood vessels that are subsequent to the

Neuropatía motora periférica y adherencias postquirúrgicas. Caso clínico.

Title: Peripheral motor neuropathy and postoperative adhesions.Case report.

Dr. Aitor Baño Alcaraz. PhD. DO.1,2

Dr. Francisco Javier Jimeno Serrano. PhD.3

Dr. José Antonio García Vidal. PhD. DO. 3

1Consulta de Fisioterapia y Osteopatía D. Aitor Baño Alcaraz.2Profesor de la Escuela de Osteopatía de Madrid.3Profesor del Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.

Autor para correspondencia:E-mail: [email protected]


Vol.17 • Núm.1 • 2014

development of permanent adhesions that can cause

entrapment of nerve tissue and a lot of symptoms. The

improvement is achieved by addressing the scar

tissue.

Key Words: Tissue adhesions, ulnar neuropatíes,

INTRODUCCIÓN Las adherencias son bandas de tejido similar al

cicatricial que se forman entre dos superficies

dentro del organismo y hacen que éstas se peguen.

La inflamación (hinchazón), una cirugía o una

lesión pueden provocar que se formen adherencias

casi en cualquier parte en el cuerpo, incluyendo:

• En articulaciones como el hombro

• En los ojos

• En el interior del abdomen o la pelvis

Una vez que se forman, las adherencias pueden

volverse más grandes o más firmes con el tiempo. Se

pueden presentar síntomas u otros problemas si las

Figura 1.

Figura 2.


adherencias llevan a que un órgano o parte del

cuerpo se retuerza, se salga de su posición o que

tampoco pueda moverse 1.

Las adherencias ricas en fibrina se forman en las 3

primeras horas después de la lesión y se da una

disminución de la actividad fibrinolítica debido a la

injuria o lesión tisular. Si no son eliminadas

rápidamente por la absorción o por fibrinólisis,

procede la invasión de fibroblastos y vasos

sanguíneos que serán el paso subsecuente al

desarrollo de adherencias permanentes 2 [figura 1].

Las adherencias postoperatorias tienen

consecuencias importantes para los pacientes, los

cirujanos, los hospitales y sobre todo el sistema de

salud. Los procedimientos quirúrgicos con alto riesgo

de complicaciones relacionadas con adherencias se

deben identificar y evaluar cuidadosamente para la

prevención 3 [figura 2]

Después de la cirugía de columna, las adherencias

son causa de dolor lumbar severo debido a

compresión del nervio, requiriendo de una segunda

cirugía para liberar la adhesión. De acuerdo a

estudios realizados por Shafaie y sus colaboradores

las adherencias permanecieron como un problema

difícil manejo, con una incidencia alrededor del

40%. Existen varias causas como la estenosis

espinal, infección, lesión de la raíz del nervio y la

adhesión de la cicatriz a la raíz epidural o del nervio 4.

Entre las diferentes causas, los resultados del

tratamiento médico fueron malos en el caso de

adherencias.

Una inyección subacromial de un agente anti-

adhesivo después de artroscópica de reparación

del manguito rotador tiende a producir una

recuperación más rápida en la flexión hacia delante,

sin efectos adversos en la curación del manguito 5 .

Mediante RMN se puede verificar que atrapamientos

del plexo braquial en el síndrome de los desfiladeros

pueden estar provocadas por bandas fibrosas, bien

producto de una variación anatómica 6 o como parte

de una adherencia.

En la literatura científica se reconoce que el

atrapamiento del nervio cubital es el segundo más

frecuentes 7 , siendo uno de los posibles problemas

que nos podemos encontrar tras intervenciones

quirúrgicas sobre el nervio cubital el nuevo

atrapamiento por cicatrices postquirúrgicas 8 .

MATERIAL Y MÉTODOS

Anamnesis.

Paciente de unos 40 años, administrativo de

profesión que acude a nuestra consulta buscando

una segunda opinión sobre un problema de su nervio

cubital derecho de unos meses de evolución. No

presenta parestesias ni hormigueos. El paciente sólo

describe pérdida de fuerza asociada en ocasiones a

una especie de tensión mantenida que describe

como “tirón” y como una especie de “bloqueo” en el

5º dedo que solo desaparece cuando él mismo se

tracciona. El problema se incrementa en periodos de

estrés por su trabajo. Adjunta 3 electromiografías. La

secuencia cronológica de éstas nos describe una

primera en la que no se evidencia lesión neural,

mientras que las dos posteriores evidencian una

neuropatía moderada del N. Cubital. Su neurólogo

de referencia le aconseja la operación, pero el

paciente decide probar algún tratamiento alternativo

al quirúrgico, y más conservador. No Hernias

Discales.

