abordaje de la vejiga hiperactiva en la...

El MédicoActualizaciones

ABORDAJEDE LA VEJIGA

HIPERACTIVA EN LA

MUJER

Dr. Antonio Alcántara Montero

Especialista en Medicina Familiar y ComunitariaMiembro del Grupo de Trabajo

de Nefrourología de SEMERGENCentro de Salud José María Álvarez.

Don Benito (Badajoz)

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3,8 créditos

Examen disponible en

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INTRODUCCIÓN Y CONCEPTO

La Sociedad Internacional de Continencia (ICS) defi-nió en 2002 el síndrome de vejiga hiperactiva (VH)como un síndrome caracterizado por la presencia deurgencia miccional aislada o en combinación conotros síntomas como incontinencia de urgencia (IUU),generalmente asociada a un aumento de la frecuen-cia miccional y nocturia, en ausencia de otra enfer-medad demostrable (1).

Esta definición es fundamentalmente clínica: la ur-gencia es el síntoma cardinal y necesario para que sepueda pensar que un paciente presenta una VH. Aun-que no es preciso que presente IUU, este síntoma esel más molesto e incapacitante, si bien sólo un terciode los pacientes con VH lo presentan (2), siendo estaproporción algo más elevada en las mujeres que enlos hombres.

La VH es un problema con una elevada prevalencia yque tiene un importante impacto negativo sobre la

calidad de vida (CdV) de los pacientes y sus familia-res o cuidadores, ya que afecta a las funciones socia-les, sexuales, a las relaciones interpersonales y a lavida laboral. Por tanto, la VH se asocia a una elevadacarga socioeconómica tanto para los pacientes comopara los sistemas públicos de salud y la sociedad ge-neral (3).

Puntos Clave:

• La VH un síndrome caracterizado por la presenciade urgencia miccional aislada o en combinacióncon otros síntomas como incontinencia de urgen-cia (IUU), generalmente asociada a un aumento dela frecuencia miccional y nocturia, en ausencia deotra enfermedad demostrable.

• La urgencia es el síntoma cardinal y necesariopara que se pueda pensar que un paciente pre-senta una VH.

EPIDEMIOLOGÍA

La VH, a pesar de su elevada prevalencia e impactoen la calidad de vida del paciente, es un trastornomal conocido y poco abordado en la práctica asisten-cial de los médicos de Atención Primaria (AP) (4).

La prevalencia de la VH se estima en un 11,8 % de lapoblación general, con tasas similares en mujeres yvarones, afectando a más de 400 millones de perso-nas en el mundo (5-6). La prevalencia aumenta conla edad, con un 30-40 % de personas mayores de 75años afectadas (7-8).

En España, el estudio cooperativo EPICC de la Aso-ciación Española de Urología situó la prevalencia deVH en el 6 % de las mujeres entre 25 y 64 años, y enel 4,6 % en varones entre 50 y 64 años (9). En elmismo estudio, en personas mayores de 65 años ins-titucionalizadas, las cifras fueron significativamentemás elevadas, con una prevalencia casi del 40 % enmujeres y del 35 % en varones (Figuras 1-3).

3El Médico Actualizaciones

ABORDAJE DE LA VEJIGAHIPERACTIVA ENLA MUJER

Dr. Antonio Alcántara MonteroEspecialista en Medicina Familiar y ComunitariaMiembro del Grupo de Trabajo de Nefrourologíade SEMERGENCentro de Salud José María Álvarez.Don Benito (Badajoz)

Puntos Clave:

• La prevalencia de la VH se estima en un 11,8 % dela población general, con tasas similares en muje-res y varones, afectando a más de 400 millones de

personas en el mundo. La prevalencia aumentacon la edad, con un 30-40 % de personas mayoresde 75 años afectadas.

FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN

En la micción (10-11) podemos distinguir dos fases:fases de llenado y de vaciado vesical, las cualesdeben ocurrir de forma secuencial y estar controla-das por el sistema nervioso central (SNC) y sistemanervioso vegetativo (simpático y parasimpático).

En la fase de llenado vesical predomina la acción delsimpático por la estimulación de los nervios hipogás-tricos, que dependen de los núcleos medulares sim-páticos de las metámeras D10-L2; produciendo la re-lajación del músculo detrusor por efecto de recepto-res beta adrenérgicos, y el cierre del cuello vesicalpor efecto de receptores alfa-adrenérgicos, inhibién-dose en esta fase el sistema nervioso parasimpático.

En la fase de vaciado vesical predomina la acción delparasimpático, por la estimulación de los nervios pél-vicos, que dependen de los núcleos medulares para-simpáticos de las metámeras S2-S4. El músculo de-trusor se contrae por estímulos de receptores coli-nérgicos muscarínicos del cuerpo vesical, sobre todolos tipos M2 y M3, junto con la relajación del cuellovesical y de la uretra, por una inhibición del sistemanervioso simpático.

El esfínter uretral externo depende del SNC, es vo-luntario y está inervado por el nervio pudendo por es-timulación de receptores colinérgicos nicotínicos. Lasneuronas motoras del esfínter uretral externo se en-cuentran en el borde lateral externo del asta anteriorde las metámeras S2-S4 (núcleo de Onuf).

Por ello, para que la continencia se mantenga, debeexistir una buena coordinación entre la vejiga y lauretra, requiriéndose una integridad orgánica y unaadecuada inervación del tracto urinario inferior.

ABORDAJE DE LA VEJIGA HIPERACTIVA EN LA MUJER

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Figura 1. Prevalencia de la VH en España en mujeresentre 25 y 64 años (9)

60 %

4,52 % 4,73 %11,23 %

5,92 %

< 45 años (n= 1.504)45-54 años (n= 972)55-64 años (n= 614)Total (3.090)

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

Figura 2. Prevalencia de la VH en España en varonesentre 25 y 64 años (9)

60 %

3,27 % 5,55 %

Varones entre 25 y 64 años

4,58 %

< 55 años (n= 459)55-64 años (n= 612)Total (1.071)

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

Figura 3. Prevalencia de la VH en España en varones ymujeres de más de 65 años institucionalizados (9)

60 %

35,48 %39,75 %

Varones y mujeres de más de 65 años institucionalizados

38,55 %

Varones (279)Mujeres (717)Total (996)

50 %

40 %

30 %

20 %

10 %

0 %

FISIOPATOLOGÍA DE LA VH

La VH es, por definición, de origen idiopático, debien-do descartarse otras patologías que puedan generarla sintomatología, tales como infección urinaria, tu-mores vesicales, obstrucción del tracto urinario infe-rior o enfermedades neurológicas, entre otras. La VHpresenta una etiopatogenia multifactorial. Las causasde la VH pueden tener un origen neurogénico, urote-lial, miogénico o idiopático. Cualquiera de estos me-canismos puede producir la sintomatología urinariaasociada con la VH (12).

