SZENVEDÉLYBETEGEK KÖZÖSSÉGI REHABILITÁCIÓJÁNAK MÓDSZERTANA

Dr. Bodrogi Andrea, Dr. Harangozó Judit, Bulyáki Tünde ÉBREDÉSEK ALAPÍTVÁNY

Gordos Erika Szigony Alapítvány a Közösségi Pszichiátriáért Ian R.H. Falloon Department of Psychiatry and Behavioural Science, University of Auckland, New Zealand

I., BEVEZETÉSAz utóbbi években a szenvedélybetegek terápiája rendkívül gyors fejlődésen ment keresztül mind a gyógyszeres kezelési eljárások, mind a pszichoterápiás stratégiák vonatkozásában. Az önsegítés fellendülése mellett az egyes pszichoterápiák, egyéni és csoport-módszerek, viselkedés terápiás technikák mellett a kognitív irányzat is gyors fejlődésnek indult. Ebben a módszertani útmutatóban az addiktológiai betegek közösségi gondozásának, ellátásának elemeit adjuk közre. Minden segítő munka megkezdése előtt szükséges meghatározni az ellátás célját, azt az eredményt amit a gondozástól várunk, amit annak megkezdése előtt kitűzünk. Szenvedélybetegek közösségi ellátásakor hangsúlyoznunk kell azt a tényt, hogy az ellátás célja nem pusztán az absztinencia elérése, hanem az optimális életminőség biztosítása, aminek az absztinencia csak részcélja, illetve nagyon fontos eszköze. Hosszútávú célként addiktív pácienseknél tehát nem azt fogalmazzuk meg, hogy a páciens ne igyon, ne használjon drogot, hanem azt, hogy konstruktív, tartalmas, örömet adó életet éljen, melyben az absztinencia elérése az első lépés.Szenvedélybetegek gyógykezelésében lényeges, hogy a kezelés mindig a kliens szükségleteihez, céljaihoz alkalmazkodik. Ennek megfelelően a kezelés nem időhatáros, továbbá nem a minden vagy semmi törvényszerűségén alapul, a terápia során az esetleges botlások részét képezik a gyógyulás felé vezető útnak

A közösségi ellátás módszertanaA következőkben részletesen kerülnek tárgyalásra a közösségi rehabilitáció elemei, azon módszerek és eszközök, melyeket a közösségi gondozás során alkalmazunk, illetve a kliens és családtagjainak személyes szükségletei szerint integrálunk. Ezen módszerek a következők:- Motivációfokozás- A gondozási és a rehabilitációs terv megalkotása- Szűrés és korai felismerés- Gyógyszeres terápiák- Pszichoedukáció- Stresszkezelés, problémaelemzés, problémamegoldás- Alternatív életstílus kialakítása, életviteli készségek- Relapszusprevenciós célú intervenciók

1

II., MOTIVÁCIÓFOKOZÁSSzenvedélybetegek kezelésének sajátosságaiAz addiktív páciensek betegségtudata, páciensként való önmeghatározásuk, gyógyulási motivációjuk lényegesen eltér az egyéb pszichiátriai zavarban szenvedőkétől. Szenvedélybetegek esetében jellegzetes, hogy a kliens nem ismeri fel betegségét, így gyógyulásra sem törekszik. A motiváció nehézségei miatt a terápiás szerződések megkötése is sokszor nehézségekbe ütközik. Ugyanakkor nem fogadható el az a hozzáállás, mely a motiválatlan betegről lemond a beteg hiányos együttműködésére hivatkozva. A korszerű addiktológiai szemlélet szerint a motiválatlan beteget megpróbáljuk ellátásba vonni, a közösségi addiktológiai ellátás a legkorszerűbb terep a motiváció fokozására, hiszen a természetes környezetben zajlik, támaszkodik a kliens számár fontos személyekre. A gondozás első szakasza rendszerint a kliensek motivációjának felkeltése(10).Sok kliens kezdetben passzív, és fokozatosan válik mind érdeklődőbbé. Mások nem szívesen ismerik el, hogy problémájuk van és elutasítják a tanácsot. Sokan viszont elszántak a változásra, változtatni kívánnak szerhasználó életmódjukon, vagy már meg is kezdték a változtatást. Minden egyes betegnek megvan a helye ebben a kontinuumban és a kezelést végzőnek kell eldöntenie hogyan közeledjen a klienshez. Az első táblázat a változásra való készség szakaszait, az egyes szakaszokban kitűzendő célokat és beavatkozási stratégiákat mutatja be Prochaska és Di Clemente szerint (8,17,21).

