hemolitik anemi

17.11.2014

1

Hemolitik Anemiler

• Eritrosit → Kİ Retikulosit → Periferik dolaşım 120 gün yaşam

• Yıkım KC, dalak RES fagositik hücreleri

• Eritrositlerin normal yaşamlarından önce yıkımı HEMOLİZ

∗ Eritrosit hatalı (İntrakorpüsküler) Kalıtsal

∗ Eritrosit normal dış faktörler (Ekstrakorpüsküler) Edinsel

Hemoliz

• Intravaskuler hemoliz: Eritrositler dolaşımda parçalanır. Travma Kalp kapağı, immun hemolitik anemi, bakteri toksinleri

• Ekstravaskuler hemoliz: Kc ve dalakta eritrositlerin makrofajlarca fagositozu ve sindirilmesi: Daha sık görülür. Yapı bozuklukları, antikor ile kaplı eritrositler

Hemolitik Anemi Kalıtsal

• Membran defektleri

• Enzim defektleri EM yolu defektleri

Nukleotid enzim defektleri

HMP şantı defektleri

• Hemoglobin defektleri

Yapısal defektler Hb pati

Yapım bozuklukları Th

Figure 157-12

Copyright © 2005 Elsevier Inc. (USA) All rights reserved.

Orak hücre

Hb SC hastalığı

Hb CC hastalığı

Figure 157-11


Th. Minor,bazofilik stipling

Howell Jolly, akantositpostsplenektomi

Herediter sideroblastik anemi

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com

tipdersnotlari.wordpress.com

17.11.2014

2

Hemolitik Anemi Edinsel

• Immun hemolitik anemiler Sıcak soğuk antikorlar Yanlış kan Tx YD hemolitik hastalığı

• Travmatik mikroanjiopatik HA Yapay kapak, HUS, TTP, DİK

• Enfeksiyon ajanları Malaria, Toksoplazmosis

• Kimyasal maddeler, ilaçlar zehirler

• Fizik ajanlar

• Hipofosfatemi

• Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuri

• Kc hastalıkları

Hemolitik Anemi Ortak Özellikler

• Öykü: Aile öyküsü,sarılık ne zamandan beri? dalak op?, çocukluktan beri anemi öyküsü

• Başlangıç ? Ani? Ateş? Zayıflama?

• İlaçlar Tüm ilaçlar sorumlu olabilir.

• Yakın zamanda geçirilmiş enfeksiyonlar

• Gıdalar?

• Tablo 2. Hemolizin laboratuar bulguları• Hemolizin laboratuar bulguları• - Hb, Hct v, lökositoz ve trombositoz• - Retikülositoz• - Periferik yayma bulguları • Makrositoz• Polikromatofili• Sferositler• Normoblastlar• Bazofilik noktalanma• Anormal şekilli eritrositler• - Haptoglobulin v• - Kemik iliğinde eritroid hiperplazi• - LDH ^, indirek bilirubin ̂• - Direk Coombs testi; Eritrosit membranına bağlanan IgG veya • kompleman varlığını gösterir

Fizik Muayene

• Sarılık,

• LAP?,

• anemi,

• splenomegali,

• artrit,

• kalp yetmezliği bulguları,

• bacak ülserleri,

• tipik yüz görünümü

Hemolitik Anemi Laboratuar

• Anemi Değişken, Retikulositoz

• PY: Polikromazi, sferosit, şiştosit, hedef hücreleri, akantosit

• Eritrosit yarı ömründe kısalma

• Hem katabolizmasında artış: Indirekt Biluribin artışı, Urobilinojen atılımında artış

• LDH artışı

• Serum haptoglobulin düzeyinde azalma

• Inrtavaskuler hemoliz bulguları: Hemoglobinemi, hemoglobinuri, hemosiderinuri, metalbuminemi, serum hemopeksin seviyesinde azalma

• Kan hemoglobin düzeyinde haftada % 1 gr dan fazla düşme

• Kİ de eritroid aktivite artışı

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

3

Retikulositoz

Orak hücre ve P. vivax

Hemoglobin

Hem Globin

DemirProporfirin

Transferrin

eritrosit

CO Biluribin Serbest

Amino asitler

Biluribin glukuronidler

KC konjugasyon

Sterkobilin( ojen)

FEÇES

Safra

Urobilinojen

İDRAR

Nefes

Intravaskuler Hemoliz

• Eritrositlerin parçalanması ile Hb ortaya çıkar, Haptoglobulin ile bağlanır. İkili kompleks Kc tarafından tutulur. Haptoglobulin azalır. Artan Hb glomerullerden filtre olur. Geri emilim, hem, ferritin, hemosiderine katabolize olur. Hemosiderinuri,Tubuli kapasitesi aşılınca hemoglobinuri, Hemopeksin azalması, LDH artışı

Ekstravaskuler Hemoliz

• Daha yaygın Eritrositler KC ve dalakta yıkılır.