El aumento de la contractilidad del detrusor hiperacti-vo en la VH se debe a la hipersensibilidad de los recep-tores muscarínicos (M2 o M3). La acetilcolina liberadaen las vías del sistema nervioso parasimpático producela activación de los receptores M3, responsables de lacontracción de la vejiga. Por otra parte, la activación delos receptores M2 produce una reducción del adenosin-monofosfato cíclico (AMPc) previniendo la relajación(13). Los fármacos antimuscarínicos actúan sobre laactivación de la vía parasimpática que produce la con-tracción del detrusor (Figura 4).

Recientes avances en la fisiopatología de la VH han

identificado tres subtipos de receptores beta adrenér-gicos (beta 1, 2 y 3) en el detrusor y urotelio (14-16).Los receptores beta 3 adrenérgicos son predominan-tes, con más del 97 % del total de ARN mensajerodel receptor beta adrenérgico (17), y se considera quees el subtipo principal implicado en la relajación deldetrusor en humanos (18). Como se ha comentadoanteriormente, durante la fase de llenado vesical pre-domina la estimulación de la función simpática. Se li-bera noradrenalina de las terminaciones nerviosas, loque induce predominantemente la activación del re-ceptor beta 3 adrenérgico en la musculatura de lavejiga y, por tanto, la relajación del musculo liso de lamisma, mediante aumento de las concentraciones deAMPc (19).

Estos hallazgos han llevado al desarrollo de fárma-cos agonistas beta 3 adrenérgicos, como mirabegrón,recientemente aprobado en España, que actúan esti-mulando los receptores beta 3 y produciendo relaja-ción del detrusor (12).

FACTORES DE RIESGO YCOMORBILIDADES

El riesgo de VH aumenta con la edad y, con frecuen-cia, aparece junto con otros síntomas del tracto uri-nario inferior (STUI). Además, varias afecciones cró-nicas comunes, tales como depresión, estreñimiento,trastornos neurológicos y disfunción eréctil, se hanasociado de manera significativa a VH, incluso des-pués de ajustar respecto a covariables importantes,como la edad, el sexo y el país. Además, hay quetener en cuenta los factores de riesgo de IU en muje-res, como son el embarazo y parto vaginal. La diabe-tes mellitus se ha mostrado como un factor de riesgoen la mayoría de los estudios. La investigación tam-bién indica que la restitución estrogénica por vía oraly el índice de masa corporal, son factores de riesgomodificables importantes de IU (12).

La VH asociada a IU, además de afectar a la calidad


Figura 4. Control simpático y parasimpático de la fasede llenado y lugar de acción de los tratamientosfarmacológicos orales para el tratamiento de la VH (13)

ACh

M3

NA K+ Ca2+

K+ Ca2+

ß3

ACh

M2

AC

Relajación

Contracción

AMPc

=+ +=

=

AC: adenilciclasa; ACh: acetilcolina; NA: noradrenalina; AMPc:adenosinmonofosfato cíclico

de vida (CdV) del paciente, puede relacionarse conotras patologías, como infecciones del tracto urina-rio inferior, infecciones de la piel, trastornos delsueño, depresión y disfunción sexual, e incluso au-menta el riesgo de caídas y fracturas recurrentes.En mujeres con urgencia urinaria se ha observadoun mayor riesgo (26 %) de sufrir caídas y fracturasvertebrales (34 %). También se ha demostrado queexiste una estrecha relación entre la VH y la depre-sión. Aproximadamente, el 30 % de todos los pa-cientes con VH tenían depresión o la habían padeci-do. Todas estas patologías complican la condiciónclínica del paciente y empeoran su CdV, mientrasque incrementan el impacto clínico y económico dela VH. En un estudio realizado en España, las pato-logías asociadas a la VH más frecuentes fueron lasinfecciones en la piel del área genital, las ITU y lostrastornos del sueño. En los varones es más fre-cuente la disfunción sexual; y en las mujeres, lasinfecciones urinarias y de la piel del área genital,así como la depresión (20).

La presencia de VH con o sin IU puede llegar a gene-rar percepciones muy negativas, que secundariamen-te conllevan a una discontinuidad de la productividadlaboral debido a la discapacidad o absentismo aso-ciados a la enfermedad (21-22).

Además, se ha demostrado que tanto la VH como laIU se asocian con una mayor necesidad de ayuda ex-terna, mayor número de hospitalizaciones y mayortasa de mortalidad; de forma que la VH asociada a IUes una de las causas principales de ingresos prema-turos en residencias (23).

Puntos Clave:

• El riesgo de VH aumenta con la edad y, con fre-cuencia, aparece junto con otros síntomas deltracto urinario inferior (STUI). Además, variasafecciones crónicas comunes, tales como depre-sión, estreñimiento, trastornos neurológicos ydisfunción eréctil, se han asociado de manera

significativa a VH.• En mujeres con urgencia urinaria se ha observado

un mayor riesgo (26 %) de sufrir caídas y fractu-ras vertebrales (34 %).

• Las patologías asociadas a la VH más frecuentesson las infecciones en la piel del área genital, lasITU y los trastornos del sueño.

IMPACTO DE LA VEJIGAHIPERACTIVA

1- Impacto en la calidad de vida (CdV) del paciente:La VH ha demostrado tener un impacto negativosobre múltiples aspectos de la CdV de los pacientes.Los síntomas urinarios asociados a la VH son res-ponsables de importantes estigmas sociales, psicoló-gicos y físicos. La depresión ha sido significativamen-te relacionada con la VH (3). Además, se pueden verlimitadas actividades diarias, la actividad física y lasrelaciones interpersonales, lo que puede conllevaraislamiento social (3).

Tanto en varones como mujeres, los síntomas de laVH se han asociado con un impacto negativo sobre lafunción sexual y sobre las relaciones de pareja (3). Laescala SF-36 ha sido el cuestionario general más fre-cuentemente utilizado en la evaluación de CdV rela-cionada con la salud (CVRS) en pacientes con STUI.Esta escala consiste en un único ítem que evalúa elestado de salud y 8 dominios sobre salud física ymental. La CdV medida por la escala SF-36 en pa-cientes con VH fue peor que en la población general(3) (Figura 5).

2- Impacto socioeconómico: Los síntomas urinariosasociados a la VH e IU, y sus consecuencias, comocaídas y fracturas, infecciones urinarias, necesidadde material absorbente, o depresión, suponen unaimportante carga económica tanto desde el punto devista sanitario como desde el laboral, por la reduc-ción de la productividad laboral o absentismo (22-24).



Puntos Clave:

• La VH ha demostrado tener un impacto negativosobre múltiples aspectos de la CdV de los pacien-tes.

