demir · atipik mikrositik anemi nedİr? ... doğumdan itibaren balayan ağır hipokrom-mikrositer...
TRANSCRIPT
Demir Metabolizması Demir insan vücudunda Fe+2 (ferröz) ve
Fe+3(ferrik)formda bulunur
Demirin; %60-70’i hemoglobin
%10’u miyoglobin, sitokrom, demir içeren enzimlerde
%20-30’u karaciğer ve makrofajlarda
Demir atılımı Fizyolojik bir mekanizma
GIS’den dökülen epitelyel hücreler
Kanama gibi patolojik durumlar
Demir Emilimi Duodenum ve proksimal jejunumdan emilir
Besinler ile alınan demirin %90’ı non-hem demir olup %5’i emilir Fe+3
Diyetteki faktörlerden etkilenir
%10 Hem demir olup Diyetteki faktörlerden az etkilenir
Bağırsaklar Musin demir molekülünü bağlar ve
duodenumun alkali ortamında emilimi sağlar
Demir integrinler aracılığı ile membrandan geçer
Stoplazmik demir bağlayan molekül olan mobilferrine bağlanır ve hücrenin bazolateral yüzeyine taşınır
Bağırsaklar-II Fe +3 duodenal ferrik redüktaz(Dcytb) ile Fe
+2’ye indirgenir ve divalent transporter 1 (DMT1) aracılığı ile fırçamsı kenar membranından enterositlere alınır
Hücrede ferritin şeklinde depolanıp dökülen enterositler aracılığı ile atılır VEYA
Ferroportin aracılığı ile plazmaya geçer Hephaestin aracılığı ile Fe+2 Fe+3’e
dönüştürülür ve transferrine bağlanarak taşınır İhtiyacı olan hücreler transferrin reseptörü
aracılığı ile demiri hücrelerine alır
Makrofajlar Makrofajlardan demir plazmaya verilirken
ferrik forma dönüştürülür ve bu işlevi serruloplazmin üstlenir
Hepsidin Demir dengesinin ana düzenleyicisi olup
19.kromozomda bulunan HAMP geni aracılığı ile kodlanır
Mutasyonunda hemakromatozis
Ferroportine bağlanarak demirin plazmaya geçişini engeller
Organizmada Demir Dengesi Hücre içi demir
IRP-IRE bağlanır
TfR ve DMT1 translasyonu
Ferritin, Ferroportin, ALA-S
Atipik mikrositik anemi NEDİR?
Demirin;
Emilimi
Transportu
Kullanımı
Geri-dönüşümü ile ilgili kusurlar sonucunda oluşur.
Ohgami et al, 2006; Camaschella 2012
Transferrin-Transferrin reseptör 1 Döngüsü
Eritroblastların demiri alabilmesi için Transferrin saturasyonu uygun
Transferrin reseptörü
fonksiyonel OLACAK
ERİTROPOEZ İÇİN
KRİTİK
Ohgami et al, 2006; Camaschella 2012
Patofizyoloji Transferrine bağlı demirin eritroblastlara
sunumunda sorun
Demir fazla Demir eksik eritropoez
Azalmış hepsidin Hipotransferrinemi
SLC11A2 Mutasyonu
DMT1 mutasyonu
STEAP3 mutasyonu
Ohgami et al, 2006; Camaschella 2012, 2008
TFRC İnsanda eksikliği bildirilmemiş
Farede ciddi anemi ve santral sinir sistemi anomalisi nedeniyle embriyonik dönemde kayıp
Ohgami et al, 2006
