T.C.

EGE NVERSTES TIP FAKLTES

FZKSEL TIP VE REHABLTASYON ANABLM DALI

Prof. Dr. Yeim Kirazl

TRK TOPLUMUNDA SEREBRAL PALSL ERGENLERDE

CP-QOL TEEN LENN GEERLLK-GVENRLLK

DEERLENDRLMES

Uzmanlk Tezi

Dr. Serpil elik

Tez Danman

Prof. Dr. Berrin Durmaz

ZMR-2012

ii

NSZ

Uzmanlk eitimim boyunca kendileriyle alma frsat bulamasam da sayn

hocam Prof. Dr. Ramazan AKTi ve Prof. Dr. Fikret CREKLBATIR rahmetle ve

saygyla anarken; varlyla her zaman yanmzda olduunu bildiimiz sayn hocam

Prof. Dr. Gnay CELEBOLUna; almalarmda byk destek ve katklar olan, her

konuda yol gsteren ve yardmlarn esirgemeyen bata anabilim dal bakanmz

saynProf. Dr. Yeim KRAZLI olmak zere, deerli hocalarm Prof. Dr. Berrin

DURMAZ, Prof. Dr. Simin HEPGLER, Prof. Dr. Yeim AKKO, Prof. Dr. Arzu ON,

Prof. Dr. Kazm APACI, Prof. Dr. Cihat ZTRK, Do. Dr. Sibel EYGR, Do. Dr.

Funda ATAMAZ ve Do.Dr. Dr. Hale KARAPOLAT a itenlikle teekkr ederim.

Tezimin her aamasnda byk destek ve yardmlarn grdm tez danman sayn

hocam Prof. Dr. Berrin DURMAZa ve ayrca Do. Dr. Funda Atamaza kranlarm

sunarm. Uzmanlk eitimim sresince daima yakn destek ve dostluklarn grdm

tm doktor arkadalarma; kliniimizin tm fizyoterapist, hemire, teknisyen,

personeline teekkr ederim.

Ayrca tm eitim srem boyunca beni yalnz brakmayarak her konuda destek

olan ablam SBEL ELKe ve yine her zaman desteklerini esirgemeyen anneme

babama ve kardelerime sonsuz teekkrlerimi sunarm.

Dr. Serpil elik

ZMR-2012

iii

NDEKLER

NSZ ............................................................................................................................ ii

BLM 1. GR ........................................................................................................... 1

BLM 2. GENEL BLGLER.................................................................................... 2

2.1.Serebral Palsi ..................................................................................................... 2

2.1.1.Tanm ...................................................................................................... 2

2.1.2.Epidemiyoloji .......................................................................................... 2

2.1.3.Etyoloji ve risk faktrleri ........................................................................ 3

2.1.4. Nropatoloji ........................................................................................... 5

2.1.5. Tan ......................................................................................................... 7

2.1.6. Snflandrma .......................................................................................... 7

2.1.7.Serebral palsi ile ilikili problemler ...................................................... 12

2.1.8.Serebral Palsili ocuun deerlendirilmesi ........................................... 17

2.1.8.1. Nrolojik muayene ............................................................................ 17

2.1.8.2. Kas iskelet sistemi muayenesi ........................................................... 18

2.1.8.3. Yryn deerlendirilmesi ............................................................ 24

2.1.8.4. Serebral palside fonksiyonel deerlendirme metodlar ..................... 25

2.1.9.Serebral Palside Tedavi Yntemleri ...................................................... 28

2.1.10. Serebral Palside Rehabilitasyon ......................................................... 29

2.1.11. Spastisite Tedavisi .............................................................................. 40

2.1.12.Serebral Palside kullanlan yaam kalitesi lekleri ........................... 44

iv

BLM 3. GERE-YNTEM ................................................................................... 47

3.1.Hasta Seimi .................................................................................................... 47

3.2. Yntem ........................................................................................................... 47

3.3. Veri Analizi ve statistiksel Yntem .............................................................. 50

BLM 4. BULGULAR .............................................................................................. 50

BLM 5. TARTIMA .............................................................................................. 57

ZET ............................................................................................................................. 66

SUMMARY ................................................................................................................... 68

KAYNAKLAR .............................................................................................................. 70

EKLER .......................................................................................................................... 82

1

BLM 1. GR

lkemizde yaplan bir almada insidansnn her canl doumda % 0.4 arasnda olduu

tahmin edilen Serebral palsi (SP), ocukluk anda yaygn, fiziksel yetersizliklerle

karakterize bir hastalktr (1).

SPli ocuklarda; fiziksel, kognitif, duyu, emosyonel ve sosyal bozukluklara bal

gelien fonksiyonel yetersizlikler, bu ocuklarn toplum iindeki rollerini yerine getirmeyi

zorlatrmakta, buna bal olarak da Salkla lgili Yaam Kalitesini (SYK)

etkilemektedir(1,2).

Son yllarda SPli ocuk ve genlerde salkla ilgili yaam kalitesi odakl almalar

artmaktadr. Dnya Salk rgt (DS) yaam kalitesini; kiinin bulunduu kltr ve deer

sistemlerine gre hayattaki pozisyonunun bireysel alglanmas ve kiinin hayattan beklentileri,

amalar ve standartlar ile ilikilendirmitir. Yine yaam kalitesi; kiinin kendisini fiziksel,

sosyal, duygusal ve ruhsal olarak mutlu hissetmesi olarak da tanmlanmtr (3).

Gemite yaam kalitesi zerine pek ok lek kullanlmtr. Bu lekler fiziksel evre,

aile sal, bireyin toplumda ve ailede kabullenilmesiyle ilgili konulardan ok fiziksel salk

ve fonksiyonellik zerinedir (4,5).

lkemizde de SP ye spesifik ve zellikle ergen hasta populasyonuna gre oluturulmu

bir lek yoktur. Trkiye de SP li ergenlerde yaam kalitesi zerine yaplan almalarda daha

ok SF-36, NHP (Nottingham Salk Profili), Beck Depresyon-anksiyete, ocuk sal

lekleri kullanlmtr.

Bu alma Trkiyede ergenlere ve SP ye spesifik yaam kalitesi leklerine olan

ihtiyatan yola klarak planlanmtr. Bu sayede, hem bu ihtiyac karlayabilecek bir

lein geerlilik ve gvenilirlii aratrlm, hem de daha nce sadece lei gelitiren

aratrmac grup tarafndan allan CP QOL-TEEN leinin baka toplumlara uygun olup

olmad irdelenmitir.

Bu lek ile tek alma anketin yaratcs olan E. Davis ve ark. tarafndan yaplmtr.

Bu alma lein geerlilik ve gvenirliliinin iyi olduunu gstermitir. ocuun kendi

doldurduu form psikometrik adan da kabul edilebilir bulunmutur (6).

Bu almann amac CP QOL-TEEN leinin Trkiye de geerlilik- gvenirliliinin

test edilmesidir.

2

BLM 2. GENEL BLGLER

2.1. Serebral Palsi

2.1.1. Tanm

Serebral Palsi (SP); geliimini srdrmekte olan fets veya infant beyninde oluan

ilerleyici olmayan bir hasara bal olarak ortaya kan aktivite kstllna neden olan, hareket

ve postr bozukluuyla karakterize bir grup kalc yetersizliktir (1-2).

Serebral palsideki motor bozukluklara ounlukla duyusal ve algsal problemler,

kognitif bozukluklar, iletimsel ve davransal problemler, epilepsi ve sekonder kas-iskelet

sistemi problemleri elik eder.

Tanmdaki beyin terimi serebrum, serebellum ve beyin sapn iermektedir. SPde

durum kalcdr ancak deimez deildir, ocuk bydke baz vakalarda klinik grnm

deiir (7).

SPye yol aan beyin hasar iin kesin bir ya snr olmamakla birlikte ilk 2-3 yl daha

nemlidir. Beynin erken geliim dnemi ilk 18 ay olmakla birlikte 6 yaa kadar oluan ve

progresif olmayan beyin lezyonlarnn tm SP olarak adlandrlr (8).

2.1.2. Epidemiyoloji

Serebral Palsi ocukluk ann en sk zrllk nedenlerindendir. SP insidans her

1000 canl doumda 2-2.5 olarak tespit edilmitir (9,10).

eitli lkelerde yaplan epidemiyolojik almalarda;

Trkiye 2/1000

Avrupada 1,51-2,2/1000

A.B.Dde 1,7-2,0/1000

inde 1,28-1,92/1000

olarak bildirilmitir (11-17).

Trkiye de 2006 ylnda yaplan almada insidans ise 1000 canl doumda 4.4

bulunmutur (18).

3

2.1.3. Etyoloji ve Risk faktrleri

Olgularn ounun etyolojisi bilinmemektedir. SP ye neden olan beyin hasar doum

ncesi, doum sras veya doum sonras dnemde geliebilir.

SP risk faktrleri:

Doum ncesi:

Genetik hastalklar

Enfeksiyonlar (Toksoplazmozis, Rubella, Herpes,)

Annenin metabolik hastalklar (Diyabet, hipo/hipertiroidi, gebelik toksemisi)

Intrauterin anoksi kayna ya da fetusun kan akmnn azalmas (Plasenta

yetmezlii, maternal hiper/hipotansiyon, respiratuvar uyumsuzluk, anemi, maternal epilepsi)

Rh uyumsuzluu

lk trimesterde radyasyona maruz kalma

Kimyasal zehirlenme (alkol, sigara)

Komplikasyonlu gebelik, kanama

Prenatal beyin kanamas

Beyin, damar yaplarnn anormal geliimine bal geliimsel defektler

Doum srasnda

Prematurite >32 hafta

Dk doum arl

4

Enfeksiyon

Bradikardi ve hipoksi

Konvulsiyonlar

Hiperbiluribinemi

Doum sonras

Hipoksi

Neonatal hiperbiluribinemi

Travma

Enfeksiyon(ensefalit,menenjit)

ntrakraniyal kanama

Nbetler

Koagulopatiler (1,19,20)

SPli Trk ocuklarnn risk faktrlerinin srasyla

-Dk doum arl

-Pretem doum

-Doum asfiksisi

-Akraba evlilii olduu saptanmtr (21).

Bu almada SP li ocuklarn % 21 inde herhangi bir etyololojik faktr saptanmayp, %

62.5de birden fazla etyolojik faktr bulunmutur.

5

2.1.4. Nropatoloji

Volpe yenidoan dnemdeki ensefalopati tablosunu 3 aamada snflandrmtr:

lk 24 saat: Tonus normal, DTR de artma, uyank ve fakat kompleks cevaplara yetersiz

yant vardr. Adrenerjik aktivite art (taikardi, pupiller dilatasyon gibi) ve fontanel

gerginlii saptanabilir.

lk 2- 14 gn: Hipotoni ve letarji mevcuttur. Miyokloniler gzlenebilir. Epileptik

nbetler sktr. Emme gibi kompleks refleksler zayf ya da yoktur. Solunum desteine ihtiya

duyabilir. Bradikardi, diyare ve pupil konstrksiyonu gibi kolinerjik aktivite hakimdir.

lk haftalar: Bebekte geveklik, stupora eilim, deserebre postr ya da tm reflekslerde

kayp saptanr(22).

Hipoksik iskemik ensefalopati gestasyon yana ve hipoksinin iddetine gre balca 6

tipte serebral lezyona neden olur (22).

1. Status marmoratus: Bazal ganglionlarn bilateral, simetrik lezyonuna verilen isimdir.

Daha ok perinatal dnemde ve term bebeklerde meydana gelir. Balca ekstrapiramidal

sistem belirtilerine yol aar. Klinikte zellikle korerateotoz gzlenir. Nadir bir lezyondur.

2. Simetrik talamik lezyon: Perinatal asfiksi bulgusu olmayan term bebeklerde

grlmektedir. Kt prognozludur. Doumdan 2- 4 hafta nce meydana gelen olas hipoksik-

iskemik bir olay dndrr. Mortalite skl dier gruplara gre daha sktr.

3. Watershed infarktlar: Tipik olarak orta serebral arterin beslenme alanlar arasndaki,

kollateral dolamn zayf olmasndan dolay sistemik kan basnc deiikliklerine hassas,

serebral korteksin superior medial ve posterior blgelerinde, bilateral, bazen asimetrik grlen

infarktlardr. Sklkla term bebeklerde grlr. Spastik quadripleji, grme ve iitme

problemleri elik edebilir.

4. Periventrikler lkomalazi: zellikle lateral ventrikllerin posterior ve yan

komuluklarndaki beyaz maddedeki nekrotik alanlar tariflemektedir. Tipik olarak

ventrikllerin arka boynuzlarnda genileme grlmektedir. Motor korteksten inen liflerin

getii alanlar etkilendiinden alt ekstremitelerde spastik dipleji sktr, lezyonun daha laterale

uzanmas ile kollara giden lifler de etkilenir ve tetrapleji saptanabilir. Sklkla preterm ve

1500 gr alt bebeklerde grlr.