• Los síntomas urinarios asociados a la VH e IU, ysus consecuencias, como caídas y fracturas, infec-ciones urinarias, necesidad de material absorben-te, o depresión, suponen una importante cargaeconómica tanto desde el punto de vista sanitariocomo desde el laboral, por la reducción de la pro-ductividad laboral o absentismo.

DIAGNÓSTICO VH

Como ya se ha comentado anteriormente, la VH esun síndrome clínico, por lo que no existen exploracio-nes y pruebas diagnósticas con un suficiente nivel deevidencia científica para diagnosticar la VH, realizán-dose generalmente en base a recomendaciones debuena práctica clínica, basadas en la opinión de ex-pertos (12,25-26). El médico de AP debe conocer lossíntomas que caracterizan a la VH y descartar otrostrastornos que pudieran ser la causa de estos sínto-mas, por lo que en ocasiones el diagnóstico de la VHrequerirá la exclusión de otras patologías que puedanmanifestarse con esta sintomatología (12,27-28).

La sistemática diagnóstica de la VH se basa en unospuntos básicos (12,25-26):

1. Una detallada historia clínica. 2. Un examen físico completo.3. Un análisis de orina. 4. La valoración del diario miccional y de los cuestio-

narios de síntomas. 5. En algunos pacientes seleccionados puede ser ne-

cesaria la medición del residuo miccional y un cul-tivo de orina.

La utilización de otras pruebas diagnósticas como laecografía, la urodinámica, la cistoscopia, etc., no serecomiendan en la valoración inicial del paciente conVH sin complicaciones, reservándose para situacio-nes concretas (12,25-26).

En España, un 95% de los médicos de AP reconocenque el diagnóstico de la VH lo basan fundamental-mente en la anamnesis y en la exploración física, ysólo un 30-45% utilizan el diario miccional y loscuestionarios de síntomas (29).

1- Historia clínica (Grado de recomendación A) (12,30):realizar una adecuada historia clínica es fundamentalen la evaluación inicial de los pacientes con VH. La his-toria clínica debería recoger el tipo, tiempo y gravedad


Figura 5. Resultados en parámetros de calidad de vida (puntuaciones en la escala SF-36) en pacientes con VH encomparación con población general (3)

60

65

55

50

45

40

35

30

Mejor estado de salud

Normal

Peor estado de salud

Funciónfísica

Actividadfísica

Dolor Saludgeneral

Vitalidad Función social

Actividademocional

Saludmental

de los síntomas y la presencia o no de IU. Además, lahistoria clínica debe permitir diferenciar la IUU de la IUde esfuerzo (IUE) y de la IU mixta (IUM). También hayque detectar posibles síntomas y/o antecedentes quesugieran que es necesario la derivación para un estudioen más profundidad (véase criterios de derivación aurología). En la historia clínica hay que incluir cualquierpatología que pueda presentar el paciente, así como lostratamientos farmacológicos que está recibiendo en laactualidad, para comprobar si podrían tener algún im-

pacto sobre los síntomas de VH o causarlos. Es preferi-ble reflejar los síntomas de una forma clara y que nopueda ser objeto de confusión: frecuencia miccionaldiurna, como horas entre micciones (por ejemplo, 1-2horas, o bien 3-4 horas), y frecuencia miccional noctur-na, como número de veces que se levanta el paciente aorinar. No es recomendable usar términos que puedanllevar a confusión o interpretarse de forma ambigua,tales como “polaquiuria diurna/nocturna”. El término“poliuria” debe reservarse para pacientes en los que



Figura 6. Diario miccional (tomado cita 32)

DIARIO MICCIONAL (3 días-periodos de 24 horas)

Diario miccional: DÍA 1 Fecha:___/___/____Nombre _______________________ Apellidos__________________________

Hora a la que se levanta de la cama _____________ Hora a la que se acuesta ______________

HORA VOLUMENorinado(ml ó cc)

URGENCIAsu grado(0-4)

ESCAPE DE ORINATipo: por urgencia o con

esfuerzos

MUDADe ropa, pañal,compresa

BEBIDA(ml ó cc)

Clasificación de la urgencia en grados de 0 a 4

0 No hay urgencia No siento necesidad imperiosa de orinar

1 Leve urgencia Tengo ganas de orinar, pero puedo retrasar ir a orinar tanto como necesite,sin miedo a mojarme

2 Urgencia moderada Puedo retrasar orinar un rato, sin miedo a mojarme

3 Urgencia severa No puedo retrasar ir a orinar, debo ir rápido al aseo para no tener una pérdida de orina

4 Incontinencia por urgencia Se me escapa la orina antes de llegar al aseo

hayamos objetivado este hallazgo. Si existe la presenciade dolor hipogástrico o perineal antes, durante o des-pués de la micción, el paciente no debe ser catalogadodentro del síndrome VH.

2- Exploración física (Grado de recomendación A)(12): debe incluir exploración abdominal para detec-tar aumento del volumen de la vejiga o la presenciade otras masas abdominales. También se debe eva-luar el estatus estrogénico y la posible presencia deprolapso de órganos pélvicos (POP).

3- Análisis de orina (Grado de recomendación A) (12):debe realizarse para descartar la presencia de ITU ohematuria. El sedimento de orina debe realizarse para

estar seguros de que no existe una alteración orgánicaen la vejiga que causa los síntomas (infección urinaria,hematuria, leucocituria, sospecha de litiasis vesical).

4- Diario miccional (Grado de recomendación B) (12):la medida de la frecuencia y gravedad de los síntomases un paso importante en la evaluación y manejo delos pacientes con VH. Los diarios miccionales de 3-7días son una herramienta fiable para la medida del vo-lumen miccional, la frecuencia urinaria y los episodiosde urgencia e incontinencia (NE: 2b). Además, hanmostrado ser sensibles al cambio y sirven para la me-dida de los resultados (NE: 2b). El diario miccional de3 días (DM3d) ha sido validado en España en la eva-luación de STUI en mujeres (31-32) (Figura 6).


Figura 6. Diario miccional (tomado cita 32) (continuación)

DIARIO MICCIONAL

FrecuenciaMiccional

VolumenMiccional

Urgencia nºy grado máx.