Atransferrinemi 1. Transferrin-demir kompleksi hücre dış
yüzeyindeki transferrin reseptörüne bağlanır
2. Bu kompleks bir endozom aracılığı ile hücre içine alınır
3. Demir pH 5.5 civarında transferrinden ayrılır
4. Taşıyıcı protein ile mitokondri ve ferritine taşınır
Camaschella 2012; Ohgami et al, 2006
Atransferrineminin Klinik ve Lab. Bulguları 1. Transferrin düzeyi düşük 2. Doğumdan itibaren başlayan ağır hipokrom-
mikrositer anemi 3. Serum demiri 4. Transferrin düzeyi , satürasyonu 5. Ferritin düzeyi 6. Hepsidin 7. Demir birikimine ait bulgular
1. Hepatosit 2. Pankreas 3. Kalp
Ohgami et al, 2006
SLC11A2 DMT1’i(Divalent metal transporter) kodlar
Duodenal apikal demir taşıyıcısı(Eritroblast ve makrofajlarda da bulunur) Demir emilimi
Demirin endozomdan sitazole taşınmasında rol oynar
Doğumda bulgu verebileceği gibi erişkin döneme kadar da tanı alamayabilir
Ohgami et al, 2006
Klinik ve Lab. Bulguları Hipokrom, mikrositik anemi
Transferrin saturasyonu
Ferritin
Hepsidin
Karaciğer fonksiyon testleri (N)
Fibrozis
Ohgami et al, 2006
Tedavi Eritropoetin
Demir kullanımını düzeltmeden(Hb içeriği ve eritrosit büyüklüğünde değişiklik ) eritropoezi
Slc11a2-mutant eritroid progenitörlerin apoptozisini inhibe eder, eritroblastların diferansiyasyonu artar ve inefektif eritropoez azalır
Ohgami et al, 2006
STEAP 3 kusurları Endozomal siklüste ferriredüktaz
aktivitesinde
Pakistan’da ; Hipokrom-mikrositer anemi
Demir yüklenmesi
Heterozigot?
Sideroblastik anemi bulguları?
Mitokondrial demir birikimi? Neden??
Ohgami et al, 2006; Grandchamp et al, 2011
Iron refractory iron deficiency anemia(IRIDA)
Transmembran proteaz serin 6(TMPRSS6)
geninde mutasyon
Özellikle hepatositlerde bulunan tip II
trans-membran serin proteazlardan
matriptaz-2’yi kodlar
Matriptaz-2, hepsidin inhibisyonuna yol
açar
BMP kofaktör hemojuvelin
Velasco et al; 2002, Du et al; 2008
Klinik ve Lab.Bulguları Genellikle çocukluk döneminde bulgu verir
Klinik bulgular erişkinlerde daha hafif
Anemi hafif-orta
ANCAK mikrositoz, hipokromi ağır
Transferrin satürasyonu
Ferritin normal veya normale yakın
Hepsidin normal veya yüksek
Finberg et al; 2008, Melis et al, 2008;
Mutasyonlar çoğunlukla özeldir
Hepsidin inhibisyonunu etkilerler
Genetik heterojenite kanıtlanamamıştır
ANCAK
o Heterozigot mutasyonu olan hastalar(+)
o Single nucleotide polymorphisims?
o Specific haplotypes?
Finberg 2008; Kloss-Brandstatter 2012; Delbini 2010; Nai 2010, Finberg 2010; An 2012
Mikrositoz(+) Anemi
SNP rs855791?
Hephaestin Sla farelerde gösterilmiş
İnsanda?