6

5. Selektif nronal nekroz: Spesifik olarak baz nronlar hasardan etkilenir. En ok

parietooksipital blgelerde yer alan serebral ve serebellar korteks etkilenir. Parezi st

ekstremitelerde hakimdir. Term bebeklerde korteksin deiik derecelerde etkilenir. Genellikle

bilateral, bazen de asimetrik olarak etkilenebilir. Kraniyal MRda bulgu vermeyebilir.

Yaayan bebeklerde spastik tetrapleji, hemipleji, ataksi, epilepsi, mental gerilik gibi bulgular

saptanr.

6. Fokal ve multifokal beyin nekrozlar: Ana serebral arterin dalm alanlarna uygun

blgelerdeki nekroz alanlardr. 1/3 olguda orta serebral arter beslenme alannda ve genellikle

32 haftalk gestasyon yandan byk bebeklerde meydana gelir. ounlukla hemiplejik ya da

tetraplejik olarak karmza karlar (22).

Yaplan epidemiyolojik almalarda srayla en sk perivenrikler beyaz madde hasar

(%19.2), yaygn gri madde hasar (%14.6), serebral damar hasar (%11.7) ve serebral

malformasyon (11.3%) saptanmtr. Katlmclarn %18.8inde non-spesifik radyolojik

bulgular, 13.1% inde normal grntleme saptanmtr (23).

Periventrikler ve interventrikler kanama: Bu duruma sklkla 32 haftadan kk

preterm bebeklerde rastlanlanlr. lk 48- 72 saatte ve ounlukla da solunum stres sendromu

gibi hipoksik bir durum eliinde meydana gelir. Kanama lateral ventrikln ependim

tabakas altndaki germinal matriksten kaynaklanr. Germinal matriks damarlardan zengin ve

travmaya ok hassastr. Bu nedenle bu blgenin kan akmndaki dalgalanmalar kanamay

balatabilir. ntraventrikler ve periventrikler kanamaya sklkla prematre bebeklerde,

nadiren de term bebeklerde rastlanr. Doum arl 1500 gr altnda olanlarda % 20, 500- 700

gr arasnda % 50 gibi bir oranda grlebilmektedir. Prematrelerde oluan kanamalar % 90

orannda nucleus kaudatus bandaki germinal matrikste ve % 50 orannda bilateral (sol daha

fazla etkilenmek zere) oluur (22).

ntraventrikler kanamalar farkl derecelerde olabilir:

Grade 1, germinal matrikste lokalizedir;

Grade 2, ventrikl iine kanama mevcuttur, ancak ventrikl normal byklktedir;

Grade 3, intraventrikler kanama ve ventrikler dilatasyon sz konusudur;

Grade 4, intraventrikler kanama ve parankimal kanama mevcuttur (1,24).

7

2.1.5. Tan

SP tansn dorulamak iin zamana ihtiya vardr. Avrupa SP veritaban alma grubu

(SCPE) tany dorulamak iin en uygun yan 5 olduunu kabul etmitir (25) . Erken tan

konmas ocuk iin nemli ve gereklidir. Bu ocuklarn mevcut fiziksel, kognitif ve

emosyonel kapasitelerinin korunabilmesi ve mmkn olabildiince en iyi fonksiyonel dzeye

gelebilmeleri iin ok nemlidir (26).

SP nin erken bulgularn prematr bebekler de gsterebilirler. Bu durum Prematrn

geici distonisi olarak adlandrlr. Gvde hipotonik olmakla birlikte 4-14 ay arasnda

bacaklarnda tonus art olabilir. Genellikle 2 yanda kendiliinden dzelir(27).

Anormal doum, preterm doum ve anormal perinatal yks olan bebekler SP iin

artm riske sahiptirler ve yakn takip gerekir. Dier risk faktrleri ve ayrntl gebelik yks

sorgulanmaldr. Muayene edilen ocuun motor geliiminin kronolojik yayla uyumlu olup

olmad kontrol edilmelidir. SP motor geliimde belirgin gecikme, ilkel reflekslerin devam

ve otomatik hareket reaksiyonlarnn ve istemli motor kontroln ortaya kmasnn gecikmesi

ile karekterizedir. Progresif nrolojik hastalklardan phelenilmezse, anamnez ve fizik

muayene ounlukla SP tansn koydurur (24). Spastisite genellikle 6 aydan nce

saptanamad, atetoid hareketler 2 yaa kadar belirgin olmad ve Babinski 2 yaa kadar

anlaml olmad iin iki yandan nce SP tans koymak zordur (28,19) .

Serebral Palsi tans klinik olarak konur. Laboratuar ve grntleme yntemleri ile tan

konmaz (29).

Laboratuar testlerinde; SP ye spesifik bir test yoktur. Dier ocukluk a metabolik

hastalklarn dlamak iin serum glukoz, amonyak, laktat, piruvat, aminoasid analizi, riner

organik asid analizi, arteryel asit-baz durumu deerlendirilmelidir (30).

Santral sinir sistemi grntleme bulgular: Santral sinir sistemindeki patoloji BT ile %

77, MRG ile % 89 orannda gsterilir (1). Lezyonun morfolojisi hasar anndaki beyin

maturasyonuna baldr. MRG normal nrogeliimsel evrelere dayanarak, beynin hasarland

zaman tahin etmede kullanlabilir (31).

2.1.6. Snflandrma

Serebral palsi tanm ve snflandrlmas ile ilgili tartmalar tp literatrnde 19.

yzylda yer almaya balamtr.1889da Kanadal William Osler;

1-nfantil hemileji,

2-Bilateral spastik hemipleji

3-Spastik parapleji snflandrmasn kullanmtr (22).

8

1959da Crothers ve Paine spastik ve ekstrapiramidal model kullanmlardr (22).

2000 ylnda Avrupa SP aratrma grubu (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe)

(SCPE) tonus ve hareket anormalliinin baskn tipine gre snflandrma oluturmutur.

Spastik (unilateral ya da bilateral)

Ataksik

Diskinetik (distonik ya da koreatetoid)

Mikst (32) .

Daha sonra bu snflandrma modifiye edilmi ve yaygn olarak kullanlmtr.

Bu snflama beyindeki lezyonun yerine, tonus deiikliklerine veya hareket

bozukluunun tipine (rnein spastik veya diskinetik) ve etkilenen ekstremite saysna gre

(monopleji, dipleji, tripleji, quadripleji) yaplmtr.

A) Spastik tip:

Monopleji

Parapleji (Dipleji)

Hemipleji

Tripleji

Tm vcut tutulumu

B) Diskinetik tip:

Atetoid

Koreik

Koreoatetoid

Distonik

C) Ataksik tip

D) Hipotonik tip

E) Karma tip

Benzer bir snflama aada ematize edilmitir (33).

9

2006 Nisan aynda yaplan uluslararas toplantda SP snflamas batan deerlendirilmi

ve bileenleri drt ana balk altnda toplanmtr (34).

Yeni snflamann bu bileenleri iermesi gerektii vurgulanmtr.

1. Motor anormallikler

a. Motor bozukluun doas ve tipi: Spastisite, ataksi, distoni, atetoz gibi tan konmu

hareket bozukluu yan sra, gzlenen tonus anormallikleri muayenede deerlendirilir

(rnein hipertoni, hipotoni ). SP baskn olan nromotor anormallie gre spastik diskinetik

( distoni ve koreoatetoza ayrlabilir) ve ataksik olarak e ayrlr. Anormal kas tonusu ya da

istemsiz hareketler dominant olmadnda mikst tip olarak adlandrlr. Mikst teriminin

bileenleri ayrntl olarak belirtilmelidir.

b. Fonksiyonel motor yetenekler: st ve alt ekstremite fonksiyonlar, oromotor ve

konuma fonksiyonlar ayr ayr objektif leklerle deerlendirilmelidir. Ambulasyon

fonksiyonu GMFCS (Gross Motor Function Measure Classification System)skalas, st

ekstremite fonksiyonu GMFCS ye paralel bir snflandrma lei olan BFMF (Bimanuel

Fine Motor Function) , el ve kol fonksiyonlar MACS (Manual Ability Classification System)

lei ile deerlendirilmektedir. Bulbar ve oromotor fonksiyonlarla ilikili aktivite kstllk

skalas yoktur. Ancak tutulumun varl ve iddeti kaydedilmelidir.

10

2. Elik eden bozukluklar

Kas-iskelet sistemi sorunlar, epilepsi, iitme kayb, her bir gzn grme kayb, dikkat,

davran, iletiim ve/veya kognitif kayplar gibi motor olmayan nrogeliimsel veya duyusal

sorunlarn varl veya yokluu belirtilmeli, varsa hastann aktivitelerini engellemedeki rol

ve derecesi tanmlanmaldr. IQ, grme ve iitme disfonksiyonlarnn derecelerinin

standardize yntemlerle tanmlanmaldr.

3. Anatomik ve nrolojik grntleme bulgular

a. Anatomik dalm: Farkl anatomik blgeler gznnde bulundurularak motor

bozukluk veya limitasyonlarn etkiledii vcut paras (extremiteler, gvde, bulbar blge gibi)

aka belirtilmelidir.

b. Nro-grntleme bulgular: Amerikan nroloji akademisinin tavsiyesi tm SP li

ocuklarda nro grntleme bulgularnn elde edilmesidir. Ventrikler genileme, beyaz

cevher kayb veya beyin anormallii gibi BT veya MRG deki nro anatomik bulgular

kaydedilmelidir.

4. Sebep ve zamanlama

SP birok risk faktrnn etkileimi sonucunda oluur. Vakalarn ounda tanmlayc

bir neden bulunmaz. Hasarn zaman postnatal menenjit, kafa travmas gibi ak bir neden

varsa tanmlanabilir.

SEREBRAL PALS TPLER

Spastik Tip

Spastisite ekstremitenin pasif harekete kar gsterdii fizyolojik direncin artmasdr. En

sk karlalan tiptir (yaklak %75). Artm kas tonusu, stereotipik ve kstl hareket

paternleri, aktif ve pasif eklem hareket aklnda azalma, kontraktr ve deformite geliimine

eilim, ilkel ve tonik reflekslerin kalcl ve postral refleks mekanizmalarn zayf geliimi

ile karakterizedir.

Spastik monopleji: Nadir grlr. zole tek alt/st ekstremite tutulumu, genelde hafif

klinii olup sklkla tan konmamtr.

11

Spastik hemipleji: Vcudun bir tarafnda anormal kas tonusu ve fonksiyon kayb

vardr. Sa taraf tutulumu sola gre daha fazladr (36). st ekstremite anlaml olarak alt

ekstremiteden daha fazla tutulur. Spastik SP nin yaygn tipidir. %70-90 konjenitaldir.

Sklkla konuma gl, strabismus, oromotor disfonksiyon, somatosensoryal disfonksiyon,

algsal bozukluklar ve renme glkleri elik eder.

Spastik dipleji: Littles hastal diye de bilinir. En sk prematurelerde grlen tipidir

(36). Gvde ve alt ekstremitelerin st ve alt ekstremitelerden daha fazla tutulumu ile tm

vcudun etkilendii bir tiptir. Adduktr kaslarda, gastroknemius ve kala fleksrlerindeki

spastisitenin ortaya kard diplejik yrme paterni gzlenir. Strabismusun sk olduu gz

bulgular (%50), grme defektleri (%63), nbetler (%20-25), kognitif bozukluk (%30) elik

eder. MR (manyetik rezonans) da PVL (periventrikl lkomalazi) tipiktir (36).

Spastik tripleji: ekstremite tutulur. Genelde bilateral alt ekstremite ve tek st

ekstremitedir.

Spastik quadripleji: Bu hastalarn drt ekstremitesinde de spastisite veya ilave

patolojik semptomlar vardr. Total tutulumlu SP, iki tarafl hemipleji veya kuadripleji/

kuadriparezi eklinde ikiye ayrlr. ki tarafl hemiplejide kollar bacaklardan daha iddetli

tutulmutur. Kuadriparezik ocuklarda ise ba, boyun ve gvde tutulumu nedeniyle ciddi

motor kontrol kusurlar vardr (36). Term bebeklerde doum asfiksisi veya ok immatur

bebeklerde 3. ve 4. derece intravenrikler kanamaya bal geliir. Bebek nce hipotoniktir.

Bozukluk ciddi ise tonus ocuun postur ve hareketini basklar. Grme iitme defektleri,

konvlzyonlar, mental retardasyon ve oral motor bozukluklar ska elik eden problemlerdir.

Kontraktr, deformiteler zellikle skolyoz ve kala dislokasyonu daha fazla tutulan tarafta

geliir (1,8,19,37).

Diskinetik tip:

Eritroblastozis fetalis, bazal ganglion hasar ve esas olarak perinatal asfiksi ya da

iddetli sarlk sonucu geliir. Ekstrapiramidal hareket paternleri ile karakterizedir. yle

tanmlanr:

Atetoz: Yava, kvrml, istemsiz zellikle distal ekstremitelerde grlen istem d

hareketlerdir. Hem agonist hem antagonist kaslar aktiftir. Rehabilitasyon asndan dier

tiplere oranla daha fazla glk arz eder (8).

12

Korea: Ani, dzensiz, srayc hareketlerdir. Genelde ba, boyun ve ekstremitelerde

olur.

