1

T.C.

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

ECZACILIK FAKÜLTESİ

0-12 YAŞ GRUBU ÇOCUKLARDA DEMİR

EKSİKLİĞİ VE TEDAVİSİ, DEMİRİN ÇOCUK

GELİŞİMİ ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ

Hazırlayan

Özlem NERGİZ

Danışman

Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN

Farmakoloji Anabilim Dalı

Bitirme Ödevi

Mayıs 2011

KAYSERİ

2

3

T.C.

ERCİYES ÜNİVERSİTESİ

ECZACILIK FAKÜLTESİ

0-12 YAŞ GRUBU ÇOCUKLARDA DEMİR

EKSİKLİĞİ VE TEDAVİSİ, DEMİRİN ÇOCUK

GELİŞİMİ ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ

Hazırlayan

Özlem NERGİZ

Danışman

Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN

Farmakoloji Anabilim Dalı

Bitirme Ödevi

Mayıs 2011

KAYSERİ

i

BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK

Bu çalışmadaki tüm bilgilerin, akademik ve etik kurallara uygun bir şekilde elde

edildiğini beyan ederim. Aynı zamanda bu kurallar ve davranışların gerektirdiği gibi, bu

çalışmanın özünde olmayan tüm materyal ve sonuçları tam olarak aktardığımı ve

referans gösterdiğimi belirtirim.

Özlem NERGİZ

ii

“0-12 Yaş Grubu Çocuklarda Demir Eksikliği ve Tedavisi, Demirin Çocuk

Gelişimi Üzerine Etkisinin İncelenmesi” adlı Bitirme Ödevi Erciyes Üniversitesi

Lisansüstü Tez Önerisi ve Tez Yazma Yönergesi’ne uygun olarak hazırlanmış ve

Farmakoloji Anabilim Dalında Bitirme Ödevi olarak kabul edilmiştir.

Tezi Hazırlayan Danışman

Özlem NERGİZ Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN

Farmakoloji Anabilim Dalı Başkanı

Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN

İmza

ONAY :

Bu tezin kabulü Eczacılık Fakültesi Dekanlığı’nın ………....…tarih ve …………..……

sayılı kararı ile onaylanmıştır.

…/…/……

Prof. Dr. Müberra KOŞAR Dekan

iii

TEŞEKKÜR

Lisans eğitimim boyunca yardımlarını esirgemeyen sınıf arkadaşlarım Büşra KARACA

ve Meltem TANBAY’a, tez çalışmalarım boyunca katkılarıyla beni yönlendiren, ilgi ve

anlayışını eksik etmeyen tez danışmanım Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN’a, hayatım

boyunca manevi desteğini esirgemeyen aileme saygı ve şükranlarımı sunarım.

Özlem NERGİZ

iv

0–12 YAŞ GRUBU ÇOCUKLARDA DEMİR EKSİKLİĞİ VE TEDAVİSİ,

DEMİRİN ÇOCUK GELİŞİMİ ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ

Özlem NERGİZ

Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı Bitirme Ödevi Mayıs 2011

Danışman: Yrd. Doç. Dr. M. Betül AYCAN

ÖZET

6 ay-24 ay arası çocuklarda sıklıkla görülen ve iyi bir şekilde tedavi edilmediğinde

ilerleyen dönemlerde de yaşamı etkileyen demir eksikliği anemisi, çocuklarda en sık

görülen anemi nedenidir. Dünya genelinde önemli bir sağlık sorunu olan demir eksikliği

anemisi ülkemizde de ciddi sağlık sorunlardan biridir.

Demir, vücudumuzda oldukça geniş bir yayılım göstermekte ve birçok sistem açısından

büyük öneme sahiptir. Bu nedenle demir eksikliği durumunda bu sitemler de zarar

görmektedir ve ciddi sonuçlar ortaya çıkmaktadır.

Demir eksikliği aslında patolojik bir durumdan ziyade bir bulgudur. Doğru tedavi

uygulandığında, vücudun ihtiyacı olan demir yerine koyulduğunda herhangi bir sorun

teşkil etmemektedir.

Demir eksikliğinin en sık görüldüğü dönemin çocukluk (0-12 yaş) dönemi olduğu

düşünülürse yapılan bu çalışmada demir eksikliğinin tedavi yöntemleri ve çocuk

gelişimi ve okul başarısı üzerindeki etkileri incelenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Demir eksikliği anemisi, Tedavi, Çocuk gelişimi.

v

IRON DEFICIENCY AND TREATMENT AT THE AGE OF 0-12 YEARS

CHILDHOOD: INVESTIGATION OF IRON’S EFFECT ON CHILD

DEVELOPMENT

Ozlem NERGIZ

Erciyes Universtiy Pharmacy Faculty Department of Pharmacology

Final Project, May 2011 Superviser: Yrd. Doç. Dr. M. Betul AYCAN

ABSTRACT

Iron deficiency anemia is the most common cause of anemia in children that is of seen

in children aged 6 months-24 months and effects life in the later stages when it is not

well-treated. Iron deficiency anemia which is a major health problem through out the

world is a serious health problem in our country as well.

The iron is wide-spreaded in our bodies and has a great importance for many systems.

So in the case of iron deficiency, these systems are suffered and serious consequences

are arised.

In fact iron deficiency is a diagnosis, rather than a pathological situation. When suitable

treatment is applied, the iron which is essential fort he body can be replaced.

Since the iron deficiency is considered to be most common in the age of childhood (0-

12 age), in this study, treatment methods and their effects on child development and

school performance were investigated.

Key Words: Iron deficienciy anemia, Treatment, Child development

vi

İÇİNDEKİLER

BİLİMSEL ETİĞE UYGUNLUK ..................................................................................i

KABUL ONAY................................................................................................................ii

TEŞEKKÜR ...................................................................................................................iii

ÖZET...............................................................................................................................iv

ABSTRACT .....................................................................................................................v

İÇİNDEKİLER ..............................................................................................................vi

KISALTMALAR .........................................................................................................viii

TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ .......................................................................................ix

1.GİRİŞ VE AMAÇ ........................................................................................................1

2.GENEL BİLGİLER .....................................................................................................3

2.1. ANEMİ ......................................................................................................................3

2.1.1. Anemi ve Prevalansı ...........................................................................................3

2.1.2. Aneminin Sınıflandırılması.................................................................................3

2.1.2.1. Kan üretiminin azalmasına bağlı olanlar......................................................3

2.1.2.2. Kan Yıkımının/Kaybının Artmasına Bağlı Olanlar .....................................4

2.1.3.Anemili Hastada Fiziksel Muayene ve Tanısal Yaklaşım ...................................4

2.1.3.1. Fiziksel Muayene .........................................................................................4

2.1.3.2. Laboratuar Bulguları ....................................................................................5

2.2. DEMİR METABOLİZMASI.....................................................................................7

2.2.1. Demir Emilimi ....................................................................................................7

2.2.2. Demir Kompartmanları .......................................................................................9

2.2.3. Demir Atımı ......................................................................................................14

2.3. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ ..............................................................................15

2.3.1. Epidemiyoloji....................................................................................................15

2.3.2. Etiyoloji.............................................................................................................16

vii

2.3.3. Klinik Bulgular .................................................................................................18

2.3.4. Laboratuar bulguları..........................................................................................20

2.3.5. Demir eksikliğinin evreleri: ..............................................................................22

2.3.6. Demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısı ..........................................................23

2.3.7. Tedavi................................................................................................................24

2.3.8. Korunma............................................................................................................26

2.4. DEMİRİN GELİŞİM ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ.............................28

3.TARTIŞMA VE SONUÇ...........................................................................................29

KAYNAKLAR ..............................................................................................................30

ÖZGEÇMİŞ...................................................................................................................37

viii

KISALTMALAR

SSS : Santral Sinir Sistemi

Hb : Hemoglobin

MCV : Ortalama Eritrosit Değeri

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

Hct : Hematokrit

MCHC : Ortalama Eritrosit Hemoglobin Konsantrasyonu

RDW : Eritrosit Dağılım Genişliği

Kİ : Kemik İliği

EKG : Elektrokardiyografi

Tf : Transferrin

TfR : Transferrin Reseptörü

H : Ağır

L : Hafif

IRES : Iron Responsive Elements

IREBP : Iron Responsive Element Binding Protein

DEA : Demir Eksikliği Anemisi

MAO : Monoamin Oksidaz

ix

TABLO VE ŞEKİL LİSTESİ

Şekil 2.1. Anemi Tanısına Yaklaşım ............................................................................... 7

Şekil 2.2. Barsakta nonhem demirin emilimi................................................................... 9

Şekil 2.3. Transferin siklusu ........................................................................................... 12

Şekil 2.4. Vücutta demirin metabolizasyon .................................................................... 14

Şekil 2.5. Demir Eksikliğinin Dönemleri ....................................................................... 23

Tablo 2.1. Demirin vücuttaki dağılımı ........................................................................... 10

Tablo 2.2. Yaşlara göre bazı tam kan parametrelerinin normal değerler ....................... 21

Tablo 2.3. Demir eksikliğinde ayırıcı tanı...................................................................... 24

Tablo 2.4. Besinlerdeki demirin emilim oranı ............................................................... 26

Tablo 2.5. Demirin emilimini arttıran etmenler. ............................................................ 27

Tablo 2.6. Demir emilimini azaltan etmenler................................................................. 27

Tablo 2.7. 6-8 ay bebek beslenmesinde WHO önerisi: 2-3 öğün................................... 27

1

1.GİRİŞ VE AMAÇ

Demir eksikliğinin ağır şekli olan demir eksikliği anemisi, 6-24 aylar arasındaki

çocuklarda en sık görülen anemi nedenidir. Çocukluk çağında gerek büyümeyi, gerekse

mental motor gelişmeyi etkilemesi nedeniyle önemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır.

Düşük sosyo-ekonomik bölgelerde % 25-50, yüksek sosyo-ekonomik bölgelerde % 10-

15 oranında görülmektedir. Ülkemizde bu oran %30’ların üzerindedir. Dünya üzerinde

300-700 milyon demir eksikliği anemili hasta olduğu tahmin edilmektedir.