• İdrarda hemosiderin, hemoglobin görülmez.

• Hafif LDH yüksekliği

• Haptoglobulin daha az azalır.

Kalıtsal Hemolitik Anemiler: Membran Defektleri

• Herediter Sferositoz

• Herediter Eliptositoz

• Herediter Piropoikilositoz

• Herediter Stomatositoztipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

4

Herediter Sferositoz ( HS)

• Otozomal dominant , Eritrosit membran hastalığıdır.

• Anemi, sarılık, splenomegali karakterli

• Dikey defekt

• Ankirin, spektrin defekti

• Eritrositler konkav özelliğini kaybeder, dalak sinuzoidlerinden geçerken tutulurlar.

• Klinik hafif, orta , ağır şiddette olabilir.

• Anemi, sarılık değişkenlik gösterir.

• Dalak büyüklüğü % 75 mevcut.Safra taşları % 40- 50 Safra taşı genç hasta HS?

HS Laboratuar

• Hafif orta dereceli anemi, Retikulositoz, OEHK artmış, PY da sferosit,indirekt biluribinemi, ozmolik frajilite testi: Frajilite artmış.OEH: normal veya azalmış.

• LDH artmış

• Haptoglobulin azalmış

• US da safra taşı

Herediter sferositoz

Herediter Eliptositoz

Figure 157-09


H. eliptositoz

Stomatosit

ŞiştositHUS

Sferosit

Hedef hücreKC hastalığı

Gözyaşı hücresimyelofibrosis

Herediter piropoikilositoztip

dersno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

5

HS Komplikasyon

• Hemolitik: Enfeksiyonlara ikincil, daha sık

• Aplastik: daha nadir, derin anemi, retikulosit artışı yok Kan Tx ile desteklenmeli

• Megaloblastik: Folik asit dengesizliği

• Bacak ülserleri

• Hemokromatosis

HS Tedavi

• Esas patolojiyi düzeltmese de splenektomiden faydalanırlar.Splenektomi öncesi kapsüllü bakterilere karşı aşılama yapılmalıdır.( Streptokok, H influenza)

• Profilaktik antibiotik tartışmalı

• Aksesuar dalak mutlaka araştırılmalı

• Safra taşı varsa aldırılabilir.

• Folik asit yerine koyma tedavisi

Kalıtsal Hemolitik Anemiler: Enzim defektlerine bağlı

• Glukoz- 6-Fosfat Dehidrogenaz G-6-PD Eksikliği

• Piruvat Kinaz Eksikliği

G6PD Eksikliği

• G6PD eksikliği dünyada en sık görülen eritrosit metabolizması hastalığıdır.Tropikal ve subtropikal bölgelerde yaygın.

• Heksoz monofosfat yolağı, eritrositin oksidan streslere karşı korunmasında rol oynayan glutatyonun sentezinden sorumludur.G6PD enzimi HMP yolağının başlangıç adımını katalize eder.

• G6PD den sorumlu gen X kromozomu üzerindedir. Enzimin 180 üzerinde varyantı bildirilmiştir.

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

6

G6PD eksikliği

• Enzim eksikliği olanlar P. Falciparum enfeksiyonlarına dirençlidir.İlaçlar en sık hemoliz nedenidir. Kinin, klorokin, primakin.sulfonomidler, L-DOPA

• Akdeniz varyantında baklagiller ile hemoliz atağı gelişir.Intravaskuler hemoliz gelişir.

• Tanı enzim aktivitesinin ölçümü Atak sırasında yanıltıcı olabilir.

• Oksidan ilaçlardan kaçınma, Akut hemoliz olunca kan desteği gerekir. Splenektomiden fayda görmez.

Heinz cisimciği

Piruvat Kinaz Eksikliği

• EM yolağı eritrosit için gerekli enerjiyi sağlar.

• Bu yolakta en sık görülen hata piruvat kinaz eksikliğidir.

