ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANEMIA

A. DEFINISI1. Anemia adalah pengurangan jumlah sel darah merah, kuantitas hemoglobin dan

volume padat sel darah merah (Hematokrit) per seratus milliliter darah kurang dari normal (patofisiologi, Hal 207)

2. Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar Hb dan atau hitung eritrosit lebih rendah dari normal. Dikatakan anemia apabila pada laki-laki kadar Hb kurang dari 14 gr/dl dan hitung eritrosit atau hematokrit kurang dari 41 %, edangkan pada wanita Hb kurang dari 12 gr/dl atau hematokrit kurang dari 37 %. (Kapita elekta kedokteran Edisi III jilid I hal 547)

3. Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah, elemen tak adekuat, atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah (Rencana Askep edisi 3,1999)

B. ETIOLOGIPenyebab anemia bermacam-macam, tergantung dari tipe anemia. Umumnya anemia disebabkan oleh dua hal yaitu :1. Meningkatnya kehilangan/penghancuran sel darah2. Penurunan/gangguan produksi sel/eritrosit/Hb

C. PATOFISIOLOGI

ETIOLOGI(Gangguan pembentukan eritrosit, perdarahan kronis)

Jumlah eritrosit , Hb

Hipoksia

Gangguan sirkulasi

- Mudah lelah, berkeringat

- Merasa kedinginan

- Anoreksia- Kulit dan

selaput lendir pucat (konjunctiva, lidah, bibir)

- Rambut dapat rontok

- Sakit kepala/pusing- Telinga berdenging- Rasa mau pingsan

- Takikardia- Jantung berdetak

keras, berdebar-debar- Nafas pendek- Udema, produksi

urine berkurang- Akibat lanjut :

decompensatio kordis

Perubahan perfusi jaringan s/d penurunan komponen seluler

Intoleran aktivitas s/d katidakseimbangan suplai O2 & kebutuhan

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh s/d ketidakmampuan mencerna makanan

Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi prognosis, dan kebutuhan pengobatan s/d kurang terpaparnya informasi

D. PENGKAJIANDasar data pengkajian pasien 1. Aktivitas/istirahat

Gx : keletihan, kelemahan,malaise umumKehilangan produktivitas; penurunan semangat untuk bekerjaToleransi terhadap latihan rendahKebutuhan untuk tidur dan istirahat lebih banyak

Td : takikardia/takipnea; dispnea pada bekerja/istirahatLetargi, menarik dir, apatis, lesu dan kurang tertarik pada sekitarnyaKelemahan otot dan penurunan kekuatanAtaksia, tubuh tidak tegakBahu menurun, postur lunglai, berjalan lambat, dan tanda-tanda lain yang menunjukkan keletihan

2. SirkulasiGx : Riwayat kehilangan darah

Riwayat endokarditis infektif kronisPalpitasi (takikardia kompensasi)

Td : Peningkatan TD, tekanan nadi melebar, hipotensi posturalDisritmia; abnormalitas EKGBunyi jantung murmur sistolikEkstremitas 9warna): pucat pada kulit dan membran mukosaSclera; biru/putih seperti mutiaraPengisian kapiler melambatKuku : mudah patah, berbentuk seperti sendokRambut : kering, mudah putus, menipis; tumbuh uban secara premature

3. Intregritas EgoGx : keyakinan agama/budaya mempengaruhi pilihan pengobatanTd : depresi

4. EliminasiGx : Riwayat pielonefritis, gagal ginjal

Flatulen, sindrom malabsorpsi Hamatemesis, feses dengan darah segar, melenaDiare/konstipasiPenurunan haluaran urine

Td : distensi abdomen5. Makanan / Cairan

Gx : Penurunan masukan dietNyeri mulut /lidah, kesulitan menelanMual/muntah, dyspepsia, anoreksiaAdanya penurunan berat badan

Td : lidah tampak merah daging/halusMembran mukosa kering, pucatTurgor kulit buruk, kering, tampak kisut/hilang elastisitasStomatitis dan glositisBibir : selitis

6. HigieneTd : kurang bertenaga, penampilan tak rapih

7. NeurosensoriGx : sakit kepala,vertigo, tinitus, ketidak mampuan berkonsentrasi

Insomnia, penurunan penglihatan, dan bayangan pada mataKelemahan, keseimbangan buruk; parestesia tangan/kakiSensasi menjadi dingin

Td : peka rangsang, gelisah,depresi, apatisMental : tak mampu berespon lambat dan dangkalOftalmik : hemoragis retinaEpistaksis, perdarahan dari lubang-lubang

Gangguan koordinasi, ataksia8. Nyeri/kenyamanan

Gx : nyeri abdomen samar; sakit kepala9. Pernafasan

Gx : Riwayat TB, abses paruNapas pendek pada istirahat dn aktivitas

Td : takipnea, ortopnea, dan dispnea10. Keamanan

Gx : riwayat pekerjaan terpajan terhadap bahan kimiaRiwayat terpajan pada radiasi baik sebagai pengobatan atau kecelakaanRiwayat kanker, terapi kankerTidak toleran terhadap dingin/panasTranfusi darah sebelumnyaGangguan penglihatanPenyembuhan luka buruk, sering infeksi