Ferroportin ile birlikte demirin basolateral membrandan exportunu ve transferrine bağlanmasını sağlar
Demir enterositlerde birikir ve duodenal mukozanın deskuamasyonu ile atılır
Vulpe 1999
Gastrin-/- Demir eksikliği gelişirse bu durum oral
demir ile tedavi edilemez ANCAK BAZAL KOŞULLARDA ANEMİLERİ
OLMAZ Gastrik asit düzeyleri düşük Ciddi anemi(+) Splenomegali(+) Trombositoz(+) İnsanda rapor edilmemiş
Ohgami et al, 2006
Aklorhidri ATPaz geninde homozigot mutasyon
Gastrik hidrojen-potasyum pompası
Anemi I.V demir ve suyun asitleştirilmesi ile düzelir
İnsanda bildirilmemiş Mekanizma farkı
Krieg 2011; Iolascon 2006
EXOC6 EXOC6, Rab11 ile ilişkiye girerek TF-TFR
kompleksinin endosoma alınmasını sağlar
EXOC6’nın homozigot mutasyonlarında eritrositlerde demir kullanımı bozulur
İnsanda bildirilmemiştir
Garrick 2007; White 2005; Lim 2005
Mitokondriyal Demir Kullanım Kusurları
Demir, ‘ferrochelatase’ aracılığı ile hem oluşturmak üzere mitokondride protoporfirin IX ile birleşir
Eritroblastların mitokondrilerinde demir birikimi oluşur ve çekirdek etrafındaki bu birikim ‘ringed sideroblasts’ olarak adlandırılmasına yol açar
Ohgami et al, 2006
Sendromik formlar Pearson Kearns-Sayre Tiamine cevap veren megaloblastik anemi
Edinsel nedenler Toksinler
Alkol Kurşun
İlaçlar İzoniazid Sikloserin
RARS
Hentze 2010;
X-bağlı sideroblastik anemi En sık görülen sideroblastik anemi Hem sentezindeki ilk enzim olan ALAS2
enzimindeki mutasyon sonucu oluşur Genellikle ilk aylarda tanı alır
Hafif formlar orta yaşlarda
Genellikle erkekler etkilenir X kromozomu inaktivasyonu sonucu kadınlar
Resesif formundan daha hafif, genellikle transfüzyon bağımlı değil
Camaschella 2008, Camaschella 2011, Fleming 2011, Bottomley 2006.
X-bağlı Sideroblastik anemi ve ataksi
ATP-binding cassette B7 gen mutasyonu(ABCB7)
Mitokondriden sitazole demir atılımını sağlar
Mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte ferroselataz aktivitesinin bozulması suçlanmaktadır
Serebral ataksi önce başlar ve anemi hafif, mikrositer karakterdedir Demir birikimi
Bekri 2000; Cavadini 2007
Sideroblastik anemilerin otozomal resesif ve diğer formları
Delta-amino-levulinik-asit sentezi için mitokondriye glisin girişini sağlayan SLC25A38 mutasyonu sonucu oluşur
Kadın=Erkek
Klinik ağır
Transfüzyon bağımlı
Klinik çoğu zaman doğumda
Guernsey 2009; Bergmann 2010; Fleming 2011; Kannengiesser 2011
Sideroblastik anemilerin otozomal resesif ve diğer formları-II
Glutaredoxin 5(GLRX5) mutasyonları
Genellikle orta yaşlarda tanı alır
Ciddi anemi
Kalp Yetmezliği
Siroz
Diyabet
Camaschella 2007
Artmış Demir Yükü
IRP1 aktivitesi
IRP-IRE
TfR-DMT-1
Ferritin-ferroportin-ALA-S
sentezi durur
Aseruloplazminemi Makrofajlardaki demirin yeniden dolaşıma
katılımı için seruloplazminin oksidatif fonksiyonu gereklidir
Hepatosit Nöral hücreler Beyinde demir birikimi(ataksi, hareket
bozukluğu, zihinsel problemler) Retinal dejenerasyon Diabetes mellitus
Kono, 2012; Ogimoto 2011; Harris 1999
Normokrom-normositer
(hafif mikrositer) anemi
Hafif-orta diyabet Transferrin satürasyonu
Serum bakırı
Serum demiri
Serum ferritin
Seruloplazmin Hepsidin
Hasta Hikayesi Hasta ve aile öyküsü Pedigri Oral tedaviye yanıt Doz Preparat Uyum
Transfüzyon kayıtları Aneminin derecesinde yıllar içinde oluşan
değişiklikler Melis 2008
Fizik muayene Solukluk
Büyüme gelişme geriliği
Ciltte pigmentasyon
Siroz
Portal hipertansiyon
Camaschella 2012