• Otozomal Resessif geçiş

• PY Normokrom, normositer anemi

• Tanı enzim düzeyi ölçümü

• Spesifik tedavi yok

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

7

Kazanılmış Hemolitik Anemi

• Immunolojik, fiziksel, kimyasal nedenlerle olabilir.

• Eritrosit normal yaşam süreleri kısalır. Tahrip olur.

• Bulgular kalıtsal hemolitik anemiden farklılık göstermez.

Hipersplenizm

• Dalağın kırmızı pulpası kusurlu kan hücreleri ve yabancı parçacıkları yakalayıp uzaklaştıran filtre görevi yapar.

• Dalak kordonlarından venöz dolaşıma ulaşabilmesi içn 3 mm çaplı deliklerden geçebilmelidir. Yani deforme olabilmelidir.

• Normal insanlarda problem yoktur.

• Ancak dalak herhangi bir nedenle büyümüşse trombosit ve lökositleri de tutar.

• Kemik iliği aktiftir.

• Tanı primer olayın aydınlatılması ile plur.

• Altta yatan hastalığın tedavisi esas.Splenektomi ile kan tablosu düzelir.

Fiziksel travmaya bağlı HA

• Travmatik kardiak hemoliz.

1. Protez kalp kapakları, tirbulan kan akımı, hemoliz

2. İleri derecede aort darlıkları

Retikulositoz

Eritrosit parçacıkları Şiştosit

Primer patolojiin düzeltilmesi

• Yürüyüş Hemoglobinurisi

Uzun süreli yürüme sonrası, hemoglobinuri

• Mikroanjiopatik HA (MAHA)

HA+trombositopeni+küçük damarlarda tromboz

DİK, TTP, HUS, Obstetrik komp, kanser

Immunolojik olmayan nedenler: TTP Trombotik Trombositopenik purpura

• Yaygın endotelyal hasar, trombosit trombuslerinin yol açtığı, çok değişik etyolojilerle oluşan bir tablodur.

• Ateş, trombositopeni, MAHA, nörolojik bulgular, böbrek tutulumu

• Kanama bulguları hafif → Ağır.

• Tanı PY da mikroanjiopatik hemolitik anemi şiştosit.Koagulasyon testleri normal, LDH ↑

• Esas tedavi Plazma değişimi, Glukortikoidler, antitrombosit ajanlar, splenektomi

• Gebeler, yaygın kanser olguları, ilaçlar (mitomisin, siklosporin), KİT sonrası TTP görülür.

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

8

TTP - Epidemiyolojisi

• İlk Olarak 1924 yılında tanımlanmıştır.

• Nadiren görülen, gizemli ve öldürücü bir hastalıktır.

• Her yaşta görülebilir. 3. dekatta pik yapar

• Kadınlarda daha sık (K/E:2/1)

• Plazma değişimi sayesinde sağ kalım %10 dan %75-92’lere yükseldi.

TTP Patofizyolojisi

• Hastalığın başlangıcından endotel hasarı ve hasara bağlı endotel hücrelerinden dolaşıma salgılanan yüksek molekül ağırlıklı VWF multimerleri sorumludur.

• Multimerler trombositlerin endotele ve birbirlerine yapışmasına neden olmaktadır.

• Platelet ve VWF den zengin fibrinden fakir tek yapıda mikrovasküler trombus

TTP Patofizyolojisi

• Böbreklerde ve serebral dolaşımda vW multimerleri ve trombositlerin meydana getirdiği bu tromboza bağlı klinik semptomlarla seyreder.

• Kullanıma bağlı trombositopeni ve trombosit tıkaçlarına bağlı eritrosit hasar izlenmektedir

• Hastaların kanında• VWF multimerlerini parçalayan enzim (metaloproteinaz) yoktur.

• Metaloproteinaza karşı inhibitör bulunmuştur.

ADAMTS13 Nedir?

• 1982 de Moake ve arkadaşları

• 4 kronik TTP li hastada büyük VWF multimerlerini tanımladı.

• TTP nin muhtemel bu VWF multimerlerin ayrılmasındaki yetersizlik sonucu gelişebileceğini öne sürdüler.

• 1996 da Tsai ve Furian

• VWF multimerlerini trozin ve metiyonin bağından ayıran metaloproteinaz tanımladı.

