lp anemi 11 azys

LAPORAN PENDAHULUANANEMIA

A. PENGERTIAN Anemia adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan kadar hemoglobin (Hb) atau sel darah merah (eritrosit) sehingga menyebabkan penurunan kapasitas sel darah merah dalam membawa oksigen (Badan POM, 2011).Anemiaadalah penyakit kurang darah, yang ditandai dengan kadar hemoglobin (Hb) dan sel darah merah (eritrosit) lebih rendah dibandingkan normal. Jika kadar hemoglobin kurang dari 14 g/dl dan eritrosit kurang dari 41% pada pria, maka pria tersebut dikatakan anemia. Demikian pula pada wanita, wanita yang memiliki kadar hemoglobin kurang dari 12 g/dl dan eritrosit kurang dari 37%, maka wanita itu dikatakan anemia. Anemia bukan merupakan penyakit, melainkan merupakan pencerminan keadaan suatu penyakit atau akibat gangguan fungsi tubuh. Secara fisiologis anemia terjadi apabila terdapat kekurangan jumlah hemoglobin untuk mengangkut oksigen ke jaringan.Anemia didefinisikan sebagai penurunan volume eritrosit atau kadar Hb sampai di bawah rentang nilai yang berlaku untuk orang sehat. Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia dengan beragam penyebabnya.(Marilyn E, Doenges, Jakarta, 2002).Anemia adalah keadaan dimana jumlah sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin turun dibawah normal.(Wong, 2003).

B. KLASIFIKASI ANEMIAKlasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis :1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh defek produksi sel darah merah, meliputi :a. Anemia aplastikPenyebab : agen neoplastik/sitoplastik terapi radiasi antibiotic tertentu obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason benzene infeksi virus (khususnya hepatitis Penurunan jumlah sel eritropoitin (sel induk) di sumsum tulangKelainan sel induk (gangguan pembelahan, replikasi, deferensiasi)

Hambatan humoral/selulerGangguan sel induk di sumsum tulangJumlah sel darah merah yang dihasilkan tak memadaiPansitopeniAnemia aplastik

Gejala-gejala Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll) Defisiensi trombosit: ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna, perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat Morfologis: anemia normositik normokromikb. Anemia pada penyakit ginjalGejala-gejala : Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl Hematokrit turun 20-30% Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepiPenyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritopoitinc. Anemia pada penyakit kronisBerbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis dan berbagai keganasand. Anemia defisiensi besiPenyebab : Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi Gangguan absorbsi (post gastrektomi) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.)gangguan eritropoesisAbsorbsi besi dari usus kurangsel darah merah sedikit (jumlah kurang)sel darah merah miskin hemoglobinAnemia defisiensi besiGejala-gejalanya : Atropi papilla lidah Lidah pucat, merah, meradang Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut Morfologi: anemia mikrositik hipokromike. Anemia megaloblastikPenyebab : Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pitamakan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkoholSintesis DNA tergangguGangguan maturasi inti sel darah merahMegaloblas (eritroblas yang besar)Eritrosit immatur dan hipofungsi

2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan olehdestruksi sel darah merah : Pengaruh obat-obatan tertentu Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase Proses autoimun Reaksi transfusi MalariaMutasi sel eritrosit/perubahan pada sel eritrositAntigesn pada eritrosit berubahDianggap benda asing oleh tubuhsel darah merah dihancurkan oleh limpositAnemia hemolisis

Pembagian derajat anemia menurut WHO dan NCI (National Cancer Institute)DERAJATWHONCI

Derajat 0 (nilai normal)

Derajat 1 (ringan)Derajat 2 (sedang)Derajat 3 (berat)Derajat 4 (mengancam jiwa)>11.0 g/dL

9.5 - 10.9 g/dL8.0 - 9.4 g/dL6.5 - 7.9 g/dL< 6.5 g/DlPerempuan 12.0 - 16.0 g/dLLaki-laki 14.0 - 18.0 g/dL10.0 g/dL - nilai normal8.0 - 10.0 g/dL6.5 - 7.9 g/dL< 6.5 g/dL

C. ETIOLOGI1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)2. Perdarahan3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin C dan copperMenurut Badan POM (2011), Penyebab anemia yaitu1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12 asam folat, vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki cukup persediaan zat besi3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi dan vitamin untuk pertumbuhannya4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus- menerus di saluran pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung (aspirin, anti infl amasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll)6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B127. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri yang menyebabkan kekurangan darah yang parah