Demir eksikliği düşük doğum ağırlığı, süt çocukluğu dönemi gibi büyümenin hızlı

olduğu dönem, kronik hipoksiye maruz kalma, doğumda düşük hemoglobin seviyesi,

erkenden inek sütü ve katı gıdalarla beslenme, fazla çay tüketimi, düşük et ve vitamin C

alımı, demir desteksiz altı aydan fazla anne sütü alımı demir eksikliği açısından yüksek

risk oluşturmaktadır.

Santral sinir sistemi (SSS) anormallikleri (apati, irritabilite, konsantrasyon zayıflığı),

mental skorlarda gerilik, büyüme gelişme geriliği demir eksiliğine bağlanmıştır. Kas

dayanıklılığında zayıflama, gastrointestinal işlev bozukluğu da demir eksikliği ile

ilişkili bulunmuştur. Bebeklik döneminde hafif demir eksikliğinin daha sonraki bilişsel

yetersizliklerle ilişkili olabileceği hakkında artan miktarda kanıt bulunmaktadır.

Demir eksikliği anemisinde tedavi iki kademelidir. Birincisi; altta yatan hastalığın

tedavisi, ikincisi; demir eksikliğinin giderilmesi. Tedavide amaç azalmış Hb

(Hemoglobin) ile boşalmış demir depolarını kademeli bir şekilde normal değerlere

yükseltmektir. Oral demir replasmanı demir eksikliği anemisinde etkili, iyi tolere

edilebilen ve ucuz bir tedavi şeklidir. Onyedinci yüzyılın ortalarından beri kullanılan

iki değerlikli oral demir tuzları biyoyararlanımı iyi, ucuz, etkili ve çoğunlukla iyi tolere

edilebilen bir tedavi yöntemidir. Demir eksikliği tedavisinde intravenöz ve

2

intramuskuler yolu önerenler olsa da oral yol ucuz olması, uyum kolaylığı ve yan

etkilerinin az olması nedeniyle tercih edilmektedir.

Türkiye’de de demir eksikliğinin sıklıkla karşılaşılan bir sorundur. Bu nedenle bu

çalışmada demirin vücuttaki metabolizması, demir eksikliği anemisinde kullanılan

tedavi yöntemleri ve 0-12 yaş arası (çocukluk) dönemde demirin nasıl bir öneme sahip

olduğunu, çocuk gelişimi ve okul başarısı üzerindeki etkileri incelenmiştir.

3

2.GENEL BİLGİLER

2.1. ANEMİ

2.1.1. Anemi ve Prevalansı

Anemi ilk kez Hoefer, Popp ve Foedish tarafından 1830 yılında tanımlanmıştır

(1).Günümüzde anemi, kanda alyuvarların total sayılarının ve kan hacmine göre,

sayılarının (hematokritin) ya da total hemoglobin içeriklerinin (kanın hemoglobin

konsantrasyonunun), ortalama eritrosit değerinin (MCV) azalması şeklinde

nitelendirilen oldukça sık görülen bir kan hastalığıdır. Bu değerler yaşa ve cinsiyete

göre farklılık gösterir. Anemi; hemotkritin erkeklerde %37’den hemoglobin’in 13g/dl

(dl=desilitre, 100ml)’den, MCV’nin 77fl’den az olması, kadınlarda ise bu değerin

sırasıyla %36 ve 12g/dl’den, MCV’nin 78fl’den az olması diye de tanımlanabilir (2, 3).

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre anemi özellikle gebelerde ve çocuklarda

motalite ve morbitite artışına yol açan yaygın bir halk sağlığı sorunudur (4, 5, 6).

Dünya genelinde anemi prevalansı; okul öncesi çocuklarda %47,4, gebe kadınlarda

%41,8, gebe olmayan kadınlarda %30,2’dir. Bu oran Türkiye’de %25 tir (7). DSÖ’ye

göre bir ülkede anemi prevalansı %5 ise sorun yoktur, %5-19 arası ise hafif, %20-39

arasında ise orta, %40 ise halk sağlığı sorunu var demektir (4)

2.1.2. Aneminin Sınıflandırılması

2.1.2.1. Kan üretiminin azalmasına bağlı olanlar

a) Hemoglobin sentezi azalmışsa; demir eksikliği anemisi, folik asit eksikliği, talasemi,

kronik hastalık anemisi.

b) DNA sentezi azalmışsa; B12 vitamin eksikliği, megaloblastik anemi

4

c) Kök hüre azalmışsa; aplastik anemi ve hipoplastik anemi myeloproliferatif lösemi

ç) Kemik iliği tümör hücreleriyle infiltre olmuşsa; lösemi

d) Saf alyuvar aplazisi

2.1.2.2. Kan Yıkımının/Kaybının Artmasına Bağlı Olanlar

a) Kan kaybı (kanama)

b) İntrinsik alyuvar bozukluğuna bağlı hemoliz sonucu oluşanlar

Alyuvar membranı bozulmuşsa; kalıtsal sferositoz, elitositoz

Hemoglobin bozulmuşsa; orak hücre anemisi, stabil olmayan hemoglobin anemisi

Alyuvarlarda glikoz azalmışsa; pruvat kinaz eksikliği

Alyuvarlarda oksidlenme artmışsa; glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği anemisi

c) Alyuvar dışı nedenlere bağlı anemiler

İmmuniteye bağlı anemiler.

Mikroanjiyopatiye bağlı olanlar; trombotik trombositopenik purpura, hemolitik-

üremik sendrom, kalp kapakcığı protezine bağlı anemi, paravalvüler(kalp kapakcığı

çevresi) sızmaya bağlı anemi.

Enfeksiyona bağlı anemiler; Barsak parazitleri, klostridium.

Hipersplenizme (splenomegaliye) bağlı anemi(2).

2.1.3.Anemili Hastada Fiziksel Muayene ve Tanısal Yaklaşım

2.1.3.1. Fiziksel Muayene

Vital Bulgular: Nabız, arter kan basıncı (taşıkardi, sıcrayıcı nabız, kan baıncında artma,

ortostatik hipotansiyon).

Konjuktiva, sklera: Solukluk, ikter, kanama, mavi sklera.

Deri ve Eklentileri: Solukluk, ikter, purpura, telenjektazi, ayak ülseri, kaşık tırnak.

5

Ağız ve Dudaklarda: Diş eti hipertrofisi, kanama, solukluk, stomatit, glossit, üremik

hepatik koku.

Gözdibi: Papilla ödemi, kanama.

Lenf Bezleri: Büyüme

Kemikler: Duyarlılık, tümör.

Karın: Hepatomegali, splenomegali, kitle, assit.

Kalp, Karaciğer, Damar: Üfürüm, galo ritmi, kardiyomegali, dispne, taşipne, ral, ödem.

Pelvik üreetal muayene: Kanama, kitle, hemoroid.

Nörolojik muayene: Titreşim-pozisyon duyusu, periferik nöropati.

Aneminin varlığında fiziksel muayene aneminin muhtemel nedenini akla getirir. Sarılık

hemolizi düşündürür. Peteşi ve purpura kanama eğilimini gösterir. Hepatosplenomegali

ve adenopati infiltratif hastalığı düşündürür. Büyüme yetersizliği ve az kilo alımı organ

yetersizliği ya da kronik hastalık anemisini düşündürür (8). Akut anemi daima kan

kaybı ve hemolize bağlıdır. Hemotokrit ve hemoglobin düzeyleri kan kaybı hacmini

yansıtmaz. Asıl sorun anemi değil hipotansiyon ve azalmış organ perfüzyonudur. Kan

kaybı %40’ı aşarsa hipovolemik şok belirtileri olan konfüzyon hava açlığı, terleme

artışı, hipotansiyon, ve taşikardi belirginleşir (9).

2.1.3.2. Laboratuar Bulguları

Rutin İncelemeler:

a) Tam kan sayımı (lökosit, trombosit ve eritrosit sayıları) Hb, Htc, MCV, MCHC,

RDW.

b) Periferik kan sayımı.

c) Retikülosit sayımı.

d) Hemoliz doğrulama testi.

e) Serum haptoglobulin, blurubin,

6

Ayırıcı İncelemler:

1) Demir, demir bağlama kapasitesi, ferritin (Fe eksiliği anemisi, kronik hastalık

anemisi).

2) Hb elektroforezi ( talasemi, orak hücre sendromları, anormal hemoglobinler).

3) Renal ve hepatik biyokimyasal paneller ( kronik böbrek/karaciğer hastalığı).

4) Hormon profilleri ( hipo/hipertroidi, hipofizer/sürrenal yetersizlik, hipoparatroidi).

5) B₁₂, folat düzeyleri ( B₁₂/folik asit eksikliği durumları).

6) Coombs testleri (otoimmun hemolitik anemi).

7) Kİ aspirasyonu+biopsisi ( infiltrasyon, metastaz, fibrosiz, aplazi).

Hemolitik Durumlar İçin Özel İncelemeler:

a) Enzim düzeyleri ( glukoz-6-fosfat dehidrogenaz, piruvat kinaz eksikliği).

b) Osmotik frajilite testi ( herediter sferositoz).

c) Oraklaşma testi ( orak hücre sendromları).

d) Sükroz lizis, asit ham testleri.

e) Koagulasyon profili.

f) EKG ( protez kapak, endokardit) (10).

7

Şekil 2.1. Anemi Tanısına Yaklaşım (11)

2.2. DEMİR METABOLİZMASI

Loewery ve Geoffrey adlı iki bilim adamı 1713’de kanda demirin varlığını bulmuşlardır

(6, 12). Demir tüm yaşayan hücreler için gerekli olan ve bir çok metabolik olaya katılan

esansiyel bir elementtir. Organizmanın yapıtaşı olan DNA’nın sentezinden, hemoglobin

(Hb) dokulara gerekli olan oksijeni taşımasına kadar bir dizi yaşamsal fonksiyonda

önemli rol oynamaktadır.

2.2.1. Demir Emilimi

Demir, duodenum ve jejunumun üst kısmından emilir. Bir atom demir vücuda

girdiğinde kapalı bir sisteme katılmış olur. Demir plazmadan Hb sentezinde kıllanılmak

8

üzere gelişmekte olan eritroblastlara alınır ve dolaşımda dört ay kadar kaldıktan sonra

fagositik makrofajlara geçer. Burada Hb’den uzaklaşır ve bir kısmı vücuttan atılırken,

büyük bir kısmı plazmaya dönerek siklusa yeniden katılır.