Aitor Baño Alcaraz, Dr. Francisco Javier Jimeno Serrano, José Antonio García VidalNeuropatía motora periférica y adherencias postquirúrgicas. Caso clínico


Vol.17 • Núm.1 • 2014

Como antecedentes el paciente nos refiere

una operación por luxación recidivante de

hombro derecho hace 8 años. [figura 3].

Exámenes

A la Inspección, evidenciamos una postura

con ligera antepulsión de hombro, y una

cicatriz llamativa que inicialmente, a simple

vista presenta buen aspecto.

Durante la exploración, no se evidencian

problemas cervicales que puedan estar

relación con la sintomatología. Limitación de

rotación externa de hombro derecho (45º) y

si se fuerza el paciente siente tensión a nivel

escapular e intenta compensar arqueando la

espalda. Al palpar la cicatriz observamos

adherencias internas a nivel de pectoral

mayor y menor.

Hipotonía de los interóseos (palmares), sobre

todo en la aducción del 4º y 5º dedo (3 en

escala de fuerza muscular modificada del

MRC (Medical Research Council)) 9 y del

abductor del 5º dedo (3 en escala de fuerza

muscular modificada del MRC). Ambos

inervados por rama motora del nervio cubital.

Signo de Tinel (percusión) negativo en codo y

canal de Guyon. Test de Wrigth

positivo.[figura 4].

Intervención terapéutica

Consideramos que la cicatriz a parte de su

postura con antepulsión de hombros, está

afectando de alguna manera la

conductibilidad de su nervio. Planteamos

la aplicación de técnicas fasciales

(creeping fascial) [figura 5], neurodinámicaFigura 3.


Figura 4.

Figura 5.



Vol.17 • Núm.1 • 2014

[figura 6], y ejercicios de corrección postural (RPG).

La frecuencia de los tratamientos son semanales las 2

primeras y cada 15 días las 3 siguientes.

RESULTADOS

TA los 2 meses de tratamiento, el paciente refiere

una mejoría significativa de la fuerza (ha pasado de

3 a 3+;4 en escala de fuerza muscular modificada

del MRC) su rotación externa ha pasado de 45 a 57º

activa llegando casi a los 75º de manera pasiva,

donde el paciente refiere una ligera aprehensión

puesto que le recuerda a cuando se le luxaba el

hombro. No existe compensación a nivel de

espalda ni dolor escapular.

DISCUSIÓN

En nuestra búsqueda bibliográfica no hemos

encontrado estudios que relacionen directamente

lesiones del nervio cubital por intervención

quirúrgica de luxación recidivante de hombro, pero

sí se tienen en cuenta en todos los casos las

adherencias como posibles e importantes

complicaciones postquirúrgicas, sobre todo a nivel

abdominopélvico.

Si bien es cierto que la literatura recoge como

zonas principales de atrapamiento del n. cubital sus

pasos a través del canal de Guyon y del canal

epitrocleo olecraniano en el codo, donde sí se

establecen atrapamientos por adherencias(10) y

refiere que las manifestaciones motoras suelen ser

por problemas distales, no podemos olvidarnos de

Figura 6.


revisar el origen del plexo cervical y el trayecto del

nervio hasta llegar al codo.

Autores destacan la importancia del sistema fascial

en una posible síndrome de los desfiladeros 11, por

lo que nuestro tratamiento no se basó solo en la

cicatriz sino además en el sistema fascial y postural.

CONCLUSIÓN

Los resultados son sorprendentes en inicio y final de

sesión pero aun nos cuesta perpetuarlos en el

tiempo. Si bien es cierto que el paciente refiere una

mejoría del 70% sobre el estado de su problema y

calidad de vida, lo cual nos hace pensar que vamos

por el camino correcto.

Consideramos un factor importante a tener en

cuenta el nivel de estrés de el paciente.

intereses

BIBLIOGRAFÍA.

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3. Ellis H, Moran,B, Thompson,J, Parker,M, Wilson,M, Menzies,D,McGuire, A, Lower,A, Hawthorn, R, O’Brien, F, Buchan,S, Crowe, A, . Adhesion-related hospital readmissions after abdominal andpelvic surgery: a retrospective cohort study. The Lancet.1999;353.