Incontinencia

Diuresis

FMD (episodios/día)FMN (episodios/día)FM/24h (episodios/día)VMmáx Diurno (ml)VMmáx Nocturno (ml)VMmed (ml)Urgencia (episodios/día)Urgencia gradoIUU (episodios/día)IUE (episodios/día)Mudas (nº/día)Ingesta 24h (ml)Diuresis 24h (ml)Diuresis nocturna (ml)

DIA 1 DIA 2 DIA 3 MEDIA

Claves del resumen del diario

FMD: frecuencia miccional diurna IUU: nº episodios de incontinencia de urgencia

FMN: frecuencia miccional nocturna IUE: nº de episodios de incontinencia de esfuerzo

FM/ 24h: frecuencia miccional en 24 h Mudas: nº de mudas

VMmáx Diurno: Volumen miccional máximo diurno Ingesta 24h: Ingesta de líquidos en 24horas

VMmáx Nocturno: Volumen miccional máximo nocturno Diuresis 24h: volumen de diuresis en 24horas

VMmed: Volumen miccional medio Diuresis noctuna: volumen de diuresis en la noche

Urgencia: nº de episodios de urgencia

Urgencia grado: grado de urgencia (de 0 a 4)

Autor: MA Jiménez Cidre©. Urólogo

5- Cuestionarios (Grado de recomendación C) (12):Los cuestionarios de síntomas pueden ser utilizadosen el cribado y clasificación de la IU (NE: 3) paramedir la gravedad de los síntomas (NE: 3) y ayudar adeterminar la necesidad de cambio del tratamiento(NE: 3). El uso de instrumentos para medir los resul-tados comunicados por el paciente (PRO del inglésPatient Reported Outcomes) puede ayudar a predecirlos resultados del tratamiento. Debido a que el diag-nóstico de la VH se basa principalmente en los sínto-mas, el impacto de los mismos en la CdV es un as-pecto fundamental en su manejo (25-26). Son, portanto, una herramienta auxiliar en la valoración de laVH. Existen cuestionarios para valoración de sínto-mas así como para valoración del impacto sobre lacalidad de vida (33).

Si los pacientes presentan incontinencia asociada ala VH, podemos utilizar cuestionarios diagnósticosgenéricos que nos orientan sobre el tipo de IU que elpaciente presenta. Dentro de estos cuestionariosdestaca el International Consultation on IncontinenceQuestionnaire (ICIQ), que cuenta con una versióncorta ICIQ-SF (1,34), que es de gran utilidad por subrevedad y sencillez para la evaluación de los sínto-mas e impacto de la IU, y se puede aplicar tanto enclínica como en investigación. Este cuestionario esaplicable en diferentes edades, sexos, grupos de pa-cientes y diagnósticos, y es el primer cuestionariocorto de diagnóstico de IU validado en castellano (34)(Figura 7).

Existen otros cuestionarios más específicos para el cri-bado y diagnóstico de la VH (33). Para el cribado sonmuy útiles los cuestionarios OAB-V8 (35) (Figura 8),OAB-V3 (36) (Figura 9) y el “Cuestionario de Autoevalua-ción del Control de la Vejiga” (CACV) (Figura 10). Todosestos cuestionarios están validados al castellano y hansido diseñados para la detección de VH en AP (33).

El cuestionario OAB-V8 (35) consta de ocho pregun-tas basadas en la molestia derivada de la urgencia,la frecuencia diurna y nocturna y la incontinencia



Figura 7. Validación de la versión española delCuestionario International Consultation onIncontinence Questionnaire-Short Form (34)

El ICIQ (International Consultation on IncontinenceQuestionnaire) es un cuestionario autoadministradoque identifica a las personas con incontinencia deorina y el impacto en la calidad de vida. Puntuacióndel ICIQ-SF: sume las puntuaciones de las pre-guntas 1+2+3. Se considera diagnóstico de IU cual-quier puntuación superior a cero.

1) ¿Con qué frecuencia pierde orina? (marque solouna respuesta)

Nunca 0Una vez a la semana 12-3 veces/ semana 2

Una vez al día 3Varias veces al día 4

Continuamente 5

2) Indique su opinión acerca de la cantidad de orinaque usted cree que se le escapa, es decir, lacantidad de orina que pierde habitualmente(tanto si lleva protección como si no ) (marquesolo una respuesta)

No se me escapa nada 0Muy poca cantidad 2

Una cantidad moderada 4Mucha cantidad 6

3) ¿En qué medida estos escapes de orina, quetiene, han afectado su vida diaria?

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10nada mucho

4) ¿Cuándo pierde orina? Señale todo lo que le pasaa Ud.

NuncaAntes de llegar al servicioAl toser o estornudarMientras duermeAl realizar esfuerzos físicos/ejercicioCuando termina de orinar y ya se ha vestidoSin motivo evidenteDe forma continua


Figura 8. Versión española Cuestionario OAB-V8 (35)

ESCALA OAB-V8

Las preguntas que encontrará a continuación se refieren a las molestias que Ud. puede sentir debido a algunossíntomas de vejiga. Algunas personas sienten molestia.

Por favor, rodee con un círculo el número que mejor describa hasta qué punto ha sentido molestias en relación concada síntoma. Sume los números para obtener una puntuación total y anote esta puntuación en las casillas del final.

¿Hasta qué punto ha sentido molestias debido a…

1. tener que orinar con frecuencia en las horas del día?

2. tener deseos molestos de orinar?

3. tener deseos repentinos de orinar con un poco oningún aviso?

4. tener pérdida accidental de pequeñas cantidades deorina?

5. tener que orinar por la noche?

6. despertarse por la noche porque tenía que orinar?

7. tener un deseo incontrolable de orinar?

8. tener pérdida de orina asociada con un fuerte deseode orinar?

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

Nada Un poco Algo Bastante Mucho Muchísimo

¿Es usted hombre? Si es usted hombre, añada 2 puntos a su puntuación

Si su puntuación es 8 o más, usted podría tener vejiga hiperactiva.Hay tratamientos eficaces para ello. Usted puede querer hablar de sus síntomas con algún profesional sanitario.

Figura 9. Versión española del Cuestionario OAB- V3(36)

OAB-V3

Por favor, rodee con un círculo el número que mejor describa hasta qué punto ha sentido molestias en relación concada síntoma. Sume los números para obtener una puntuación total y anote esta puntuación en las casillas del final.

¿Hasta qué punto ha sentido molestias debido a…

1. tener que orinar con frecuencia en las horas del día?

2. tener deseos repentinos de orinar con poco o ningúnaviso?

3. tener pérdida de orina asociada con un fuerte deseode orinar?

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

Nada Un poco Algo Bastante Mucho Muchísimo

(33). Fue diseñado a partir del cuestionario de diag-nóstico OAB-q7 de 33 preguntas (37).El OAB-V8otorga una puntuación distinta entre hombres y mu-jeres.

Posteriormente se ha desarrollado el cuestionarioOAB-V3 (36), a partir del OAB-V8, constando de trespreguntas sobre el grado de molestia relacionado conla frecuencia diurna, la urgencia y la IUU (33).El OAB-V3no presenta esta discriminación entre hombres y muje-res. Con una puntuación de 3 o más es probable que elpaciente presente una VH, lo que junto a su brevedad, leconcede una gran facilidad y puede ser un cuestionariode cribado de VH de gran utilidad en AP (36).

