1. TUMORES BENIGNOS DEL OVARIO DRA. CECILIA VARELA HOSPITAL ANA GOITIA

2. Tumores benignos del ovario

EMBRIOLOGA

Los ovarios derivan de tres orgenes embrionarios

epitelio celmico

mesnquima

clulas germinales primordiales

3. Tumores benignos del ovario 4. EMBRIOLOGA

Las clulas germinales primitivas que son de origen extragonadal, comienzan a migrar hacia la quinta semana de gestacin de una manera ameboidal a lo largo de la lnea media dorsal mesentrica para incorporarse a las gnadas en desarrollo. Este camino de descensos, sin embargo puede presentar errores. Ocasionalmente alguna de estas clulas puede perder su destino y ser depositada en cualquier sitio a lo largo de su migracin. Es as como las clulas germinales han sido encontradas desde el rea de la glndula pineal dentro del cerebro, en el mediastino, en el retroperitoneo, en el rea sacrococcigea, as como en su localizacin correcta que son los ovarios y los testculos.

5. EMBRIOLOGA

Si una transformacin maligna ocurre en alguno de estos sitios, un tumor gonadal o extragonadal se desarrollar. Ya que estas clulas tiene una naturaleza totipotencial una extensa variedad de tumores pueden verse. El especfico tipo de tumor depender del grado de diferenciacin celular. Si no se produce diferenciacin se desarrollara un germinoma. Si se origina una diferenciacin extraembrionaria los tumores sern coriocarcinomas o tumores del seno endodrmico. Si la diferenciacin embrionaria se verifica, se producirn los tumores ms maduros, es decir los teratomas

6. Tumores benignos del ovario

Los cuatro principales tumores que se presentan en las primeras dcadas de la vida son los teratomas, cistoadenomas serosos, quistes lteos, cistoadenomas mucinosos

7. Tumores benignos del ovario

Tumores de ovario epitelialesse derivan de las clulas de la superficie del ovario. Esta es la forma ms comn de cncer de ovario y ocurre especialmente en adultos.

Tumores de ovario de clulas embrionarias:Se forman de las clulas que producen el huevo dentro del ovario. Ocurre principalmente en nias o adolescentes y es raro en comparacin a la frecuencia de los tumores de ovario epiteliales.

Tumores de ovario del estroma:raros en comparacin a la frecuencia de los tumores de ovario epiteliales. Este tipo de tumor frecuentemente produce esteroides.

8. Tumores benignos del ovario Clasificacin

TUMORES NO NEOPLSICOS

TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELMICO

TUMORES DERIVADOS DE LAS CLULAS GERMINALES

TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL

9. ClasificacinTUMORES NO NEOPLSICOS

Quiste de inclusin

Quiste folicular

Quiste del cuerpo lteo

Luteoma del embarazo

Quistes lutenicos de la teca

Quistes paraovricos

Quistesparatubricos mesonfricos

Ovarios poliqusticos

10. TUMORES NO NEOPLSICOS Quiste de inclusin germinal

Frecuentes, no funcionales, de pequeo tamao y carecen de importancia. Si son grandes se aconseja la extirpacin quirrgica.

11. TUMORES NO NEOPLSICOSQuiste de inclusin germinal

Se los observa en mujeres postmenopusica en las que ya no existe actividad estrognica. Como no son funcionales no provocan hemorragia de la postmenopausia. La morfologa US demuestra una masa de bordes definidos, anecognica, e contornos regulares y con muy buena conduccin del sonido. Consisten es estructuras lquidas que se originan del epitelio ovrico superficial invaginado y atrapado.

12. TUMORES NO NEOPLSICOS Quiste folicular

Se desarrollan por sobreestimulacin de la hipfisis sobre el ovario; varios folculos son estimulados y uno de ellos produce ms lquido folicular, miden de 6 a 8 cm e involucionan en semanas o meses.

Ecogrficamente tiene paredes finas, uniloculares y contenido anecoico. Cuando persisten, pueden volverse funcionales y secretar estrgenos (sangrado irregular, hiperplasia endometrial).