Diyetteki demir hem demiri, değişik demir tuzları ve kompleksleri şeklinde bulunur.

Diyetteki demirin çoğu hem olmayan demir şeklindedir ve ferrik kompleksler içerir.

Hem demirinin emilimi hem olmayan demire göre çok yüksektir ve diyetteki diğer

faktörlerden etkilenmez. Gastrik sıvı, diyetteki hem olmayan demiri stabilize ederek,

ferik hidroksit halinde çökmesini önler. Gastrik sekresyonu inhibe eden ilaçlar, hem

olmayan demir absorbsiyonunu azaltır. Fizyolojik pH’da Fe⁺², hızla çözünür olmayan

Fe⁺³ şekline dönüşür. Mide asit salgısı ile duodenumda pH düşerek Fe⁺³ çözünürlüğü

ve emilimi artar. Ortamda pH˂3 olduğunda Fe⁺³ stabildir ve müsine bağlanır. Müsin

demiri solubilize edici şelatör gibi davranır ve demiri intestinal absortif hücreler için

emilime uygun hale getirir.

Demir müsinden mukozal epitelyum hücrelerinin yüzeyindeki reseptör proteinin olan β3

integrin’e aktarılır. Sonra hücre membranından integrinle yakın ilişkili olan mobilferrin

adlı protein ile sitozole geçer. Demir-mobilferrin kompleksi mukozadan kapillerlere

geçer ve burada demir transferrin’e (Tf) bağlanıp hemotopoetik doku ve diğer organlara

taşınır. Eğer demir fazla ise hücreyi oksidatif zedelenmeden korumak için ferritin (F)

sentezi uyarılır ve demir, F şeklinde depo edilir. TfR ise absorbtf hücrelererin

bazolateral membranında yer alır ve demirin plazmadan intestinal hücreler ile diğer

organlara girişini sağlar (13, 14, 15).

Diyetteki demirin büyük kısmı inorganik formdaki hem’e bağlı olmayan demir

şeklindedir. Karışık bir beslenmede diyetteki demirin ortalama %10’u emilmektedir

(16).

9

Şekil 2.2. Barsakta nonhem demirin emilimi

Bazı besinler, indirgeyici ajanlar ve alkol, demir emilimini etkiler. Oksalatlar, fitatlar ve

fosfatlar demir ile kompleks yapıp emilimi azaltır. Hidroksikinolon, askorbat, laktat,

piruvat, süksinat, fruktoz, sistein, ve sorbitol gibi indirgeyici ajanlar ise demir emilimi

artırır. Bunun yanında hipoksemi, anemi, demir depolarının azalması ve artmış

eritropoez demir absorbsiyonunu artıran faktörler arasındadır.

2.2.2. Demir Kompartmanları

Anatomik dağılım, kimyasal karakteristikleri ve fonksiyonlarınına göre vücutta altı

demir kompartmanı tanımlanmaktadıri Vücuttaki bu demir kompartmanları Tablo-2’de

gösterilmiştir.

1. Hemoglobin: Ağırlığı 645000 kD olup, bir molekülü dört hem grubu ve dört globin

zincirinden meydana gelmektedir. Bu kompartmanın büyüklüğü anemi ve polisitemiye

göre değişir. Demirin vücuttaki en önemli görevi, Hb aracılığı ile yaptığı oksijen

taşınmasıdır.

2. Miyoglobin: Miyoglobin molekülü bir hem grubu ve bunu çevreleyen, polipeptit

zincirinden oluşur. Tüm iskelet ve kalp kasında az miktarlarda vardır ve oksijen

azaldığında hücresel zedelenmeyi önlemek için oksijen deposu olarak görev yapar.

10

3. Labil demir Havuzu: Intrasellüler proteine kısa süreli bağlanma ve ayrılma bu

havuzu oluşturur ve 80-90 mg demirden meydana gelir.

4. Doku demiri: Parankimal veya doku demiri normalde 6-8 mg’dir, sitokromlar ve

bazı enzimleri içerir.

Tablo 2.1. Demirin vücuttaki dağılımı

Kompartman Demir içeriği(mg) Toplam vücut demirinin yüzdesi

(%)

Hemoglobin 2000 67

Depo (F, Hemosiderin) 1000 27

Miyoglobin 130 3.5

Labil havuz 80 2.2

Diğer dokular 8 0.2

Transport demiri 3 0.08

Vücut ağırlığı 70 kg ve boyu 177 cm olan bir erkek esas alınmıştır.

5. Transport demiri: En küçük kompartmandır (3 mg) fakat kinetik olarak çok aktiftir

(17, 18). Normal şartlarda dolaşımdaki demirin hepsi transferine bağlıdır. Bu

bağlanmanın üç amacı vardır: fizyolojik şartlarda demirin çözünür olmasının

sağlanması, demire bağlı serbest radikal toksisitesinin önlenmesi ve demirin hücreye

geçişinin kolaylaştırılması.

Transferin (Tf), metal bağlayıcı transport glikoproteinlerden demir için özgün olanıdır.

Serumda, mukozada, gonadlarda (ovotransferrin, testiküler Tf) ve santral sinir

sisteminde değişik Tf’ler tanımlanmıştır. Plazma Tf’i birçok dokuya demir taşırken,

diğer Tf’ler yerel olarak üretilirken ve demiri plazmanın ulaşamayacağı bölgelere

taşırlar. Tf’ler demiri bağlama ve taşıma fonksiyonlarının yanında vücuttan demir

kaybını da önlerler, demire ihtiyaç duyan bazı mikroorganizmaların invazyonuna engel

olurlar. Tf’nin yarı ömrü yedi-on gündür ve demir dağıtımında yüz kere kullanılabilir.

Plazma Tf’nin asıl üretim yeri karaciğerdir sentezi vücudun büyüklüğü ve metabolik

hızına bağladır. Tf üretiminin düzenlenmesi demir depolarının durumuyla yakından

ilişkilidir. Demir depolarının azalması ile Tf üretimi artar ve artması ile Tf üretimi azalır

(19).

11

TfR: Bu hücre yüzey molekülünün asıl fonksiyonu, transferine bağlanmak ve endositoz

ile demiri hücre içine almaktır. TfR ekspresyonu hücrenin büyüme hızına ve demir

ihtiyacına bağlıdır. En fazla, eritroid öncül hücreleri, plasental trofoblast hücreleri ve

prolifere olan hücrelerde bulunur. Son zamanlarda kapiller endotelyal hücrelerde de

bulunmuştur. Fakat bu hücreler demiri kendileri kullanmazlar, Fe-Tf kompleksini

endotelyumdan dokuya aktarılır (20, 21).

Demir, kendisi için spesifik taşıyıcı protein olan Tf’e bağlanır. Demire ihtiyaç gösteren

hücreler de yüzeylerine TfR eksprese ederler. Fizyolojik pH’da TfR en fazla diferrik

Tf’e afinite gösterir. Bu afinite monoferrik Tf ve demir taşımayan Tf’e karşı giderek

azalır. TfR plazma Tf’ne bağlanır ve bu kompleks reseptöre bağımlı endositoz ile hücre

içine alınır.

TfR-Tf kompleksi sitozolde bir vezikül içinde bulunur ve vezikülün duvarı klatrin

içeren proteinlerle kaplıdır. Vezikül endozoma yapışır, ATP bağımlı proton pompası ile

endozom pH’sı düşer (pH=5) ve bu asidifikasyon ile demir Tf’den ayrılır, sitoplazmaya

geçer. Hücre içindeki demir, hem içeren proteinler, oksidatif enzimler, diğer demir

gerksiniminde olan enzimler için kullanılır (17, 22).

Demir, hücre stoplazmasına girince, düşük molekül ağırlıklı taşıyıcı moleküle bağlanır

ve hem biyosentezi için mitokontriye geçer veya depolanmak üzere Fe gider. Halen

vezikülden stoplazmaya salınan demirin hücre içindeki taşınımı çok iyi

bilinmemektedir.

ApoTf endozom içinde hücre düzeyine dönene kadar reseptöre bağlı kalır. ApoTf-TfR

kompleksi hücre membranına döndüğünde, nötral pH’da apotransferrin reseptörden

ayrılır, daha sonra interstisiyel sıvı ve plazmaya yeniden geçerek demire bağlanır. Bu

şekilde olan tam bir döngü on dakikadan daha kısa bir sürede tamamlanır (17, 22, 23).

Tf ve reseptörü endozomda yıkıma uğramaz.

12

Şekil 2.3. Transferin siklusu

6. Depo demiri: Depo kompartmanının büyüklüğü değişkendir. Normal erişkin erkekde

800-1000 mg, kadında birkaç yüz mg’dır.

Ferritin vücuttaki esas depo demiridir, ferik hidroksit ile apoferritinden oluşan suda

eriyebilen bir komplekstir ve 18500 kD ağırlığındadır. Başlıca heavy (H) ve light (L)

olmak üzere iki zinciri vardır. Ferritinin bu monomerleri arasındaki farklılık hidrofilik

rezidü dağılımına göre olur. L zinciri demir bağlayan 15 hidrofilik rezidü içerirken, H

zinciri ise 7 rezidü içerir. H zincirini eksprese eden gen 19 no’lu kromozom üzerindedir.

H zinciri 182 amino asitten oluşur ve molekül ağırlığı 21000 kD’dur, L zinciri ise 174

amino asitten oluşur ve 19700 kD ağırlığındadır. H zinciri L zincirine göre her iki uçta

fazladan dört amino asit içerir (24, 25). İki ferritin zincirinin homolog olmasına rağmen,

sadece H zinciri ferroksidaz aktivitesine sahiptir, böylece Fe⁺², Fe⁺³’e dönüşür ve Fe

geçer. Farklı hücreler farklı organlarda H veya L izoferritinleri içerir. H zincirinin

artması demir kullanımındaki artışı, L zincirinin artması ise depo demirinin artışını

gösterir.