Td : Demam rendah, menggigil, berkeringat malamLimfadenopati umumPetekie dan ekimosis

11. SeksualitasGx : Perubahan aliran menstruasi

Hilang libidoImpoten

Td : serviks dan dinding vagina pucatPemeriksaan Diagnostik Jumlah darah lengkap (JDL) : hemoglobin dan hematokrit menurun Hemoglobin elektroforesis : mengidentifikasi tipe struktur hemoglobin Bilirubin serum (tak terkonjuugasi) : meningkat Folat serum dan vitamin B12 : membantu mendiagnosa anemia sehubungan

dengan defisiensi masukan/absorpsi Masa perdarahan : memanjang LDH serum : mungkin meningkat Aspirasi sumsum tulang/pemeriksaan biopsy : sel mungkin tampak berubah

dalam jumlah, ukuran, dan bentuk, membentuk membedakan tipe anemia Pemeriksaan endoskopik dan radiogrfik : memeriksa sisi perdarahan :

perdarahan GI

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Perubahan perfusi jaringan s/d penurunan komponen seluler 2. Intoleran aktivitas s/d katidakseimbangan suplai O2 & kebutuhan3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh s/d ketidakmampuan mencerna

makanan4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi prognosis, dan

kebutuhan pengobatan s/d kurang terpaparnya informasi

E. INTERVENSIDx I : Perubahan perfusi jaringan s/d penurunan komponen selulerCriteria hasil : 1. Menunjukkan perfusi adekuat, missal tanda vital stabil; membran mukosa warna

merah muda, pengisian kapiler baik, haluaran urine adekuat; mental seperti biasaIntervensi Rasional

1. Awasi tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit/membran mukosa, dasar kuku

2. tinggikan kepala tempat tidur

1. Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi

2. meningkatkan ekspansi paru dan

sesuai toleransi

3. selidiki keluhan nyeri dada, palpitasi

4. hindari penggunaan bantalan penghangat atau botol air panas. Ukur suhu air mandi dengan termometer

5. awasi pemeriksaan laboratorium

memeaksimalkan oksigenasi untuk kebutuhan seluler

3. iskemia seluler mempengaruhi jaringan miokardial/potensial resiko infark

4. termoreseptor jaringan dermal dangkal karena gangguan oksigen

5. mengidentifikasi defisiensi dn kebutuhan pengobatan/respons terhadap terapi

Dx 2 : Intoleran aktivitas s/d katidakseimbangan suplai O2 & kebutuhanCriteria hasil :1. melaporkan peningkatan toleransi aktivitas2. Menunjukkan penurunan tanda fisiologis intoleransi, mis; nadi, pernafasan, dan

TD masih dalam rentang normal pasienIntervensi Rasional

1. Kaji kehilangan/gangguan keseimbangan gaya jalan, kelemahan otot

2. awasi TD, nadi, pernapasan, selama dan sesudah aktivitas

3. ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing

4. gunakan teknik penghematan energi

1. menunjukkan perubahan neurology karena defisiensi vitamin B12 mempengaruhi keamanan pasien/resiko cedera

2. manifestasi kardiopulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan

3. hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenytu, dan peningkatan resiko cedera

4. mendorong pasien melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energi dan mencegah kelemahan

Dx 3 : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh s/d ketidakmampuan mencerna makanan

Criteria hasil :1. Menunjukkan peningkatan berat badan atau berat badan stabil dengan nilai

laboratorium normal2. Tidak mengalami tanda malnutrisi3. Menunjukkan perilaku, perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan atau

mempertahankan berat badan yang sesuaiIntervensi Rasional 1. kaji riwayat nutrisi, termasuk

makanan yang disukai2. observasi dan catat masukan

makanan pasien

3. berikan makan sedikit dan frekuensi sering dan atau makan diantara waktu makan

4. observasi dan catat kejadian mual/muntah, flatus dan gejala lain yang berhubungan

5. berikan dan Bantu hygiene mulut yang baik

1. mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi

2. mengawasi masukan kalori atau kualitas kekurangan konsumsi makanan

3. makan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan pemasukan juga mencegah distensi gaster

4. gejala GI dapat menunjukkan efek anemia (hipoksia) pada organ

5. meningkatkan nafsu makan dan pemasukan oral, menurunkan

pertumbuhan bakteri, meminimalkan kemungkinan infeksi

Dx 4 : Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi prognosis, dan kebutuhan pengobatan s/d kurang terpaparnya informasi

Criteria hasil :1. Menyatakan pemahaman proses penyakit, prosedur diagnostik, dan rencana

pengobatan2. Menidentifikasi factor penyebab3. Melakukan tindakan yang perlu/perubahan pola hidup

Intervensi Rasional1. berikan informasi tentang anemia

spesifik

2. tinjau tujuan dan persiapan untuk pemeriksan diagnostik

3. kaji sumber-sumber

4. dorong untuk menghentikan merokok

1. memberikan dasar pengetahuan sehingga pasien dapat membuat pilihan yang tepat

2. ansietas/takut tentang ketidaktahuan meningkatkan tingkat stress, yang selanjutnya meningkatkan beban jantung

