akut lymfatisk leukemi hos barn - start | equalis wiebe.pdfakut lymfatisk leukemi hos barn 2 •...
TRANSCRIPT
Akut lymfatisk leukemi hos barnThomas WiebeBarnonkologenBarnonkologen
Skånes universitetssjukhus, Lund
Distribution by type of cancer in children under 15 yearsyears
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Akut lymfatisk leukemi hos barn 1y
• Den vanligaste formen av leukemi hos barn
• Incidens 4,5 barn/100.000 barn
• Högst åldersincidens i åldrarna 2 – 5 år
• Cirka 65-70 barn/år i Sverige
• 85 % pre-B-cellsleukemi (10% T-cell, 5% B-cell)
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Akut lymfatisk leukemi hos barn 2y
• Kliniska symptom: Lab:• Trötthet/blekhet anemi• Petechier/hematom trombocytopeni
U d i f kti l t i• Upprepade infektioner granulocytopeni• Andra symptom: lymfkörtelförstoring, lever/mjältförstoring,
andningsbesvär/mediastinal förstoringandningsbesvär/mediastinal förstoring
Före 1970 avled praktiskt taget varje barn med leukemi i Sverige p g j goch övriga världen.Idag blir cirka 85% långtidsöverlevande
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Hur började det?
• 1948 Sidney Farber (Children´s Hospital, Boston,USA): Temporary remissions in acute leukemia in children produced byTemporary remissions in acute leukemia in children produced by aminopterin.
• 1962-1971 Donald Pinkel (St. Jude Children´s Hospital, Memphis USA): ”Total therapy” of childhood lymphocyticMemphis, USA): Total therapy of childhood lymphocytic leukemia.
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
SBLG (Svenska BarnLeukemiGruppen)bildades 1968
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
SBLG (Svenska BarnLeukemiGruppen)bildades 1968
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Begreppet Riskgrupper
• Initialt fick alla barn samma behandling• Svenska barnleukemiregistret löper från 1972.• Genom noggrann registrering av kliniska parametrar och behandling
och resultat (överlevnad) framkom ett antal riskkriterier:• Ålder• Ålder• Blodvita• Mediastinal förstoringMediastinal förstoring• T-cells-ALL• CNS-engagemang• Testes-engagemang
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Normalrisk
N l i k ( d 1970 h 1980 t l t)• Normalrisk (under 1970- och 1980-talet):
Å• Ålder >2 och < 10 år• Låga Blodvita < 10 alternativt < 20• Ej mediastinal tumör• Ej mediastinal tumör• Ej CNS• Ej TestesEj Testes
• Högrisk fick mer intensiv behandling (Adriamycin)
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Problem under 1970-talet
• CNS-recidiv var ett stort problem (70-80 % av barnen i benmärgsremission fick CNS-recidiv och avled i detta).
• Infördes:• Kranio-(spinal) bestrålning (18-24 Gy) och( p ) g ( y)• Intrathecal behandling (Methotrexat).• Dessutom:Dessutom:• gavs också testesbestrålning
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Hur åstadkoms detta? 1
• Kraniell profylaktisk bestrålning (18 – 24 Gy)Kraniell profylaktisk bestrålning (18 24 Gy)samt:
• Mer sofistikerade diagnostiska metoder och fler• Mer sofistikerade diagnostiska metoder och fler prognostiska faktorer analyserades:
• Kliniska parametrar• Kliniska parametrar• Morfologi• Fenotypning (immuncytokemi)• Fenotypning (immuncytokemi)• Cytogenetik och molekylärbiologi
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Hur åstadkoms detta? 2
• Ändrad behandlingsfilosofi: Syftande till bot. Inga nya cytostatika sedan 1970.y
• Kombination av cytostatika i induktionKombination av cytostatika i induktion
• Behandling riktad mot ”gömställen” (CNS och testes)• Behandling riktad mot gömställen (CNS och testes).