1. táblázat Prochaska és Di Clemente A változásra való készség szakaszai

SZAKASZ LEÍRÁS KONZULTÁCIÓS CÉLOKPrekontempláció Nem is gondol a változásra - A kliens céljainak meghatározása - Információ szolgáltatása - Az önhatékonyság alátámasztásaKontempláció Amibvalens a változással - A cél és a viselkedés közötti szemben ellentmondások feltárása - Önmotiváló állítások előhívásaDetermináció Kognitívan elszánt a változásra - A változásra való elszántság megerősítéseCselekvés Részt vállal a változásokban - Új akadályok felismerése (megkezdi a viselkedésváltozást) és kezelése Fenntartás A viselkedésváltozás stabil - A változás stabilitásának biztosítása

Relapszus Nem kívánt viselkedés jelentkezik - A visszaesés felismerése - Az önhatékonyság és a változásra való elhatározás új megalapozása - Új viselkedési stratégiák létrehozása Termináció A változás nagyon stabil - A változás stabilitásának biztosítása

2

A Motváiciós interjúA motivációs interjú, ahogy Miller és Rollnick 1991-ben kifejtették, részben motivációs technika, részben pedig a szenvedélybetegség, sőt tágabban minden nem kívánatos viselkedés megváltoztatásának filozófiája A motivációs technika a kontempláció és a prekontempláció szakaszaiban alkalmazandó, amikor a kliens ambivalens a változással szemben, vagy még nem érzi úgy, hogy szer-használata probléma lenne, nem tarja magát szenvedélybetegnek. A módszer célja, hogy a kliens kívánja drog-használó életmódjának megváltoztatását, illetve a prekontempláció stádiumában lévő kliensnél elég, ha azt a célt tűzzük ki, hogy a kliens vegye fontolóra a használat abbahagyását. Az interjú során hangsúlyozzuk a kliens jogát a választáshoz, döntése következményéért pedig felelősséggel tartozik. A módszer öt alapelemből áll (17, 21)1., Az empátia kifejezése: A kliens elfogadása - beleértve drog-használatát is – fokozza változással kapcsolatos szándékait. A megértés és az elfogadás, a nem ítélő attitűd nem jelent ugyanakkor az egyetértést a klienssel.2., Diszkrepancia kialakítása a beteg jelenlegi magatartása és kitűzött célja közötti eltérést jelenti. A kliens jelenlegi szerhasználó életmódja, és távolabbi céljai közötti össze nem illést emeljük ki. A motivációs interjú alapja az, hogy a legtöbb szenvedélybetegben az ambivalencia fellelhető, illetve egy későbbi szakaszban magától is megjelenik, és a kliens a „folytassam-abbahagyjam”, „jó ez nekem, vagy rossz” kettősségével kerül állandóan szembe. Ambivalencia áll fenn a használat vágya, és a leszokás vágy között. A motivációs interjú ezt az ambivalenciát hozza létre, illetve erősíti, az ambivalens, állandóan billegő egyensúlyi helyzetet igyekszik a változás elfogadása irányában „felbillenteni”.3., A vitatkozás elkerülése: A vita, a rábeszélés sokszor növeli a kliens ellenállását.A motivációs interjú során kerüljük a konfrontációt, mert a támadás védekezést, vagy éppen ellentétes reakciót vált ki.4., Együtt haladás az ellenállással: Ellenállás jelentkezése esetén el kell kerülni a konfrontációt, stratégiát kell váltani. A megértés, a beteg érzéseinek megfogalmazása segít az exploráció folytatásában. 5., A változtatás képességének támogatása: A változás lehetőségébe vetett hit önmagában fontos motivációs tényező. A motiváció fokozás rendkívül összetett folyamat, a legtöbb addiktív páciens fejlődése nem lineáris a változás irányában, többször is végigmennek az egyes kategóriák körén a hosszú távú cél megvalósulásáig. Lényeges, hogy a terapeuta felmérje a kliens motiváltsági állapotát, mivel csak így tudnak ugyanarra a tényre fókuszálni, ami döntő a terápiás cél meghatározásában.

A motivációs interjú gyakorlati alkalmazásának módszereiNéhány konzultációs technika elengedhetetlen a jó motiváció interjúhoz.Ezek a következők (12, 17):- nyitott kérdések- visszatükröző figyelem- megerősítés- összegzésA motivációs technika direktív, ösztönzi a klienst, hogy kifejezze az ambivalenciáját, és vegye figyelembe a változás lehetőségét. Nyitott kérdésekkel előhívhatjuk a kliens aggodalmait alkohol, vagy droghasználatával kapcsolatban. Az összegzés és a visszatükröző figyelem szintén direktív, amikor szelektíven az önmotiváló állításokat erősítjük meg.

4Ilyen önmotiváló állítások, a kliensnek olyan kijelentései, hogy

3

- Hajlandó foglalkozni szerhasználatával- Elfogadja, hogy alkohol-vagy drogproblémája van- Ivással, vagy droghasználatával kapcsolatos aggodalmát fejezi ki- Vágyik arra, hogy megváltoztassa szerhasználó életmódjátA motivációs interjú során ezen kijelentéseket szelektíven tükrözzük vissza és erősítjük meg.