3. sumber tidak adekuat dapat mempengaruhi kemampuan untuk membuat/menyiapkan maknan yang tepat

4. menurunkan ketersediaan oksigen dan menyababkan vasokonstriksi

F. PEMBAHASAN BEBERAPA JENIS ANEMIA1. Anemia Defisiensi Besi

Anemia defisiensi besi terjadi bila cadangan besi, besi di dalam plasma dan hemoglobin kurang dari normalEtiologi- Anemia umumnya terjadi karena perdarahan kronik. Di Indonesia

disebabkan karena infestasi cacing tambang (ankilostomiasis) yang disertai malnutrisi

- Penyebab lain :- Diet yang tidak mencukupi- Absorpsi yang menurun- Kebutuhan yang meningkat pada kehamilan, laktasi- Perdarahan pada saluran cerna, menstruasi, donor darah- Hemoglobinurea- Penyimpanan besi yang berkurang, seperti pada hemosiderosis paruManifestasi klinis- Seperti gejala anemia secara umum yaitu cepat capek, jantung berdebar,

susah berkonsentrasi, mata berkunag-kunang, letih, sakit kepala, lesu- Lemah, mudah tersinggung dan sakit kepala (biasanya pada wanita)- Yang paling menonjol adalah pucat, glossitis (lidah licin dan merah),

stomatitis dan keilitis angular- Kadang-kadang bentuk kuku menjadi cekung ke dalam seperti sendok

(koilonikia)- Perdarahan retina dan eksudatnya terjadi pada anemia berat- Gejala plummer-vinson yaitu sukar menelan/disfagia yang merupakan gejala

yang khas pada anemia defisiensi besi menahunPemeriksaan penunjang- Pada tahap pertama : - Penurunan simpanan Fe, feritin serum rendah (< 30

mg/dl)- Total iron Binding capasitiy (TIBC) meningkat

- Meancorpuscular volume (MCV) normal- Pada tahap lanjut : - MCV menurun dan ditemukan sel mikrositik hipokrom- Anisositosis diikuti poikilositosis- Serum iron menurun- Tronbinding capacity meningkat- Hemosiderin dalam sumsum tulang/serum feritin < 12 mg/dlPenatalaksanaan1. Mengatasi penyebab perdarahan kronik, misalnya pada ankilostomiasis

diberi anti helmintik yang sesuai2. pemberian preparat fe :

- Fero sulfat 3x325 mg dalam keadaan perut kosong (oral)- Fero glutamat 3x200 mg setelah makan (oral)- Irondekstran mengandung fe 50 mg/ml IM mula-mula 50 mg, 100-250

mg tiap 1-2 hari. Atau IV mula-mula 0,5 ml bila 3-5 menit tidak ada reaksi boleh diberikan 250-500 mg

3. Tranfusi bila Hb kurang dari 5 gr %2. Anemia Pada Penyakit Kronik

Nama lain sideropenic anemia with reticuloendotelial siderosisPenyebab :- penyakit infeksi (ginjal, paru, dll)- inflamasi kronik, seperti atritis rheumatoid- neoplasma seperti maligna limfoma dan nekrosis jaringanManifestasi klinisberat ringannya anemia berbanding lurus dengan penyakit. Hematokrit berkisar 25-30 %. Bila disertai penurunan kadar besi dalam serum/suturasi transferin akan berubah menjadi hipokrom mikrositik. Kadar fesitin dalam serum normal/meningkat. Leukosit dan hitung jenisnya normal. Pemeriksaan sumsum tulang biasanya normal, kadang ditemukan hipoplasia eritropoesis dan defek dalam hemoglobinisasi. Yang karakteristik yaitu berkurangnya sideroblas dalam sumsum tulang sedangkan deposit besi dalam RES normal / +Penatalaksanaan- Terapi utama pada penyakit dasar- Tranfusi SDM (PRC)- Pengobatan dengan suplementasi khusus untuk artitis rheumatoid. Pada

kasusu ini sangat baik bila diberikan kobalt dan erotropoetin3. Anemia Pernisiosa

Penyebab :- Faktor Intrinsik : adanya gangguan absorpsi vitamin yang penyakit herediter

autoimun- Factor ekstrinsik : kekurangan masukan vitamin B12Manifestasi klinis- anoreksia, diare, dyspepsia, lidah licin, pucat, agak ikterik- gangguan neurologis (parastesia, gangguan keseimbangan, perubahan fungsi

serebral, demensia, dll)Pemeriksaan penunjang- SDM besar-besar, MCV >100 fmol/l- Neutrofil hiperpigmentasi- Gambaran sumsum tulang megaloblastik- Sering terjadi gastritis atrofi yang menyebabkan aklorhidria- Kadar vitamin B12 kurang dari 100 pg/mlPenatalaksanaan Pemberian vitamin B12 1000 mg/hari IM selama 5-7 hari, 1 kali tiap bulan

4. Anemia Defisiensi Asam FolatAsam folat terutama terdapat dalam daging, susu dan daun-daun yang hijau. Umumnya berhubungan dengan malnutrisi dan sirosis hepatitis

Manifestasi klinisSama dengan gejala dan tanda pada defisiensi vitamin B12 yaitu anemia megaloblastik dan perubahan megaloblastik pada mukosa dan mungkin ada gejala neurologis