Koreatetoid: Atetozla koreiform hareketlerin kombinasyonudur. Genelde byk

amplitdl, istemsiz hareketlerdir.

Distoni: Gvde ve ekstremitelerin proksimalinde belirgin yava, ritmik tonus

deikenlii ile seyreden hareketlerdir (1,8,19,37).

Ataksik:

Serebellumun geliimsel defisitlerine bal olarak geliir. Denge bozukluu ve

kokontraksiyonla sonulanan dk postural tonus ve belirgin postural fonksiyon defekti

yerekimine kar devaml kontrol gletirir. Elik eden problemler nistagmus, zayf gz

takibi, gecikmi ve zayf artiklasyonlu konumadr (1,8,19,37).

Hipotonik:

Atetoz veya spastisitenin geliiminde ounlukla bir gei evresidir. stirahatte azalm

kas tonusu, azalm germe refleksleri, ilkel refleks paternlerinde azalma ile kendini gsterir.

Hekim hipotonik bir ocukla karlatnda hipotonik SP tans koymadan nce dier

nromuskuler hastalklar dlamaldr (1,8,19,37).

Karma tip/Mikst tip

Hem spastik hem diskinetik tipin birarada grld tiptir. Sklkla atetozla birlikte

spastik dipleji grlr(1,8,19,37).

2.1.7. Serebral Palsili ile ilikili problemler

Mental Retardasyon

En ciddi problemdir ve insidans yaklak %23-44dr (16).leri tutulumlu ocuklarn

%97,7sinde MR vardr. Hemiplejiklerin %40nn bilisel kabiliyetleri normaldir. Salkl

ocuklarla karlatrldnda davran problemleri SPlilerde %25,5 kat fazladr (9).

13

Epileptik Nbetler

En son yaplan epidemiyolojik almada epilepsi oran % 35, ila kullanm %72 olarak

bulunmutur. Diskinetik ve bilateral spastik tiplerde epilepsi ve dier problemler daha sk

gzlenmitir (38).

Tetraplejiklerde dier tiplerden daha erken balar. Ciddi tutumlularn %79,5inde

vardr. leri mental bozukluu olan tetraplejiklerin %94nde vardr. Her tip epilepsi olmasna

ramen en sk jeneralize ve parsiyel epilepsi grlr (9). ki yllk nbetsiz dnemden sonra

ila kesimini takiben tekrar nbetlerin ortaya kma riski, hemiplejik serebral palsili

ocuklarda serebral palsili olmayan ocuklara oranla daha yksek olmakla birlikte (yaklak

%60) diplejik serebral palsili ocuklarda bu oran daha dktr (yaklak %14) (39,40).

Oromotor Problemler

SP ve dier nrogeliimsel yetersizliklerde oromotor disfonksiyon ska grlr ve bu

durum beslenme gl, aspirasyon riski, uzam beslenme zaman ve malnutrisyona yol

aar. SPli olgularda beslenme bozukluunun iddetini belirlemek iin ayrntl olarak kulak,

burun, boaz muayenesinden geirilmelidir (41).

lk 12 ayda emme (%57) ve yutma (%38) problemleri yaygndr. leri tutulumlu

ocuklarda %68,2 orannda anlaml sessiz aspirasyon bulunmutur. SPli ocuklarn yaklak

1/3 son alt ayda en az bir pulmoner enfeksiyon geirmitir (9).

Salya akmas

Fasiyal tonus azalmas, ba kontrolnn yetersiz olmas ve seyrek yutkunma sonucu

retilen salya birikir. Oral duysal problemler sebebi ile salya akmas sorunu grlr. Sk

grlen bu problem %10 hastada ciddi bir sorun olarak ortaya kar ve hastann sosyal

yaantsn ok olumsuz etkiler (19,22).

Botulinium toksin, farmakolojik tedavi (benztropin, glikoprilat) tedavide denenmi

fakat etkinlii ve gvenirlilii konusunda yeterli delil yoktur (42).

Konuma Problemleri

Konuma bozukluu yaygndr (%42-81) ve motor bozukluun tipi ve ciddiyeti ile

ilikilidir. Diskinetiklerde %95, tetraplejiklerde %85, hemiplejide %30, diplejide %20 olarak

tespit edilmi (9). SPli ocuklarda sklkla konuma ve ses retme glkleri gzlenir. Bunun

temel nedeni gs kafesi kaslarnn tutulumuna bal solunum, larenks kaslarnn tutulumuna

bal fonasyon ve oromotor fonksiyon bozukluuna bal artiklasyon glkleridir (8).

14

Gastrointestinal Problemler

SPli ocuklarda gastrozofagial refl, kusma ve konstipasyon gibi gastrointestinal

semptomlar sktr (1).

Hipotoni, gsz emme, yutma mekanizmasnn zayf kontrol, hiperaktif rme

refleksi gibi motor sorunlara bal olarak beslenme bozukluu ve sonuta byme, gelime

gerilii grlr. Zayflk ve gelime gerilii zellikle tm vcut tutulumlu ve distoniklerde

ok belirgindir (8).

Proksimalde refl, distalde ise gei zamannda uzamayla giden gastrointestinal

mobilite bozukluu grlr (8).

Grme Problemleri

Grme bozukluklar hastalarn %62sinde grlr. Grme keskinlii dkl %71,

strabismus %50, hemianopsi %15- 25 orannda bildirilmitir (36). Kas dengesizlii sklkla

diplejik ve kuadriplejik ocuklarda grlr. Sekonderambliyopi oluabilir. Homonim

hemianopsi, hemiplejik serebral palsili hastalarda grlebilir. Yukar bak paralizisi, saf

diskinetik ocuklarda, nistagmus, ataksiklerde, izleme defekti ise tm tiplerde grlr. Grme

bozukluunun nedeni olarak krma kusurunun varlnn gzden karlmamas ok nemlidir

(39).

Di Problemleri

Primer veya hiperbilurubinemi nedeniyle di minesi bozukluu, spastisiteye bal

maloklzyon, beslenme bozukluuna bal rk, antiepileptik kullanmna bal jinjival

hiperplazi grlebilir (8). SPli ocuklar kronik salya ak, besin ve sekresyonlarn

kontrolndeki zayfla bal olarak di rkleri asndan artm risk tarlar. Bu durum

ajitasyonda arta neden olan spastisiteyi ktletiren, ailenin bakmnda gle neden olan

bir ar kaynadr. Bu nedenle erken giriim ve tedavi nemlidir (39).

Solunum Problemleri

Serebral palsili hastalarda pulmoner problemler de sktr. Solunum sistemi

infeksiyonlarndaki artm risk hem ekstrinsik (kt ksrmeye neden olan gs kaslarnda

zayf kontrol ve anormal tonus art) hem de intrinsik (bronkopulmoner displazi) nedenlere

baldr. Solunum kaslarnn kt kontrol pulmoner ventilasyonu bozabilir. Tekrarlayan

aspirasyon pnmonileri grlebilir (8,39).

15

SP de major morbidite ve mortalite solunum problemlerinden oluur. Tekrarlayan

pulmoner aspirasyonlar, patojen bakterilerle havayolu kolonizasyonu, bronektazi geliimi ve

uykuda solunum bozukluu yaam sresini ksaltan en nemli etkenlerdir (43) .

itme Problemleri

Gelimekte olan lkelerde SP li olgularda iitme kayb tipi, oran ve iddetinde belirgin

farkllk vardr. Olgularn %7sinde deiik dzeylerde bilateral iitme kayb ve % 3-4nde

iddetli iitme kayb grlr (44).

En sk TORCH (toxoplazmosis, rubella, sitomegalovirus ve herpes) gibi doumsal

santral sinir sistemi infeksiyonlarnda grlr (45).

itme kayb palatal distorsiyona bal olarak anormal staki borusu fonksiyonunun

sonucu olarak iletim tipinde olabilir. Yenidoan dneminde aminoglikozid kullanmna bal

olarak sensorinral sarlk eklinde de olabilir. Erken dnemde deerlendirme yaplabilir ve

iki tarafl kayt ykseltici kullanlabilir (39).

riner Problemler

Primer riner inkontinans yaklak ocuklarn 1/4nde vardr (38). nhibe edilemeyen

mesane veya kontrol edilemeyen spastik detrusor kontraksiyonu ile eksternal sfinkter

spastisitesine bal olarak spastik dissinerjik mesane formunda olabilir.

riner yaknmalar olan serebral palsili olgularn yaklak 1/3 normal rodinamik

bulgular gsterir. En sk mesane kapasitesinde azalma, detrsr aktivitesinde artma ve rezid

miktarnda art grlr (46).

riner inkontinans nedenleri arasnda mobilitenin, iletiimin ve bilisel ilevlerin

azalmas gsterilmektedir (8). 6 yanda tetraplejiklerin %54, hemiplejik ve diplejiklerin

%80i spontan olarak kontinans kazanrlar (9).

Kas-iskelet Sistemi Bozukluklar

zellikle spastik SP de motor bozukluklar dier kas-iskelet sistemi bozukluklarna yol

aar. Ekstremitelerde asimetrik lineer byme olabilir (45). Spastisite kontraktrlere, kala

dislokasyonuna, skolyoza, lordoza yol aabilir (47).

Tetraplejiklerin %75inin kala subluksasyonu, %73nn kontraktrleri, %72sininde

skolyozu vardr (9).

16

Ar

Kronik ar salkl erikinlerde %15 orannda bildirilirken, SPli erikinlerin %28inde

bildirilmitir. Srt ars btn tiplerde yaygndr ve en az prevalans hemiplejiklerdedir.

Ayak, ayak bilei arlar diplejiklerde, diz ars diplejiklerde,boyun, omuz ve ba ars ise

diskinetiklerde yaygndr (9). Ar fiziksel ve mental fonksiyonu etkiler, aktiviteleri azaltr ve

izolasyona neden olur (48).

SPli olgularda ar ileri ya ve inaktivite ile ilgilidir.Arnn kkeni ortopedik sorunlar,

dk kemik mineral younluu ve sonucunda olan krklar, di ve ene sorunlar ve

beslenme ile ilgili sorunlardr.Medikal tedavilerde botulinium toksin ve intratekal baklofen

ary azaltrken egzersiz ve biofeedback de alternatif tedavi olarak kullanlmaktadr (49).

Osteopeni

Femurda osteopeni nonambule SPlerin 3/4nde grlr. Disabilitenin ciddiyeti,

beslenme gl, antikonvlzan kullanm, dk triseps deri kalnl dk KMY(kemik

mineral younluu) ile ilikilidir (50). SP de 8 aylk fiziksel aktivite programndan sonra

artm KMY saptanmtr (51).

SPli bireylerde kemik mineral younluunu arttrmada bifosfonat kullanmnn kant

dzeyi B, vitamin D ve kalsiyum replasmannn kant dzeyi Cdir. Arlk tama

egzersizlerinin KMY nu artrmadaki etkisiyle ilgili deliller yetersizdir. Frajilite krklarn

nlemede bifosfonatlarn kant dzeyi C, vitamin D ve kalsiyum kullanmnn, arlk tama

egzersizlerinin etkinliiyle ilgili kantlar ise yetersizdir (52).

Uyku Bozukluklar

SPli olgular uyku bozukluu iin yksek riske sahiptir. Bu durum hem bireyi hem de

aileyi etklemektedir (53).

Ciddi tutulumlu SPlerde, daha az vcut pozisyon deiiklii, makroglossi,

glossopitozis ve gastrozofageal reflye bal aspirasyon nedeniyle uykunun her saatinde

apne, hipopneler oluabilir (47).

17

2.1.8. Serebral Palsili ocuun deerlendirilmesi

SPli bir olgu muayene edilirken ama; tutulum tipini belirlemek, mevcut fonksiyonel

durumunu, ikincil deformiteleri, elik eden sorunlar tespit etmek ve bunlar gz nnde

bulundurarak olguya zg bir tedavi plan izmektir.

Kk ocuklar annelerinin kucanda iken muayeneye balanmal, ocuk ortama

altktan sonra muayene masasna veya yere konmaldr. Baz durumlarda ocuk ok

alyorsa ve koopere olmuyorsa muayene annesinin kucanda iken tamamlanr.

Byk ocuklarda mobilite ve el becerilerini deerlendirebilmek iin ortamda uygun

oyuncaklar bulundurulmal, yrmeyi gzlemek iin oda geni ve ferah olmaldr (8).

2.1.8.1. Nrolojik muayene

Mental durum, grme-iitme-konuma, kas gc ve istemli kas kontrol, refleksler, kas

tonusu (Ashworth skalas ile), istemsiz hareketler, nromotor geliim deerlendirilir.

lk 6 ayda SP iin erken belirtiler unlardr.

-Tiz sesle alama, letarji, emme, yutma glkleri

-Dil ile gdalar dar itme

-Glmenin gecikmesi

-Spontan motor aktivite anomalileri

-Anormal tonus ve duru

-Geliim basamaklarna ge ulama

-lkel reflekslerin kaybolmamas (52,53)

Refleksler:

Normalde basklanmas gereken ilkel reflekslerin hangilerinin devam ettii

deerlendirilir. Asimetrik tonik boyun ve simetrik tonik boyun refleksi, Moro refleksi,

ekstansr itme, ayak basma reflekslerinin devam etmesi, parat ve boyun dorultma

reaksiyonunun gelimemesi olumsuz prognoz gstergeleridir.