D. PATOFISIOLOGIAdanya suatu anemia mencerminkan adanya suatu kegagalan sumsum atau kehilangan sel darah merah berlebihan atau keduanya. Kegagalan sumsum (misalnya berkurangnya eritropoesis) dapat terjadi akibat kekurangan nutrisi, pajanan toksik, invasi tumor atau penyebab lain yang belum diketahui. Sel darah merah dapat hilang melalui perdarahan atau hemolisis (destruksi).Lisis sel darah merah (disolusi) terjadi terutama dalam sel fagositik atau dalam system retikuloendotelial, terutama dalam hati dan limpa. Hasil samping proses ini adalah bilirubin yang akan memasuki aliran darah. Setiap kenaikan destruksi sel darah merah (hemolisis) segera direfleksikan dengan peningkatan bilirubin plasma (konsentrasi normal 1 mg/dl, kadar diatas 1,5 mg/dl mengakibatkan ikterik pada sclera).Apabila sel darah merah mengalami penghancuran dalam sirkulasi, (pada kelainan hemplitik) maka hemoglobin akan muncul dalam plasma (hemoglobinemia). Apabila konsentrasi plasmanya melebihi kapasitas haptoglobin plasma (protein pengikat untuk hemoglobin bebas) untuk mengikat semuanya, hemoglobin akan berdifusi dalam glomerulus ginjal dan kedalam urin (hemoglobinuria).Kesimpulan mengenai apakah suatu anemia pada pasien disebabkan oleh penghancuran sel darah merah atau produksi sel darah merah yang tidak mencukupi biasanya dapat diperoleh dengan dasar:1. hitung retikulosit dalam sirkulasi darah; 2. derajat proliferasi sel darah merah muda dalam sumsum tulang dan cara pematangannya, seperti yang terlihat dalam biopsi; dan ada tidaknya hiperbilirubinemia dan hemoglobinemia

E. TANDA DAN GEJALA1. Lemah, letih, lesu dan lelah2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi4. Takikardi dan bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah) Angina (sakit dada)5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya oksigenasi pada SSP7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)

F. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI YANG MUNCULKomplikasi umum akibat anemia adalah1. gagal jantung2. kejang3. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )4. Daya konsentrasimenurun5. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

G. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG1. Kadar Hb, hematokrit, indek sel darah merah, penelitian sel darah putih, kadar Fe, pengukuran kapasitas ikatan besi, kadar folat, vitamin B12, hitung trombosit, waktu perdarahan, waktu protrombin, dan waktu tromboplastin parsial2. Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber kehilangan darah kronis

H. PENATALAKSANAAN MEDISPenatalaksanaan anemia ditujukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang1. Anemia aplastik Transplantasi sumsum tulang Pemberian terapi imunosupresif dengan globolin antitimosit(ATG)2. Anemia pada penyakit ginjal Pada paien dialisis harus ditangani denganpemberian besi dan asam folat Ketersediaan eritropoetin rekombinan3. Anemia pada penyakit kronisKebanyakan pasien tidak menunjukkan gejala dan tidak memerlukan penanganan untuk aneminya, dengan keberhasilan penanganan kelainan yang mendasarinya, besi sumsum tulang dipergunakan untuk membuat darah, sehingga Hb meningkat4. Anemia pada defisiensi besi Dicari penyebab defisiensi besi Menggunakan preparat besi oral: sulfat feros, glukonat ferosus dan fumarat ferosus5. Anemia megaloblastik Defisiensi vitamin B12 ditangani dengan pemberian vitamin B12, bila difisiensi disebabkan oleh defekabsorbsi atau tidak tersedianya faktor intrinsik dapat diberikan vitamin B12 dengan injeksi IM Untuk mencegah kekambuhan anemia terapi vitamin B12 harus diteruskan selama hidup pasien yang menderita anemia pernisiosa atau malabsorbsi yang tidak dapat dikoreksi

KONSEP KEPERAWATANA. PENGKAJIAN KEPERAWATAN1. Lakukan pengkajian fisik2. Dapatkan riwayat kesehatan, termasuk riwayat diet3. Observasi adanya manifestasi anemiaa. Manifestasi umum Kelemahan otot Mudah lelah Kulit pucatb. Manifestasi system saraf pusat Sakit kepala Pusing Kunang-kunang Peka rangsang Proses berpikir lambat Penurunan lapang pandang Apatis Depresic. Syok (anemia kehilangan darah) Perfusi perifer buruh Kulit lembab dan dingin Tekanan darah rendah dan tekanan darah setral Peningkatan frekwensi jatung Peningkatan frekwensi jatung