Ferritin, vücuttaki tüm hücrelerde ve ayı zamanda tüm doku sıvlarında bulunur. En fazla

bulunduğu yer demir içeren bileşiklerin sentezinin olduğu eritroid ana hücreler ile demir

metabolizması ve depolanmasında rol oynayan makrofaj ve hepatositlerdir. Hücre

içindeki ferritin, Düz Endoplazmik Retikulum intrasellüler demir azlğı veya çokluğu

13

durumlarına göre sentez edilir. Plazma ferritini ise Granüllü Endoplazmik Retikulumda

yapılır ve Golgi cisimciğinde glikolize edilir. Normalde plazmadaki ferritin düzeyi

hücresel ferritin miktarı ile orantılıdır. Serum ferritini “L-subunit-rich” doku ferritini

olarak ölçülmekte ve depo kompartmanını göstermektedir (26). Hepatositler ve

muhtemelen diğer hücrelerin membranlarındaki ferritin reseptörleri ferrritini bağlayarak

plazma ve interstisiyel sıvıdan hücre içine alırlar. Ferritinin yıkımı sonucu açığa çıkan

demir, vücut tarafından yeniden kullanılır veya hemosidlerine dönüşür.

Ferritin molekülünün sentezinin düzenlenmesi, ferritin mRNA’sı içinde “iron-

responsive elements” (IREs) adı verilen mRNA’nın 5 ucunda yer alan 26 nükleotidlik

bir kısım tarafından demire bağımlı olarak kontrol edilmektedir. Ferritinde olduğu gibi,

IREs TfR mRNA’sı için de tanımlanmıştır. TfR mRNA’sı da 3’ “untranslated” bölgede

IREs içerir. Ferritin ve TfR mRNA translayonunu IREs’e bağlanarak etkileyen

“ironresponsive element binding protein” (IREBP) adı verilen bir protein

tanımlanmıştır. Bu protein hücreye demir alımı ve depolanmasını düzenleyen sitozolik

bir faktördür.

TfR ve ferritinin sentezi hücresel demir içeriğine bağlıdır. Hücresel ferritin ve TfR

içeriği posttranskripsiyonel düzeyde, IREBP ile IREs’nin ferritin ve TfR mRNA’ları ile

etkileşimleri sonucu düzenlenir. Hücresel demir azaldığında, demir ile doymamış olan

IREBP aktivitesi artar ve TfR mRNA’sındaki IREs bölgelerine bağlanır. Böylece TfR

mRNA’sının yıkımı önleyip sentezini artırır. Demir azlığında aktivite kazanan IREBP

ferritin mRNA’sındaki IREs’e bağlanıp translasyonu önler ve ferritin sentezlenemez.

Hücresel demir arttığında yani IREBP demir ile doyduğunda ise IREBP aktivitesindeki

azalma ile TfR sentezi azalmakta, ferritin sentezi artmaktadır (18, 27, 28).

Değişik klinik bozukluklarda IREBP yapısı önem kazanmaktadır. Örneğin sitozolik

IREBP azaldığında ferritin sentezi artar, TfR sentezi ve hücrelere demir alımı azalır. Bu

nedenle, sitozolik IREBP’nin azalmasının kronik hastalık anemisinde rol

oynayabileceği düşünülmektedir (18).

Yaşlı eritrositlerin harabiyeti, Hb yıkımı ve monosit-makrofaj sisteminin de etkisi ile

ortaya çıkan demir, Tf’e bağlanır ve %80 kadarı yeniden Hb sentezinde kullanılır. Kalan

14

demir, depo havuzuna ferritin veya hemosiderinle girer ve dolaşıma daha yavaş olarak

katılır.

2.2.3. Demir Atımı

Demir karaciğer ve böbrekten aktif olarak atılmaz. Hücre içinde bulunan demir

epidermal hücrelerin gastrointestinal ve deriden ayrıca kadınlarda menstruasyonda

eritrositler aracılığı ile vücut dışına atılır. Üriner yol ile günde 0.05 mg’dan daha az

demir atımı olmaktadır. Terleme ile atılan demir miktarı oldukça düşüktür (22.5 µg/L).

Adült bir erkek veya menstruasyon görmeyen bir kadın da günlük demir kaybı 0.6-1.6

mg’dır. Menstruasyon gören kadın her menstruasyon sırasında ilave olarak 0.006

mg/kg/gün demir kaybeder. Nadiren menstruasyon sırasındaki kayıp 0.025

mg/kg/gün’den daha fazla olmaktadır. Gebelerde demir kaybı erkeklerin 3.5 katı

fazladır (29).

Şekil 2.4. Vücutta demirin metabolizasyon

15

2.3. DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

2.3.1. Epidemiyoloji

Demir eksikliği terim ilk olarak 1940’larda Faver ve Graham tarafından ortaya çıkmıştır

(6, 12). Dünyada iki milyar insanın demir eksikliğinden etkilendiği ve bunların yarıdan

fazlasının anemik olduğu tahmin edilmektedir(30). Demir eksikliğnin anemisinin en

sıklıkla görüldüğü yaş grubu 6 ay ile2 yaş arasındadır(31). Süt çocuklarında demir

eksiliği anemisi (DEA) Arjantin’de %46,7 (32), Kosta Rika’da %25 (33) Kanada’da

yaşayan Çinilerde %12,1 (34) oranında saptanırken; Yunanistan’da 6 ay-5 yaş arası

çocuklarda %33,6 (35), ABD’de çocuklarda ve ergen kızlarda %2-5 (29) oranında

bulunmuştur. Ülkemizde de çocukluk yaşlarında demir eksikliği anemisi oranı dikkati

çekecek kadar yüksektir(31).

İzmir’de 1000 olgu üzerinde yapılan bir çalışmada 6 ay-15 yaş arası çocuklarda DEA

prevalansı %30.1 olarak bulunmuştur. DEA en sık 13-24 ay yaş grubunda %44.4 olarak

tespit edilmiş olup bu grubun içinde de %60 oranıyla 13 aylık çocuklarda pik yaptığı

belirlenmiştir. DEA saptanan olguların %55.2’si orta (8˂Hb˂10gr/dl), %15.6’sı ise ağır

(Hb˂8gr/dl) anemi olarak saptanmıştır (36).

İstanbul’da 5-36 ay arası 166 olgu ile yapılan bir çalışmada ise olguların %72.3’ünde

demir eksikliği ve bunların %47.6’sında DEA saptanmıştır (37).

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde yapılan bir çalışmada 2-6 yaş arasında %32

çocukta, 7-12 yaş arasında %29.3 çocukta DEA saptanmıştır (38).

Manisa’da Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları

ABD’da 1656 olgu ile yapılan bir çalışmada, hastaneye başvuran ve yaşları 2 ay-15 yıl

arasında değişen (ortalama 33.8 ay) çocuklarda demir eksikliği anemisi sıklığı %17.8

olarak bulunmuştur. Demir eksikliği anemisi en sık 7-24 ay arasında olup (%31.7), bunu

3-5 yaş grubu (%20.3), 6-11 yaş grubu (%8.3) ve 2-6 aylık grup (%7.5) izlemektedir.

En düşük DEA sıklığı 12-15 yaş grubunda (%6.8) bulunmuştur. Altı yaş altındaki

çocuklarda %22.6, 6-15 yaş arası çocuklarda %7.8 olarak bulunmuştur (39).

16

2.3.2. Etiyoloji

Büyük çocuklarda demir eksikliği anemisi görüldüğü zaman demirden beslenmenin

yetersiz beslenmenin yanı sıra kan kaybı da mutlaka araştırılmalıdır. Sindirim

sitemimdeki peptik ülser, Meckel divertikülü, polip, hemanjiom gibi bir lezyon veya

özellikle Necator Americanus infestasyonu kronik gizli kanamayla demir eksikliği

anemisine yol açar. İnek sütündeki ısıya dayanıksız bir protein de barsaktan kronik kan

kaybı yapar. Ayrıca demir eksikliği de barsak mukozasını bozarak gizli kanamaya

neden olabilmektedir.

Demir eksikliğin en önemli nedeni, diyetle alınan demir ile, büyüme ve metabolik

fonksiyonlar için gerekli demir ihtiyacı arasındaki dengesizliktir. Erişkinlerde eritrosit

yapımı için gereken demirin %95’i yaşlı eritrositlerin yıkımından sağlanırken,

çocuklarda hızlı büyüme nedeniyle yıkılan eritrositlerden sağlanan demir miktarı sadece

% 70’dir. Bu dönemde eritropoez ve diğer yaşamsal fonksiyonlar için gereken demirin

%30’u diyetle alınması gerektiğinden diyet eksiklikleri daha kolaylıkla demir

eksikliğine neden olmaktadır.

Gebeliğin 3. Trimesterinde fetus plasenta yolu ile anneden aldığı demiri depolar ve

doğumdan sonraki birkaç ay içinde bu depoları kullanır. Term bebeklerde 4,

prematürelerde 2. ay sonunda demir eksikliği anemisi gelişebilir. Anne sütü ve inek sütü

her 1000 kalorisinde 5 mg’dan daha az demir içerir, anne sütündeki demirin

emilebilirliği %49 iken inek sütünde %10’dur.

Gelişmekte olan ülkelerde düşük proteinli diyetteki inorganik demirin

biyoyararlanımının düşük olmasına bağlı demir eksikliği sık görülürken, gelişmiş

ülkelerde etle beslenme oranının yüksek oluşu, alınan hem proteinin çok daha yüksek

oranda emilimi nedeniyle demir eksikliği görülme oranı çok azalmıştır. Bu ülkelerde

artan vücut demirinin zararlı etkileri tartışılmaya başlanmıştır. Günlük demir ihtiyacı 6

ay ve erişkin yaşı sınırlarında 6-20 mg arasında değişmekte olup bu miktar hamilelikte

30 mg’a yükselmektedir.

Çocuklarda demir eksikliğinin ikinci sık nedeni hızla büyümedir. Vücut ağırlığındaki

her 1 kg artış için 35-40 mg demire ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle en sık hızlı

büyümenin olduğu infant ve puberte döneminde gözlenir.