Tratamiento: observacin, y reseccin del quiste si persiste

13. TUMORES NO NEOPLSICOSQuiste folicular Coleccin simple redonda u ovoidea, unilocular, anecognica, pared externa delgada y lisa. Generalmente unilateral . Generalmente no sobrepasa los 50 mm. Durante ciclos sucesivos generalmente demuestra cambios o regresin. . 14. TUMORES NO NEOPLSICOS Quiste del cuerpo lteo

Se produce como efecto de una hemorragia excesiva a la ovulacin. Ecogrficamente tiene paredes finas, uniloculares y contenido anecoico o con finos ecos reflejo del sangrado.

15. QUISTE DEL CUERPO LUTEO El cuerpo lteo es una formacinhipoecognica que generalmente mide menos de 20 mm e involucionar dentro de los catorce das.El sangrado en el mismo o la falta de absorcin produce un quiste funcional . Generalmente es unilocular, unilateral, de 50 a 110 mm de dimetro mayor. ( imagen en halo de fuego ) 16. QUISTE DEL CUERPO LUTEO CUERPO LUTEO CON DOPPLER DE ENERGA Y DUPLEX DEMOSTRANDO LA LUTEINIZACIN DE LA ONDA 17. QUISTE DEL CUERPO LUTEO CUERPO LUTEO DE PAREDES GRUESAS SIN DOPPLER Y CON DOPPLER DE ENERGA DEMOSTRANDO EL HALO DE FUEGO. 18. TUMORES NO NEOPLSICOS Luteoma del embarazo

Tumores slidos como respuesta anormal a la HCG con hiperplasia de las clulas tecales. Pueden virilizar al feto femenino. Regresan espontneamente.

19. TUMORES NO NEOPLSICOS Quistes lutenicos de la teca

Coinciden con mola o coriocarcinoma o hiperestimulacin ovrica.

Respuesta a la secrecinHCG elevada.Son quistes bilaterales de ms de 15 cm de dimetro.

No requieren tratamiento: los quistes suelen reabsorberse si se trata la causa primaria

20. QUISTE DE LA TECA LUTEINICA 21. TUMORES NO NEOPLSICOS Quistes paraovricos

Derivados del conducto de Wolff pueden ser quistes de hasta 40 cm.Son nicos de paredes finas y transparentes, frecuentes, constituyendo el 10% de las masas anexiales.

Se presentan como colecciones lquidas de contornos regulares, anecognicos y en baja frecuencia algunos son levemente ecognicos debido a la presencia de un alto contenido proteico o fenmenos hemorrgicos en su interior

22. QUISTES PARAOVRICOS

Los quistes del paraovario ms grandes pueden asemejarse a cistadenomas serosos o endometriomas. El diagnstico especfico solo puede realizarse si adems del quiste puede visualizarse un ovario normal separa de aquel. Frecuentemente se presentan en premenopusicas y muy rara vez pueden desarrollar patologa maligna .

23. Quistes de paraovario gigantes bilaterales 24. QUISTES PARAOVRICOS COLECCIN PARA-OVARICA DE CONTENIDO LIQUIDO PURO QUE SE ENCUENTRA FUERA DEL OVARIO DERECHO PROXIMO A LA COLECCIN- 25. QUISTES PARAOVRICOS Otras colecciones tienen un fino contenido liquido levemente ecognico, que puede movilizarse comprimiendo la coleccin o cambiando el decubito de la paciente. Esos finos ecos se mueven suavemente. ANALIZANDO EL LIQUIDO TIENEN UN ALTO CONTENIDO PROTEICO 26. QUISTES PARAOVRICOS 27. TUMORES NO NEOPLSICOS Quistesparatubricos mesonfricos

derivados del conducto de Mller no superan los 2 cm

28. TUMORES NO NEOPLSICOS Ovarios poliqusticos 29. TUMORES NO NEOPLSICOS Ovarios poliqusticos 30. TUMORES DERIVADOS DEL EPITELIO CELMICO

A. Tumores qusticos

Cistadenoma seroso

Cistadenoma mucinoso

Endometrioma

B.Tumores con hipercrecimiento del estroma

Fibroma, adenofibroma

Tumor de Brenner

31. A. Tumores qusticos Representacin esquemtica del proceso de histognesis de los tumores epiteliales seroso, mucinoso y endometroide del ovario. 32. Tumores qusticosCistadenoma seroso