Pemeriksaan penunjangGambaran darah seperti anemia pernisiosa, tetapi kadar vitamin B12 serum normal dan asam folat serum rendah (biasanya <3 mg/dl). Yang memastikan diagnosis adalah kadar asam folat sel darah merah < 150 mg/dlPenatalaksanaan- Pengobatan terhadap penyebab- Pemberian suplementasi asam folat oral 1 mg/hari

5. Anemia karena perdarahanAnemia karena perdarahan dibagi atas :a. Perdarahan akut

Mungkin timbul renjatan bila pengeluaran darah cukup banyak, sedangkan penurunan Hb baru terjadi beberapa hari kemudianPenatalaksanaan

b. Perdarahan kronikpengeluaran darah biasanya sedikit-sedikit sehingga tidak diketahui pasien. Penyebab tersering biasanya ulkus peptikum, menometrorargi, perdarahan saluran cerna, epistaksis

pemeriksaan laboratoriumgambaran anemia sesuai dengan anemia defisiensi besi. Perdarahan pada saluran cerna akan memberi hasil positif pada tes benzidin dari tinja

Penatalaksanaan - Mengobati sebab perdarahan- Pemberian preparat Fe

6. Anemia hemolitikPada anemia hemolitik terjadi penurunan usia SDM (normal 120 hari), baik sementara/terus menerus. Anemia terjadi hanya bila sumsum tulang telah tidak mampu mengatasinya karena usia SDM sangat pendek, atau bila kemampuannya terganggu oleh sebab lainEtiologi Faktor Intrinsik

- Kelainan membran, seperti sferosis herediter, hemoglobinuria noktural paroksimal

- Kelainan glikolisis, seperti defisiensi piruvat kinase- Hemoglobinopati, seperti anemia sel sabit, methemoglobinemia- Kelainan enzim, seperti defisiensi B6PD

Factor ekstrinsik - Gangguan system imun, seperti penyakit autoimun, penyakit

limfoproliferatif, keracunan obat- Mikroangiopati seperti pada purpura trombotik trombositopenik, KID- Infeksi seperti akibat plasmodium, klostridium, borrelia- Hipersplenisme- Luka bakar

Manifestasi klinisTanda-tanda hemolisis antar lain yaitu ikterus dan splenomegaliPemeriksaan penunjang- Penurunan Ht, retikulositosis- Peningkatan bilirubin indirek- Peningkatan bilirubin total sampai 4 mg/dl- Peningkatan urobilinogen urine- Eritropoesis hiperaktif dalam sumsum tulang

PenatalaksanaanPenatalaksanaan anemia hemolitik disesuaikan dengan penyebabnya. Bila karena reaksi toksik-imunologik yang diberikan adalah kortikosteroid (prednison, Prednisolon) kalau perlu dilakukan splenektomi. Apabila keduanya tidak berhasil dapat diberikan obat-obatan sitostatik, seperti klorambusil dan siklofosfamidBerikut ini akan dibahas mengenai beberapa hal tentang anemia hemolitik :a. Anemia Hemolitik Autoimun (AIHA)

AIHA merupakan kelainan darah yang didapat, dimana autoantibodi lgG yang dibentuk terikat pada membran sel darah merah yang berhadapan langsung dengan komponen dasar dari system Rh.Klasifikasi1. Warm-antibody immunohemolitic Anemia

Limfoma, LES, obat-obatan, pasca infeksi virus, tumor-tumor lainnya2. Cold antibody immunohemolitic anemiaManifestasi klinis- Klien mengeluh fatigu bersamaan dengan keluhan angina/gagal jantung

kongestif- Ikterus dan splenomegaliPemeriksaan penunjang- Hb bervariasi dari ringan sampai berat, Ht < 10 %- Pada apusan darah tepi terdapat retikulositosis dan sfenositosis- Adanya penekanan pada sumsum tulang pada kasus yang berat- Tes Coombs langsung positif- Tes Coomb tidak langsung dapat positif/negatifPenatalaksanaan- Prednison 1-2 mg/kgBB/hr dalam dosis terbagi- Tranfusi darah dengan konsultasi dengan ahli hematology terlebih

dahulu- Splenektomi- Imunoglobulin dosis tinggi IV (500 mg/kg BB/hr selama 1-4 hari)PrognosisPrognosis jangka panjang adalah baik

b. Sferositosis Herediter Adalah suatu penyakit herediter yang autosomal dominan dengan anemia dan sferositosis yang tingkatannya berbeda-bedaPatogenesis dan patofisiologiSferositosis terbentuk bila membran / volume eritrosit mengecil, yang disebabkan oleh spektrin (sejenis protein) yang mengakibatkan eritrosit lebih permiabel untuk natrium. Untuk mencegah agar tidak kelebihan air maka eritrosit meningkatkan terus metabolisme sehingga eritrosit berbentuk sferosit disertai umur yang pendekManifestasi klinisPasien lekas lelah dan ada gejala ikterus, limfa membesar, rasa penuh di perut, bagian atas kiriAnemia dapat terjadi bila infeksi, trauma, dan hamil sehingga terjadi krisisKomplikasiDapat menyebabkan batu empedu dan akibat tranfusi berulang menyebabkan hemosiderosisPemeriksaan laboratoriumKadar bilirubin tidk langsung meningkat, MCV > 36 g/dl daripada MCHC, pada sediaan apus banyak eritrosit berbentuk sperosit dan sebagian mikrositer, jumlah retikulosit meningkat, tes Coombs - , resistensi osmotic menurun, kadar besi dalam sumsum menurun, gambaran hiperplasia eritrosit pada sumsum tulang