• 2001 de Lewy ve arkadaşları

• Ailesel TTP de 12 mutasyon tanımladı

VWF ParçalayanProteaz(ADAMTS13)

CUBS MP CysD Spacer1 2 3 4 5 6 7 8 CUB

Metalloproteaz

Disintegrin

Thrombospondin 1

A Disintegrin-like And Metalloproteasewith ThromboSpondin-1 repeats

(#13 among 19 total)

Familyal TTPde ADAMTS13 Mutasyonlar

12 3 456 7 8 9

1011 12

1314

1516 17

1819

2021 22 23 24

2526

272829

CUBS MP CysD Spacer1 2 3 4 5 6 7 8 CUB

H96D

R102C

T196I

R398H

R528G

SpliceSite

R692C

Frameshift

C951G

C1024G

C1213Y

Frameshift

Levy et al, Nature 2001; 413: 488-494

7 families, 12 mutations

Exons

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

9

vWF-parçalayan proteaz (ADAMTS13)

vWF de bulunan tyr-met bağı

platelet üzerindeki GP 1b reseptörü

Platelet

Normal kişide;

Von Willebrand Faktör parçalayan Proteaz, vWF, and Trombositler

Von Willebrand Faktor Parçalayan Proteaz yokluğu veya hasarı durumunda; vWF vw Trombositler

Von Willebrand Faktor Parçalayan Proteaz yokluğu veya hasarı durumunda; vWF vw Trombositler

TTP

• Tanı PY da mikroanjiopatik hemolitik anemi şiştosit.Koagulasyon testleri normal, LDH ↑

• Esas tedavi Plazma değişimi, Glukortikoidler, antitrombosit ajanlar, splenektomi

• Gebeler, yaygın kanser olguları, ilaçlar (mitomisin, siklosporin), KİT sonrası TTP görülür.

Şiştosit Şiştosit

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

10

Şiştosit Şiştosit

Mikroanjiopati Eritrosit Parazitlerine bağlı HA

• Plazmodium falciparım enfeksiyonlarında hemolitik anemi

• Tüm eritrositleri etkilediği için daha çok hemoliz olur.

• Bartenellosis

P.Falsiparum Gametosit

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

11

Kimyasal Maddelerin Neden Olduğu HA

• Naftalin, sulfonlar, sulfonamidler, salisilatlar, arsenik, kurşun, bakır sorumlu olabilir.

• Heinz cisimciği oluşumu

Metabolik Bozuklukların Neden Olduğu HA

• Spur hücreli HA: Hepatoselluler hastalığı olanlarda

• Kan kaybı, FA eksikliği, alkolizm, hipersplenizm tabloyu oluşturur.

• Kr. KC hast

Sarılık ZİEVE sendromu

Hiperlipemi

Spur hücreli anemi

• Prognoz kötü. KC hastalığı belirler.

Burr hücre Oto Immun Hemolitik Anemi

• Antikor aracılıklı eritrosit yıkımı, kompleman sisteminin aktivasyonu sonrası IV hemoliz ve/veya antikor kompleman kaplı hücrelerin monosit makrofajlarca yakalanması ile EV hemoliz sonucu gerçekleşir.

• Sorumlu antikorun fiziksel özelliğine göre sıcak ve soğuk antikor aracılıklı OIHA ayrılır.

Eritrofagositoz

Sekonder Enfeksiyonlar; viral Malign hematolojik hastalıklar; Lenfoproliferatif hastalıklar [kronik lenfositik lösemi, lenfomalar (Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfoma)]Plazma hücre hastalıkları (Waldenstrom makroglobulinemisi)Akut lenfoblastik lösemiKollogen doku hastalıkları; SLE, RA, sklerodermaİmmun yetmezliklerLenfoid kökenli olmayan malignitelerOtoimmun hastalıklar; tiroid hastalıkları, ülseratif kolit Soğuk antikorla oluşan hemolitik anemiler Soğuk aglutininler İdiopatikSekonder (enfeksiyon, lenfoproliferatif hastalıklar, lenfoid kökenli olmayan maligniteler)Paroksismal soğuk hemoglobinurisi (Donald Landsteiner antikorları)Sifiliz Viral enfeksiyonlarKarma sıcak – soğuk antikorlarla oluşan hemolitik anemilerİlaç ilişkili hemolitik anemiler Alfa metil dopa; eritrosit membran yapısını değiştirir

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

12

Sıcak Antikor Aracılıklı OIHA

• HA lerin % 70-80

• % 50 primer neden ??

• %50 KLL, lenfoma, SLE

• IgG yapısında, 37oC etkin

• C’ fixe etme yeteneği yok.