Se originan por invaginacin de la superficie con oclusin posterior

70% de los tumores serosos sern benignos

son ms frecuentes que los de tipo mucinoso

no alcanzan el gran tamao de los tumores mucinosos

es un quiste uni o multilocular, de paredes delgadas y de contenido acuoso, superficie lisa, en raras ocasiones con excrecencias papilares. La mayor parte de su superficie interna es lisa y puede contener un gran nmero de papilas

bilateralidad en un 10 %. Unilaterales

33. Tumores qusticos:Cistadenoma seroso 34. CISTOADENOMA SEROSO 35. CISTOADENOMA SEROSO 36. Cistadenoma seroso 37. Cistadenoma seroso 38. Cistadenoma seroso 39. Cistadenoma seroso 40. Cistadenoma seroso 41. Tumores qusticosCistadenoma mucinoso

Son el 15 al 25% de todos los tumores del ovario

el 85% son benignos

Son los tumores ovricos de mayor tamao (casos de 45 a 130 kg)

bilateralidad ocasional

son masas redondas u ovoides, con cpsula lisa, translcida, de color gris azulado. El interior est dividido por tabiques o lculos que contienen lquido mucinoso espeso y viscoso.

42. CISTOADENOMA MUCINOSO 43. CISTOADENOMA MUCINOSO 44. CISTOADENOMA MUCINOSO 45. CISTOADENOMA MUCINOSO 46. Tumores qusticos Endometrioma

Pueden ser nicos o mltiples y con adherencias a la superficie. Contienen un lquido espeso color chocolate. Hay glndulas endometriales y estroma. Si son de gran tamao el tratamiento es quirrgico.

bilateralidad en el 50 % de los casos

dismenorrea es el sntoma ms comn

la pared del quiste puede ser fina o gruesa

el tamao se acercaa los 15 cm

47. Endometrioma 48. Endometrioma 49. B.Tumores con hipercrecimiento del estroma

Fibroma, adenofibroma

Tumor de Brenner

50. Fibroma, adenofibroma

Esta variedad es realmente rara.

Pueden cursar con el sndrome de Meigs (ascitis e hidrotrax y fibroma ovrico)

Se presentan en la edad media de la vida.

Habitualmente y pedunculados.

Ecogrficamente son slidos produciendo atenuacin.

51. FIBROMAS

Constituyen alrededor del 5% de las neoplasias del ovario.

Habitualmente afectan a mujeres menopusicas o postmenopusicas

Son grandes masas 5 a 10 cm-.

Pueden ser bilaterales -2 10%-

Con ascitis presente en el 40% de las pacientes con masas mayores a 6 cm..

52. 53. FIBROMAS

Su morfologa US es la de una gran masa anexial de contornos ms o menos regulares, cuya estructura es slida, y su parenquima heterogneo predominantemente hipoecognico con llamativa atenuacin snica. Es decir se observan dentro de la masa sectores hipoecognicos y algunos hiperecognicos

54. FIBROMAS 55. Adenofibroma seroso del ovario Imagen macroscpica de un adenofibroma ovrico de gran tamao.El tumor afecta al ovario derecho. La lesin presente un aspecto slido y fibroso, con un rea qustica en su margen superior 56. FIBROMAS 57. FIBROMAS 58. FIBROMAS 59. Tumor de Brenner

Son tumores slidos generalmente benignos, que pueden acompaarse de un sndrome endcrino feminizante o virilizante

Se dan a cualquier edad, con mayor frecuencia despus de los cuarenta aos y son raros.

Generalmente son masas unilaterales 90%-, slidas - y bien delimitadas. Son casi siempre pequeos.

60. TUMOR DE BRENNER 61. TUMOR DE BRENNER

Tumor ovrico slido-qustico, de 20 cm. corresponde a la forma proliferante, o "borderline", del tumor de Brenner.

62. TUMORES DERIVADOS DE LAS CLULAS GERMINALES

Dermoides(quistes benignos y teratomas)

Constituyen el 15% de todos los tumores primarios del ovario

se presentan en las 3 primeras dcadas de la vida y el 80% en edad reproductiva

Contienen elementos de las tres capas embrionarias, predominando el ectodermo.