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Perfusi jaringan tidak efektif b.d perubahan ikatan O2 dengan Hb, penurunan konsentrasi Hb dalam darah2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d inadekuat intake makanan3. Defisitperawatan dirib.d kelemahan4. Resikoinfeksib.dpertahanan sekunder tidak adekuat (penurunan Hb)5. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen6. Gangguan pertukaran gas b.d ventilasi perfusi7. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan8. Keletihan b.d anemi9. Resiko jatuh b.d intoleransi aktivitas

C. RENCANAAN KEPERAWATANDiagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria HasilIntervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena

DS:1. Nyeri1. perut1. MualDO 1. Distensi abdominal1. Bising usus turun/ tidak ada

NOC :0. Bowl Elimination0. Circulation status0. Electrolite and Acid Base Balance0. Fluid Balance0. Hidration0. Tissue perfusion :abdominal organsSetelah dilakukan asuhan selamaketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi dengan kriteria hasil:1. Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas normal1. Tidak ada nyeri perut1. Bising usus normal1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal1. Distensi vena leher tidak ada1. Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan otot normal1. Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal1. Tidak ada bunyi nafas NIC :1. Monitor TTV1. Monitor elektrolit 1. Monitor irama jantung1. Catat intake dan output secara akurat1. Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)1. Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order1. Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan1. Pasang NGT jika perlu1. Monitor output gaster

Diagnosa Keperawatan/ Masalah KolaborasiRencana keperawatan


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhBerhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau ekonomi. DS:1. Nyeri abdomen1. Muntah1. Kejang perut1. Rasa penuh tiba-tiba setelah makanDO:1. Diare1. Rontok rambut yang berlebih1. Kurang nafsu makan1. Bising usus berlebih1. Konjungtiva pucat1. Denyut nadi lemah

NOC:0. Nutritional status: Adequacy of nutrient0. Nutritional Status : food and Fluid Intake0. Weight ControlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:1. Albumin serum1. Pre albumin serum1. Hematokrit1. Hemoglobin1. Total iron binding capacity1. Jumlah limfosit1. Kaji adanya alergi makanan1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien1. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi1. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.1. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah1. Monitor lingkungan selama makan1. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan1. Monitor turgor kulit1. Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht1. Monitor mual dan muntah1. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva1. Monitor intake nuntrisi1. Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi1. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.1. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan1. Kelola pemberan anti emetik:.....1. Anjurkan banyak minum1. Pertahankan terapi IV line1. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval



Defisit perawatan diriBerhubungan dengan : penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.

DO :ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting

NOC :1. Self care : Activity of Daily Living (ADLs)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Defisit perawatan diri teratas dengan kriteria hasil:1. Klien terbebas dari bau badan1. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs1. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan

NIC :Self Care assistane : ADLs1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.1. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.1. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.1. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.1. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.1. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.1. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.1. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.



Risiko infeksi

Faktor-faktor risiko : 1. Prosedur Infasif1. Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan 1. Malnutrisi 1. Peningkatan paparan lingkungan patogen 1. Imonusupresi 1. Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)1. Penyakit kronik1. Imunosupresi1. Malnutrisi1. Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)NOC : 1. Immune Status1. Knowledge : Infection control1. Risk controlSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi1. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi1. Jumlah leukosit dalam batas normal1. Menunjukkan perilaku hidup sehat1. Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

NIC :1. Pertahankan teknik aseptif1. Batasi pengunjung bila perlu1. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan1. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung1. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum1. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 1. Tingkatkan intake nutrisi1. Berikan terapi antibiotik:.................................1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal1. Pertahankan teknik isolasi k/p1. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase1. Monitor adanya luka1. Dorong masukan cairan1. Dorong istirahat1. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi1. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam



Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan :0. Tirah Baring atau imobilisasi0. Kelemahan menyeluruh0. Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhanGaya hidup yang dipertahankan.DS: Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.DO :

Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas Perubahan ECG : aritmia, iskemia

NOC : 1. Self Care : ADLs1. Toleransi aktivitas1. Konservasi eneergiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :1. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR1. Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri1. Keseimbangan aktivitas dan istirahat