Si obtenemos una puntuación de cribado sugestiva

de VH, podemos utilizar el cuestionario OAB-q7 (37),o la versión corta (OAB-q SF), de 19 preguntas re-cientemente validado al castellano (38).

El Cuestionario de Autoevaluación del Control de laVejiga (CACV) resulta útil tanto en la práctica clínica,para evaluar al paciente en un primer nivel asisten-cial, como en la investigación, permitiendo la realiza-ción de estudios epidemiológicos de prevalencia deenfermedad evaluada, desde el punto de vista de lapaciente. Este sencillo cuestionario consta de tansólo 8 ítems agrupados en dos escalas (“molestias” y“síntomas”) (39). Además, en estudios que se han lle-vado a cabo con casuística nacional se ha evidencia-do su valía junto con el diario miccional en la evalua-ción de la urgencia miccional y síntomas de VH (40).



Figura 10. Versión española del Cuestionario de Autoevaluación del Control de la Vejiga (CACV) (39)

CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN DEL CONTROL DE LA VEJIGA(Spanish version of the Bladder Control Self- Assessment Questionnaire)

Por favor, anote el NÚMERO aplicable a su caso en las casillas indicadas por las flechas, teniendo en cuenta lo siguiente:EN ABSOLUTO -0 UN POCO - 1 BASTANTE -2 MUCHO - 3

SÍNTOMAS MOLESTIA

ES USTÉD: HOMBRE MUJER

¿Le resulta difícil retener la orina cuando siente la necesidad urgente de orinar?

¿En qué medida le molesta?

¿Necesita ir al lavabo con demasiada frecuencia durante el día?


¿Se despierta por la noche con la necesidad urgente de orinar?


¿Tiene pérdidas de orina?


++

+

+

=

+

+

=

Mi puntuación de síntomas Mi puntuación de “molestia”

AHORA SUME LAS PUNTUACIONES DE CADA COLUMNAE INTRODUZCA LOS RESULTADOS EN ESTAS CASILLAS

En AP es más adecuado el uso de cuestionarios decribado de VH o de diagnóstico lo más abreviados po-sible ya que los cuestionarios exhaustivos con múlti-ples ítems complican la cumplimentación por partedel paciente y dificultan la puntuación e interpreta-ción del médico, quedando restringidos básicamentesu uso a ensayos clínicos (33).

6- Otras pruebas (12): la determinación del residuopostmiccional no es necesaria en pacientes sin com-plicaciones que van a recibir tratamiento de primeralínea con medidas higiénico-dietéticas y farmacológi-co (GR: A) (5). El residuo postmiccional debe ser eva-luado en pacientes con síntomas obstructivos (GR: B),pacientes con IU complicada (GR: C) y en pacientesque reciben tratamientos que podrían causar o em-peorar los síntomas de vaciado (GR: B). La gran ma-yoría de estudios clínicos sobre VH han excluido apacientes con residuos > 200 ml, y, por tanto, no esrecomendable iniciar un tratamiento en un pacientecon sospecha de residuo y obstrucción. La urodiná-mica tiene su papel en casos de incontinencia grave,cuando no hay respuesta al tratamiento inicial, cuan-do ha existido una cirugía previa en el tracto urinarioinferior (cirugía de incontinencia) y cuando exista unaenfermedad neurógena.

La cistoscopia y el diagnóstico por imagen no se re-comiendan en la evaluación inicial de pacientes conVH sin complicaciones (GR: B), pero sí tienen supapel en caso de que exista un sedimento patológicoy haya una sospecha de afectación orgánica de la ve-jiga.

Puntos Clave:

• En el diagnóstico de la VH deben documentarselos síntomas y signos, y excluir otras patologíasque podrían causar los síntomas que presentanlos pacientes (GR: A).

• En la evaluación inicial de pacientes con VH sedebe incluir:

� • Historia clínica (GR: A)� • Exploración física (GR: A)� • Análisis de orina (GR: A)� • Diario miccional (GR: B)� • Valoración mediante cuestionarios de síntomas

y CdV (GR: C)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En el diagnóstico de la VH deben documentarse lossíntomas y signos, y excluir otras patologías que po-drían causar los síntomas que presentan los pacien-tes (GR: A) (12).

La VH se caracteriza por la presencia de urgenciamiccional (con o sin IUU), asociada generalmente aun aumento de la frecuencia urinaria (tanto diurnacomo nocturna). El diagnóstico diferencial de la noc-turia debería incluir la poliuria nocturna, la capacidadvesical nocturna disminuida o ambas situaciones. Enel caso de la poliuria nocturna, los vaciados noctur-nos son frecuentemente normales o con grandes vo-lúmenes, a diferencia de los volúmenes miccionalespequeños observados en la nocturia asociada con laVH. Las alteraciones del sueño, las enfermedadesvasculares y/o cardiacas y otras patologías se asocianfrecuentemente con poliuria nocturna. El aumento dela frecuencia puede presentarse asociado a polidipsiay confundirse con la VH. Para distinguirla puede ayu-dar el uso de diarios miccionales o tablas de fre-cuencia-volumen, mientras que la presentación de lacistitis intersticial/síndrome de dolor vesical, com-parte síntomas de VH. Sin embargo, la presencia dedolor vesical y/o pélvico, incluyendo dispareunia, esun componente crucial de su presentación a diferen-cia de la VH (25).

TRATAMIENTO DE LA VEJIGAHIPERACTIVA

El tratamiento de la VH debe realizarse de forma


escalonada, comenzando con medidas menos inva-sivas, hasta llegar a opciones más agresivas en fun-ción de la respuesta terapéutica obtenida. (Figura11) (26)

1- Cambios en estilo de vida: Recomendaciones hi-giénico-dietéticas: El tratamiento no farmacológicode la VH constituye la primera alternativa que debecontemplarse en todos los pacientes, no debiéndoseplantear otras medidas terapéuticas sin este primernivel de intervención.

Para diseñar y ejecutar con éxito este tratamientoconservador es fundamental conocer las característi-cas médicas del paciente, los síntomas urinarios (ur-gencia, polaquiuria, nocturia, escapes de orina) y suseveridad e impacto sobre su calidad de vida, la si-tuación funcional (física y mental), así como el gradode motivación y la disponibilidad de familiares y/ocuidadores, junto con el grado de implicación deéstos en el abordaje del problema.

Conviene recordar que el tratamiento de la VH debeser integral y multidisciplinar, requiriéndose la granmayoría de las veces la combinación de medidas nofarmacológicas y farmacológicas, aunque lamenta-blemente en algunos pacientes muy deteriorados, laúnica opción posible sea el tratamiento paliativo.

Este tratamiento integral debe plantearse de formaindividualizada y totalmente realista, dirigido a conse-guir los siguientes objetivos: mejorar la calidad devida, reducir la severidad de la incontinencia o el nú-mero de escapes y, cuando sea posible, recuperar lacontinencia.