Penatalaksanaan- Bila tanpa anemia, perlu pengobatan supertif asam folat 10 mg oral

perhari- Bila terjadi krisis hemolisis, maka tranfusi darah- Splenektomi (pengobatan definitive)Prognosis Tergantung dari jenis dan frekuensi infeksi yang dapat mencetuskan krisis hemolitik

7. Anemia AplastikAdalah anemia yang disebabkan karena penurunan sampai dengan terhentinya produksi sel dasar/hemopoetik dalam sumsum tulangEtiologi1. Faktor genetic, diturunkan menurut Hukum Mendell, misalnya :

a. Anemia fanconib. Diskerasitosis bawaanc. Anemia aplastik kontitusional tanpa kelainan kulit/tulangd. Sindrom aplastik parsial

2. Obat-obatan akibat hipersensivitas, dosis berlebih atau pemakaian jangka panjang missal : klorampenicol (tersering), sitostatika, phenilbutason, anti konfulsan.

3. infeksi menyebabkan anemia aplastik sementara/permanensementara : mononukleus infeksiosa, TBC, influenza, bruselosis, dengue.Permanen : Virus hepatitis A dan B

4. Iradiasi, missal pada pengobatan kanker dengan sinar X5. kelainan imunologik6. penyakit lain/keadaan yang berpengaruh terhadap anemia aplastik, missal

leukemia akut, hemoglobinuria noktural paroximal, kehamilan7. factor idiopatikpatogenesis- Berkurangnya jumlah sel induk normal- Gangguan mikroenvironmental- Proses imunologisPatofisiologi

Etiologi

Gangguan produksi sel di sumsum tulang

Pansitopenia

Eritrosit leukosit trombosit

Hb <normal infeksi perdarahan(anemia)

Manifestasi klinis :Badan lemah, dada berdebar-debar, mata berkunang-kunang, telinga mendenging, pucat pada konjunctiva, mukosa mulut, telapak tangan dan kaki

Manifestasi klinis :Demam, menggigil, sakit kepala, batuk, pilek, mencret

Manifestasi klinis :Epistaksis, hematomesis, melena, hematuria, hiper menarche

Pemeriksaan penunjangTerdapat pansitopenia, sumsum tulang kosong diganti lemak, retikulosit menurun. Pada kasus yang berat, neutrofil kurang dari 500 ml, trombosit < 20.000/ml , retikulosit < 1 %, dan kepadatan seluler sumsum tulang kurang dari 20 %Penatalaksanaan1. Tranfusi sesuai dengan jenisnya :

- Bila anemia berupa PRC sampai kadar Hb 7-8 gr%- Leukosit menurun maka tranfusi buffy coat granulocytes concentrate bila

hitung netrofil <200 / mm3 diserta sepsis- Bila trombositopenia berat maka tranfusi trombosit sampai hitung

trombosit >20.000 /mm3

2. Pemberian kortikosteroid dosis rendah pada trombositopenia berat3. pemberian antibiotik uuntuk mencegah infeksi4. atasi proses imunologik dengan pemberian globulin antitimocid5. tranplantasi sumsum tulang

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LEUKEMIA

A. DEFINISI1. Leukemia merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan proliferasi yang

berlebihan (sel muda) dari sel darah puitih (SDP). (rencana Askep medical bedah, vol 2)

2. Leukemia adalah proliferasi sel leukosit yang abnormal, ganas, sering ditandai bentuk leukosit yang tidak normal, jumlahnya berlebihan , dapat menyebabkan anemia, trombositopenia, dan berakhir dengan kematian (Kapita selekta kedokteran, edisi III jilid I hal 561)

B. ETIOLOGIFactor-faktor yang menyebabkan leukemia yaitu :1. Faktor genetic

Karena adanya kelainan pada kromosom 21 yang banyak dialami oleh penderita sindrom down, meyebabkan leukemia granulositik kronis. Selain itu juga karena adanya kelainan pada trisomi group C dan monosomi-7 menyebabkan leukemia akut non limfoblastik banyak diderita oleh pasien yang mengalami kelainan congenital dengan aneuloidi misalnya pada sindrom elis van greveld, penyakit seliak, sinrom bloom, anemia fancomi, sindrom wiskot-aldrich dll. Kelainan kromosom yang didapat adalah misalnya akibat sinar radioaktif

2. Sinar radio aktifSinar radio aktif merupakan factor eksternal yang paling jelas menyebabkan LMA (Leukimia Mieloblastik Akut) dan LGK (Leukimia Granulositik Kronik) serta LLA (Leukimia Limfoblastik Akut) walaupun tidak begitu nyata.