Alt aylktan sonra ise motor geriliin saptanmas ve uyarc dier bulgular unlar

olmaldr (56,57).

18

- Geliim basamaklarna ulamada gecikme (3 aylkken ban tutamayan, 6 ay

civarnda dnemeyen, 8 ayda oturamayan ve 18 aylkken hala yryemeyen ocuk mutlaka

SP asndan deerlendirilmelidir)

- lkel reflekslerin kaybolmamas

- El tercihinin olmas

- Anormal hareket paterni

- Gvde ataksisi olmas

- Parmak ucuna basma

- W pozisyonunda oturma

- stemsiz hareketler

- Spastisite, DTR artmas, patolojik refleksler, klonus

Ayrcadiskinetik SPde ise genellikle tendon refleksleriartmaz, klonus ve patolojik

refleks nadirdir (8).

2.1.8.2. Kas-iskelet sistemi muayenesi

Muayene srasnda ocuun mmkn olduunca sakin olmas salanmaldr. En rahat

olduu pozisyonda (yzst veya srtst) tonusu deerlendirilir. Tonus durumu palpasyonla

kontrol edilir, ayrntl olarak eklem hareket akl, kas gc ve spastisite deerlendirmesi

yaplr. Spastisiteyi deerlendirmek iin Ashworth Skalas, Modifiye Ashwort Skalas,

Modifiye Tardiue Skalaskullanlabilir.

Ashworth Skalas

0:Kas tonusunda art yok

1:Kas tonusunda hafif art var, EHAnn yarsndan aznda diren hissedilir

19

2:Kas tonusu art daha belirgindir, EHAnn ounda diren hissedilir, fakat etkilenen

ekstremite kolaylkla hareket ettirilir

3:Kas tonusunda belirgin art, pasif hareket zor

4:Ekstremite fleksiyonda ve ekstansiyonda rijit (56)

Modifiye Ashworth Skalas (MAS):

0: Kas tonusunda art yok

1: Kas tonusunda hafif art. Etkilenen ekstremite hareket ettirildiinde EHA sonunda

minimal direncin hissedilmesi veya yakalama brakma hissinin varl

1+: Kas tonusunda hafif art. Hareket srasnda ekme hissi, EHAnn yardan aznda

hissedilen diren

2: Tonusta daha belirgin artma. EHAnn ounda hissedilir, fakat etkilenen ksm

kolaylkla hareket ettirilir

3: Tonusta belirgin artma. EHA boyunca pasif hareket zor

4: Tonusta iddetli artma. Etkilenen ksm fleksiyonda veya ekstansiyonda rijit (57) .

Tardieu Skalas

V1:Yava

V2:Yerekimi etkisinde

V3:Hzl(Standardizasyonu yok)

0-Refleks aktivite yok

1- Yalnzca gzlenebilen kontraksiyon

2- Hafif bir yakalama hissi

3- Birka saniyede sonlanan kontraksiyon ya da klonus

20

4- Birka saniyeden daha uzun sren kaslma ya da daha uzun sreli klonus

Modifiye Tardieu Skalas

0-Pasif hareket sresince hi diren yok

1-Pasif hareket srasnda hafif bir diren, ancak herhangi bir ada yakalama hissi yok

2-Pasif hareket spesifik bir ada yakalama hissi ile kesilir, daha sonra rahatlama olur

3-10 saniyeden daha az devam eden klonus

4-10 saniyeden daha fazla devam eden klonus

5-Eklem hareket ettirilemez (59)

Son zamanlarda distoni iin Barry-Albright Distoni Skalas (BADS), Unified Dystonia

Rating Scale (UDRS), Burke-Fahn-Marsden Distoni Skalas (BFMDS) gelitirilmitir (59).

Bunun dnda tremor, kore, atetoz, ataksi gibi istemsiz hareket varlna baklr ve SP

tipi belirlenir.

Srt-bel muayenesi: Yryebilen hastada ayakta ve ne eilerek, oturan hastada

sandalyede skolyoz, kifoz ve lordoz deerlendirilir. zellikle skolyozu veya kala k olan

ocuklarda oturma dengesi incelenir (8).

st ekstremite muayenesi:

Omuz, dirsek, nkolda eklem hareket aklklarna baklr. Spastisiteye neden olan kas

grubunu belirlemek iin proksimal interfalangeal (PF) veya (distal interfalangeal) DF

eklemler muayene edilir. Yzeyel fleksrler gerginse PF de, derin fleksrler spastikse

DFte kstllk gzlenir. En sk grlen deformitelerin banda baparmak avu iinde

deformitesi gelir (thumb in palm) (8).

Kala muayenesi:

Thomas testi: Ama iliopsoas kasnda tonus art ve ksalmay saptamaktr. ocuk

srtst uzanrken, test edilen deil de kar kala fleksiyona getirilerek lomber omurga

21

stabilize edilir. Kalada fleksiyon kontraktr yoksa karkala tmyle ekstansiyonda uzanr.

Kalada fleksiyon kontraktr varsa; kar kalaekstansiyonunda kstllk olacak, uyluk

fleksiyona gelerek muayene masasndanuzaklaacaktr (8).

Stahelli testi: Yzst muayene masasna yatrlan ocuun bacaklar kaladan itibaren

masann dna uzatlr. Bir kala 90 fleksiyondayken, test edilen kala ekstansiyona getirilir.

Test edilen fleksiyon kontraktrl bacak tam ekstansiyona gelemez, tam ekstansiyonda kalan

a (uyluk masa dzlemi aras) kala fleksiyon kontraktrnn derecesini verir (1). Serebral

palsili hastalarda kala fleksiyon kontraktrn saptamada geerlilii en yksek metoddur

(60).

Adduktor kaslarnn deerlendirilmesi:

Kalada addksiyon, primer olarak uniartikler add. longus, add. magnus ve add. brevis

kaslar ile biartikler grasilis kas ve bir miktar medial hamstring kas ile gerekleir. Grasilis

kas diz fleksiyonuna da katlmaktadr. Addktr kaslardaki tonus art ve ksalmann test

edilmesi iin dizler aras mesafenin lm, phelps grasilis testi, grasilis testi ve pendelum

testi kullanlr (61).

3 pozisyonda deerlendirme yaplr.

1. Kala ntralde- diz ekstansiyonda : Grasilis ,medial hamstring ve adduktrler

deerlendirilir.

2. Kala ntralde dizler muayene masasndan sarktlr: Grasilis ve adduktrler

3. Kala ve diz fleksiyonda: Sadece adduktrler deerlendirilir (62).

Alt ekstremitenin rotasyonel deerlendirmesi:Doumda fizyolojik olarak 40lik bir

anteversiyon ve 25lik bir fleksiyon kontraktr mevcuttur.16 ya civarnda erikin deeri

olan yaklak 15 lik anteversiyon ulalr.

Rotasyon testi, femoral anteversiyonunun miktarn deerlendirmede kullanlr. ocuk

yzst uzanr dizleri 90 fleksiyona getirilir, bir el trokanter zerinde dier el tibiann

22

distalinden kavrayp kalay i rotasyona yavaa getirir. Byk trokanterin en iyi hissedildii

anda tibia aft ile vertikal dzlem arasndaki a femoral anteversiyon asn verir.

CPde kala fleksr ve addktorlerindeki tonus art normalde grlen anteversiyon

azalmasn engeller.Gluteus medius kasndaki spastisitenin internal rotasyon deformitesinin

geliiminde ok nemli olduu bilinmektedir (1).

Diz muayenesi:

Patella pozisyonuna baklr. Patella alta (patellann normalden daha proksimalde

olmas), patella baja (patellann normalden daha distalde olmas) varl tespit edilir. Patella

alta sebepleri rektus spastisitesi, ar, patellofemoral instabilite, subluksasyon olabilir (8).

Popliteal a lm:

Ama: Medial hamstringlerde ksalma ve kas tonusundaki art saptamak. Srtst

yatan ocukta deerlendirilen ekstremitenin kala ve dizi 90 fleksiyona getirilir. Bu

konumda diz gelebildii kadar ekstansiyona getirilir. Tam ekstansiyondan eksik kalan aya

popliteal adenir. Medial hamstringlerde ksalma ve spastisite saptanr. Fiks kontraktr ve

spastisiteyi ayrt etmek iin diz ekstansiyona hem hzl hemde yava getirilir. Aradaki fark

fazla ise spastisite lehinedir (61).

Posterior kapsl gerginlii:

Kalalar ekstansiyonda iken dizlerin tam ekstansiyona gelmesine diren olmasdr (4).

Ely testi:Rektus femoris kontraktrn deerlendirmek iin kullanlr. Yzst yatan

ocuun baca dizden fleksiyona getirilir. Pelvis masa dzleminden kalkyorsa test pozitiftir

(kontraktr vardr) (8).

23

Ayak bilei eklemi:

Ayakbilei ekleminde dorsifleksiyon ve plantar fleksiyon, subtalar eklemde varus,

valgus, hareket akl ve parmak deformiteleri deerlendirilir.

Silfverskild testi:

Ama: Gastroknemius ve soleus kontraktr ayrt edilir. Hasta srtst yatarken test

edilen tarafta diz ve kala tam ekstansiyonda ve 90 derece fleksiyondayken pasifolarak ayak

bilei dorsifleksiyonu llr. Diz ekstansiyonda iken daha azdorsifleksiyon yaplabilmesi

gastroknemius ksaln ve spastisitesini gsterir (61).

Ayak bilei dorsifleksiyonunu lerken ayan inversiyonda tutulmasna dikkat

edilmelidir, aksi takdirde triseps ksal anlalmayabilir (8).

Kas gc deerlendirmesi:

ocuk bir hareket yapmak istediinde, gereken eklemini deil btn ekstremitesini

birden oynatr. Bu nedenle kas gc hibir zaman izole olarak deerlendirilemez, ocua basit

hareketler yaptrarak dolayl fikir edinilir. Boyd ve Graham tarafndan botulinium toksin

enjeksiyonu sonras ayak bilei dorsifleksiyonunu deerlendirmek zere selektif motor

kontrol skalas tanmlanmtr.

Selektif motor kontrol skalas

0- Aktif hareket yok

1- Ekstansr hallusis longus ve ekstansr digitorum longusda aktivite mevcut

2- Ekstansr hallusis longusdaki aktivite ile birlikte tibialis anteriorda da aktivite

mevcut

3- Kala ve diz fleksiyonu ile birlikte tibialis anterior kaslmas ile ayak bilei

dorsifleksiyonu

4- Ayak bileinde selektif dorsifleksiyon (61).

Oturma muayenesi:

ocuun 3 oturma dzeyinden hangisinde olduu deerlendirilir.

24

1. Desteksiz oturma ( ellerden destek almadan )

2. Ellerden destekli oturma

3. Cihaz veya yastk destei ile oturma (8).

2.1.8.3. Yryn deerlendirilmesi

Yrmenin deerlendirilmesinde;

Gzlemsel yrme analizi

Video kaytlama ile yrme analizi

Bilgisayarl yrme analizi kullanlabilir.

plak gzle basit ve ksa bir gzlem yaparak yrme paternindeki sapmalar

tanmlamak olduka zordur. Baars ve gvenilirlii tecrbeye baldr.

Makaslama (Scissoring gait): Kalada adduktor spastisite hakimdir. ocuk bacaklarn

aamaz, makas tarznda iki diz birbirine arpararak yrr. En sk tm vcut tutulumlu

olgularda grlr (8).

Bkk diz (Crouch knee gait):Basma faznda artm diz fleksiyonu vardr. Kala

fleksorlar ve hamstringler gergin, kuadrisepsler ve triseps sura zayftr. Ar pes valgus ve

tibial torsiyon bulunabilir. Kala ve dizler artm fleksiyonda, ayakbilekleri

dorsifleksiyondadr. Diplejikler ve yryebilen tm vcut tutulumlu olgularda uygunsuz

triseps uzatmas sonras bu yry tipi gzlenir (22,36).

Tutuk diz (Stiff knee): Tm salnm dnemi boyunca ar diz ekstansiyonu vardr.

Diplejik SPde sk grlr. Nedeni rektus femorisin spastisitesi veya faz d

kontraksiyonudur (63).

Srama yry (Jump knee gait): Kalada fleksiyon ve adduksiyon, bacaklarda

makaslama, dizde fleksiyon, ayakbileinde ekinovalgus postr grlr, diplejiklerin ve baz

tm vcut tutulumlu olgularn tipik yry tarzdr (8)

Geni tabanl yry: Adduktorlarn ar uzatlmas veya dengenin kt olmas

sonucu ift destek faznda ayaklarn pelvis geniliinden daha fazla almas ile karekterizedir

(63).

25

Genu rekurvatumda yrme: Hamstringler ve kuadrisepsler arasndaki imbalansa

bal basma faznda dizlerde ar ekstansiyon vardr (63).