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5. Chung Hee Oh, Joo Han Oh, Sae Hoon Kim, Jae Hwan Cho,Jong Pil Yoon, : JYK. Effectiveness of Subacromial Anti-AdhesiveAgent Injection after Arthroscopic Rotator Cuff Repair :Prospective Randomized Comparison Study. Clinics inOrthopedic Surgery. 2011;3:7.

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10. J IA Zhi-rong S, Xin, SUN Xiang-ru Pathogenesis andelectrodiagnosis of cubital tunnel syndrome. Chinese MedicalJournal 2004;117(9):4.

11. Lillo M. Las lesiones osteopáticas de origen miofascial.Fisioterapia. 2000;22:11.



Normas para la publicación de artículos en la revista de colegios de

fisioterapeutas: “fisioterapia y calidad de vida”

La Revista de Fisioterapia y Calidad de Vida admite lapublicación de: trabajos originales, revisiones bibliográficas ycartas al director relativas a la política editorial de la revista otrabajos previamente publicados en ella, siempre quecontengan críticas o comentarios objetivos y fundamentados.

Los manuscritos deberán estar mecanografiados a dobleespacio con letra tipo Times New Roman en cuerpo de 12puntos en formato DIN A4 con márgenes de 2,5 cm a cadalado, sin encabezados ni pies de página. Las páginas deberánnumerarse correlativamente en el extremo inferior derecho. Serecomienda una extensión no superior a los 25 folios.

Los trabajos se enviarán por duplicado a la coordinación dela revista y al Colegio de Fisioterapeutas al que pertenezca elprimer autor.

Se entregará una copia en papel y otra en soporte electrónico(CD-Rom). El procesador de texto deberá ser Word Office osimilar (OpenOffice). Se identificará perfectamente cadaarchivo y se entregará únicamente la versión definitiva.

Se adjuntará una declaración jurada y firmada por cada unode los autores en la que se afirme que el trabajo es original yno ha sido publicado en otro medio (ver final del documento).

Se informará al autor responsable de la recepción de lostrabajos así como de su número de referencia.

Cada trabajo será revisado por al menos dos revisores deforma anónima. Los autores serán informados del resultado decada una de las evaluaciones bien para la aceptación deltrabajo, bien para la realización de las modificacionesoportunas.

La portada deberá constar del título del trabajo seguido delnombre completo de los autores y la filiación profesional decada uno de ellos. Se indicará el nombre, dirección postal,teléfono y fax, y dirección electrónica del autor responsablepara la correspondencia sobre el manuscrito. Ésta será la únicapágina del trabajo donde aparecerán los nombres de losautores. Si la investigación se realizó bajo alguna beca, ofinanciación del material, medicamentos, etc. se indicará deforma abreviada al final de la portada.

En la primera página se hará constar sólo el título del trabajo,en el idioma en el que esté redactado el trabajo y en inglés. Seaconsejan títulos con una extensión entre 10 y 25 palabras.

En la segunda página aparecerá el resumen en el idioma enque esté redactado el trabajo. No sobrepasará las 300 palabrasy en los trabajos originales deberá estructurarse en: objetivos,material y método, resultados más relevantes y conclusionesprincipales. Al resumen le seguirán entre 3 y 6 palabras clave.Las palabras clave deben figurar en el Index Medicus aunque siaún no aparecen los términos para conceptos recientes, puedenusarse los habituales. El diccionario terminológico del IndexMedicus puede consultarse en español en:http://decs.bvs.br/E/homepage.htm o en inglés en:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.

En la tercera página aparecerá el resumen en inglés seguidode las palabras clave también en inglés.

La cuarta página comenzará con el apartado de“Introducción”. En la introducción se debe dar contexto a losantecedentes del estudio como la naturaleza y la importanciade éste. En el último párrafo de la introducción se debenreflejar de forma clara y sencilla los objetivos del trabajo (cabela posibilidad de crear un apartado independiente para losobjetivos).

El siguiente apartado del trabajo se corresponderá con“Material y métodos”. Debe contener la información pararesponder a las preguntas ¿con quién o con qué se ha llevado acabo el estudio? y ¿cómo se ha realizado ese estudio? Lametodología debe estar lo suficientemente clara y detalladacomo para que un experto pueda reproducir el trabajo ycomprobar las conclusiones a las que se han llegado. Es posibleestablecer sub-apartados, que en muchos casos ayudarán aorganizar los conceptos y la información que se debe reflejar.