• Aglutinasyona neden olmaz.

• Sinsi başlangıçlı

• Splenomegali, hepatomegali, LAP

• Hemoliz EV

• Retikulositoz, Sferosit, Coombs= DAT +

Direkt Coomb’s

İndirekt Coomb’s testi

Sıcak Antikor Aracılıklı OIHA

• Kan tx problemli, Cross sıkıntı oluşturur.

• Steroid; Makrofaj Fc reseptörlerinin fonksiyon ve ekspresyonunu bozar. Oto antikor oluşumunu azaltır.

• Yanıt yok: Splenektomi: %50-60 yanıt iyi

• Refrakter olgularda immunsupressif: Siklofosfamid, Azotiopurin

• Plazma değişimi

Soğuk Antikor Aracılıklı OIHA

• 37oC altında etkin antikorlar

• Komplet antikor

• IgM yapısındadır.

• C’ fixe etme özelliği vartipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

13


1. Soğuk aglutinin sendromu

Primer, Sekonder, Mikoplazma enf, İnfeksiyon mononukleoz enf, Lenfoproliferatif hastalıklar

Anemi orta şiddette, Ertirosit membranında ki ‘’İ’’ antijenine karşı gelişir. PY da oto aglutinasyon,

FM akrosiyanoz, kışın şikayetlerde artış, Hasta ılık tutulur.Klorambusil, siklofosfamid

Steroid splenektomi etkisi??

Plazma değişiminden faydalanır.


2.Paroksismal Soğuk hemoglobinurisi

Soğuğa maruziyetten sonra, ateş, başağrısı, hemoglobinüri,nadir görülür.

IV hemoliz.

Donath-Landsteiner tipi Ab Soğukta eritrositlere bağlanır. 37oC de lizis

IgG tipinde ‘’P ‘’ antijenine karşı gelişir.

Sifiliz geç dönemi, enf ajanlarından sonra, kronik idiopatik

İlaçlara Bağlı Hemolitik Anemi

1. İlaç+ Eritrosit+Ab Hapten tipi, Penisilin, sefalosporin

2. İlaç+eritrosit→ yeni bir antijen+ Ab → üçlü komplex Ağır IV hemoliz, böbrek yetmezliği ön planda Kinin, kinidin Rifampisin

3. Otoantikor yapımını uyaran ilaçlar α-metil DOPA tipi hemoliz EV hemoliz İlç kesilir. Tx gereğindetipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


17.11.2014

14

Paroksismal Nokturnal Hemoglobinuri(PNH)

• Intrensek eritrosit kusuruna bağlı tek, edinsel hemolitik hastalık

• Klonal, Kök hücre hastalığı, Trombosit ve lökositler de etkilenir.

• Kronik seyirli Karın ağrısı,başağrısı, venöz tromboz

• Kronik IV hemoliz →hemosiderinüri, demir eksikliği anemisi

• Komplemanın hemolitik etkisine eritrosit olağanüstü duyardır. Komplemanı bu etkisine karşı eritrositlerde koruyucu proteinler

*Decay accelerating factor DAF CD55 *Membran inhibitor of

reactive lysis MIRL

CD 59 *C8 binding protein

• PNH eritrositlerinde CD 59 yoktur

PNH

• Klinik farklı şekilde Hafif, Tx ihtiyacı olacak kadar

• En az bir seriye ait sitopeni mevcuttur.

• Aplastik anemi tablosu ile başvurabilir.

• Trombozlar Hepatik ven trombozu, Serebral ven trombozu, abdominal ven trombozu

• Disfaji, empotans, bel ağrısı

• Tanı Asit HAM testi,

• sukroz lizis testi ( Şekerli Su testi)

• Akım sitometride CD59 ve CD 55 analizi Trombosit ve lökositlerde de ölçülebilir.

• AT: Tüm hemolitik olaylar, AA

PNH Tedavi

• Aneminin düzeltilmesi: Hemolizin durdurulması Steroid,

• Eksilen demirin yerine konması hemoliz artabilir?, Tx gerekebilir.

• Trombozun tedavisi: Acil Trombolitik tedavi

Kronik Devamlı antikoagulan

• Hemolizin önlenmesi amacıyla monoklonal C5 inhibitöru ecluzimab

• KİT: Klonal hastalık tek küratif girişim.

tipde

rsno

tlari.wor

dpress

.com


hemolitik anemi

Documents