3. VirusVirus ini sudah terbukti dapat menyebabkan leukemia pada binatang, tetapi belum pada manusia. Jenis virus ini termasuk dalam virus onkogenik seperti retrovirus – C.

Factor-faktor yang mempengaruhi leukemia yaitu :1. Umur2. Jenis kelamin3. Strain4. Jumlah inokulom5. Faktor imunologik6. Ada tidaknya zat kimia dan sinar radioaktif

C. PATOFISIOLOGIEtiologi

(genetic, virus, sinar radioaktif)

proliferasi berlebihan SDP

sel leukosit abnormal, ganas, jumlah berlebih

anemia trombositopenia

perdarahan

Resiko tinggi kekurangan volume cairan

Resiko tinggi terhadap infeksi

Manifestasi klinis- Splenomegali- Hepatomegali- Nyeri tulang sendi- Hipertrofi gusi- limfadenopati

Nyeri

D. PENGKAJIANDasar data pengkajian pasien1. Aktivitas

Gx : Kelelahan, malaise, kelemahan; ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas biasanya

Td : Kelelahan ototPeningkatan kebutuhan tidur, somnolen

2. SirkulasiGx : PalpitasiTd : Takikardia, murmur jantung.

Kulit, membran mukosa pucatDefisit saraf cranial dan /tanda perdarahan serebral

3. EliminasiGx : Diare, nyeri tekan perianal, nyeri

Darah merah terang pada tisu, feses hitamDarah pada urine, penurunan haluaran urine

4. Integritas EgoGx : Perasaan tak berdaya/tak ada harapanTd : Depresi, menarik diri, ansietas, takut, marah, mudah terangsang

Perubahan alam perasaan, kacau5. Makanan/Cairan

Gx : Kehilangan nafsu makan, anoreksia, muntah Perubahan rasa/penyimpangan rasa Penurunan berat badan Faringitis, disfagia

Td : Distensi abdominal, penurunan bunyi usus. Splenomegali, hepatomegali; ikterik Stomatitis, ulkus mulut Hipertrofi gusi

6. NeurosensoriGx : Kurang/penurunan koordinasi

Perubahan alam perasaan, kacau, disorientasi kurang konsentrasi Pusing, parestesia

Td : Otot mudah terangsang, aktivitas kejang7. Nyeri/Kenyamanan

Gx : Nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang/sendi; nyeri tekan sternal, kram otot

Td : perilaku distraksi, gelisah, focus pada diri sendiri8. Keamanan

Gx : Riwayat infeksi saat ini/dahulu;jatuh gangguan penglihatan, kerusakan perdarahan spontan tak terkontrol dengan trauma minimal

Td : Demam, infeksi Kemerahan, purpura, perdarahan retinal, perdarahan gusi, atau epistaksis Pembesaran nodus limfe, limfa, atau hati (sehubungan dengan inflasi

(jaringan) Papiledema dan eksoftalmus Infiltrat leukemik pada dermis

9. SeksualitasGx : perubahan libido

Perubahan aliran menstruasi, menoragia Impoten

Pemeriksaan diagnostik Hitung darah lengkap Hemoglobin : dapat kurang dari 10 g/100 ml Retikulosit : jumlah biasanya rendah

Jumlah trombosit : mungkin sangat rendah (<50.000/mm) SDP : mungkin >50.000/cm dengan peningkatkan SDP imatur LDH : mungkin meningkat Foto dada dan biopsy nodus limfe : dapat mengindikasikan derajat keterlibatan

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko tinggi terhadap infeksi s/d ketidak adekuatan pertahanan sekunder2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan s/d kehilangan berlebihan3. Nyeri (akut) sehubungan dengan agen fisikal

F. INTERVENSIDx 1 : Resiko tinggi terhadap infeksi s/d ketidak adekuatan pertahanan sekunderCriteria hasil :1. Mengidentifikasi tindakan untuk mencegah/menurunkan resiko infeksi2. menunjukkan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan keamanan

lingkungan, meningkatkan penyembuhanIntervensi Rasional

1. Tempatkan pada ruangan khusus

2. Berikan protocol untuk mencuci tangan yang baik untuk semua petugas dan pengunjung

3. cegah menggigil : tingkatkan cairan. Berikan mandi kompres

4. dorong sering mengubah posisi nafas dalam, batuk

5. dorong peningkatan masukan makanan tinggi protein dan cairan

1. melindungi dari sumber potensial patogen/infeksi

2. Mencegah kontaminasi silang/menurunkan resiko infeksi

3. membantu menurunkan demam yang menambah ketidakseimbangan cairan, ketidaknyamanan, dan komplikasi SSP

4. mencegah stasis secret pernafasan, menurnkan resiko atelektasis/pneumonia

5. Meningkatkan pembentukan antibody dan mencegah dehidrasi

Dx 2 : Resiko tinggi kekurangan volume cairan s/d kehilangan berlebihanCriteria hasil :1. Menunjukkan volume cairan adekuat, dibuktikan oleh tanda vital stabil; nadi

teraba; haluaran urine, berat jenis dan ph dalam batas normal2. Mengidentifikasi factor resiko individual dan intervensi yang tepat3. Melakukan perubahan pola hidup/perilaku untuk mencegah terjadinya defisit

volume cairanIntervensi Rasional

1. timbang berat badan setiap hari

2. awasi TD dan frekuensi jantung

3. evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler, dan kondisi umum membran mukosa