Dentro del tratamiento no farmacológico se incluyendiferentes medidas conservadoras (12,25-26,28, 41-42):

• Reducción del peso (GR: A): la obesidad se haidentificado como un factor de riesgo de IU en di-ferentes estudios epidemiológicos (NE: 1b). Existela evidencia científica de que la prevalencia de IUUse incrementa proporcionalmente con el aumentodel índice de masa corporal. Una pérdida de peso(> 5 %) en mujeres con obesidad ha demostradoque mejora la IU (NE: 1b). También la pérdida depeso en adultos obesos con diabetes mellitus re-duce el riesgo de desarrollo de IU (NE: 1b).

• Reducción del consumo de cafeína (GR: B): la re-ducción de la ingesta de cafeína puede mejorar lossíntomas de urgencia y frecuencia (NE: 2), pero nola IU (NE: 2).

• Control de la ingesta de líquidos (GR: C): la reduc-ción de la ingesta de líquidos puede reducir la fre-



Figura 11. Opciones de tratamiento en VH

ESTILODE VIDA CIRUGÍA

NEURO-MODULACIÓN

ANTIMUSCARÍNICOSAGONISTAS ß3

EJERCICIOS DESUELO PÉLVICO

ENTRENAMIENTOVESICAL

TOXINABOTULÍNICA

cuencia y urgencia asociadas a la VH. Hay quetener en cuenta que la restricción de la ingesta delíquidos puede producir efectos indeseados, comoITU, deshidratación o estreñimiento. Se recomien-da que las causas de la elevada ingesta de líquidossean estudiadas en la historia clínica del paciente.

• Tratamiento del estreñimiento (GR: C): hay unaconsistente asociación entre una historia de estre-ñimiento y el desarrollo de la IU (NE: 3). Aunqueno hay evidencia de que el tratamiento del estreñi-miento mejore la IU (NE: 4), sí es aconsejable quese recomienden medidas para tratarlo en caso depresencia en pacientes con IU.

• Abandono del hábito tabáquico (GR: A): no existeuna evidencia científica consistente en que laspersonas fumadoras (especialmente en aquellascon un consumo > 20 cigarrillos/día) presentenmayor probabilidad de IU (NE: 3), pero se ha ob-servado que puede asociarse a IU grave (NE: 3).Aunque no existe evidencia de que el abandono delhábito tabáquico mejore los síntomas de IU (NE:4), sí se recomienda que a todos los pacientes conVH fumadores se les indique el abandono del hábi-to tabáquico.

2- Programas de modificación de la conducta: handemostrado que pueden mejorar los síntomas de laIU (NE: 1b), aunque su efecto disminuye después desu finalización (NE: 2). Los programas de modifica-ción de la conducta pueden adaptarse a las necesi-dades y capacidades de los pacientes. No se asociana los efectos adversos de los fármacos, pero es nece-saria la participación activa del paciente, además deesfuerzo y tiempo por parte del médico. La combina-ción de las terapias de modificación de la conducta,junto con el tratamiento farmacológico oral, puedepresentar beneficios (NE: 1b). Estos programas demodificación de la conducta incluyen:

2.1- Entrenamiento vesical (GR: A): El objetivo del en-trenamiento vesical es ayudar al paciente a recuperar

el control de la vejiga y aumentar su capacidad parareducir el número de episodios de incontinencia y lafrecuencia miccional.

Se basa en programar las micciones de acuerdo a suesquema miccional (obtenido a través del diario mic-cional), recomendando orinar antes de que puedanpercibir el deseo miccional y sufrir los escapes porurgencia. Progresivamente se va aumentando el in-tervalo de tiempo entre micciones de forma gradualen media hora, hasta conseguir espaciar la micciónentre tres y cuatro horas. Si hay escapes se reducenlos tiempos.

Está demostrado el efecto positivo de esta técnica enel manejo de la VH, estando además exento de efec-tos adversos, si bien requiere la aceptación y colabo-ración del paciente, así como un buen grado de capa-cidad física y mental para llevar a cabo este progra-ma

2.2- Ejercicios del suelo pélvico (ejercicios de Kegel)(GR: A): La realización de estos ejercicios, durante almenos tres meses, han demostrado ser un trata-miento seguro y eficaz en el manejo de la IUE, IUU ymixta (NE 1, GR: A). No se han comunicado efectosadversos con escasos abandonos de la terapia.

Se aconseja realizar series de 3 o 4 veces al día de15 contracciones durante un periodo de 15 a 20 se-manas y evaluar la respuesta clínica. Con el uso dealgunos dispositivos (conos vaginales o bolas chinas)se puede mejorar la comprensión y el cumplimientode esta técnica, aunque no aporta ningún beneficioadicional a la realización de ejercicios de Kegel.

2.3- Biofeed-back (biorretroalimentación) (GR: B):Esta técnica se basa en la toma de conciencia de unafunción biológica, en este caso de la micción, siendoposible reforzarla mediante una señal táctil, visual oauditiva. El paciente percibe la señal y aprende a re-gular y modificar por autocontrol, siendo útil paraayudar a fortalecer o relajar la musculatura perineal


y controlar la inestabilidad vesical. Existen tres tipos debiorretroalimentación: muscular, vesical y vesico-esfin-teriano. Esta técnica requiere una buena capacidadfuncional y un alto grado de colaboración, junto con laintervención de un terapeuta, lo cual limita de formaconsiderable su empleo en los pacientes mayores.

3- Tratamiento farmacológico:

3.1- ANTIMUSCARÍNICOS (GR: A)

Hasta ahora, los antimuscarínicos han sido la piedraangular del tratamiento de la VH. Estos fármacos ac-túan bloqueando los receptores muscarínicos en lavejiga, lo que reduce las contracciones no volunta-rias. Los antimuscarínicos presentan diferentes perfi-les farmacológicos y farmacocinéticos, y en su formade presentación.

No hay evidencia consistente de que un antimuscarí-nico sea superior a otro en la mejora de la IUU (NE:1a) o en la mejora de la CdV (NE: 1a) (12, 26,28). Losantimuscarínicos difieren en sus perfiles farmacoló-gicos (por ejemplo, por su afinidad al receptor mus-carínicos y otros mecanismos de acción), sus propie-dades farmacocinéticas (como la solubilidad y la se-mivida media) y su formulación de liberación inme-diata, liberación prolongada o transdérmica (12,26).En la Tabla 1 se recogen los antimuscarínicos dispo-nibles en España, con su nivel de evidencia y sugrado de recomendación.

Los antimuscarínicos se asocian a efectos adversos,como son, entre otros, sequedad de boca, estreñi-miento y sequedad ocular, que en la práctica clínicaconducen al abandono del tratamiento por parte delpaciente. Más de la mitad de los pacientes abando-narán dicho tratamiento en los primeros 3 meses porfalta de eficacia o efectos adversos (NE: 2) (26).