Oraklama yry: Kala fleksiyonu ve ayak bilei dorsifleksiyonu yaplamaz. Ayak

varustadr. Salnm faznda aya yerden kesebilmek iin pelvik elevasyon ve kala

sirkumduksiyonu oluur. Bu yry tipi hemiplejiklere zgdr (8).

Spastik hemiplejik olgularda farkl bir snflandrma sistemi gelitirilmitir.

Tip 1 hemipleji: Ayak bilei dorsifleksrlerinin gszlne bal salnm faznda

dk ayak grlr.

Tip 2 hemipleji: En sk grlen tiptir.

Tip 2a:Ayak bilei ekinde, diz ntral pozisyonda, kala ekstansiyondadr.

Tip 2b: Ayak bilei ekinde, diz rekurvatumda, kala ekstansiyondadr.

Tip 3 hemipleji: Ayak bilei plantar fleksrlerindeki spastisite veya kontraktre bal

olarak dorsifleksiyon yetersizdir. Hamstring-quadriceps dengesizliine bal olarak tutuk diz

yry grlr. zellikle salnm faznda rektus femoriste artm aktivasyon gzlenir.

Tip 4: Tip 3 hemipleji bulgularna ilave olarak kalada fleksiyon ve anterior pelvik tilt

grlr. Kalada adduksiyon ve i rotasyon da grlebilir. Subluksasyon insidans yksektir

(64).

2.1.8.4. Serebral palside fonksiyonel deerlendirme metodlar

Fonksiyonel deerlendirmeler iin eitli ltler ve geerlilik ve gvenilirlii

gsterilmi deerlendirme skalalar kullanlr. Bu skalalartedaviyi belirleme, takip, tedavi

etkinliini lmede kullanlr. SCPE ye gre multipl defisitleri snflandracak yeterli skala

yoktur, GMFCS skoru hatta BFMF bile, elik eden entelektel problemlerin varl veya

yokluundan etkilenir ve bu yzden bu lmler yalnz motor fonksiyonu tanmlamaz.

Kaba Motor Fonksiyon Snflama Sistemi (KMFSS) (Gross Motor Function

Measure Classification System (GMFCS)) :

Yaygn olarak kullanlan, geerli, gvenilir, hassas ve kant temelli bir snflandrma

sistemidir. ocuklarn motor fonksiyonlar yaa baml olarak deitiinden, her seviye iin

2 yan alt, 2-4 ya aras, 4-6 ya aras ve 6-12 ve 12-18 ya aras olmak zere her ya

26

grubundaki ocua gre fonksiyonlar tanmlanmtr. Bu snflandrmada ama, ocuun

KMFSSnin belirlenmesidir. Kiisel fonksiyonunu aklayacak nitelikte deildir, gelime

potansiyeli hakknda karar vermede kullanlmaz.

Seviye 1: Bamsz yrr. leri kaba motor becerilerde limitasyon vardr.

Seviye 2: Yardmc ara olmadan yrr. Toplum iinde yrrken limitasyonu vardr.

Seviye 3: Yardmc arala yrr. Toplum iinde yrrken limitasyonu vardr.

Seviye 4: Limitasyonu vardr. Kendi kendine mobildir. Toplum iinde tanr veya

tekerlekli sandalye kullanr.

Seviye 5: Yardmc teknolojiler kullanlsa da mobilizasyon ciddi derecede snrldr (65,

66, 67, 68).

Kaba Motor Fonksiyon lt (KMF) (Gross motor Function

Measure(GMFM)) : 5 ay- 16 ya aras ocuklardaki kaba motor fonksiyonlar ve bu

fonksiyonlardaki deiiklii gstermede kullanlan lmdr. Normal fizyolojik geliimsel

srada birbirini takip eden srtst, yzst, drt nokta pozisyonu, oturma, dizst, ayakta

durma, yrme ve merdiven kullanm eklindeki aktiviteleri iermektedir. 5 ana blme

ayrlmaktadr. Yatma-yuvarlanma blmnde 17, oturma blmnde 20, emekleme-dizst

ksmnda 14, ayakta durma ksmnda 13, yrme koma merdiven kma blmnde 24

olmak zere toplam 88 maddeden olumaktadr (69,70).

Pediatrik Fonksiyonel Bamszlk lm (PFB) (WeeFIM): 6 ay ile 7 ya aras

kullanlr. Mental ve sosyal fonksiyonlar dahil tm fonksiyon alanlarnda bamszlk

derecesini gvenilir biimde deerlendirmektedir. Botulinum toksin uygulamas, intratekal

baklofen, selektif dorsal rizotomi, ok seviyeli ortopedik mdahale gibi rehabilitatif

giriimlerin fonksiyona etkisini len, kiinin fonksiyonlarnn zaman iindeki deiimini

gsterebilen deerlendirici bir lmdr (71,72).

27

Pediatrik zrllk Deerlendirmesi (Pediatric Evaluation of Disability

Inventory) (PEDI): 73 kendine bakm, 59 mobilite, 65 sosyal fonksiyon olmak zere toplam

alanda 197 maddeden oluan 6 ay 7,5 ya aras ocuklarn, aktiviteleri yerine getirmedeki

becerilerine ve alnan kiisel yardm veya evresel modifikasyonun derecesine gre skorlanr.

Ayrt ettirici bir lmdr. Yaklak 45- 60 dakikada uygulanmaktadr (73).

Fonksiyonel Mobilite Skalas (Functional Mobility Scale) (FMS):

Fonksiyonel mobilite skoru giriimler sonrasnda yrme yeteneindeki deiiklikleri

gsterir. Bu deerlendirmede ocuun yrme yetenei 3 ayr mesafede deerlendirilir

(5,50,500 metre). Kaba motor fonksiyon snflandrma sistemi ile saptanamayan deiiklikler

fonksiyonel mobilite skalasnda saptanabilmektedir (74).

Bimanuel Fine Motor Function (BFMF): Her iki elin kullanmn deerlendirir. Eller

arasndaki asimetriye dikkat eder. El fonksiyonlarn 5 dzeyde tanmlar (36).

Dzey I: Bir el snrlanma olmakszn kullanlabilir. Dier el ok ileri becerilerde

snrlanma ile kullanlabilir.

Dzey II: (a) Bir el snrlanma olmakszn kullanlabilir. Dier el yalnzca yakalama ve

tutma yapabilir. (b) Her iki elde ileri motor becerilerde snrlanma mevcuttur.

Dzey III: (a) Bir el snrlanma olmakszn kullanlabilir. Dier elde fonksiyonel beceri

yoktur. (b) Bir elde ileri motor becerilerde snrlanma mevcuttur. Dier el yalnzca yakalama

yapabilir ya da daha ktdr.

Dzey IV: (a) Her iki el yalnzca kavrama yapabilir. (b) Bir el yalnzca tutabilir. Dier

el yalnzca tutabilir ya da daha ktdr.

Dzey V: Her iki el yalnzca tutabilir ya da daha ktdr (75).

28

Manual Ability Classification System (MACS) (El Becerileri Snflandrma

Sistemi):

MACS ocuklarn gnlk faaliyetleri srasnda nesneleri elle tutma becerilerini

snflandran bir sistemdir. MACS faaliyetlere her iki elin katlmn birlikte deerlendirirken,

ellerin ayr olarak deerlendirmesini yapamaz (76).

I - Objeleri kolaylkla ve baarl bir ekilde tutar.

II- Birok objeyi tutar fakat baarma hz ve/veya kalitesi bir miktar azalmtr.

III- Objeleri glkle tutar; aktivitelerin modifiye edilmesinde ve/veya dzenlenmesi

iin yardma ihtiya vardr.

IV- Adapte edilmi durumlarda kolayca dzenlenmi objelerin seilmi snrl bir

ksmn tutar.

V- Objeleri tutamaz ve basit bir eylemi gerekletirmek iin bile ciddi ekilde snrl

yetenee sahiptir (76).

2.1.9. Serebral Palside Tedavi Yntemleri

Serebral Palsili olgularn tedavisi belirlenirken ya ve fonksiyonel durum gz nnde

bulundurulmaldr. Tedavi program ocuun nrogeliimsel ve kas-iskelet sistemi durumu,

ailenin sosyoekonomik dzeyi, ocuun ve ailenin hedeflerine gre belirlenmelidir (8).

SP elik eden birok klinik bulgu ve belirti vardr.Bu oklu sorunlar nedeniyle SP

tedavisi multidisipliner olmaldr ve hizmetlerin mr boyu verilmesi gerekmektedir (77).

1) Medikal tedavi:

Beslenmeyi dzenlemek

Nbetleri engellemek

Spastisite ve hareket bozukluunu azaltmak

Oral medikasyonlar

ntratekal medikasyonlar

29

Kemonroliz (fenol, botulinum toksini)

2) Fizyoterapi

3) zel eitim

4) Psikolojik tedavi

5) Ortopedik tedavi

6) Ortezler

7) -ura terapisi

Dzeltici allama

Cerrahi Tedavi

8) Nroirurjik giriimler

Talamotomi

Derin beyin stimulasyonu

Selektif dorsal rizotomi

9) Elektrostimulasyon

Fonksiyonel elektrik stimulasyon yntemleri

Repetatif manyetik stimulasyon (8).

2.1.10. Serebral Palside Rehabilitasyon

SP rehabilitasyonunda balca iki yaklam modeli kullanlr:

1- Geleneksel yaklam: Spesifik bir nrolojik temel zerine kurulmamtr. ocuun

varolan motor bozukluklarn ve deformitelerini, eklem hareket akl egzersizleri, pasif

germe teknikleri, kas kuvvetini arttrmaya ynelik teraptik egzersizler, kardiovaskler sistem

30

iin fitness egzersizleri, denge koordinasyon egzersizleri, cihaz kullanm ve ortopedik cerrahi

giriimlerle dzeltmeyi amalar.

2-Nrofizyolojik (sensori-motor) yaklamlar: Vcudun yzeyel duyu reseptrleri ve

derin duyu reseptrlerinin uyarlmasyla kas gruplarnn aktivasyonunu ya da inhibe

edilmesini amalar (43,44).

Bobath teknii:

Dnyada en sk kullanlan yntemdir (8) . Bu ynteme gre serebral palsili ocukta esas

sorun anormal postrdr. Tonus artmas ve ilkel reflekslere baml olmas ocuun belirli bir

postrde kalmasna neden olur. Esas prensip bu anormal reflekslerin inhibe edilmesidir

(45,78).

Prensipleri: stenmeyen postral aktivitenin ve anormal kas tonusunun inhibe

edilmesidir. Anormal postr reaksiyonlarnn ve kas tonusunun normale yaklatrlarak istemli

hareketlere dntrlmesi, ocua bu hareketlerin doru ve fonksiyonel olarak kullanmnn,

gnlk yaam aktivitelerine (giyinme, yemek yeme, ykanma gibi), ynelik retilmesidir.

Tedavide yaklamnn temel ilkeleri: nhibisyon, fasilitasyon ve stimulasyondur.

Tonus inhibisyon paternlerini; ocuun tonusunun aktif hareket iin dzenlendii, dinamik

inhibisyon paternleri olarak tanmlamak mmkndr.

Fasilitasyon iin ocuun vcudunda, tercihen proksimalde olmak zere ba, gvde ve

ekstremitelerde hareketi balatmay kolaylatran anahtar noktalar kullanlmaktadr. Seilen

anahtar nokta ile kas tonusu ayarlanr ve hareketin miktar kontrol edilirken

(hiperkinezi/hipokinezi), ayn zamanda postral reaksiyonlar aktive edilir.

Stimulasyon; hareketi az olan ocukta hareketi artrmak, tonusu dzenlemek,

stabilizasyonu salamak ve ocuun ilgisini artrmak iin kullanlr. Deri, kas veya eklemler

zerinden taktil, proprioseptif ve vestibler uyarlar verilir (78).

Bebeklik dneminde terapi ev ortamnda ailenin maniplasyonuna dayanr, aileye

bebei spastisiteyi azaltc ve kontraktrleri nleyici pozisyonda tutma retilir. ocukluk

dneminde ise pozisyonlama gnlk yaam aktivitelerinde devam ettirilir. ocuun mmkn

olduunca mobilize olmaya tevik edilmesi ve terapinin buna ynelik olarak planlanmas

gereklidir (8).