(Motivációs interjú alkalmazása a gyakorlatban, a foglalkozás lebonyolítása ld. 1. számú melléklet)

III., A GONDOZÁSI ÉS A REHABILITÁCIÓS TERV MEGALKOTÁSA

Felmérés – betegség, károsodás, fogyatékosság, stresszorok, tájékozottság, pszichoszociális körülmények, életminőség

A rehabilitációs terv megalkotása a rehabilitációs munka legnagyobb figyelmet igénylő eleme, hiszen a továbbiakban ez határozza meg egy időszakra a pácienssel végzett munkát. Ennek első lépése a páciens és hozzátartozóinak komplex állapotfelmérése. (Ld.: „Szűrés és korai felismerés” fejezet )

A személyes célok kitűzése és a problémák felméréseA gondozásnak és a rehabilitációnak minden esetben a beteg és hozzátartozóinak személyes szükségleteire kell épülnie. A személyes szükségleteket a személyes célok tükrözik. Ezek sokfélék lehetnek.A hosszútávú célok segítenek a rövidebb távú célok kitűzésében. Aki pl. partnerkapcsolatra vágyik, fontos, hogy rendben legyen a külseje, ápoltan csinosan nézzen ki, elmenjen társaságba, vagy éppen fogorvoshoz. Akinek hosszútávú célja, hogy igényeinek megfelelő munkahelyen alkalmazzák, fontos, hogy megfelelően öltözködjön, hatékonyan kommunikáljon, tudjon önéletrajzot írni, ne legyen ittas, stb. A rövidebb távon kivitelezhető célok közelebb visznek a hosszú távú célok megvalósulásához. Ezeket kell meghatároznunk a terápiás tervben. A terápiás tervben tehát először kitűzzük a legfontosabb, rövidebb távon is elérhető célokat. Fontos, hogy ezen célok elérése közvetlen örömmel is járjon. Az is lényeges, hogy ne tűzzünk ki túl sok célt az eljövendő hetekre, hónapokra. Ez akkor lehet nehéz, ha számos problémával kell szembenéznünk. Ilyenkor a célok hierarchiáját kell felállítani, és elfogadtatni a beteggel és családjával, hogy hatékonyabbak lesznek a célok elérésében, ha egyszerre csak egy-két fontos dologra koncentrálnak. Azt az egy-két célt kell ilyenkor előtérbe helyeznünk, ami a legfontosabb, illetve a legkönnyebben elérhető. (Mindkét esetben a cél elérése serkenti a további terápiás erőfeszítéseket.) (7).

A kulcsproblémák meghatározása és a terápiás terv lépéseiA terápiás terv megalkotásának következő lépése, hogy meghatározzuk azokat a kulcsproblémákat, amelyek a célok megvalósulását akadályozzák.

Alkoholfüggőségben szenvedő, 40 éves férfibetegünk legfontosabb célja az volt, hogy kéthetes gyakorisággal láthassa elvált feleségével élő kisiskoláskorú gyermekeit, és nyaranta 2 hétre elutazhasson velük nyaralni. Ezen célok megvalósulását akadályozó kulcsprobléma a férfi periodikus alkoholizálása volt. Néhány hétig volt képes az absztinencia tartására, de stressz, vagy feszültség esetén rendszeresen italozott. Az első feladat tehát az alkoholfogyasztás

4

megszüntetése volt. Mivel fény derült az alkoholfogyasztás hátterében rejlő nem hatékony problémamegoldó, konfliktuskezelő készségre, úgy ennek elsajátítása volt az első lépés az alkoholfogyasztás megszüntetése érdekében.

A jól definiált problémák elemzése (ld. 2. számú melléklet) után határozott időre szóló tervet dolgozunk ki azok megoldására. Ez a rehabilitációs terv. A terápiás terv egyes lépéseit aprólékosan kell megtervezni akár heti, kétheti bontásban. A rendszeres találkozásokkor mindig át kell tekinteni az előrehaladás mértékét, és dicsérni, illetve jutalmazni az erőfeszítéseket (nem csak az eredményeket) (7).Előnyös lehet a terápiás tervben rögzített lépéseket írásos terápiás szerződésben is rögzíteni. Ez különösen akkor kap nagy hangsúlyt, ha a beteg, vagy a családtagjaik nehezen működnek együtt. A terápiás szerződést, mint egy hivatalos szerződést minden érdekelt fél aláírja. Ha nem ezt a megoldást választjuk, akkor is érdemes az adott ülésen született megállapodást, házi feladatokat feljegyeztetni pl. egy nagy lapra, amit ki lehet függeszteni a lakás egy mindenki által gyakorta látott pontján. Az ilyen iskolás módszerek idegenkedést kelthetnek a szakemberekben, néha pedig a kliensekben is. Jó azonban tudatosítani, hogy a rehabilitációs munka döntően tanulás, melyet e módszerek, hasonlóan az iskolai tanuláshoz elősegítenek.