De 95 a 98% son benignos.

Bilateralidad en un 15-20 %

63. Dermoides

El contenido: material sebceo mezclado con pelo, cartlago, hueso y dientes.

por ecografay rayos X puede detectarse la presencia de dientes o calcificaciones

ecogrficamente se observan niveles producidos por la interfase grasa/lquido, pelo/lquido. Son ecognicos. Uni o multiloculares. Paredes ecorrefringentes por la presencia de calcificaciones.

El tratamiento es la exresis quirrgica

64. Teratoma Inmaduro Maduro Qustico Slido Quiste dermoide contransformacin maligna Quiste dermoide (teratoma qustico maduro ) 65. TERATOMA

Se origina a partir de clulas pluripotenciales que producen tejidos de las tres hojas germinales: ectodermo, mesodermo y endodermo.

Frecuentemente son asintomticos y son un hallazgo fortuito durante una exploracin US de rutina.

La mayor parte de los teratomas benignos son de un contenido liquido mas o menos ecognico con componentes solidos. Clnicamente se denominan quistesdermoides . Constituyen el 99% de los teratomas.

66. 67. TERATOMA FIGURA DE MANTECA LEVEMENTE DERRETIDA QUE ES LA REPRESENTACIN MS FRECUENTE DEL QUISTE DERMOIDESDERMOIDES. MASA SOLIDA Y LIQUIDA QUE SEMEJA UN PAQUETE DE MANTECA DERRITIENDOSE. CON MAYOR Y MENOR ZOOM. 68. Quiste dermoide DERMOIDES PRECOZ. MUY PEQUEO. TODAVA NO HA DESARROLLADO EL LIQUIDO. 69. Quiste dermoide 70. TERATOMA MADURO 71. TERATOMA MADURO 72. TERATOMA MADURO 73. TERATOMA MADURO 74. Quiste dermoide bilateral Laparoscopa: quiste dermoide ovrico bilateral, ambos ovarios aumentados de tamao y de dimensiones parecidas. 75. Estruma ovrico 76. Estruma ovrico 77. TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL

Especfico:

Tecomas

Celulas de la granulosa

Celulas de Sertoli-Leydig

Clulas del hilio

No especfico:

fibromas

78. TUMORES DERIVADOS DEL ESTROMA GONADAL

Tumores de clulas de la teca (tecomas)

Frecuencia de menos del 1% de los tumores ovricos

es raro antes de la pubertad y es ms frecuente antes y despus de la menopausia

es hormonalmente activo pudiendo producir sangrado en la postmenopausia

Ecogrficamente son slidos produciendo atenuacin.

tratamiento: ooforectoma

79. 80. FIBROTECOMA DEL OVARIO 81. FIBROTECOMA DEL OVARIO 82. FIBROTECOMA DEL OVARIO 83. TECOMAMasa slida de contornos regulares, que ocupa la totalidad del ovario- no se puede definir parenquima- y con abundante vascularizacin 84. TECOMA EL DOPPLER COLOR DEMUESTRA LA GRAN VASCULARIZACION INTERNA 85. TUMOR DE CLULAS DE LA GRANULOSA Generalmente malignos.producen estrgenos 86. TUMOR DE CLULAS DE LEYDIG Generalmente benignos producen andrgenos. 87. TUMORES DE CELULAS DE SERTOLI LEYDIG O ANDROBLASTOMA Son muy raros.(3 al 20% malignos) Con frecuencia producen signos de virilizacin. Son unilaterales y slidos. El aspecto US es el de un rea hiperecognica, de mediano tamao en un ovario cuyas dimensiones estan considerablemente aumentadas. 88. TUMOR DE CLULAS DEL HILIO 89. Tumores benignos del ovario

El riesgo de que una tumoracin ovrica globalmente considerada, sea maligna es de alrededor de un 13% en la premenopausia y de un 45% en la postmenopausia.

La posibilidad de malignizacin aumenta directamente con la edad.