NIC :1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas1. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan1. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat1. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan1. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)1. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan1. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial1. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan1. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek1. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai1. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang1. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas1. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas1. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan1. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual



Gangguan Pertukaran gas Berhubungan dengan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolarDS: sakit kepala ketika bangun Dyspnoe Gangguan penglihatanDO: Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia Keletihan Iritabilitas Hypoxia kebingungan sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormalfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

NOC:1. Respiratory Status : Gas exchange1. Keseimbangan asam Basa, Elektrolit1. Respiratory Status : ventilation1. Vital Sign StatusSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasi:1. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat1. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)1. Tanda tanda vital dalam rentang normal1. AGD dalam batas normal1. Status neurologis dalam batas normalNIC :1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi1. Pasang mayo bila perlu1. Lakukan fisioterapi dada jika perlu1. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan1. Berikan bronkodilator;1. Barikan pelembab udara1. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.1. Monitor respirasi dan status O21. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal1. Monitor suara nafas, seperti dengkur1. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot1. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan1. Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental1. Observasi sianosis khususnya membran mukosa1. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)1. Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung



Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan : 1. Hiperventilasi 1. Penurunan energi/kelelahan 1. Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal 1. Kelelahan otot pernafasan 1. Hipoventilasi sindrom 1. Nyeri 1. Kecemasan 1. Disfungsi Neuromuskuler 1. Obesitas1. Injuri tulang belakang

DS:1. Dyspnea1. Nafas pendek DO: 1. Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi 1. Penurunan pertukaran udara per menit 1. Menggunakan otot pernafasan tambahan 1. Orthopnea 1. Pernafasan pursed-lip 1. Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama 1. Penurunan kapasitas vital1. Respirasi: < 11 24 x /mnt

NOC:1. Respiratory status : Ventilation1. Respiratory status : Airway patency1. Vital sign Status

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)1. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)1. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)NIC:1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi1. Pasang mayo bila perlu1. Lakukan fisioterapi dada jika perlu1. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction1. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan1. Berikan bronkodilator:-...1. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab1. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.1. Monitor respirasi dan status O217. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea17. Pertahankan jalan nafas yang paten17. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi17. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi17. Monitor vital sign17. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.17. Ajarkan bagaimana batuk efektif17. Monitor pola nafas



Kelelahan berhubungan dengan psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan, depresi, stress Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu Situasi: Kejadian hidup yang negatif, Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan tidur.DS: Gangguan konsentrasi Tidak tertarik pada lingkungan Meningkatnya komplain fisik Kelelahan Secara verbal menyatakan kurang energiDO: Penurunan kemampuan Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur Kurang energi Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik

NOC:1. Activity Tollerance1. Energy Conservation1. Nutritional Status: EnergySetelah dilakukan tindakan keperawatan selama . kelelahan pasien teratasi dengan kriteria hasil:1. Kemampuan aktivitas adekuat1. Mempertahankan nutrisi adekuat1. Keseimbangan aktivitas dan istirahat1. Menggunakan tehnik energi konservasi1. Mempertahankan interaksi sosial1. Mengidentifikasi faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan1. Mempertahankan kemampuan untuk konsentrasi

NIC :Energy Management Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan jumlah respirasi) Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak dan aktivitas Monitor intake nutrisi Monitor pemberian dan efek samping obat depresi Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan gejala kelelahan Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah kelelahan Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses penyakit Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan intake makanan tinggi energi Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi (membaca, mendengarkan musik) Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002.Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGCCarpenito, L.J. 2000.Diagnosa Keperawatan, Aplikasi pada Praktik Klinis, edisi 6.Jakarta:EGCJohnson, M.,et all.2000.Nursing Outcomes Classification (NOC)Second Edition.New Jersey:Upper Saddle RiverMarlyn E. Doenges, 2002.Rencana Asuhan Keperawatan, Jakarta, EGCMc Closkey, C.J.,et all. 1996.Nursing Interventions Classification (NIC)Second Edition.New Jersey:Upper Saddle RiverPatrick Davay, 2002, At A Glance Medicine, Jakarta, EMSSantosa, Budi. 2007.Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima MedikaSmeltzer & Bare. 2002.Keperawatan Medikal Bedah II. Jakarta: EGCWilkinson, Judith M. 2006.Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC : Jakarta