Por ello, en las personas mayores y de cara a evitarefectos secundarios (fundamentalmente derivados dela actividad anticolinérgica) se deberá comenzar

siempre con dosis muy bajas de todos estos fárma-cos y aumentarlas muy progresivamente, hasta con-seguir el efecto deseado o la dosis mínima eficaz,siempre que no aparezcan efectos secundarios (43).

Se debe evitar su uso en pacientes con glaucoma deángulo estrecho, colitis ulcerosa severa, íleo intesti-nal, estenosis pilórica, insuficiencia renal grave, he-patopatía grave, lactancia y miastenia gravis (42). Deigual modo, se deben pautar con precaución en pa-cientes tratados con otros fármacos como sedantes,hipnóticos, en presencia de deterioro cognitivo y enpacientes mayores que toman inhibidores de la coli-nesterasa (42).

Actualmente se encuentra disponible en España laformulación transdérmica de oxibutinina. Según laúltima actualización de las guías EAU de IU, se debe-ría considerar esta formulación transdérmica si no setolera la sequedad de boca con los antimuscarínicosorales (GR: B) (26).

3.2- BETA 3 AGONISTAS: MIRABEGRÓN (GR: B)

Mirabegrón es una nueva opción de tratamiento paralos pacientes con VH (44). Mirabegrón es el primerfármaco de una nueva clase terapéutica en el trata-miento de la VH. Supone una innovación en una tera-pia basada en antimuscarínicos en los últimos 30años (45). La dosis recomendada de mirabegrón esde 50 mg en toma única diaria (28).

Mirabegrón es un agonista potente y selectivo del re-



Tabla 1 • Antimuscarínicos disponibles en España (13)

NE GR

Tolterodina 1a ATrospio 1a ASolifenacina 1a AFesoterodina 1a AOxibutinina 1a A

ceptor beta 3 adrenérgico, induciendo la relajacióndel musculo liso de la vejiga aumentando las concen-traciones del AMPc y mostrando un efecto relajantede la vejiga. Mirabegrón aumenta el volumen mediomiccional y disminuye la frecuencia de las contrac-ciones no miccionales del detrusor, sin afectar a lapresión de vaciado o la orina residual (12).

Mirabegrón 50 mg ha sido evaluado en tres estudioscontrolados con placebo, doble ciego, aleatorizadosfase III, de 12 semanas de duración, para el tratamien-to de la VH con síntomas de urgencia y frecuencia cono sin incontinencia urinaria (45-48). Se incluyeron pa-cientes mujeres (72 %) y varones (28 %) con unamedia de edad de 59 años. La población estudiada es-taba compuesta por pacientes no tratados previamen-te con antimuscarínicos (48 %) y pacientes tratadospreviamente con medicación antimuscarínica (52 %).En uno de estos estudios, se estableció un control ac-tivo (tolterodina de liberación prolongada de 4 mg) (49).

Mirabegrón 50 mg ha demostrado ser eficaz en la re-ducción de los episodios de IU y reducción de la fre-cuencia y urgencia urinaria (NE: 1a) (26,45-49). Mira-begrón 50 mg ha demostrado una mejora estadística-mente significativa en las medidas de CdV relaciona-da con la salud: satisfacción con el tratamiento y mo-lestias relacionadas con los síntomas (12).

Mirabegrón 50 mg ha demostrado su eficacia en pa-cientes que previamente interrumpieron el trata-miento para la VH con antimuscarínicos (50). En unestudio clínico en pacientes con VH hasta 12 meses,mirabegrón 50 mg ha demostrado ser bien tolerado(51). Los efectos adversos más frecuentes fueron lahipertensión arterial, nasofaringitis e ITU.

En los estudios de fase III de 12 semanas, se ha ob-servado que con mirabegrón 50 mg la incidencia desequedad de boca fue similar a placebo (52).

Un reciente meta análisis que incluyó 44 estudios clí-nicos aleatorizados con 27,309 pacientes, mostró que

mirabegrón 50 mg es tan efectivo como los antimus-carínicos en la reducción de la IU y la frecuenciamiccional (con excepción de solifenacina 10 mg, quemostró mayor eficacia) (53).

4- Tratamiento especializado de la VH:

Aunque el principal objetivo de este monográfico esla evaluación inicial y tratamiento farmacológico oralde primera línea de la VH, a continuación se recogenmuy brevemente las opciones terapéuticas disponi-bles en el tratamiento especializado previas a la indi-cación de tratamiento quirúrgico (12,28).

• Los pacientes refractarios al tratamiento con me-didas de cambio de la conducta y farmacológicodeben ser evaluados de forma apropiada antes deprescribir una terapia adicional u otros tratamien-tos quirúrgicos (GR: A).

• Inyecciones intravesicales de toxina botulínica tipoA: La toxina botulínica tipo A está aprobada en Es-paña en el tratamiento de la VH idiopática con sín-tomas de IU, urgencia y frecuencia en pacientesadultos que no han respondido adecuadamente oque son intolerantes a los medicamentos anticoli-nérgicos. La toxina botulínica tipo A ha demostra-do mejorar la IUU en pacientes refractarios al tra-tamiento farmacológico (NE: 1a) (26). Además, sehan observado mejoras significativas con respectoal placebo en la calidad de vida relacionada con lasalud. Los efectos adversos más frecuentes fueroninfección de las vías urinarias, bacteriuria, disuriay volumen elevado de RPM (que no requiere cate-terización). De hecho, se inició sondaje limpio in-termitente y habitualmente transitorio en el 6,5 %de los pacientes, después del tratamiento con 100unidades de toxina botulínica tipo A, frente al 0,4% en el grupo del placebo. En caso de que suefecto disminuya o desaparezca, pueden reintrodu-cirse los fármacos. Este tratamiento requiere indi-cación y seguimiento por parte de unidades espe-cializadas (12,28).


• Electroestimulación del nervio tibial posterior: pa-rece ser eficaz en mujeres con IUU refractarias altratamiento previo con antimuscarínicos (NE: 2b)(26), aunque la electroestimulación no ha mostra-do ser más eficaz que tolterodina en la mejoría dela IUU en mujeres (NE: 1b). En caso de que suefecto no sea completo o duradero, puede combi-narse su uso con fármacos. Este tratamiento re-quiere indicación y seguimiento por parte de uni-dades especializadas (12).

• Neuromodulación del nervio sacro: La neuromo-dulación es más eficaz que el mantenimiento deltratamiento conservador o farmacológico cuandoéste se ha mostrado ineficaz (NE: 1b) (26). Estetratamiento requiere indicación y seguimiento porparte de unidades especializadas (12,28).