90. TRATAMIENTO

salpingooforectoma

si debe salvaguardarse la funcin reproductiva: tumorectoma con reconstruccin del ovario

estudio histopatolgico transoperatorio

91. CONDUCTA EN LAS TUMORACIONES OVRICAS

Bajo riesgo neoplsico acceso laparoscpico y tratamiento resolutorio por esta va.

Examen endoscpico para verificar las caractersticas macroscpicas del tumor segn criterios de benignidad y malignidad

92. Criterios de benignidad (bajo grado de sospecha neoplsica)

Cpsula lisa, de superficie blanca nacarada

Falta de vascularizacin capsular o de existir sta, presentacin ordenada o cruzada (quiste de paraovario).

Extensin tubrica sobre la superficie qustica (quiste de paraovario)

93. Criterios de presunta malignidad (alto grado de sospecha neoplsica)

Multiloculacin y/o patrn externo abigarrado

Excrecencias papilares intra o extraqusticas

Neovascularizacin anrquica capsular

Invasin de estructuras vecinas

Lquido endoqustico oscuro, sanguinolento o mucinoso espeso

Bilateralidad

Presencia de lquido asctico

94. Procedimiento quirrgico

Puncin y/o quistoscopia perlaparoscpica

comprobacin de signos de benignidad en toda la superficie tumoral

lavados citolgicos peritoneales

se considera positiva: lquido turbio o sanguinolento + multiloculaciones internas o excrecencias papilares intraqusticas. Se indica anexectoma. Si se desea conservar la fertilidad quistectoma total, que podr efectuarse por va laparoscpica y valoracin anatomopatolgica peroperatoria inmediata, condicionante de la ulterior conducta teraputica.

95. Procedimiento quirrgico

En caso de obtencin de lquido de aspecto benigno, se acepta un tratamiento laparoscpico y estudio diferido de la pieza obtenida.

Examen anatomopatolgico peroperatorio

Orientar definitivamente el diagnstico y pauta de actuacin en los casos dudosos

En presencia de un informe no concluyente, se efectuar un estadiaje laparoscpico completo y se diferir el eventual tratamiento operatorio para un segundo tiempo.

96. Procedimiento quirrgico

Abordaje Laparotmico

Tumoraciones ovricas de alto grado de sospecha (previamente tipificadas por examen ecogrfico/marcadores tumorales o laparoscopa diagnstica).

97. Criterios de benignidad y malignidad

La evaluacin US morfolgica de las masas ovricas y la utilizacin del doppler color, de energa y dupplex, teniendo en cuenta los parmetros presentados en la tabla 1, es til en el asesoramiento de riesgo en las lesiones ovricas benignas y malignas.

98. Criterios de benignidad y malignidad

US TRANSVAGINAL: CRITERIOS MORFOLGICOS 2D Y DOPPLER

Pared lisa o irregularidades : menor o = a 3 mm:0

Papilas mayores a 3 mm : 2

Tabiques ninguno o finos:0

Tabiques gruesos mayores a 3 mm :1

Estructura slida no:0

Estructura slida si:2

Ecogenicidad no:0

Ecogenicidad si :2

99. Criterios de benignidad y malignidad

US TRANSVAGINAL: CRITERIOS MORFOLGICOS 2D Y DOPPLER

Lquido peritonealno:0

Lquido peritoneal si:2

Vascularizacin IR mayor a 0.42:0

Vascularizacin IR menor a 0.42:2

Arquitectura de los vasos Lineal:0

Arquitectura Anrquica:2

Patente de ramificacin vascular Simple:0

Patente de ramificacin vascular Compleja:2

100. Criterios de benignidad y malignidad

* Se debe recordar que la ascitis se presenta tanto en neoplasias benignas como en malignas.

El engrosamiento omental o metstasis peritoneales son hipoecoicas o anecognicas .

101. DOPPLER DE LA MASA OVRICA

Los tumores ovricos malignos tienden a tener velocidades mayores y los benignos menores. Se ha tomado como punto de corte a un IP de 1 para diferenciar neoplasias benignas de malignas.

El IP tiende a ser menor en las neoplasias malignas.

El IR entre 0.4 y 0.7 tambin se ha propuesto como punto de corte para diferenciarlas.

Los tumores benignos tienen un IR mayor de 0,40 y hasta pueden tener valores normales.