17

Çocuklarda Demir Eksikliği Anemisinin Nedenleri

A) Diyete bağlı alım azlığı

1) Artmış demir ihtiyacı

Düşük doğum ağırlrklı bebekler

Prematüreler

Düşük doğum ağırlıklı ikizler veya çoğul doğumlar

Adolesan devresi

Gebelik

Siyanotik konjenital kalp hastalıkları

2) Kan kaybı

a) Prenatal, perinatal devre

Trasplansental, retroplasental, intraplasental kanamalar

Plasenta previa

Fetomaternal kanama

Umbilikal kard rüptürü

b) Postnatal

Gastrointestinal sistem

İnek sütü hipersensitivitesi ( intestinal hemoraji)

Anatomik lezyonlar (varis, hiatal herni, Meckel divertikülü, vs.)

Aspirin, steroid, indometazin, fenilbutazon alımına bağlı gastrit

İntestinal parazitler (Necator Amercanus)

Henoch- Schönlein purpurası

Akciğer

Pulmoner hemosiderozis, Good Pasture sendromu

Burun (epistaksisler)

Uterus (menstruel kanamalar)

Kalp (valvuler protez ve yamalar)

Böbrekler

Hematüri

18

Nefrotik sendromu (üriner Tf kaybı)

Hemosiderinüri

Kronik intravasküler hemoliz

Ekstrakorporal

Hemodiyaliz, travma

Sık kan donörlüğü

B) Azalmış absorbsiyon (40).

2.3.3. Klinik Bulgular

Demir eksikliği, anemiye yol açması yanında birçok sistemi etkileyen bir bozukluktur.

Son yıllarda demir eksikliğinin demir içeren enzim sistemlerini etkileyerek davranış ve

entelektüel performans bozukluklarına yol açtığını gösteren bir çok çalışma yapılmıştır

(41).

Semptomlar spesifik olmamakla birlikte solukluk, demir eksikliğinin en önemli

belirtisidir. Hemoglobin seviyesi 8-10 gr/dl olduğunda halsizlik, egzersiz toleransı

belirir. İleri safhada ise taşikardi, sistolik üfürüm, kardiyak dilatasyon izlenebilir (41,

42). Crosby’nin bildirdiğine göre, demir eksikliği anemisinde pika insidansı %50’nin

üzerindedir (43, 6).

Santral sinir sisteminin (SSS) nörokimyasal reaksiyonlarında rol oynayan Monoamin

Oksidaz (MAO) enzimi de demir içerir. Demir eksikliği anemisindeki azalmış MAO

sevyeleri ile bu hastalarda görülebilen davranış kusurları arasında ilişki bulunmuştur

(44, 45). SSS’de serotonin parçalanmasında rol oynayan aldenhidroksidaz enziminin

aktivitesinin azalması ile konsantraston güçlüğü, dikkat azalması ve entelektüel

fonksiyonlarda bozukluk bildirilmiştir (41, 46).

Ayrıca, demir eksikliği anemisinde atrofik glossit, disfaji, kaşık tırnak, jenaralize

pruritus de görülebilir. Bazı vakalarda hücresel bağışıklıkta bozukluk da bildirilmiştir.

Demir verilmesi ile 4-7 günde immünitenin, henüz hemoglobin değerinde önemli

değişiklik olmadan düzeldiği tespit edilmiştir (16, 47).

19

Retinada hemorajik eksüdalar, papil stazı, hipofiz hormonlarında azalmalar ve bazı

vakalarda da inme (stroke) görülebilmektedir (48, 49, 6).

Demir Eksikliği Anemisinin Sistemler Üzerine Etkileri

Gastrointestinal sistem

Anoreksi (büyüme geriliği, persentillerde gerilik)

Pika, pagofaji

Atrofik glossit, annuler stomatit

Disfaji

Özefageal vebler

Mide asidinde azalma

Eksudatif enteropati

Malabsorbsiyon

Disakkaridazlarda azalma ve anormal laktoz toleransı

İntestinal permeabilite indeksinde artış

Santral sinir sistemi

İrritabilite, yorgunluk

Mental ve motor gelişmede gerilik

İletim bozuklukları, algılama fonksiyonlarında azalma

Nefes tutma (breath holding) nöbetleri

Papil ödemi

Kardiyovasküler sistem

Kardiyak output ve kalp hızında artış

Kardiyak hipertrofi

Plazma volümünde artış ve kalp yetmezliği

20

Kas-iskelet sistemi

Miyoglobin ve sitokram-C’de azalma

Fiziksel performansda azalma, egzersiz intoleransı

İmmunolojik sistem

İnfeksiyonlara eğilim artması

Lökosit transformasyonunda azalma

Lökosit myeloperoksidazında ve öldürme fonksiyonlarında azalma

Deri hipersensitivitesinde azalma

Hücresel değişikliler

Etkin olmayan eritropoez

Eritrosit yarı ömründe azalma

Otohemolizde artış

Eritrosit rijiditesinde artış

Glutatyon peroksidaz ve katalaz aktivitesinde azalma

Hem yapımında, gama ve alfa globin sentezinde azalma

Glikoliz hızında artış (4

2.3.4. Laboratuar bulguları

Demir eksikliği anemisi, demir eksikliği patofizyolojisinde son basamaktır. Önce demir

depoları tükenir, serum ferritin konsantrasyonu azalır ve eritrosit dağılım genişliği

(RDW) artar (50). Daha sonra hemoglobin, hematokrit ve ortalama eritrosit hacmi

(MCV) azalır.

1. Hemoglobin: Hemoglobin seviyeleri yaş için uygun değerlerin altına düşer. Tabloda

çeşitli yaş gruplarına göre ortalama ve normalin alt sınrı değerleri göstermektedir.

2. Hematokrit: Hemoglobindeki azalma direkt olarak hematokritte azalmayla

orantılıdır. Yaşa göre beklenen değerler tabloda gösterilmiştir.

21

3. MCV: MCV ve RDW eritrositlerin büyüklük dağılımına göre sınıflandırılmasını

sağlar (51). Çocuklarda MCV erişkinlerden azdır ve 2-10 yaş arası çocuklarda MCV’nin

alt sınırı yaklaşık olarak 70 fl + yaş (yıl olarak) formülünden bulunan değerdir.

MCV’nin yaklaşık üst sınırı, 84 fl’ye her yıl için 0.6 fl eklenerek bulunur. Erişkinler

için üst sınır olan 96 fl’ye ulaşır.

4. RDW: Eritrosit dağılım genişliği, eritrosit hacimlerinin bir göstergesidir. Demir

eksikliğinin ilk bulguları arasında RDW’de artış görülür (çocuklarda normal sınır

%11.5-14.5). Önceleri bu indeksin demir eksikliği anemisini diğer anemilerden ayıracak

bir parametre olabileceği düşünülmüştür (50). RDW hemoglobinopatilerde, talasemiler,

hemolitik anemi ve nadiren kronik infeksiyon anemisinde artar. MCV ile birlikte RDW

demir eksikliği anemisinin diğer anemilerden ayırımında yararlı olabilir (51, 52, 53).

Tablo 2.2. Yaşlara göre bazı tam kan parametrelerinin normal değerler

5. Serum ferritin: Toplam vücut demir deposu ile uyumludur. Bu test demir eksikliği

anemisinde faydalı diagnostik bir yöntemdir. Retiküloendotelyal hücrelerde mevcut

demiri doğru ve kesin olarak yansıtır. Oniki µg/l altındaki değerler demir eksikliği

anemisi için tipiktir. Demir eksikliği anemisinde serum ferritin düzeyi serum demir ve

demir bağlama kapasitesinden daha üstündür. Ancak ferritin değeri, öncelikle

enflamasyon olmak üzere çeşitli faktörlerden etkilenebilir (54). Bu karmaşıklığa katkıda

bulunan faktörler arasında askorbat eksikliği, hepatik hasar, hemoliz ve etkisiz

eritropoiezi (eritrosit oluşumu) yer alır (55). Yine demir tedavisi sırasında serum ferritin

düzeyi demir depolarını yansıtmada başarısızdır.

22

Serum demiri, toplam demir bağlama kapasitesi ve Transferin satürasyonu fizyolojik

değişikliklerden belirgin olarak etkilendiklerinden tanı değerleri sınırlıdır ve demir

eksikliği anemisi tanısında az kullanılırlar.

6. Serbest eritrosit protoporfirini: Demir eksikliği anemisi için faydalı bir tarama

testidir. Protoporfin hem oluşturmak için yeterli demir olmadığı zaman, eritrositler

içinde birikir.

7. Retikülosit ve retikülosit hemoglobin içeriği: Retikülosit sayısı eritrosit yapımının

ölçüsüdür. Retikülosit retikülin boyasına alabilme özelliği ile tespit edilebilir.

Retikülosit sayısı normalde % 0.5-1.5 arasındadır. Bu ham sayı, dolaşımdaki

retikülositlerin yarılanma ömrü ve anemi tarafından belirlenir.

Son yıllarda ADVIA 120 cihazı ile helyum-neon lazeri kullanılarak düşük açılı “scatter”

ile retikülosit boyutu ve hemoglobin içeriği tespit edilerek belirlenen retikülosit

hemoglobin içeriği, demir eksikliği anemisinin tanısında ve tedavinin izleminde faydalı

bir yöntem olarak kullanılmaya başlamıştır (56).

2.3.5. Demir eksikliğinin evreleri:

Demir ihtiyacının demir alımından fazla olması durumlarında vücut demirinin azalması

olan demir eksikliği, birbirini izleyen üç evrede oluşur (57, 46).

a) Prelatent demir eksikliği: Depo demirinin azalmasıdır. Serum ferritini dışında

diğer indeksler normaldır.

b) Latent demir eksiliği: Depo demiri tükendikten sonra transferin saturasyonunda

azalış ve serbest eritrosit protopofirin seviyesinde artışla birlikte görülen dönemdir.

Hemoglobin ve eritrosit indeksleri normaldir.

c) Belirgin demir eksikliği: Serum ferritin ve transferin saturasyonu azalmış, eritrosit

indeksleri ile hemoglobin düşmüştür.