En el apartado de “Resultados” se debe responder a lapregunta ¿qué se ha encontrado? Se deben organizar losresultados para una lectura clara, sencilla y ordenada. Se podrácombinar el texto con el uso de tablas y figuras. Si se deseaaportar material adicional (por ejemplo, los ítems de unaencuesta) o detalles técnicos, es aconsejable incluirlos en unanexo para no interrumpir la secuencia del texto.

En el apartado de “Discusión” se interpretarán los resultadosencontrados y se analizarán en relación con otros trabajospublicados sobre el tema. Es útil empezar la discusiónresumiendo brevemente los principales hallazgos paracontinuar con la explicación de los posibles mecanismos o delos hallazgos, con una comparación contraste de los resultadoscon los de otros estudios relevantes. Se debe ser autocrítico yaclarar cuáles son las limitaciones del estudio así como lasimplicaciones para futuras investigaciones y para la prácticaclínica.

En el apartado de “Conclusiones” se debe responder deforma clara e inequívoca a los objetivos planteados en eltrabajo.

Si se desea colocar un apartado de agradecimiento, secolocará a continuación de las conclusiones. En este apartadose incluirán todos los colaboradores que no cumplen loscriterios de autoría. Por ejemplo: quien facilita ayuda técnica,en la redacción, o un director de departamento que sóloproporciona ayuda general. Las ayudas económicas ymateriales deberían aparecer en los agradecimientos. Personaso instituciones que han contribuido materialmente al artículopero cuya colaboración no justifica la autoría, deberíanaparecer como “investigadores clínicos” o “investigadoresparticipantes”, y asimismo debería describirse su contribución“asesor científico”, “revisión crítica”, “recogida de datos”,“cuidado de los pacientes”, etc.


Vol.17 • Núm.1 • 2014

Puesto que la persona que lee un artículo interpreta quetodas las personas que aparecen en los agradecimientos dan suaprobación a los datos y conclusiones, éstas deberán dar suautorización, por escrito, a aparecer en esta sección.

Las tablas deben incluirse en hojas independientes del texto(cada tabla en una hoja diferente) junto con su título y pie detabla si lo hubiere. En el texto debe reflejarse el lugar dondedebe ir colocada la tabla entre corchetes y negrita, porejemplo: [Tabla 1]. Deberán numerarse correlativamente como[Tabla 1], [Tabla 2] según el orden de la primera vez queaparecen en el texto. Cada tabla deberá llevar un título. Nousar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe irencabezada por un título breve o abreviado. Los autores debencolocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en eltítulo. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas nohabituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientessímbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. Asegúrese de queen el texto cada tabla tiene su correspondiente cita.

Se consideran figuras a las fotografías, dibujos, esquemas,gráficos, todos ellos bajo la misma denominación: [Figura 1],[Figura 2] en relación a la primera vez que aparecen en eltexto. En el texto debe indicarse la referencia de la figura entrecorchetes y negrita, por ejemplo: [Figura 1]. Cada figura debeincluirse en una hoja independiente con su correspondientetítulo y pie de foto. Las figuras deberían haber sido diseñadas yfotografiadas en calidad profesional o bien presentadas comofotografías digitales. El formato en el que deben presentarse lasfiguras debe ser en JPG o GIF con la calidad suficiente parapoderlas reproducir en papel (se aconseja una resoluciónmínima de 200 ppp). Las letras, números y símbolos de lasfiguras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener untamaño suficiente para que al reducirlas para su publicaciónsigan siendo legibles. Las figuras deben ser tan claras como seaposible (autoexplicativas). En las leyendas de las figuras nodeberían faltar títulos ni explicaciones, pero estasexplicaciones no deben figurar en el interior de lasilustraciones.

Si se usan fotografías de personas, o bien los sujetos nodeben poder identificarse o bien sus fotografías deben iracompañadas de la correspondiente autorización escrita parautilizarlas. Siempre que sea posible debería obtenerse elpermiso para la publicación.

Se aconseja un máximo de 10 tablas y figuras.

Usar solamente abreviaturas estándar. Evitar el uso deabreviaturas en el título. La primera vez que se usa unaabreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, amenos que sea una unidad de medida estándar.

En cuanto al apartado de Referencias bibliográficas debenseguirse el estilo de los “Requisitos de Uniformidad paraManuscritos enviados a Revistas Biomédicas: redacción ypreparación de la edición de una publicación biomédica” en surevisión de noviembre de 2003, disponible en castellano en:http://www.metodo.uab.es y en la versión original en:http://www.icmje.org/. Para ejemplos de formato de referenciasbibliográficas, los autores deberían consultar la página web:http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html o ensu traducción al español en www.metodo.uab.es.