FORMAT PENGKAJIAN KMBNama Mahasiswa: ABD. AZIS. M, S.KepNim : B.1. 14.0134Ruangan : Perawatan Interna RSUD Kab. Majene

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATANPENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUMDIRUANG RAWAT INAP MEDIKAL BEDAH

A. IDENTITASNama : Tn. JUmur : 82 TahunPendidikan : SDPekerjaan : WiraswastaSuku : MandarAgama : IslamStatus perkawinan : KawinAlamat : ManggeSumber Informasi : Istri dan AnaknyaRuang Rawat : InternaNo. Rekam Medik : 12 10 46Tgl/Jama Masuk : 30-03-2015/11.35Tgl/Jam Pengambilan Data :31-03-2015/06.00Diagnosa Masuk : Anemia beratCara masuk : ()Berjalan ( ) Kursi Roda ( ) BrankarKiriman dari Poliklinik :Pindahan Dari : IRDPerawat/Tim Yang Bertanggung Jawab : Tim A

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluahan Utama

Keluhan saat ini: Nyeri Uluhati: Sebelum dibawa ke RS pasien mengatakan nyeri uluhati. Pasien mengatakan sudah BAB lebih dari tiga kali, pasien mengatakan Pasien dibawa ke RS karena mengalami nyeri perut disertai mual, muntah, nafsu makan kurang,batuk berlendir.

( ) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit : Di RS :Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya : BB Sebelum Sakit : 42 Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( ) Pasca Operasi Hari Ke : ...................................

C. KEADAAN UMUMKesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma ( ) KomaPasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya Pasca Operasi : ..

A. KEBUTUHAN DASAR

RASA NYAMAN NYERI

Suhu : 36,50 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari : skala ringan 1 (ringan) (skala 0-5) Gambaran nyeri : Lokasi Nyeri : abdomenFrekuwensi : hilang timbul Durasi : Rsepon Emosional : Penyempintan Fokus : .. Cara Pengatasi Nyari : Lain-lain :

Masalah Keperawatan : () Nyeri () Hipertermia Hipotermia: Tidak ada keluhan

NUTRISIKEBERSIHAN PERORANGAN

TB : 150 Cm BB :40 Kg Kebiasaan makan : 3X/hari (Teratur) Keluahan saat ini :( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual ( ) Muntah( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit gigi ( ) Stomatitis( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, yang berhubungan dengan Di sembuhkan dengan :.. Pembesaran tiroid : .. . Hernia/Massa : .. .. Holitosisi :. Kondisi gigi/gusi : Penampilan lidah : .. Bising Usus ..X/menit( ) Makan per NGT/parienteral/Infus(dimulai tgl : 30-03-2015 Jenis cairan : Nacl 0,9 %Dipasang di : Tangan kiri (vena radialis) Porsi makan yang di habiskan : dari porsi yang disajikan Makanan yang di sukai : bubur Diet : bubur Lain-lain. . Kebiasaan mandi : Belum pernah mandi 3 hari Cuci rambut : Belum pernah 3 hari Kebiasaan gosok gigi : Kebersihan badan : ( ) Bersih ( ) Kotor Keadaan rambut : ( ) Bersih ( ) Kotor Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih ( ) Kotor Keadaan kuku : ( ) Pendek ( ) panjang ( )Bersih( )Kotor Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih ( ) Kotor Keluhan saat ini: ( ) eritema ( ) gatal-gatal( ) luka Integritas kulit : ( ) Jaringan parut ( ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi ( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase Luka Bakar : (Derajat/Persen). Tandai lokasi dengan menggambar bentuk depan dan belakang tubuh Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor Lain-lain :.

Masalah keperawatan :( ) Ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhanMasalah Keperawatan( ) Gangguan integritas kulit