23

Şekil 2.5. Demir Eksikliğinin Dönemleri

2.3.6. Demir eksikliği anemisinin ayırıcı tanısı

Demir eksikliği mikrositoza veya MCV’de azalmaya neden olur ve bu olay yetersiz

hemoglobin sentezine bağlıdır. Mikrositoz; kronik infeksiyon, talasemi, kurşun

zehirlenmesi ve sideroblastik anemi gibi durumlarda demir kullanamamaya da bağlı

olabilir. Tedavi önlemleri alınmadan önce, bu durumlar demir eksikliği anemisinden

ayırt edilmelidir.

1.Kronik hastalık anemisi: Bu durumda normoblastlar tarafından demir kullanımı

bozulur. Demir eksikliği anemisi ile aynı labratuar bulguları vardır, fakat serum ferritini

bu vakalarda normal veya yüksektir.

2. Talasemi: Hemoglobin sentezinin bu kalıtsal bozukluğu, demir eksikliğindeki gibi

labratuar bulguları ile görülebilir. β–talasemi majörlü çocuklar, ilk 6 ay ile 2 ay

arasında, derin anemi, hepatosplenomegali, sarılık ve gelişme geriliği ile gelirler. Daha

yaygın görülen heterozigot form olan β-talasemi ile demir eksikliği arasında ayrımı

sağlar. Öncelikle, talasemide eritrosit sayısı normal veya artmıştır. Mentzer indeksi

(MCV’nin eritrosit sayısına oranı) talasemide 12 veya daha düşük iken demir eksikliği

13’ün üzerindedir (58). RDW, demir eksiliğinde artmış, talasemide ise normaldir.

Serbest eritrosit protoporfini demir eksikliğinde artmış olmasına rağmen talasemide

normal sınırlardadır. β-talasemi trait düşünülen çocuklarda, diagonistik hemoglobin

elektroforezi yapmadan önce, demir eksikliği olup olmadığını ortaya

çıkarmakönemlidir, zira demir eksikliği α-globin zincir sentezini azaltarak bu

çocuklarda HbA₂ yükselmesini gizler.

24

Tablo 2.3. Demir eksikliğinde ayırıcı tanı

2.3.7. Tedavi

Demir eksikliği anemisine yaklaşım başlıca olarak boşalmış olan depo demirinin yerine

konulmasıdır. Ancak unutulmamalıdır ki demir eksiliği anemisinde mutlaka altta yatan

bir sebep mevcuttur. Bu sebep ortaya konulmadan yapılacak tedavi başarısız olmaya

mahkumdur.

Oral demir tedavisi

Demir oral veya parenteral yol (İM veya İV) olarak verilebilir. Oral demir olarak en sık

tercih edilen demir preparatı ferröz sulfatdır. Eşdeğer miktarda verilen ferröz glukonat

ve ferröz sulfat ile de tedavi etkindir (59). Gerekli doz elementer demir olarak

hesaplanmalıdır. Erişkinlerde en iyi cevap günde 200 mg elementer demirin

kullanılması ile elde edilir (60). +2 değerli demir tuzları, +3 değerlilere oranla daha iyi

emilir (16, 61). Demir tedavisi aç karına yapılmalıdır. Tok karına yapılan tedavi de

demir emilimi azalacaktır. Demir emilimi portakal suyu, et, balık alımı ile artar iken

tahıl ürünleri, çay ve süt ile azalır. Süt alımı özellikle süt emme dönemindeki

çocuklarda demir emilimini azaltmaktadır. Çocuklarda demir tedavisi günde 3 kez 1.5-2

mg/kg elementer demir şeklinde olmalıdır. Demir preparatlarının uygun dozda günde 1

kez veya bölünerek alınmasının farkı olmadığı rapor edilmektedir (60). Demir tedavisi

hastalarda en az 6 ay devam etmelidir. Bazı yazarlar düşük doz demir tedavisinin etkin

olabildiğini tanımladılar ise de son zamanlarda düşük doz demir tedavisinin demir

düzeyini artırmak ile beraber anemiye olan katkısının daha kısıtlı olduğunu rapor

etmektedirler (62). Oral demir tedavisi alan hastaların % 12’nde başlıca yan etkileri

karın üst kısmında yanma, bulantı, karında kramp ve ishaldir. Ferröz sulfat, fumarat

veya glukonat tuzları arasında yan etki olarak farklılık yoktur. Yan etkileri azaltmak

amacı ile geliştirilen enterik demir preperatlarının bir farklılık oluşturmadığı gibi

25

aklorhidrisi olan hastalarda emilim bozukluğuna sebep olduğu bilinmektedir. Demir

eksikliği olan hastalarda oral demir tedavisine yanıt elde edilmediği zaman tanı

yanlışlığı, hastalığı komplike eden ilave tablo, uygunsuz doz ve şekil, demir kaybının

devam etmesi ve demire karşı malabsorbsiyon düşünülmelidir (1, 63).

Paranteral demir tedavisi

Ağır demir eksikliği olan ve oral demir tedavisini tolere edemeyen, demirin

gastrointestinal sistemden çok hızlı kaybedildiği ve oral alımla demirin yerine

konulamadığı (herediter hemorajik telenjiektazi), oral demir tedavisi ile alevlenme olan

hastalıkların varlığı (ülseratif kolit), gastraintestinal sistemden demirin emilemediği

(duodenal rezeksiyon) hemodializli hastalarda oral demir ile demir hemostazının

sağlanamadığı hastalarda kullanılmaktadır. Günümüzde demirin parenteral olarak

kullanılan demir-dektran kompleks, sodyum ferik glukonat ve demir sükroz olmak

üzere üç formu vardır. Ülkemizde uzun yıllar kullanılan demir-dekstran kompleksi

kullanımdan kaldırılmıştır. Ferrik glukonatın 1 ml’sinde 12.5 mg demir bulunur, demir

dekstroz ise 1 ml’de 20 mg elementer demir içerir. Parenteral demir kullanılmadan

evvel test dozu uygulanması önerilmektedir. Test dozu demir-dekstran için 0.5 ml, 50

ml izotonik NaCl de sulandırılmış 2.5 ml demir sükroz’un 5-10 dakika içinde verilmesi

şeklindedir. Ferrik glukonat 100 mg/gün, demir sükroz 300 mg 7 gün’den fazla

uygulanmamalıdır. Eğer daha yüksek doz kullanılacak ise ferrik glukoz veya demir

sükroz’un her 5 ml için 100 ml izotonik NaCl kullanılmalıdır (1). Parenteral demir dozu

aşağıdaki formülü göre hesaplanır:

[(Normal Hb – Hasta Hb)/100] × KV×3.4×1.5

KV= Kan volümü=80 ml/kg vücut tartısı

3.4= Gram hemoglobini miligram demire çeviren sabit

1.5= Demir depolarını doldurmak için gerekli miktar

Sistemik yan etkiler erken ve gecikmiş tipdedir. Erken tip reaksiyonların en korkulanı

anafilaksidir. Özellikle iyi sulandırmadan yapılan prearatlarla olmaktadır. Hastalarda

ateş, baş ağrısı, sersemlik, ürtiker, bulantı-kusma, kas ve kemik ağrısı oluşabilir. Geç

yan etkiler lenfadenopati, myalji, artralji ve ateşdir. Parenteral demir tedavisi hastane

ortamı ve uzman hekimlerce uygulanması uygun olur (64, 65).

26

Tedaviye cevap

Demir eksiliği anemisi olan hastalarda demir tedavisi ile subjektif cevap çok hızla elde

edilir. En erken hematolojik cevap tedavinin başlangıcından itibaren 5-10 gün içinde

retikülosit cevabının elde edilmesidir. Hastalarda 2 ay içinde hemoglobin düzeyi

normal olur. Hemoglobin değerinin normale gelmesinden sonra eritrosit indeksleri

düzelmeye başlar. Dil 3 ay sonra, tırnaklar ise 3-6 ay içinde normale gelir. Küçük ve

orta postkrikoid web’ler demir tedavisi ile düzelirken büyük web’ler dilatasyon

tedavisine ihtiyaç gösterebilir (1, 64).

2.3.8. Korunma

Süt çocukları ilk 6 ay tek başına anne sütü ile beslenmelidir. Daha sonraki aylarda ek

besinler yeterince verilmez ve ağırlıklı olarak anne sütü ile beslenme devam ederse 1

mg//kg/gün elementer demir verilmelidir.

Süt çocukluğunda ek besinler başlanmalı, bu besinler içinde meyveler, yumurta,

karaciğer, et gibi demirden zengin yiyecekler bulunmalıdır. Mümkünse demirle

zenginleştirilmiş hazır unlu mamalar verilebilir. Çocuğun diyetinde demir emilimini

kolaylaştıran limon, portakal, domates gibi C vitamininden zengin besinler de

bulunmalı, demir emilimini azaltan çay, fosfatlar, fitatlar ise verilmemelidir. İlk 6 ayda

ve hatta mümkünse ilk 12 ayda inek sütü verilmemeli, bunun yerine demir katkılı süt

formülleri kullanılmalıdır. Özellikle başlangıçtan itibaren anne sütü almayan, yapay

beslenen bebekler demir katkılı (12 mg/l) süt formülleri ile beslenmelidir (40).

Tablo 2.4. Besinlerdeki demirin emilim oranı

Organ Etleri % 25-30

Yumurta % 15-20

Yeşil yapraklı sebzeler % 7-9

Tahıllar % 4

Kurubaklagiller % 20

İlk yaştan sonra günlük süt alımı 500 ml’yi geçmemelidir. Uygun beslenmesi

konusunda kuşku duyulan, iştahsızlık, ağırlık artışında yetersizlik saptanan süt

çocuklarına 1 mg/kg/gün elementer demir verilmelidir

27

Tablo 2.5. Demirin emilimini arttıran etmenler.

C Vitamini Midenin asit salgısı Laktat Et, balık, tavuk Pirüvat

Gereksinim artışı Süksinat Depoların azalması Hidroksihinon Früktoz

Hipoksemi Sorbitol Artmış eritropoez

Tablo 2.6. Demir emilimini azaltan etmenler

Fitatlar: Kepekli un, kepekli ekmek

Tanenler: Çay, kahve, kakao (emilimi %40-60 azaltır)

Malabsorbsiyonlar

Antiasitler (demiri bağlar)

Diyetle posanın yüksek alınması

Okzalatlar

Proteinden yoksun diyetler

Alimnyum, kalsiyum, fosfor, magnezyum, teneke ve çinkonun ortamda fazla bulunması (Bu

minerallerin hepsi +2 değerlikli olup Fe emilimini engeller).