El número de citas no sobrepasará las 40 ref. para un trabajoexperimental y 60 para un trabajo de revisión bibliográfica.

Las referencias deberían estar numeradas consecutivamente,siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en eltexto. Identificar las referencias bibliográficas en el textomediante números arábigos entre paréntesis. Si hay varias citascorrelativas se coloca la primera y la última separadas por unguión. Incorrecto: (1, 2, 3, 5, 10, 11, 12, 13). Correcto: (1-3, 5,10-13). El punto de finalización del párrafo se pondrá siempredespués del paréntesis.

Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme al estilodel Index Medicus. Consultar la Lista de revistas indexadas enel Index Medicus, publicado anualmente como número apartey también en el número de enero del Index Medicus. Asimismo,la lista también se puede obtener en el sitio web de la NLM(http://www.nlm.nih.gov). Para consultar las abreviatura derevistas españolas, puede consultar el catálogo del InstitutoCarlos III (http://www.isciii.es/publico/ )

Ejemplos para referencias bibliográficas (para casos especialesconsulta:

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html owww.metodo.uab.es).

1. Artículo de revista estándar. Se mencionan los seis primerosautores. Si hay más, después del sexto se escribe et al.

Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation inHIV-infected patients. N Engl J Med. 2002 25;347(4):284-7. RoseME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding JK,et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentrationsafter cortical contusion injury. Brain Res. 2002; 935(12):40-6.Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety offrovatriptan with short- and long-term use for treatment of migraineand in comparison with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl2:S93-9.

Tor M, Turker H. International approaches to the prescription oflong-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20(1):242.

(En español [carta])

Lofwall MR, Strain EC, Brooner RK, Kindbom KA, Bigelow GE.Characteristics of older methadone maintenance (MM) patients[abstract]. Drug Alcohol Depend. 2002;66 Suppl 1: S105.

(En español [resumen])

2. Libros y otras Monografías

Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medicalmicrobiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors.Operative obstetrics. 2nd ed. New York: McGraw-Hill; 2002.

(En español: editores)

3. Capítulo de libro

Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations inhuman solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. Thegenetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p.93-113. (En español: En:)

4. Actas de conferencias, congresos

Harnden P, Joffe JK, Jones WG, editors. Germ cell tumours V.Proceedings of the 5th Germ Cell Tumour Conference; 2001 Sep


13-15; Leeds, UK. New York: Springer; 2002.

(En español: Actas del/de la)

5. Artículo de periódico

Tynan T. Medical improvements lower homicide rate: study seesdrop in assault rate. The Washington Post. 2002 Aug 12; Sect. A:2(col. 4).

(En español: 12 Ago 2002; Secc. )

6. Diccionarios y similares

Dorland's illustrated medical dictionary. 29th ed. Philadelphia:W.B. Saunders; 2000. Filamin; p. 675.

7. Artículo de revista en Internet

Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: theANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet].2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:

http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

(En español: [serie en Internet]. [citado 12 Ago 2002]; [aprox. 3p.]. Disponible en:)

8. Monografía en Internet

Foley KM, Gelband H, editors. Improving palliative care forcancer [monograph on the Internet]. Washington: NationalAcademy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.nap.edu/books/0309074029/html/.

(En español: [monografía en Internet]. [citado 9 Jul 2002].Disponible en:)

9. Página principal de un sitio Web

Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from:http://www.cancer-pain.org/.

(En español: [actualizado 16 May 2002; citado 9 Jul 2002].Disponible en:)

10. Página Web de un sitio Web

American Medical Association [homepage on the Internet].Chicago: The Association; c1995-2002 [updated 2001 Aug 23;cited 2002 Aug 12]. AMA Office of Group Practice Liaison; [about2 screens]. Available from: http://www.ama-assn.org/ama/pub/category/1736.html

(En español: [actualizado 23 Ago 2001; citado 12 Ago 2002].[aprox. 2 pantallas]. Disponible en:)

Vol.17 • Núm.1 • 2014

SOLICITUD DE DECLARACIÓN JURADA

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Fisioter calid vida.2014;17(1)

Vol.17 • Núm.1 • 2014

volumen 17 • número 1 v olu mn 17 • nú r enero-abril ... · ... nos sobrepasa el componente...

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