31

Vojta teknii:

Vaclav Vojta tarafndan 1950 li yllrda nromskler sorunlarda hem tan, hem de

tedavi amal bir yntem gelitirilmeye balanmtr (79). Normal geliime rehberlik yapacak,

postural geliimin ve denge reaksiyonlarnn aktivasyonu temeline dayanr. Daha ok

infantlarda kullanlr. ocua normal postrde normal hareket yaptrlrsa daha sonra MSS in

anormal hareket paternlerinin, normal hareket paternleri ile yer deitirebilecei hipotezini

savunur. Spontan izole kas fonksiyonu ortaya karmak iin refleks hareket paternleri

kullanlr. Refleks srnme ve dnme iin srtst ve yan pozisyonlarda 18 tetik nokta

belirlemitir (humerus medial kondili, femur medial kondili, radius distal ucu ve kalkaneus,

spina iliaka anterior superior, akromion, scapula alt ucu ve glutael blge). Ana noktalarn

uyarm periostun, yardmc noktalarn uyarm da kaslarn gerilimi ile salanr. Her noktann

uyarlmas ile yakn cevap olarak belirli kas gruplar aktive olur, dier ekstremiteler, boyun,

gvde, oral ve anal kaslarda ise uzak cevaplar gzlenir. Hareketlerin kolaylatrlmas ve

tetiklenmesi amacyla dokunma, basn, germe gibi duysal uyarlar kullanlr. Tedavi gnde 3-

4 kez 5 dakikay gemeyecek ekilde uygulanr. Terapist tedavi plann oluturur ve

ebeveynlere bir ev program retir. Bir yl iinde sonu alnamayan vakalarda terapi

durdurulmaldr (80,81).

letiimsel eitim (Petou yntemi):

Dr.Petou tarafndan gelitirilmi, tedaviden ok renmeyi kolaylatrmay amalar(24).

Sistem eitime ve maksimum bamszln gelitirilmesine dayaldr. ocuun

gereksinimlerine gre belirlenen programlarn (genelde gnlk yaam aktivitelerini) grup

ierisinde uygulanmasna dayanr. Bu yntem motor gln renme probleminden

kaynakland teorisini esas alr. Tedavinin amac cihazsz fonksiyonellik kazandrmaktr.

Egzersiz yoktur (8).

Zorunlu Kullanm Tedavisi (Constraint Induced Movement Therapy) (CIMT)

Hemiplejik tip serebral palside uygulanan bir yaklamdr. Salam ekstremiteyi stabilize

ederek, hemiplejik kolun zorunlu kullanmn salamay amalar. 10- 12 gnlk, gnde 6

saatlik yaplandrlm oyun ve fonksiyonel aktiviteler (zamana kar yar, tekrarlanan

aktiviteler) ieren program uygulanr. Akamlar gnde 1 saat tutulan elin aktif kullanm,

youn tedavi bittikten sonra gnde 2 saat aktif el kullanm nerilir (82,83).

32

Hand Arm Bimanuel Intensive Training (HABIT):

ki elin kullanmn gerektiren yaa uygun ince motor ve kaba motor aktiviteleri ieren

program grupla 10 hafta, gnde 6 saat bimanuel aktivite uygulamas eklinde yaplr (83).

Phelps teknii:

Winthrop Phelps SP rehabilitasyonunun nclerindendir ve SP tedavisine ortopedik

bak as getirmitir. Poliomiyelit iin gelitirilmi bir tedavi tekniini, hareket paternleri ve

anormal tonusun basklanmas ile kombine etmitir. Hastann rehabilitasyon ekibince izlemi 5

yl devam eder. Haftann 6 gn her gn 1 saat tedavi uygulanr, tatil amacyla da 1 ay ara

verilir. Spastisiteyi azaltmak ve antagonist kaslarn kontraksiyon yeteneini artrmak iin

masajdan faydalanlr. zel sandalyeler, oturma cihazlar kullanlr.

Aktif, aktif asistif, pasif ve direnli hareketler yaptrlr. Boyun ve gvdeden balanarak,

proksimalden distale resiprokal hareketler uygulanr. Kk ve kooperasyonu olmayan

ocuklarda artlanmadan yararlanlr. Pasif normal eklem hareketleri yaptrlarak zamanla

artlanm cevaplar gelitirilir. Her hareket iin farkl ark ya da uyar kullanlr. Bylece

zamanla uyarlara uygun cevap elde edilerek aktif hareketlere ve bir sonraki aamaya

hazrlanlr. Vcudu dik tutabilmek ve deformitelere engel olmak iin cihazlama yanlsdr.

Denge ve dzeltme reaksiyonlarna ynelik egzersizler, gnlk yaam aktivitelerine

ynelik hareket paternleri altrlr. zellikle denge ve pozisyon duyusunun gelitirilmesine

odaklanlr (84).

Deaver teknii:

Ana prensip GYAlerinin gelitirilmesi olup hareket paternleri yerine fonksiyonel

beceriler zerinde durulur. Ellerin maksimal kullanm kullanl konuma, seyahat edebilme,

normal ya da normale yakn grn bu tekniin amalarndandr. Cihazlama yaygn olarak

kullanlr (84).

Rood teknii:

Amac periferden en uygun uyary kullanlarak, beynin yksek merkezlerini uyarmak

ve normale en yakn hareketi ortaya karmaktr. Deri, kas ve tendon reseptrleri

uyarlmasyla kasn gevemesi veya kontraksiyonuna yardmc olunur. Kontraktrlere germe

yapmaktansa, antagonistlerin stimle edilmesi zerinde durulur. Taktil, s, basn, germe

33

olmak zere drt tip uyar kullanlr. Tedavide normal geliim sras izlenir, vcut blmleri

hazr olmadan fonksiyonel aktivitelere geilmez (45).

Fay yntemi: Normal hareketi ortaya kartmak iin, bir takm refleksler ve pasif

pozisyonlama teknikleri kullanlr. Tartmal bir yntemdir (45).

Ayres yntemi: ura terapisinde kullanlr. Ama nral dzenin etkinliini artrmak

ve adaptif yantlar organize etmektir (47). Vestibler, taktil ve kinestetik uyarlar kullanlr

(85). Ayres tekniinde ocuklarn ekstremitelerinden gelen duyusal girdilerin merkezi

sinirsisteminde alglanma ve yorumlanma kusuru terapistin sistemli uyarlarylagiderilmeye

allr. Bu sayede ocuklarn motor hareket planlama becerilerinigelitirecekleri varsaylr

(8).

Pohl teknii: Cihazlamay reddeder, destek kullanlmasna izin verir. nce izole

eklemin kontrol salanr, daha sonra eklem says artrlarak fonksiyonel hareketlere

geilmelidir. 3 temel ilkesi: istemli total geveme, kas kontraksiyonu ile izole hareket ortaya

karlmas ve fonksiyonel hareketlerin karlmasdr (45).

Schwartz teknii: Bu teknie gre SPde gelime geriliinin nedeni ocuun mental ve

emosyonel olarak kendini ifade edememesidir. Tekniin temeli, ocuun kendini emosyonel,

entelektel ve fiziksel olarak anlatabilmesidir. Bu amala d evre basitletirilir, motivasyon

artrlr. almalar grup halinde ve oyun eklinde yaplr. Transferde kanadyen, koltuk

denei verilebilir (45).

Kobat teknii: Temeli antagonist kaslarn etkisi kullanlarak proprioseptif uyar

verilmesidir (45).

Collis teknii: Buna gre tedavi, SPli ocuun mental yeteneklerine baldr. Hastaya

dardan duysal ve grsel uyarlar verilir. Cihazlama kullanlmaz (45).

Doman-Delacato teknii: Pasif hareket paternleri uygulanarak, beyindeki hasarl

blgenin normalde yaptrmas gereken hareketin yerletirilebileceine inanlr.

Gnde en az 4 kez 5 er dakikalk sre ile pasif hareket paternleri uygulanr. Yze

balanan maske ile ekspirasyon havasnn tekrar inspire edilmesi, sv-tuz-eker miktarnn

kstlanmas, erken okuma eitiminin balanmas, devaml ayn elin kullanlmasnn

engellenmesi gibi yntemler kullanlr. Bilimsel temelleri tartlan bir teknik olduundan

kabul grmemitir (45).

34

-Ura Tedavisi:

Gnlk yaam aktiviteleri esnasnda, ocua yana uygun kiisel sorumlulukgerektiren

aktiviteler (giyinip soyunma, yemek yeme, ykanma, di fralama gibi)retilmeye allr.

ocuk bunlar bamsz olarak yapamasa bile, yardmc olmasistenir. ura terapisinde en

sk Ayres duysal entegrasyon terapisi kullanlr (8).

Hidroterapi: Kaldrma kuvveti arl azaltt iin SP'li ocuk suda daha kolay

hareket eder. Darda yapamad hareketleri suyun iinde yapmas, ocuun kendine

gvenini ve motivasyonunu artrr. Suyun akkanl tam bir hareket genilii salarken,

artan hza bal olarak diren etkisi gsterir. Genel fitness'te ve istenilen kaslarn kuvvetinde

art salanrken, eklem hareket akln korumaya ynelik almalar rahatlkla yaplr. Su

iinde havadakinden daha hzl gerekleen s transferi, spastisiteyi ve istemsiz hareketleri

azaltr. zellikle hipertonusun azalmas hareket kabiliyetinin artmasyla sonulanr (78).

Hidrostatik basn, taktil kinestetik ortam yoluyla ekstereseptr ve proprioseptrlerin

yaygn bir ekilde uyarlmasn salar. evresel uyar girdileri azalm ocuun, merkezi sinir

sistemine farkl bir ortam yoluyla youn uyarlar gnderilerek duysal geliim de desteklenmi

olur. Ayrca akcierler, solunum kaslar ve dier i organlar zerindeki basncn etkisiyle

solunum, yeme ve konuma gibi fonksiyonlarda olumlu deiiklikler beklenir. Klasik germe

ve kuvvetlendirme egzersizleri, aktif kuvvetlendirme egzersizleri yaptrlr, su ii becerilerin

artrlmasna allr (78).

Hippoterapi:

SPli ocuklarn ilgilerini ekecek ve motivasyonlarn arttracak teraptik

aktivitelerden bir tanesi de at binmedir. Atn yry, zel hareketleri, atn kendisi, uzaysal

dzlemdeki konumu, insan vcudunun pek ok sistemini birden etkiler. Postral cevaplar

fasilite etmek iin terapist, ocuu at zerinde farkl pozisyonlara koyar. Postr ve hareket

fonksiyonlarnn yannda; kognitif durum, psikolojik durum, davran ve iletiimin gelimesi

salanr. Eersiz bir ekilde at binmek, insan vcuduna atn scaklnn direk temas etmesini

salar. Atn scakl normalde insan scaklndan bir derece daha fazladr. Bu scaklk

ocukta relaksasyon salar ve spastisiteyi azaltr (78).

Atn temposu, yn ve pozisyon deiiklikleri, ritmik hareket edii, ocuklarn

dengelerinin gelimesinde yardmc olup, gerilimin azalmasna ve propriosepsiyon duyusunun

gelimesine sebep olur. SP gibi pek ok engelin bir arada bulunduu zr grubunda, mesafe

35

yargsn renmede, hz kontrol etmede, postr dzeltmede ve harekete kar cevaplarda

yardmc olur. Postural kontrol ve dengeyi de dzenlemektedir (30,85,86,87).

Rekreasyon:

Bir hastalktan sonra eski haline gelmek, tazelenmek, eski i ve baarsn kazanmak

anlamlarna gelen rekreasyon, zamanla eitime de girmi ve bir anlamda insanlarn bo

zamanlarnn amaca ynelik deerlendirilmesini ifade etmeye balamtr. zrl bireyi

(ocuk, ergen veya yetikin) kendini ortaya koymas iin motive etmektir.

SPde rekreasyon, rehabilitasyon srecinde yeniden yaplanmaya hazrlanrken yaplan

aktiviteler zinciridir. Rekreasyonda; zrlnn ilgi, drt, ama ve katlm ekilleri gibi

birok faktre gre deiik anlaylar sergilenir. Bireysel veya grup eklinde yaama

geirilebilir. zrl bireylerde, zamann ho bir ekilde deerlendirilmesi iin fiziksel ve

zihinsel aktivitelerden yararlanlarak yaplr.

Aktiviteler: zihinsel beceri gerektiren aktiviteler, el becerileri gerektiren

aktiviteler,bedensel beceri gerektiren aktiviteler, toplumsal arlkl aktivitelerdir (78).

Serebral Palside Ortezlerin Kullanm

Ortezler vcudun herhangi bir segmentini desteklemek, hareketini engellemek veya

artrmak iin dardan uygulanan plastik veya metal cihazlardr. Ortezlerin genel kullanm

amalar u ekilde zetlenebilir:

Fonksiyonu artrmak;

- Kontraktur ve deformite geliimini onlemek;

- Ekstremiteleri fonksiyonel pozisyonda tutmak;

- Ekstremite ve govdeyi stabilize etmek;

- Zayf kas fonksiyonlarn desteklemek;

- Selektif motor kontrolu artrmak;

- Spastisiteyi azaltmak;

36

- Ameliyat sonras dnemde ekstremiteyi korumak

Ancak cihazlama ile statik deformite dzeltilemez (1,78). Baston, koltuk deneigibi

yardmc cihazlar ise denge ve emniyeti salamak, endurans arttrmak ve ykdalmn

dzenlemek iin kullanlr (1).

Ortezlerin snflandrlmas

Alt ekstremite ortezleri

- Ayak ortezleri (FO)

nframalleoler ayak ortezleri

UCBL: University of California Biomechanics Laboratory.