Alınan doz arttıkça emilim oranı azalır

Tablo 2.7. 6-8 ay bebek beslenmesinde WHO önerisi: 2-3 öğün.

• Sık emzirme

• Sebze püresi

� Havuç püresi

� Havuç + patates püresi

� Havuç + patates püresi + kırmızı et (30g)

• Tahıl öğünü

• İnek sütü muhallebisi

• Meyve püresi + Demir desteği (2mg/kg)

• Yumurta sarısı, yoğurt

• Et, tavuk, hindi, balık

28

2.4. DEMİRİN GELİŞİM ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ

Demir eksikliğinin çocuklar üzerinde oluşturduğu dikkat toplayamama, çabuk yorulma,

halsizlik, huzursuzluk gibi semptomlardan dolayı bu çocukların okulda başarısız

oldukları yapılan araştırmalarda da belirtilmiştir (66, 67, 68, 69, 70).

Erzurum’un sosyo-ekonomik düzeyi düşük bölgelerindeki 7 ilkokulda demir tedavisinin

bu olguları düzeltmedeki yararı üzerine bir çalışma yapıldı. 440’ı başarısız 60’ı başarılı

toplam 500 öğrenciden kan alındı. Bu öğrencilerden demir eksikliğine uyan 98 başarısız

ve 14 başarılı öğrenciye 3 ay süre ile oral demir tedavisi uygulandı. Demir eksikliği

olan14 başarısız, 10 başarılı ve demir eksikliği olmayan 10 başarısız öğrenciden oluşan

kontrol gruplarına da plasebo verildi. Tüm grupların 1’inci ve 2’inci dönem başarı

yüzdesi, zeka testi, serum demiri, hemoglobin değerleri, eritrosit sayısı, periferik

yaymada hipokromi oranı karşılaştırmaları yapıldı. Demir eksikliği olan 98 başarısız

öğrencinin tedavi öncesi ve sonrası değerlerinin karşılaştırılmasında başarıda, görsel

algılamada, zeka testinde ve hematolojik kriterlerinde anlamı artış bulundu. Bu grubun

demir eksikliği olan, başarısız, tedavi uygulanmayan kontrol grubu ile

karşılaştırılmasında tedavi verilen grup lehine başarı ve hematolojik kriterler açısından

anlamlılık belirlendi. Görsel algılama zeka testlerinde ise kontrol gruplarına göre farklı

yükselmeler bulundu. Demir eksikliğinin zihinsel fonksiyonlar ve başarısı üzerinde

olumsuz etkisi olduğu ve demir tedavisi ile bu durumun düzeltilebileceği kanaatine

varıldı (71).

29

3.TARTIŞMA VE SONUÇ

Araştırmalara göre demir eksikliği ile beraber bulunan apati, uykuya meyil, çabuk

yorulma, irritabilite, dikkatte azalma gibi semptomlar öğrenmeyi etkileyebilmektedir.

Howell ve Beller demir eksikliği olan çocuklarda fonksiyonları incelemişler ve normal

çocuklara göre hafif demir eksikliği olan vak’alarda bile özellikle dikkatte azalma

şeklinde değişiklikler bulmuştur (66). Voorhes ve arkadaşları demir eksikliği bulunan

çocuklarda öğrenme ve dikkat fonksiyonlarını kontrollere göre düşük bulmuşlar ve bu

bulguları kanıtlamışlardır (67). Webb ve Oski, demir eksikliği olan adölesan erkek

çocukların okul başarısında azalma müşahade etmişler ve aynı çocukların sınıfta daha

irritab, dikkatsiz, huzursuz olduklarını belirlemişlerdir (68). Soemantri ve arkadaşları da

demir eksikliği anemisi olan 78 çocukta demir sonrası öğrenmedeki başarının arttığını

belirtmiştir (69). Evans, okul çağı çocuklarında demir eksikliği sıklığının davranışlar

üzerinde önemli etkiye sahip olduğunu belirtmiştir (70).

Demir eksikliği anemisinin genç adölesanların okul başarısına etkisi araştırıldığında

anemik çocuklar IOWA Test skorları anemik olmayan öğrencilerden önemli ölçüde

düşük bulunmuştur (68).

Yapılan bu araştırmalar demirin çocuklar üzerinde önemli bir yere sahip olduğunu

göstermektedir. Demir eksikliği çocukların hem okul başarısını hem de sosyal yaşamını

olumsuz yönde etkilemektedir. Eksiklik giderildiğinde çocukların normal düzeye

geldiği yapılan araştırmalarda gösterilmiştir.

Demir eksikliğinin önüne geçmek için çocuklarda belli aralıklarla kan sayımı yapılması

eksiklik durumunda hemen tedaviye başlanması gerekmektedir. Ayrıca uygulanan

diyetlere dikkat edilmeli çocuk demir açısından zengin gıdalarla beslenip, demir

emilimini azaltacak besinlerden uzak durulması ve bunun yaşamın uzun dönemlerine

yayılması gerekmektedir.

30

KAYNAKLAR

1. Andrews NC.Iron Deficiency and Related Disordes.In Greer JP, Foerster J,

Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B (eds): Wintrobe’s Clinical

Hematology 11th ed. Vol. 1. Philadelphia: Lippinclott Williamas&Wilkins,

2004; 979-1009.

2. Kayaalp SO. Tıbbi Farmakoloji. (11.Baskı), Hacettepe-TAŞ, Ankara 2005; pp

1335.

3. Dallman PR, Yip R. Oski Iron Defiency and Related Nutrional Anemias. In;

Notan DG, oski FA (eds) Hematology of Infancy an Childhood (5th ed)

Philadelphia: WB Saunders 1998; 430-76.

4. Yurdakök K, İnce OT. Çocuklarda demir eksikliğini anemisini önleme

yaklaşımları. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2009; 52: 224-231.

5. Dugdale M. Anemia. Obstet Gynecol Clin Nort Am 2001; 28: 363-81.

6. Lee GR. Iron deficiency and iron deficiency anemia. Ed. Lee GR. Bithell TC,

Foerster J, Athens JW, Lukens JN. Wintrobe’s Clinical Hematology. 9. Ed.

Lea&Febiger Philadelphia London 1993.

7. Royston E. The prevalance of nutritional anemia in women in developing

countries. Critical review of available information. World Health Statistics 1982;

25:94-115.

8. Scott JP. Hematoloji. In: Behrman RE, Kliegman RM, editors. Nelson Essentials

of Pediatrics, Çev. Tuzen S. 3.B. İstanbul; Nobel Tıp Kitapevleri 2001. s. 545-

56.

9. Adamson JW, Logo DL, Çev. Kılınç Y. Anemiler ve Pelistemiler In; Brunwald

E. 2003. s. 362–367.

31

10. Favci AS, Kusper DL, Havser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison İç

Hastalıkları Prensipleri Çev. Editors Sağlıker Y. Cilt 1. 15. B. İstanbul: Nobel

Tıp Kitapevleri 2004. s. 348-53.

11. Başlar Z. Anemili Hastada Ayırıcı Tanı Rehberi İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri Anemiler Sempozyumu 2001 19-20 Nisan İst.

Türkiye 2001 s. 107-116.

12. Karakaş Z, Ünüver A. Anemik Hastaya Yaklaşım. Çocuk Dergisi 2001; 1: 159-

163.

13. Smith DT. Oral Demir Tedavilerinin Evrimi. Güvenilir Demir Tedavisi, Bursa

Sempozyumu, İstanbul, Abdi İbrahim İlaç Sanayi 1991, 107-110.

14. Andrews NC, Kenneth RB. Disorders of iron metabolism and sideroblastic

anemia. In: Nathan DG, Oski SH (eds). Hematology of infancy and childhood

(5th ed) Vol. I. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 423-461.

15. Conrad ME, Umbreit JN, A concise review: Iron absorbtion-the mucin-mobil-

ferrin-integrin pathway. A competetive pathway for metal absorbtion. Am J

Hematol 1993; 42:67-73.

16. Umbreit JN, Conrad ME, Moore EG, Latour LF. Iron absorbtion and celluler

transport: the mobilferrin / paraferrin paradigm. Semin Hematol 1998; 35:13-26.

17. Dallman PR, Yip R, Oski, FA. Iron Deficiency and Related Nutritional

Anemias. In: Hematology of Infancy and Childhood, 4th Edition, (eds) Nathan,

D. G., Oski, F.A., Philadelphia, WB Saunders Co. 1993, 413-450.

18. Andrews NC, Kenneth RB. Disorders of iron metabolism and sideroblastic

anemia. In: Nathan DG, Oski SH (eds). Hematology of infancy and childhood

(5th ed) Vol. I. Philadelphia: WB Saunders, 1998: 423-461.

19. Fairbanks VF, Beutler E.Iron metabolism. In: Beutler E, Lichtman MA, Coller

BS, Kipps TJ (eds). William’s Hematology (5th ed). NewYork: Mc Graw-Hill,

1995:369-380.

20. Huebers HA, Finch CA. The physiology of transferring and transferin receptors.

Physiol Rev 1987; 67:520-582.

32

21. Huebers HA, Finch CA. Transferrin: physiologic behavior and clinical

implications. Blood 1984; 64:763-767.

22. Irie S, Tavassoli M. Transferrin-mediated cellular iron up take. Am J Med Sci

1987; 293: 103-111.

23. Ponka P. Tissue spesific regulation of iron metabolism and heme synthesis;

Distinct control mechanisms in erythroid cells. Blood 1997; 89: 1-25.

24. Cook JD, Skikne BS, Baynes RD. Serum transferring receptor. Annu Rev Med

1993; 42: 63-74.

25. Boyd D, Veccoli C, Belcher DM, Jain SK, Drysdale JW. Structural and

functional relationships of human ferritin H and L chains deduced from cDNA

clones. J Biol Chem 1985; 260: 11755-11761.