CAIRANAKTIVITAS & LATIHAN

Kebisaan minum : 6-8 Gelas /hari . Jenis : air putih Turgor kulit : ( ) Kering ( ) Tidak elastic Punggung kuku : Warna.Pengisian kapiler : . Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki Konjungtiva : pucat Sklera : Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki Distensi vena jugularis : . Asites : ( ) Tidak ( ) YaSpider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya :.CC/hari. Terpasang dekopresi (NGT):( ) Tidak ( ) Ya : CC/hariDimulai tgl : 30/03/2015 Jenis Cairan: nacl Dipasang di : ditangan kiri Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya 20 tts/menit Lain-lain : terpasang darah (PRC) 2 bag Aktivitas waktu luang : dikebunAktivitas/Hoby : Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( ) Ya Kekuatan otot : . Tonus otot : Postur : .Tremor Rentang gerak : . Keluahan saat ini : gerakan terbatas : ( ) Tidak ()Ya ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( ) Lemah Otot( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi ( )Inkooardinasi( ) Parise/paralise : dibagian : ...( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( ) DeformitasKelainan bentuk ekstremitas . Penggunaan alat bantu : gips / Traksi / Kruk (tongkat)(tanggal : Di : .. Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri ( ) Parsial ( ) Total Jenis aktifitas yang perlu dibantu : Berjalan ke kamar mandi Lain-lain : mandi

Masalah Keperawatan Penurunan volume cairanMasalah Keperawatan Hambatan mobilisasi fisik

ELIMINASIOKSIGENIASI

Kebisaan BAB : 1-2X/hari BAK : 5-6X/hari Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) ya. Jenis Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ) ya.Jenis : . Keluahan BAK Saai ini :( ) Retensi urin ( ) inkontinensia urin ( ) disuria( ) Keseringa ( ) Urgensi ( ) Nocturia Peristalti usus : ( ) kembung ( ) tidak ada peristaltic ( ) Hiperperistaltik Abdomen : Nyri Tekan : . Lunak/keras Massa : Ukuran/lingkar Abdomen :. Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ( ) ya(dimuai tgl :.. di . Pengguna alcohol : Jumlah/frekwensi :. Lain-lain : Nadi : 80/menit Pernafasan : 18X/menit TD : 160/90 mmHg Bunyi Nafas : Respirasi : ( )TAK ( )Dispnea ( )Ronchi ( )stridor( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis ( )Sputum ( ) Pernafasan Cuping hidung ( ) Penggunaan otot-otor sensoris Kedalaman : Fremitus : .. Sputum : ( )kental ( )encer( )merah( )putih ( ) hijau ( )kuning Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK ( )Pusing ( )Sianosis ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger Dada : () TAK ( ) retraksi dada ( ) nyari dada( )berdebar-debar( )defisiensi trackhea ( )bunyi jantung Normal (frekwensi :)( )Mur-mur ( ) gallop Oksegien ( Tanggal : .di Keadaan :.) WSD (tanggal :..Canula/Sungkup :Ltr/m Riwayat penyakit : ( )bronchitis ( )Asma ( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )pneumonia kambuhan: ( ) pemanjanan terhadap udara berbahaya :( ) Perokok Pak/hari : Lamanya : ( ) hipertensi ( ) demam rematik ( ) flebitis ( )kesemutan ( ) kebas Lain-lain..

Masalah keperawatan : tidak ada keluhanMasalah keperawatan : tidak ada keluhan

TIDUR DAN ISTIRAHATPENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA

Kebiasaan tidur : ( ) Malam ( ) Siang Lama Tidur : Malam 6-8 Jam Siang : jam Kebiasaan tidur : Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, dipengaruhi oleh faktot : ..Cara mengatasi :. Lain-lain Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan Penglihatan : ( ) tidak ( ) masalah ..... Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah ... Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah ...... Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah ....... Lain-lain

Masalah Keparawatan gangguan pola tidurMasalah Keparawatan Resiko Injury Resiko trauma Gangguan presepsi sensork

NEOROSENSORISKEAMANAN

Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( ) Tidak ( ) Ya Stroke (gejala sisa) : .. Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya Tipe : Aura : .. Frekuensi : .Satatus postika : Cara Mengontrol :Status Mental : terorientasi/Disorientasi : waktuTempat : . Orang :Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) letargi ( ) stupor( ) koma ( ) kooperatif ( ) menyerang ( ) delusi ( ) halusinasi afek (gambarkan) : Memori : saat ini .. yang lalu : . Kaca mata: .. kontak lensa : . Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya di. Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :.............. Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk ( ) tidak ( ) ya Genggaman tangan/lepas : ka/ki : .postur :... Koordinasi : reflex patella ka/ki : . Reflex tendon dalam bisep/trisep: Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya -Babinsky :( )tidak ( ) ya Chaddock : ( ) tidak ( ) ya -Brudinsky : ( ) tidak ( ) yaAlergi/sensitivitas :Perubahan system imun sebelumnya: ...penyebab:Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe) :Perilaku resiko tinggi : periksa :Transfuse darah/jumlah : 1400 cc kapan:Gambaran reaksi :..Riwayat cidera kecelakaan :..Fraktur/dislokasi : ..Arthritis/sendi tak stabil : .Masalah punggung : ..Perubahan pada tahi lalat : Pembesaran nodus : ..Kekuatan umum :..Cara berjalan : Rom : Hasil kultur, pemeriksaan system imun :

Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :

SEKSUALITAS

Aktif melakukan hubungan seksual : ( ) tidak ( ) ya Penggunaan kondom Masalah-masalah/kesulitan seksual- Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat.Wanita Usia menarke : . Thn, lamanya siklus : ..hari Durasi : Periode menstruasi terakhir : menopause: ya Rabas vagina :. Perdarahan antar periode :Pria Rabes Penis : .gannguan Prostat :. Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _ Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya Melakukan pemeriksaan sendiri:.. Payudara/testis : Prostoskopi/pemeriksaan Prostat terakhir : Tanda ( Obyektif)Pemeriksaan ; .payudara/Penis/Testis : Kulit genetalia/Lest :

Masala Keperawatan : tidak ada keluhan

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL

Lama perkawinan : tahun, hidup dengan :.. Malasa-masalah kesahatan/stress : ... Cara mengatasi stress :... Orang Pendukung Lain : .. Peran Dalam Struktur Keluarga :. Masalah-masalah Yang berhubungan Dengan Penyakit/Kondisi : Prikologis : ( ) Tak ( ) gelisah ( ) Takut ( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif ( )acu tak acuh( )marah ( )Mudah Tersinggung( ) merasa Kurang sempurna ( ) Eurofik ( ) tidak Sabar Keputusan asaan : Ketidak berdayaan :... Lain-lain :... Sosiologis : ( ) tidak ( ) menarik diri( ) komunikasi lancer ( ) komunikasi tidak lancer( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk Perubahan bicara : penggunaan alat bantu komunikasi Adanya laringektomi : . Komunikasi verbal/nonverbal dengan keluarga/orang terdekat lain : Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu dalam beribadah ( ) spiritual distress Kegiatan keagamaan :. Gaya hidup : Perubahan terakhir :. Lain-lain :.....................

Masalah keperawatan : tidak ada keluhan

D. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

1. Bahasa dominan (khusus) : Buta huruf : Ketidakmampuan belajar khusus : Keterbatasan kognitif2. Informasi yang telah disampaikan : pengaturan jam besuk hak dan kewajiban klien tim / petugas yang merawat lain-lain :3. Masalah yang telah dijelaskan : perawatan diri dirumah sakit obat-obatan yang diberikan lain-lain :Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :ObatDosisWaktuDiminum secara teraturtujuan

ceftriaxon inj/12 jam18.00-0600TeraturAnti biotik

Ranitidin inj/12 jam18.00-06.00TeraturAnti histamin

Furosemide 2grPremedikasiAnti diuretik

PCT3 x 107.00-13.00-19.00TeraturAntipiretik

Ambroxol3 x 107.00-13.00-19.00TeraturObat depresan

Amlodipin0-0-119.00Teraturobat

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas : pernah mengkonsumsi obat rematik yang dibeli sendiriObat-obatan jalanan / jamu :Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) : diabetes mellitus tuberculosis penyakit jantung stroke TD tinggi epilepsy penyakit ginjal kanker penyakit jiwa lain-lain

D. DATA GENOGRAM

XXXXG I

???

X82G II

?? G III

Keterangan: :Laki-Laki : Garis Perkawinan:Perempuan : Pasien ?: Tidak diketahui umurnya : Meninggal : Garis Keturunan : Tinggal Serumah

E. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium) WBC : 8.59 10 RBC : 3,47 10 HB : 5,7 PLT : 180 10 GDS : 151 Mg/dl Golongan darah : B (Rh +) Nilai normal WBC : 5-10 10 RBC : 4-5.50 10 HB : 12-17,4 g/dl PLT : 150-400 10 GDS : 75-140 Mg/dl

F. PATHWAYS

Terhentinya pembuatan sel darah oleh sum-sum tulangPenghancuran eritrosit yang berlebihanKurang bahan baku pembuat sel darahPerdarahan masif

ANEMIA

Kadar HB Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan

Anoreksia

Komparten sel penghantar oksigen/ zat nutrisi ke sel

lp anemi 11 azys

Documents