4. perhatikan adanya mual, demam

5. dorong cairan sampai 3-4 l/hr bila masukan oral dimulai

6. berikan diet halus

1. mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal. Pemasukan lebih dari keluaran dapat mengindikasikan memperburuk/obstruksi ginjal

2. perubahan dapat menunjukkan efek hipovolemia (perdarahan/dehidrasi)

3. indicator langsung status cairan/hidrasi

4. mempengaruhi pemasukan, kebutuhan cairan, dan rute penggantian

5. meningkatkan aliran urin, mencegah pencetus asam urat, dan meningkatkan pembersihan obat antineoplastik

6. dapat membantu menurunkan iritasi gusi

Dx 3 : Nyeri (akut) sehubungan dengan agen fisikalCriteria hasil :1. Melaporkan nyeri hilang/terkontrol2. Menunjukkan perilaku penanganan nyeri3. Tampak rileks dan mampu tidur/istirahat dengan tepat

Intervensi Rasional1. Selidiki keluhan nyeri. Perhatikan

perubahan pada derajat dan sisi

2. berikan lingkunagn tenag dan kurangi rangsangan penuh stress

3. tempatkan pada posisi nyaman dan sokong sendi, ekstremitas dengan bantal/bantalan

4. ubah posisi secara periodic dan berikan/Bantu latihan rentang gerak lembut

5. evaluasi dan dukung mekanisme koping pasien

6. Bantu/berikan aktivitas terapeutik, teknik relaksasi

1. Membantu mengkaji kebutuhan untuk intervensi, dapat mengindikasikan terjadinya komplikasi

2. meningkatkan istirahat dan meningkatkan kemampuan koping

3. dapat menurunkan ketidaknyamanan tulang/sendi

4. memperbaiki sirkulasi jaringan dan mobilitas sendi

5. penggunaan persepsi sendiri/perilaku untuk menghilangkan nyeri dapat membantu pasien mengatasinya lebih efektif

6. membantu manajemen nyeri dengan perhatian langsung

G. PEMBAHASANA. LEUKIMIA GRANULOSITIK KRONIK (LGK)

LGK adalah suatu penyakit mielo proliferatif yang ditandai denga produksi berlebihan seri granulosit yang relatif matang. Gejala :

- Rasa lelah- penurunan BB- Rasa penuh di perut, kadang terasa sakit dan mudah

berdarah Pemeriksaan fisik

- Splenomegali- Nyeri tekan tulang dada- Hepatomegali- Kadang ada purpura, perdarahan retina,

panas, pembesaran kelenjar getah bening dan priapismus Pemeriksaan Laboratorium

- Leukositosis >> 50.000/m3- Pergeseran ke kiri pada

hitung jenis- Trombositemia- Kromosom philadelpia- Kadar fosfat leukosit alkali

rendah/tidak ada- Kenaikan kadar vitamin

B12 dalam darah- Hiperselular sumsum

tulang Penatalaksanaan

5. Pemberian tablet Busulfan (2 mg)a. Bila leukosit 50.000/ML – 15.000/5000 M/l = 6 mg/hr

b. Istirahat 2 mingguc. Maintenance, bila :

i. Leukosit 15.000 – 25.000 Ml = 2 mg/hr (7 hari)ii. Leukosit 25.000 – 35.000/Ml = 4 mg/hr (7 hari)

iii. Leukosit > 35.000 ML = 6 mg/hr (7 hari)6. Hidropurea 500 mgDosis 15-25 mg/kg BB dalam 2 dosis per oral

PrognosisPasien LGK akan meninggal setelah melewati/memasuki fase akhir yang disebut krisis Blastik. Gambarannya mirip dengan leukemia akut, yaitu produksi berlebihan sel muda leukosit, biasanya berupa mieloblas dan / promielosit disertai produksi neutrofil, trombosit, dan SDM yang amat kurang.

B. LEUKEMIA MIELOBLASTIK AKUT (IMA)Insiden IMA 2-3/100.000 penduduk, lebih sering pada usia dewasa (85 %) dan lebih sering diderita oleh laki-laki daripada wanitaManifestasi klinis

i. Rasa lelahii. Pucat

iii. Nafsu makan hilangiv. Anemiav. Pembesaran kelenjar limfe, limpa, hati dan kelenjar mediastinum

vi. Hipertrofi gusi (pada leukemia akut monoblastik dan mielomonositik)

vii. Petekiaviii. Perdarahan

ix. Nyeri tulangx. Infeksi

KlasifikasiMenurut FAB (French-American British), IMA dibagi 6 yaitu :M1 : Leukemia mieloblastik tanpa pematanganM2 : Leukemia mieloblastik dengan berbagai derajat kematanganM3 : Leukemia promielositik hipergranularM4 : Leukemia mielomonositikM5 : Leukemia monoblastikM6 : Leukemia eritro/eritro leukemiaPenatalaksanaanSebaiknya pasien dirujuk ke spesialis penyakit dalam (sub bagian hematology) untuk perawatan lebih lanjutPrognosisDengan pengobatan modern angka remisi 50-75 %, tetapi angka rata-rata hidup masih hidup 2 tahun dan dapat hidup lebih hidup >5 tahun hanya 10 %. Prognosis terburuk adalah golongan M5 dan M6, semua pasien akan meninggal sebelum 2 tahun. Untuk golongan M3 mempunyai harapan hidup lebih lama