26. Munro HN, Aziz N, Leibold EA, et al. The ferritin genes: structure, expression

and regulation. Ann New York Acad Sci 1988; 526: 113-123.

27. Baynes RD. Refining the assessment of body iron status. Am J Clin Nutr 1996;

64: 793-794.

28. Casey JL, Hentze MW, Koeller DM. Iron-responsive elements: regulatory RNA

sequences that control mRNA levels and tsanslation. Science 1988; 240: 924-

928.

29. Theil EC. Regulation of ferritin and transferring receptor m RNA. J Biol Chem

1990; 265: 4771-4774.

30. Looker AC, Dalman PR, Carroll MD, et al. Prevalence of iron deficiency in the

United States. JAMA 1997; 277: 6-976.

31. Freire WB. Strategies of the Pan American Health Organization / World Health

Organization fort the Control of Iron Deficiency in Latin America. Nutr

Reviews 1997 ; 55: 183-8.

32. Gedikoğlu G, Ağaoğlu L. Kan hastalıkları. In: Neyzi O, Ertuğrul T. Pediatri.

Cilt2. 2.B. İzmir: Nobel Tıp Kitapevleri; 1993; s.347-63.

33. Elvira BC, Gnazzo N. Prevalence of iron deficiency in children aged 9-24 mo

from a large urban area of Argentina. Am J Clin Nutr 1990; 52: 534-40.

33

34. Jimenez E, Lozoff B. Iron deficiency anemia in infants. World Health Forum

1989; 10: 102.

35. Chan-Yip A, Gray-Donald K. Prevalence of iron deficiency among Chinese

children aged 6 to 36 months in Montreal. CMAJ 1987; 136: 373-8.

36. Kattamis C, Metaxotou –Mavromnati A, Konidaris C. et al. Iron deficiency in

Greece. J Pediatr 1974; 84: 666-71.

37. Şarku A, Genel F, Atlıhan F, Serdaroğlu E. 6 Ay-15 yaş arası çocuklarda demir

eksikliği anemisi sıklığı. Ege Pediatri Bülteni 2000; 7(4): 175-80.

38. Soylu H, Özgen Ü, Babalıoğlu M, Aras Ş, Sazak S. Iron deficiency and iron

deficiency anemia in infants and young children at different socioeconomic

groups in İstanbul. Turkish Journal of Haematology 2001; 18(1): 19-25.

39. Yılmaz E, Doğan Y, Güngör S, Aydın M, Aygün D. 2-12 yaş grubu çocuklarda

demir eksikliği anemisi sıklığı. MN-Klinik Bilimler&Doktor 2002; 8(4): 481-

485.

40. Ece A, Arı Z, İşcan A, Balkan C, Onağ A. Hastaneye başvuran çocuklarda demir

eksikliği anemisi sıklığı. Genel Tıp Dergisi 1997; 7(1): 21-24.

41. Orman H. Çocuklarda demir eksikliği anemisinin tanı ve tedavi takibinde

retikülosit hemoglobin içeriğinin önemi. Ankara 2004; pp. 9-22.

42. Camitta BM. Iron Deficiency Anemia. In: Textbook of Pediatrics, 15th Edition,

(Eds) Nelson WE. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM, Philadelphia, WB

Saunders Co. 1996; 1387-1389.

43. Martin PL, Pearson HA. The Anemias. In: Principles and Practices of Pediatrics,

2nd Edition, (Ed) Oski, FA, Philadelphia, JB Lippincott Co. 1994; 1657-1660.

44. Arbiter EA, Black D. Pica and Iron Deficiency Anemia. Child Care Health and

Development, 1991;17: 231-234.

45. Youdim MB, Grahame Smith DG, Woods HF. Some Properties of Human

Platelet Monoamine Oxidase in Iron Deficiency Anemia. Clin Sci. Mol. Med.,

1976; 50 (6): 479-485.

34

46. Youdim MB, Woods HF, Grahame Smith DG, Micthell B, Callender S. Human

Platelet Monoamine Oxidase Activity in Iron Deficiency Anemia. Clin. Sci.

Mol. Med. 1975; 48 (4): 289-295.

47. Lozoff B, Wolf AW, Jimenez E. Long-term Developmental Outcome of Infants

with Iron Deficiency. N. Engl. J. Med., 1991; 325: 687-694.

48. Malhotra RK, Saraya AK, Kumar R, Choudhry VP, Ghai OP. Platelet

Aggregation in Iron Deficiency Anemia. Indian Pediatr. 1985; 52:139-145.

49. Abou-Shady EA, Farrag HE, El-Damarway NA, Mohamed FA, Kamel A M,

Massoud AA. Effects of Some Trace Elements on Platelet Function in Rats. J.

Egypt. Public Health Assoc., 1991; 66 (1-2): 1-20.

50. Hartfiield DS, Lowry NI, Keene DL, Yager JY. Iron Deficiency: A Case of

Stroke in Infants and Children. Ped. Neurol., 1997; 16 (1): 50-53.

51. Patton WW, Cave RJ, Haris RI. A study in changes of red cell volume and

hemoglobin concentration during phlebotomy induced iron deficiency and iron

repletion using the Technicon HI. Clin Lab Hematol, 1991; 13: 153-161.

52. Bessman JD, Gilmer PR, Gardner FH. Improved classification of anemia by

MCV and RDW. Am J Clin Pathol, 1983; 80: 322-326.

53. Dallman PR, Diimes MA. Percentile curves for hemoglobin and red cell volume

in infancy and childhoold. J Pediatr, 1979; 94: 28.

54. Thompson WG, Meola T, Lipkin M, Freedman MC. Red cell distribution width,

Mean corpuscular volume and transferin saturation in diagnosing iron deficiency

anemia. Ach Intern Med, 1988; 148: 2128-2136.

55. Brittenham GM, Badman DG. Noninvasive measurement of iron: report of an

NIDDK workshop. Blood. 2003; 101 (1): 15-9.

56. Roeser HP, Halliday JW, Sizemore DJ, et al. Serum ferritin in ascorbic acid

deficiency. Br J Haematol. 1980; 45 (3): 459-66.

57. Chuang CL, Liu RS, Wei YH, Huang TP, Tarng DC. Early prediction of

response to intravenous iron supplementation by reticulocyte hemoglobin

content and high-fluorescence reticulocyte count in hemodialysis patients.

Nephrol Dial Transplant. 2003 Feb; 18 (2): 370-7.

35

58. Arcasoy A. Pediatride Demir Eksikliği Anemileri. Güvenilir Demir Tedavisi,

Ankara Sempozyumu, İstanbul, Abdi İbrahim İlaç Sanayi. 1991; 95-102.

59. Mentrez WC. Differentiation of iron deficiency from thalassemia trait. Lancet

1973; 1: 882.

60. Kavakli K, Yılmaz D, Cetinkaya B. Safety profiles of Fe⁺ ⁺² and Fe ³ oral

preparation in the treatment of iron deficiency anemia in children. Pediatr

Hematol Oncol. 2004; 21: 403-10.

61. Stoltzfus RJ, Chway HM, Montresor A, et al. Low dose daily iron

supplementation improves iron status and appetite but not anemia, whereas

quarterly anthelminthic treatment improves growth, appetite and anemia in

Zanzibari preschool children. J Nutr. 2004; 134: 348-356.

62. Küster LJ, Filep J, Frölich JC: Mechanism of PAF Induced Platelet Aggregation

in Man. Thromb. Research. 1986; 43: 425-433.

63. Tavil B, Sipahi T, Gokce H, Akar N. Effect of twice weekly versus daily iron

treatment in Turkish children with iron deficiency anemia Pediatr Hematol

Oncol. 2003; 20: 319-326.

64. Kaltwasser JP, Schwarz-van de Sand W. Oral iron therapy. Bioavailabitity and

therapeutic effectiveness of ferrous iron in effervescent tablets in

posthemorrhagic iron deficiency anemia. Dtsch Med Wochenschr. 1989; 4; 114:

1188-95.

65. Kana RC. Intravenous Iron Replacement with Sodium Ferric Gluconate

Complex in Sucrose for Iron Deficiency Anemia in Adults. Current Therapeutics

Research. 2003; 64: 263-268.

66. Barton JC, Barton EH, Bertoli LF, et al. Intravenous Iron Dextran Therapy in

Patients with Iron Deficiency and Normal Renal Function Who Failed to

Respont to or Did Not Tolerate Oral Iron Supplementation. Am J Med 2000;

109: 27-33.

67. Howel DA, Beller K: Varriabilitiy in therapy in mildly anemic children. XIII.

Int. Cong. Ped. Hematology. 1971; 1, 207.

36

68. Voorhes ML, Stuart MS, Stockman JA, Oski FA: Iron deficiency anemia and

increased urinary norepineph-rine excretion.

69. Webb TE, Oski FA: Iron deficiency anemia and scholastic achievement in

young adolescents. J. Pediatrics, 1973; 82: 827.

70. Soemantry AG, Pollitt E, Kim I: Iron deficiency anemia and educational

achievement. Amer. J. Clin. Nutr. 1985; 42: 1221.

71. Evans DİK: Cerebral ruction in iron deficiency: A review. Child: Care, health

and development 1985; 11: 105.

72. Paç FA, Karakelleoğlu C, Değer O, Öcalan N, Öktem N, Kürtçüoğlu M: Demir

eksikliğinin zihinsel fonksiyonlar ve okul başarısına etkisi. 1988.

37

ÖZGEÇMİŞ Özlem NERGİZ 24 Kasım 1988’de Adana’nın Ceyhan ilçesinde dünyaya geldi.

İlköğrenimini ve ortaöğrenimini Osmaniye Düziçi ilçesinde Üzümlü İlköğretim

Okulunda, lise öğrenimini Düziçi Ç.E.A.Ş. Anadolu Lisesinde tamamladı. 2006 yılında

Erciyes Üniversitesi Eczacılık Fakültesini kazandı ve hala eğitimine devam etmektedir.

Adres : Üzümlü mah. Dergah sok. No: 10

Düziçi/OSMANİYE

Tel : 0543 203 91 22

E-mail : ozlem_nergiz88@hotmail.com