Supramalleoler ayak ortezleri

Supramalleoler ortez (SMO)

Dinamik AFO (DAFO)

- Ayak-ayak bilei ortezleri (AFO)

Solid AFO

Eklemli AFO

Yer tepkimesi AFO (YTAFO)

Refleks AFO

- Diz-ayak-ayak bilei ortezleri (KAFO)

- Kala-diz-ayak-ayak bilei ortezleri (HKAFO)

Ust ekstremite ortezleri

- Dinamik

- Statik

Spinal ortezler

UCBL

37

Alt Ekstremite Ortezleri: Ortezlerin seimi ve kullanmna karar verilirken eklem

hareket akl, ayan durumu, alt ekstremitenin istemli kontrol, ocuun ya, tutulum tipi,

fonksiyonel seviyesi, asosiye bulgular, cerrahi hikaye dikkate alnmaldr. Ortezin stabilite ve

mobilite zerindeki etkileri de gz nnde bulundurulmaldr (1).

Ayak ortezleri

Topuk Yast (Heel Cup): Kalkeneusu ve evresindeki yumuak dokular tutar.

Kenarlar malleoln altnda kalr. nde metatars balarnn proksimaline uzanr.Subtalar

eklemin hafif instabilitesinde kullanlr (8)

UCBL: ayak bileinin sagital plan hareketleri uzerine etkili deildirler. Hipotonikveya

ataksik SPde orta iddette planovalgus deformitesini kontrol etmek amacyla uygulanrlar

(89).

Supramalleoler ortezler (SMO) yarm ayak-ayak bilei ortezi (AFO) gibi olup, ayak

bileinin proksimalinde sonlanrlar. Bu nedenle, ayak bileinin sagital plan hareketleri

uzerine de ksmen etkilidirler.Subtalar eklemlerin medio-lateral instabilitesi, on ayakta

varus/valgus deformitesine neden olan orta ayak instabilitelerinde, hafif-orta spastisite

varlnda ve hipertonik ayak refleks aktivitesini azaltmak amacyla kullanlrlar (8,88).

Ayak bilei ortezleri

Dinamik AFO (DAFO) (Dinamik Ayak Bilei ve Ayak Ortezi): Hipertonik ayak

refleks aktivitesini azaltmak amacyla kullanlan supramalleoler ortezlere dinamikAFO

(DAFO) denir. Bunlar, olduka ince, esnek, tam temas salayarak, ayan dinamik arkn

destekler ve stabilize ederler. Her planda az miktarda harekete izin verirler. Refleks yolla

tonusu ve spastik refleksleri azaltmalar yan sra, en yksek orta hat stabilitesi ile hareketin

serbestliine izin vererek hareket kontrolu salamalar ek yararlardr. Dinamik ekin

deformitesinde kullanlrlar (89).

Solid/rijid AFO: Ayak bileinde harekete izin vermeyen, bacan arka ksmna

tamamen oturan, fibula bann distalinden metatars balarna kadar uzanan plastik ortezlerdir.

Solid AFOnun balca kullanm endikasyonlar yrmenin olmad ocuklarda spastisiteyi

38

azaltmak, deformite ve kontrakturu nlemek, ameliyat sonras donemde stabiliteyi salamak;

yryebilen ocuklarda ise ar spastisiteyi azaltmak, basma faz srasnda stabiliteyi

salamak ve salnm faz srasnda da ayan yerden temasnn kesilmesine yardmc olmaktr

(8).

Eklemli AFO: Solid AFOdan farkl olarak anatomik ayak bilei eklemi eksenine

uygun pozisyonda eklem ieren AFOlardr. Genellikle yryebilen, aktif, merdiven ve yoku

inip kabilen ocuklarda kullanlr. Bu ocuklarda eklemli AFO basma stabilitesini artrr, ilk

temasn normalletirilmesini salar, diz instabilitelerini kontrol eder ve salnm faznda ayan

yerden kesilmesini salar. Eklemli AFO kullanmann n art, pasif eklem bilei

dorsifleksiyonunun en az 5 olmasdr. Ayak bilei dorsifleksiyon asnn artrlmas ile genu

rekurvatum deformitesini kontrol eder (89).

Yer Reaksiyonlu Ayak-Ayakbilei Ortezi (Ground Reaction Ankle Foot

Orthosis)(GRAFO): Solid AFOya benzer; farkl taraf n yzden kapal olmasdr.

Bylece, basma faz srasnda tibiann ayak uzerinde ne translasyonunu engeller ve dizde

ekstansiyon momenti yaratr (90). Kuadriseps kasnn gerektirdii enerjiyi azaltr. Bkk diz

yry (basma faz srasnda artm diz fleksiyonu ve ayak bilei dorsifleksiyonu) yapan

SPli ocuklarda kullanlmakla birlikte, dizde ve kalcada 10 dereceden fazla fleksiyon

kontrakturu olan olgularda kullanlmaz. Bu ortezde ayakbileine 2- 3 derecelik hafif bir

plantar fleksiyon verilir. Bu cihazn iyi tolere edilebilmesi icin, diz ekstansiyonda iken

ayakbilei en azndan notral posizyona gelecek ekilde dorsifleksiyon yapabilmelidir (19,89).

Refleks AFO (Posterior Leaf Spring AFO): Basma faznn ba ile ortasnda pasif

dorsifleksiyonun ardndan basma faznn sonunda itmeyi saglamak iin posteriordan inceltilen

solid ayakbilei ortezleridir. Hafif spastik dinamik ekin deformitesinde kullanlr (8,39).

Ayak-Ayakbilei-Diz Ortezleri (KAFO): Diz, ayak bilei ve aya iine alan uzun

bacak ortezidir. Beyin felcinde bu tip ortezler yrme amacyla kullanlmazlar. Diz

ortezlerinin kullanm amalar;

(i) ok seviyeli alt ekstremite ameliyatlar sonrasnda eklem hareket akln koruma

ve zayf kaslar desteklemek,

(ii) ayakta durma srasnda veya yrme srasnda antigravite kontrolu salanncaya

kadardiz ekstansiyonunu artrmak

39

(iii) dizde yrme srasnda ortaya ckan hiperekstansiyonu kontrol etmektir (89,91).

Kala-Diz-Ayakbilei-Ayak Ortezleri (HKAFO):Kala pozisyonunu kontrol eder.

Yrme yeteneini anlaml ekilde iyiletirmez. Ancak deformite geliimininleyebilir

ve ayakta durmay kolaylatrabilir. Ayarlanabilir kilitli eklemkullanlmas uzun zaman iinde

fleksiyon kontraktrlerinin yava yava azaltlmasnsalayabilir. Pelvik kemere twister

(elastik veya rijid) kalann i veya drotasyonu zerinde kontrole katk salar (39).

Kala Abdksiyon Ortezi (gen Yastk): Addktr gerginlii olan

ocuklardahareket akln korumak veya subluksasyonun gelimesini nlemek iin gece

ateliolarak kullanlmasnn yarar kantlanamamtr ancak addktr gevetme sonraserken

dnemde istirahat ateli olarak kullanlmaldr (8).

Ortopedik bot kullanm

Ortopedik botlar genellikle ortezlere tercih edilir. Ancak, ortopedik botlar ekin

deformitesini onlemede yetersizdir. Spastisitesi olmayan, medio-lataral stabilitesi bozuk

cocuklarda (valgus/varus deformitesi), lateral veya medial kamalarn yerletirilmesi ile

kullanmlar snrldr. Ar derecede medio-lateral instabilitesi olanlarda ise yetersizkalrlar

(90).

st Ekstremite Ortezleri: lerleyici kontraktrlerin engellenmesi iin el ve elbileini

fonksiyonel pozisyonda tutan statik ortezler kullanlabilir (39).

Dirsek - Bilek - El Ateli: st ekstremiteyi fonksiyonel pozisyonda tutmak amac ile

istirahat ateli olarak kullanlr (78).

Opponens Splinti (Web Ateli): Baparma avu iinden kurtarmak

amacylakullanlr. stirahat ateli el fonksiyonlarn ileri derecede kstlad iin geceleri ve

gnn belirli saatleri dnda kullanlmamaldr (78).

Omurga Ortezleri: Omurga deformitelerinde kk ocuklarda cerrahi

giriimzamann geciktirerek omurga bymesine zaman kazandrmak, beslenme ve dier

gnlk yaam aktivitelerinin gerekletirilebilmesi iin oturma dengesini korumak,

postoperatif dnemde fzyon oluana kadar implante edilen materyale an yk binmesini

40

engellemek amacyla servikotorakolumbosakral ve torakolumbosakral ortezler veya plastik

vcut ceketleri kullanlabilir (1)

2.1.11. Spastisite Tedavisi

Tonus kaslarn pasif harekete kar oluturduu fizyolojik direntir.Spastisite gvde ve

ekstremitelerdeki bu fizyolojik tonusun artmasdr. Spastikocukta kasn pasif harekete kar

gsterdii diren hareketin hzna bal olarakartar, gvdede denge bozukluu ve

ekstremitelerde hareket gl gzlenir(8).

Tedavideki ama:

Fonksiyon ve mobiliteyi artrmak

Oturma yeteneini ve dengeyi artrmak

Deformiteyi nlemek ve kontraktrleri azaltmak

Ary azaltmak

Hijyen salamak ve hasta bakmn iyiletirmek (33).

Spastisiteye ynelik tedaviler:

1.Fizyoterapi ve rehabilitasyon: Pozisyonlama, egzersizler (germe, nrofasilitasyon),

elektrostimulasyon

2.Cihazlama

2.Oral medikasyonlar: benzodiazepinler, baklofen, tizanidin, dantrolen

3.Nromuskler bloklar: botulinum toksin, fenol, alkol

4.BOS ierisine ila uygulamalar: intratekal baklofen infzyonu

5.Cerrahi giriimler: Ortopedik: tenotomi, nroirrjik: selektif dorsal rizotomi (33).

DAZEPAM: Gama-aminobutirik asit (GABA) agonisti olup beyin sap, retikler

formasyon ve spinal kordda GABAnn postsinaptik etkilerini kolaylatrr ve arttrr. Ancak

hem beyin hem omurilik dzeyinde etki gsterir, dolaysyla yksek doz verildiinde merkez

sinir sistemindeki yan etkileri belirginleir. Baklofene gre daha hzl emilir, etkisi daha

erken ortaya kar ve daha uzun srer. Toplam 20 mg/gn amamak kaydyla 0.12- 0.8

mg/kg/gn dozlarnda kullanlr. Gnde iki ila kez verilebilir. Halsizlik, yorgunluk, uykuya

meyil, hafza bozukluklarna yol aabilir, etkilerine tolerans geliebilir, bamllk yapabilir,

santral sinir sistemi depresyonuna neden olabilir (1). Sedatif etkisi belirgindir ve alkanlk

yapabilir (8).

41

TZANDN: Tizanidin bir alfa- 2 adrenerjik reseptr agonistidir. Hem beyin

hemomurilik dzeyinde etki gsterir. Eksitatr nrotransmitter salnmn azaltr,

inhibitrnrotransmitter salnmn arttrr. Erikinlerde 2- 4 mg 4 saatte bir dozu ile

balanarak toplam 36 mgra kadar klabilir. Sersemlik, ba dnmesi, halsinasyon yapar,

hepatotoksiktir (8).

KLONDN: Alfa reseptr-agonist olarak otonomik disreflekside

hipertansiyontedavisinde kullanlrken, tesadfen spastisiteyi azaltt bulunmutur. Gnde iki

kez0,05- 0,1 mg dozda balanr, gerektike artrlr (39).

BAKLOFEN: Baklofen merkezi sinir sistemindeki ana inhibitr nrotransmitter olan

GABAnn agonistidir. Baklofen etkisini arlkl olarak omurilikte gsterir, internronun

ikinci motor nron zerindeki inhibitr etkisini arttrarak spastisiteyi azaltr. Oral Baklofenin

etkisini gsterebilmesi iin beyin omurilik bariyerini aarak omurilie ulamas gerekir. Bu

yaklak 1 saat srer ve etki sresi de 8 saat kadardr. Dolaysyla gnde ila drt kez

verilmelidir. 2-7 ya arasnda gnde 10- 15 mg dozlarda en fazla 40 mg, 8 ya zerinde 60

mg/gn dozunda verilebilir. Erikinde maksimum dozlar 80- 120 mg arasndadr. Sedasyon

yaratabilir, nbet eiini drr (8).

DANTROLENE: Dantrolen intrafusal ve ekstrafusal kas liflerine etki

edereksarkoplazmik retikulumdan kalsiyum salnmn azaltr (1). lkemizde

henzbulunmayan bu ila yurt dnda 25, 50 ve 100 mg'lk kapsller ve 20 mg'lk

amplformu halinde satlmaktadr. En nemli yan etkisi hepatotoksisite olup kullanm

esnasnda hepatik fonksiyonlarn dzenli izlenmesi gerekir (75). Halsizlik, yorgunluk, uyku

hali ve diare gibi yan etkileri de grlr (92).