• Riskgruppsbaserad behandlingsintensitet• Riskgruppsbaserad behandlingsintensitet
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Negativa konsekvenser av CNS-profylax med kraniell bestrålningkraniell bestrålning
• Svåra långsiktiga konsekvenser av kraniell profylaktisk bestrålning rapporterades under 1980-talet av:Garwicz S, Lund, Sverige och Shalet S, Manchester, England.
• Bristande längdtillväxt (tillväxthormbrist)
• Nedsatt kognitiv förmåga (framför allt förskolebarn)
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Clinical observationClinical observationClinical observation Clinical observation of growth impairement during pubertyof growth impairement during puberty
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Annan profylax mot CNS-leukemi infördes
• Högdos Methotrexat intravenöst (500mg/m2 – 8000 mg/2 på 24 timmar). Moe, Norge.
d ft följ d tid t l k i )med efterföljande antidot - leukovorin)
Intrathecal behandling med Methotrexat• Intrathecal behandling med Methotrexat
• Denna behandling har hittills inte givit några påvisbara• Denna behandling har hittills inte givit några påvisbara långsiktiga biverkningar
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Induktions behandlingInduktions behandling
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Survival in childhood leukemiaSurvival in childhood leukemia
8090
100
607080
4050 ALL
AML
102030
010
1960 1970 1980 1990 2000
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
1960 1970 1980 1990 2000
NOPHO ALL 2008
• Tidigare riskfaktorer:• Ålder• Blod-vita upptill 100• TestesengagemangTestesengagemang• Mediastinalt engagemang
har tappat i betydelse
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Riskstratifierande faktorer i NOPHO ALL 2008
• Blod-vita > 100• T-ALL (10 %)
CNS engagemang• CNS-engagemang• Cytogenetik: t(1;19), hypodiploidi (<45 kromosomer), MLL-
rearranggemang. (sammanlagt representerande cirka 5-7% av alla)gg g ( g p )• Terapirespons/MRD (Minimal Residual Disease) dag 28.
(< 1cell på 1000 celler).
• B-ALL, Infant-ALL<1år, Ph+ ALL behandlas enligt särskilda protokoll.
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Skillnader mellan ALL 2000 och ALL 2008Skillnader mellan ALL 2000 och ALL 2008I stora drag:•Tre riskgrupper – SR: 60%, IR: 35 %, HR: 5%.Ri k i•Riskgrupperingen
•Extra delayed intensification för SR/IR•HR ALL blockbehandling.•Ingen kraniell strålbehandling•Ingen kraniell strålbehandling.•Behandlingslängd 2,5 år för alla.
Induction therapyprednisolone
ConsolidationHDM+6MP
Delayed intensification A
Maintenance therapywith HDM and VCR/Dex
Maintenance therapyno itSR
Delayed intensification
A
Induction therapyprednisolone
ConsolidationHDM+6MP
Delayed intensification B
Maintenance therapywith HDM and VCR/Dex
Maintenance therapywith it
FLAMSA Event if M2/3
IR
Maintenance therapy
Pred‐prephase
Induction therapydexamethasone
BlockA
BlockB
BlockC
BlockA
BlockB
BlockC
BlockA
BlockB
BlockC
Maintenance therapywith HDM and i.t. triple
Delayed intensification A
/
HR
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Stem cell transplantation
För att komma längre krävs nya behandlingsprinciperFör att komma längre krävs nya behandlingsprinciper
Överlevnad (%)
80
100Hodgkins lymfom
Wilms tumör
Non-Hodgkin lymfom
Akut lymfatisk leukemi
60
CNS tumörer
Rabdomyosarkom
Neuroblastom
Ben tumörer
Akut myeloisk leukemi
20
40Akut myeloisk leukemi
01950-
55 1955-
60 1960-
651965-
701970-
751975-
801981-
851986-
901991-
951996-2000
2001-2005
Figur 3. Prognos (5 års överlevnad) för vissa diagnoser över tid.
Kemoterapi Strålbehandling Kirurgi
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08
Tack för uppmärksamheten!
Lycka till med framtidens behandlingsstrategier!!behandlingsstrategier!!
Thomas Wiebe, Barnonkologen, SUS, Lund. Uppsala. ALL-barn. 2012-03-08