C. LEUKEMIA LIMFOSITIK KRONIK (LKK)LLK (kurang lebih 25 %) dari seluruh leukemia di negara barat, jarang ditemukan di jepang, cina dan Indonesia. Lebih sering pada laki-laki daripada wanita (2:1) dan jarang ditemukan pada umur kurang dari 40 tahun.KlasifikasiLLK dapat dibagi menjadi 4 tingkatan penyakit secara klinis yang ternyata mempunyai hubungan dengan prognosisTingkatan penyakit median survival0. Hanya limfositosis dengan infiltrasi sel

1. Limfositosis dan limfodenopati2. Limfositosis dan splenomegali/hepatomegali3. Limfositosis dan anemi <11 gr% dengan atau tanpa pembesaran hati, limpa dan

kelenjar

4. limfositosis dan trombositopenia <100.000 /mm3 dengan atau tanpa pembesaran hati, limpa dan kelenjar

manifestasi klinisxi. Limfadenopati

xii. Splenomegalixiii. Hepatomegalixiv. Infiltrasi alat tubuh lain (paru, pleura, tulang, kulit)xv. Anemia hemolitik

xvi. Trombositopeniaxvii. Hipogamaglobunemia

xviii. Gamapati monoclonalPemeriksaan penunjang

xix. Darah tepi >50.000/mm3 (limfositosis)xx. Adanya infiltrasi merata oleh limfosit kecil kurang lebih 40 %

dari total sel inti pada sumsum tulangxxi. Kurang lebih 95 % pasien LLK meninggal karena adanya

peningkatan limfosit b (blk)PenatalaksanaanObat-obatan tidak diberikan pada pasien tanpa gejala, yang perlu diobati adalah pasien yang menunjukkan progresivitas limfadenopati/splenomegali, anemia, trombositopenia atau gejala akibat desakan tumorObat yang dapat diberikan yaitu :

xxii. Klorambusil 0,1-0,3 mg/kg BB/hari/oralxxiii. Kortikosteroid, diberikan bila ada AIHA atau trombositopenia,

demam tanpa sebab infeksixxiv. Radioterapi dengan sinar X bila ada keluhan pendesakan karena

pembesaran kelenjar getah bening setempatD. LEUKEMIA LIMFOBLASTIK AKUT (LLA)

Insiden LLA kurang lebih 2-3/100.000 penduduk, lebih sering pada anak-anak (82 %) dan lebih sering ditemukan pada laki-lakiManifestasi klinis

xxv. Rasa leleahxxvi. Panas tanpa infeksi

xxvii. Splenomegali (86%)xxviii. Hepatomegali

xxix. Purpuraxxx. Nyeri tulang dan sendi

xxxi. Limfadenopatixxxii. Nyeri tekan tulang dada

xxxiii. Macam-macam infeksixxxiv. Massa abnormalxxxv. Ekimosis

xxxvi. Perdarahan retinaxxxvii. Penurunan BB

Pemeriksaan penunjangxxxviii. Pada darah tepi ditemukan sel muda limfoblas dan leukositosis

(60%), kadang-kadang leukopenia (25 %)xxxix. Jumlah leukosit berbanding langsung dengan blas. Jumlah

leukosit neutrofil, Hb dan trombosit biasanya rendahxl. Pemeriksaan sumsum tulang ditemukan sel blas yang dominan

PenatalaksanaanSebaiknya pasien dirujuk ke spesialis penyakit dalam (sub hematology) untuk penatalaksanaan lebih lanjutPrognosisLLA pada anak-anak lebih baik prognosisnya, > 95 % terjadi remisi sempurna. 70-80 % dari pasien bebas dari gejala selama 5 tahun. Apabila terjadi relaps, remisi kedua terjadi

secara sempurna pada sebagian besar kasus. Para pasien ini merupakan kandidat untuk tranplantasi sumsum tulang dengan 35-65 % kemungkinan hidup lebih lama.Catatan :

1. Tujuan terapi pada leukemia dibagi dalam 2 fase yaitu primer yaitu induksi remisi dan pemeliharaan. Induksi terjadi, maka perawatan rumah sakit diperlukan. Dosis besar dari agen kemoterapi diberikan yang menyebabkan pasien menjadi sngat sakit. Terapi pemeliharaan dilakukan pada rawat jalan.

2. pada pengobatan,pasien leukemia mengalami periode remisi dan eksaserbasi (relaps). Remisi lengkap/sempurna dapat diartikan bila sumsum tulang normal. Jumlah darah perifer normal dengan sel asal kurang dari 5 % (mieloblast/imfoblas), dan tidak adanya manifestasi klinis dari penyakit (atena, 1991). Pada setiap eksaserbasi (kekambuhan gejala-gejala), pasien semakin sulit untuk menjadi remisi