L-DOPA: Distonik ve atetoid tedavisinde bugn iin kullanlan spesifik ve etkili biroral

medikasyon mevcut deildir. En dk gnlk L-Dopa dozundan blnm dozlar halinde

balanarak etki ve yan etki gzlenerek arttrma yoluna gitmek gerekir. 62.5, 125 ve 250 mg'lk

L-Dopa tabletleri bulunmaktadr. Yan etkiler deiken olup bulant kusma tarz

gastrointestinal yan etkiler ve kronik kullanmda psikotik etkiler en sk karlalanlardr --

(75).

NTRATEKAL BAKLOFEN NFZYONU

42

Oral alnan baklofenin SSS dokularna yeterli miktarda gememesi temel dayanandan

yola klarak gelitirilmitir. Azdan alnandan 30 kat daha fazla konsantrasyonda beyin

omurilik svsna (BOS) geme avantaj salar. Yan etkiler daha azalr. Bu yntemde

baklofen, BOS ierisine, vcuda yerletirilmi bir pompa ve buna bal bir kateter sayesinde

dorudan verilmektedir. Uygulama ncesi bir test yaplarak, intratekal baklofenin hastann

kas tonus artnda belirgin azalma yapp yapmadna baklmakta ve testin sonucuna gre

pompa yerletirilmektedir. Pompa genellikle karn boluuna yerletirilmekte ve buna bal

kateterin ucuda torakal veya lomber seviyelerden intratekal aralk ile balant salanmaktadr.

Doz hastann ihtiyacna gre deimekte olup ortalama birka yz mikrogram seviyesindedir.

Pompann depo haznesi, hastann ihtiyacna gre 1 yl kadar ihtiyaca cevap verebilmektedir.

Potansiyel komplikasyonlar fazladr, seroma, szma, kateterin katlanmas veya bklmesi,

yerinden oynamas, infeksiyon, pompa yetmezlii olabilir. Pompa ve bunun yerletirilmesi

ilemi, 2- 3 ayda bir tekrar doldurulmas, ilemin pahall dezavantajlardr (39, 20).

KAS ENJEKSYONLAR

BOTULNUM TOKSN: Clostridium Botulinum tarafndan retilen bir

ekzotoksindir. Bilinen sekiz tipinden A tipi klinik kullanmdadr. Nromuskler bilekede

asetilkolin salnmn inhibe ederek kimyasal denervasyon yaratr. Etki 3. gnde balar, 10.

gnde maksimuma ular ve kasta geveme 3 ila 6 ay sre ile devam eder. Doz olarak her kas

iin vcut arlnn kilosu bana 4- 6 nite toksin uygulamas nerilmektedir, ancak total

uygulama dozu vcut arlnn kilosu bana 12 niteyi gememelidir. Uygulamann

pahall dezavantajlardr (39, 20). Teknii fenole gre ok daha kolaydr, daha arszdr,

anestezi gerektirmez, nemli komplikasyonu yoktur. Dezavantajlar arasnda etkisinin geri

dnml olmas ve diren gelimesi saylabilir (8). 2 ayr formulasyonda piyasada

bulunmakta olup, birincisi 100 nitelik flakonlar halinde satlmaktadr. Bu preparatn

uygulama dozu her kas iin 2- 8 nite/kg olup birden fazla kasa ayn anda uygulandnda

total dozun 400- 600 niteyi (10- 12 nite/kg) gememesi gerekmektedir. Dier preparat ise

500 nitelik dozlarda satlmakta olup, burada 10- 20 nite/kg dozlarda kullanlmas

nerilmektedir. Tek uygulamada maksimum dozun 2000 niteyi (30- 50 nite/kg) gememesi

nerilmektedir (20).

ALKOL FENOL BLOKLARI: Periferik sinir veya kasn motor noktasna Alkol (%

10'luk etil alkol) ve Fenol (%3'lk) uygulamalar etkilenen kasn gc ve tonusunda geici

azalmaya neden olan kimyasal nrolize neden olur. njeksiyon yerinden distal rejenerasyon 4-

43

6 ay sonra etkinin kaybolmasna neden olur (39). Ancak zellikle alkol uygulamalar ok

arldr. Enjeksiyon yerinde ar ve kronik nropatik arlar geliebilir (1).

SELEKTF DORSAL RZOTOM:

Rizotomi bamsz yryebilen, kontraktr olmayan, gvde dengesi, motor kontrol,

kas gc, motivasyon ve zekas yeterli olan 48 ya aras diplejik ocuklarda uygulanmaldr.

ocukta spastisite dnda atetoz, distoni gibi dier tonus deiiklikleri ve fiks deformite

olmamaldr. Omuriliin L2S2 seviyeleri arasndaki posterior afferent sinir kklerinin belirli

dallarnn seilerek kesilmesidir. Bu sayede kas iciinden gelen uyar omurilie ulaamaz ve

spastisite azalr. Rizotomi ilemi srasnda posterior kkleri oluturan sinir dallar tek tek

ayrlr ve elektrofizyolojik olarak uyarlr. Bu kkler normalde afferent sinirler olduklarndan

uyarldklarnda kas aktivitesi grlmez. Kas aktivitesi varsa kkn o ksm anormal kabul

edilerek kesilir. Bu ilem sonras anestezi ve dizesteziler olabilir. Selektif dorsal rizotomi

sonras belirgin zayflk, lomber hiperlordoz ve kala subluksasyonu geliebilir.

Parapleji, duyu kayb, idrar ve gaita inkontinans, beyin omurilik svs fistl ve

enfeksiyon bu cerrahi yntemin dier nemli komplikasyonlardr (8).

ORTOPEDK TEDAV: Cerrahi tedavi, deformitelerin engellenmesi veya

dzeltilmesi, gnlk aktivitelerdeki etkinlii ve rehabilitasyonu en st dzeye karmak

amacyla uygulanr (36).

Zamanlama ile ilgili net kurallar olmamakla birlikte nerilen eitli klavuzlar vardr.

Temel olarak santral sinir sistemi maturasyonu, yrme potansiyeli ve deformitenin geliim

hz alnmaktadr. Santral sinir sistemi maturasyonu tamamlanana kadar (4-6 ya) cerrahi

yntemler uygulanmamaldr (33).

Yryen ocuklarda 5- 7 yalarnda yrme paterni yerleir. Postr ve yrmeyi

dzeltmeye ynelik giriimler bu dnemde yaplmas ve mmknse tek seansta bitirilmesi

gereklidir. st ekstremite cerrahisi ise fonksiyonel bozukluun gereki bir ekilde

deerlendirilip amalarn belirlenecei yaa braklmaldr, ocuun ameliyat sonras terapiye

daha kolay uyum salayaca 6- 12 yalar arasnda yaplrsa belirgin fonksiyonel kazanm

salanabilir.

Kala insitabilitesi nlemek iin yaplmas gereken adduktor-fleksor gevetme ve

osteotomilerde ya snr yoktur (8). Atetoid tipte cerrahi tedavi pek baarl olmadndan

ancak arl kala dislokasyonu sz konusu ise uygulanr. Tremor veya ataksiyi kontrol etmek

amac ile cerrahi tedavi uygulanmamaldr.

Serebral palside ounlukla yumuak dokuya ynelik cerrahi uygulamalar yaplr.

Yumuak doku operasyonlarnda kontrakte fleksr kaslarn uzatlmas ve geici olarak

44

zayflatlmas, antagonist kaslarn ise operasyon sonras glendirilmesi ve agonist kaslarla

entegrasyonu amalanr. Kemie ynelik operasyonlar uzun sredir mevcut olan ve yumuak

doku giriimleri ile dzeltilemeyen deformiteler, kala dislokasyonlar, rotatuvar bacak

deformitelerinde uygulanr (1). Ayakbilei ekini iin ail tendonu uzatma, inversiyon ve

dorsifleksiyon iin split anterior tibialis transferi inversiyon ve plantar fleksiyon iin split

tibialis posterior transferi, kalkaneovalgus iin subtalar artrodez. Bkk diz, internal

rotasyonda yry iin hamstring uzatma, hamstring zayfln dengelemek ve rekurvatumu

nlemek iin rektus transferi (sartorius veya semitendinozusa), internal rotasyon iin tibial

derotasyon. Kala fleksiyonu psoas uzatma, makaslama yry iin adduktor tenotomi,

kala subluksasyonu iin varus derotasyon osteotomisi en ok uygulanan prosedrlerdir (39).

Hasta seiminde nrolojik bozukluk, selketif motor kontrol, kognitif fonksiyonlar,

denge bozukluu, sosyal ve emosyonel sorunlar ve duyu durumu gz nnde

bulundurulmaldr.

Gnmzdeki eilim, dengesizlik ve asimetriyi nlemek iin ok seviyeli yumuak

doku cerrahisi (rektus transferi, hamstring uzatma ve ail tendonu uzatma) ve bilateral kemik

cerrahisinin (bilateral femoral varus osteotomisi) birlikte uygulanmasdr. Kompleks cerrahiye

giriilmeden nce bilgisayarl yrme analizi ile eklem kinematik, kinetiinin

deerlendirilmesi ve dinamik elektromiyografi (EMG) yaplmas nerilmektedir (39).

ELEKTROSTMLASYON YNTEMLER

Spastik adelelerin zerine konulan yzeyel elektrodlar yardmyla alak frekansl

elektrik akmlar kullanlarak stimlasyon yaplmasnn spastisiteyi ksa srelerle azaltt

gzlenmitir. Ayrca spastik adelenin antagonistine de stimlasyon uygulanabilir. Ancak

gerek hafif arl olmas gerekse de etkisinin ksa sreli oluu ve uygulamann ancak hastane

ii koullarda terapi nitelerinde uygulanabilmesi nedeniyle bu yaklam ancak fizyoterapi

seansnn bir paras olarak kullanlabilir (39).

2.1.12. Serebral palside kullanlan yaam kalitesi lekleri

SP de yaplan uygulamalarn etkinliini deerlendirmek amacyla yaam kalitesi

lekleri gelitirilmitir.

Serebral Palsi de kullanlan yaam kalitesi lekleri C&CHQ, CPCHILD, CPQOL

Chld, DISABKIDS ve PedsQOL 3.0dur.

45

C&CHQ (Care and Comfort Hypertonicity Questionnarie):

-Sadece bakc anketinden olumaktadr.

-ntratekal baklofen pompas uygulamas sonras etkisini deerlendirmek iin

oluturulmutur.

-almalarda kullanlmas cretsizdir (94).

CPCHILD(Caregiver Priorities Child Health Index Of Life with Disabilities):

- Sadece bakc anketinden olumaktadr.

-Anketin cevaplanmas 20-30 dakika srmektedir.

-5-12 ya aras iddetli fonksiyonel yetersizlii olan (GMFSS 3,4,5) olgular iin

kullanlmaktadr.

-almalarda kullanlmas cretsizdir (95).

CP QOL-Child (Cerebral Palsy Quality Of Life Child )

-Bakc ve ocuk anketinden olumaktadr.

-Anketin doldurulmas 15-25 dakika srmektedir.

- 4-12 ya aras Spli olgularn deerlendirilmesi iin kullanlmaktadr.

-almalarda kullanlmas cretsizdir (96).

DISABKIDS:

- Bakc ve ocuk anketinden olumaktadr.

-Anketin doldurulmas 20 dakika srmektedir.

-Ergenlerde yaam kalitesini ve hastalk etkisini deerlendirme amacyla

kullanlmaktadr.

46

- almalarda kullanlmas cretlidir (97).

PedsQOL 3.0:

- Bakc ve ocuk anketinden olumaktadr.

-Anketin doldurulmas 5 dakika srmektedir.

- 2-18 ya aras olgular iin gelitirilmitir.

- almalarda kullanlmas cretlidir (98).

C&CHQ lekler ierisinde zayf, DISABKIDS ve PedsQOL 3.0 daha lml

yaplandrlm olarak bulunmutur. CPCHILD,CP QOL-Child anketlerinin yaam kalitesini

lmede daha yksek standarlara sahip olduu gsterilmitir(99).

47

BLM 3

GERE VE YNTEM

3.1. Hasta Seimi

Ege niversitesi Tp Fakltesi E. Engelli ocuklar Rehabilitasyon ve Eitim Park

Aratrma ve Uygulama Merkezine ubatHaziran 2012 tarihleri arasnda bavuran veya

zmir ilinde SP li hastalara rehabilitasyon hizmeti veren dier merkezlerine devam eden

pediatrik nrolog tarafndan SP tans konmu hastalar alma iin deerlendirmeye alnd.

Bu aratrma iin Ege niversitesi Tp Fakltesi Klinik Aratrmalar Etik Kurulundan

onay alnd. Tm hastalarn birincil bakclar tarafndan imzal onam formu dolduruldu.

Hastalarn almaya alnma kriterleri:

Pediatrik nrolog tarafndan SP tans konmu olup 10-22 ya aras olma

almaya alnan serebral palsili ocuklara birincil bakm veren kiilerin mental

ynden salkl ve sorular desteksiz doldurabiliyor olmas

almadan dlanma kriterleri:

Nrodejeneratif hastala sahip olma

Hem ocuk hem bakc ynnden mental ynden bozukluk oluturacak ekilde

psikiyatrik hastal olma

3.2. Yntem

Anketlere ulalmas

CP QO