Puntos Clave:

• Recomendaciones higiénico-dietéticas en el trata-miento de la vejiga hiperactiva:

� - Recomendar el control del peso corporal y, encaso necesario, la reducción del peso > 5 % (GR:A)

� - Indicar la reducción del consumo de cafeína(GR: B)

� - Recomendar el control de la ingesta de líquidos(GR: C)

� - En caso necesario, tratamiento del estreñimien-to en adultos (GR: C)

� - Recomendar el abandono del hábito tabáquico(GR: A)

� - Ofrecer programas de modificación de la con-ducta (entrenamiento vesical y pautas micciona-les programadas) como parte del tratamiento deprimera línea de la VH (GR: A)

� - Las recomendaciones higiénico-dietéticas y pro-gramas de modificación de la conducta puedencombinarse con el tratamiento farmacológicooral de la VH como primera línea (GR: C)

• Antimuscarínicos:�- Considerar los antimuscarínicos como trata-

miento farmacológico inicial de los pacientescon IU (GR: A)

� - Revisar la eficacia y efectos secundarios del tra-tamiento con antimuscarínicos en < 30 días deinicio del tratamiento (GR: A)

� - Los antimuscarínicos deben utilizarse con pre-caución en pacientes frágiles o con problemascognitivos (GR: A)

• Beta 3 agonistas: Mirabegrón:�- Mirabegrón es una alternativa al tratamiento con

antimuscarínicos para pacientes con VH (GR: B)

• Tratamiento especializado de la VH:�- Los pacientes refractarios al tratamiento con

medidas de cambio de la conducta y farmacoló-gico deben ser evaluados de forma apropiadaantes de prescribir una terapia adicional u otrostratamientos quirúrgicos (GR: A)

� - Inyecciones intravesicales de toxina botulínicatipo A:

� Se puede ofrecer el tratamiento con inyeccio-nes intravesicales de toxina botulínica tipo A(100 unidades) a pacientes refractarios al tra-tamiento farmacológico (GR: A)

� Hay que advertir a los pacientes de la duraciónlimitada de la respuesta y la posible necesidadde autocateterización (asegurándose de que elpaciente está dispuesto y es capaz de hacerlo)y del riesgo asociado de ITU (GR: A)

� - Electroestimulación del nervio tibial posterior:� La electroestimulación del nervio tibial poste-

rior puede ser ofrecida a mujeres no se benefi-cian del tratamiento conservador (GR: B)

� - Neuromodulación del nervio sacro:� Si es posible, se deberá ofrecer la posibilidad

de tratamiento con neuromodulación del nerviosacro en pacientes refractarios al tratamientoconservador (GR: A)



CRITERIOS DE DERIVACIÓN AUROLOGÍA

La evaluación inicial debe distinguir a las pacientes consíntomas de VH con o sin incontinencia que requierenderivación para una evaluación más profunda, de las queson más adecuadas para una evaluación inicial general.Los criterios IU “complicada” son la presencia de (12,26):

• Hematuria• Dolor• ITU recurrente• Prolapso sintomático o grado 3• Radioterapia pélvica previa• Cirugía previa por IU• Masa pélvica• Sospecha de fístula


ALGORITMO de tratamiento de la VH en mujeres (12)

Mujeres con IU de urgencia/VH

Evaluación inicial

• Historia clínica (GR: A)

• Exploración física (GR: A)

• Análisis de orina (GR: A)

• Diario miccional (GR: B)

• Residuo postmiccional si presentadificultad de vaciado (GR: B)

• Test del pañal si se deseacuantificación de la pérdida (GR: C)

Criterios de derivación

• Hematuria

• Dolor

• ITU recurrente

• Prolapso grado 3 o sintomático

• Radioterapia pélvica previa

• Cirugía de IU previa

• Masa pélvica

• Sospecha de fístula

Derivación si:

Considerar terapia especializada:electroestimulación del nervio tibial posterior

(GR: B), toxina butolínica (GR: A)o neuromodulación sacra (GR: A)

Si falta de respuesta

MUJER CON IUDE URGENCIA

Medidas higiénico- diabéticas y modificación de laconducta, incluyendo entrenamiento del músculo

del suelo pélvico

Antimuscarínico (GR:A)o mirabegrón (GR: B)

Las mujeres deben realizar una “prueba de esfuer-zo” (toser y hacer esfuerzos) para detectar perdidaurinaria ante dichas maniobras. Hay que valorar lapresencia de POP o atrofia genitourinaria. Tambiénes importante evaluar la función voluntaria de losmúsculos del suelo de la pelvis mediante explora-ción vaginal o rectal.

ALGORITMO DE TRATAMIENTOMÉDICO

Algoritmo de tratamiento de la VH en mujeres (12).(Página anterior).

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ANEXO: Niveles de evidencia científica y grados derecomendación

Nivel deevidencia Tipo de datos científicos

Grado derecomendación

Naturaleza de lasrecomendaciones

1a

1b

2a

2b

3

4

A

B

C

• Datos científicos procedentes demetaanálisis de ensayos aleatorizados

• Datos científicos procedentes de, almenos, un ensayo aleatorizado

• Datos científicos procedentes de unestudio controlado bien diseñado sinaleatorización

• Datos científicos procedentes de, almenos, un estudio cuasiexperimentalbien diseñado de otro tipo

• Datos científicos procedentes deestudios no experimentales biendiseñados, como estudios comparativos,estudios de correlación y casos clínicos

• Datos científicos procedentes deinformes u opiniones de comités deexpertos o de la experiencia clínica deautoridades en la materia

• Basadas en, al menos, unensayo aleatorizado o criterio delos expertos en base a evidenciaindirecta de calidad

• Basada en estudios clínicos bienrealizados, pero sin ensayosclínicos aleatorizados

• Emitida a pesar de la ausenciade estudios clínicos de buenacalidad directamente aplicables

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WEBS DE INTERÉS

1. Guía Vejiga Hiperactiva. Asociación Española de Urolo-gía (AEU) (2015): http://www.aeu.es/UserFiles/files/GuiaVejigaHiperactivaAEU.pdf

2. Guía Incontinencia Urinaria. Asociación Europea deUrología (EAU) (2015): http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/

3. Guía Vejiga Hiperactiva. Asociación Americana de Uro-logía (AUA) (2014): http://www.auanet.org/common/pdf/education/clinical-guidance/Overactive-Bladder.pdf

4. Pautas de Actuación y Seguimiento en Incontinenciaurinaria (2013): http://www.ffomc.org/sites/default/files/PAS%20IU-MONOGRAFIA.pdf

5. Ejercicios de Kegel: https://www.youtube.com/watch?v=eOu2x20S4fs

6. Diario miccional de 3 días: http://www.aeu.es/PDF/DIARIO_MICCIONAL_3_DIAS.pdf



NOTAS

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