A rehabilitációs szemlélet lényege, hogy túlmutatva a betegség tünetein (bio-medikális szemlélet), a beteg céljaival és problémáival foglalkozzék (bio-pszichoszociális, vagy problémaorientált megközelítés). A terápiás/rehabilitációs célok kitűzése a rehabilitáció kulcseleme. A jól feltárt célok rövid távon elérhetőek, megvalósulásuk örömet jelent a páciens és hozzátartozói számára, a hosszútávú célokhoz közvetlenül kapcsolódnak. A rehabilitációs terv kis lépésekből épül fel, amelyeket pontosan megtervezünk, és a terápiás szerződésben is rögzítünk. Az előrehaladást rendszeresen kiértékeljük, a megtett erőfeszítéseket megerősítjük (7).

IV ., SZŰRÉS ÉS KORAI FELISMERÉS

Miért szűrjünk?1., A szűréssel olyan információkhoz jutunk, melyek segítenek a terápiás célok, illetve stratégiák tervezésében és módosításában.2., A szűrés során visszajelzések történhetnek, amelyek hozzásegíthetik a klienst ahhoz, hogy helyzetét más szempontok szerint értékelje.3., Az empátiával, értő odafigyeléssel végzett szűrés esélyt teremt a segítő és a kliens közötti kapcsolat létesítésére, a kliens ellenállásának csökkentésére (12).

Bár számos kérdőív, becslőskála áll rendelkezésre, a szűrés leghatékonyabb módja a strukturált interjú, melynek során a segítő és a kliens együtt összeállítják a kliens betegségének a történetét. Közben azokra az információkra fókuszálunk, melyek a legtöbb segítséget nyújtják a terápia megválasztásában.A következőkben azokat az alapvető kérdésköröket mutatjuk be, melyeket javasolt érinteni a szűrés, illetve az interjú során.

A strukturált interjúCélszerű, ha a strukturált interjú átfogó, a szerhasználatnak valamennyi aspektusára kiterjed (12).I., A segítségkérés okának tisztázása

5

Tisztázzuk, miért most kért a kliens segítséget, saját indíttatásból, családi,munkahelyi, szociális, jogi ok, vagy egyéb speciális esemény vezette. Tisztázzuk azt is mit vár a kliens a segítség – kéréstől.Amennyiben úgy látjuk, hogy a kliens alkohol-illetve droghasználatát nem tartja problémának, úgy már az első alkalommal hasznos lehet, a később tárgyalásra kerülő motivációs interjú elvégzése.

II., Szerhasználat módja és körülményeiA megelőző használatA használat időtartamának felmérésével megállapítjuk, hogy krónikus-e a probléma. Ugyanekkor maghatározzuk, hogy melyek azok a helyzetek, mikor a kliens képes absztinens maradni, s melyek azok az ingerek, melyek őt mértéktelen szerhasználatra késztetik. Ezek az információk nagy segítséget jelentenek a terápiás célok megválasztása szempontjából, továbbá a későbbiekben tárgyalásra kerülő relapszusprevenció szempontjából is. Tisztázzuk a kliens megelőző absztinens időszakait, még a viszonylag rövid ideig tartókat is és a korábbi kezelési tapasztalatait (elvonó kezelések, diszulfirám, metadon, vágycsökkentő gyógyszerek szedése, pszichoterápiák, stb.) Jelenlegi használatA jelenlegi szerhasználat részletes megismeréséhez három területet kell érintenünk. Alkohol-használatÁllapítsuk meg, hogy a kliens milyen gyakran fogyaszt alkoholt. Naponta iszik, vagy periodikus kemény ivások formájában. Mennyi alkoholt fogyaszt hetente, egy típusos ivási napon, illetve egy kemény ivási napon. Kérjük meg a klienst, hogy írja le nekünk, egy típusos ivási nap történéseit. Kérdezzük meg azokat az eseményeket, és tevékenységeket, amelyek az ivással jellegzetesen kapcsolatban állnak. Pl.. kérdezzünk rá, hogy körülbelül mikor kezd el inni, hol és általában kikkel iszik. Mondja el mennyi időt tölt el ivással, mekkora mennyiséget iszik és milyen fajtájú alkoholt fogyaszt. Mikor, és hogyan hagyja abba az ivást.

Illegális kábítószer- használatÁllapítsuk meg, hogy a kliens milyen gyakran használ kábítószert, és mekkora mennyiségben használ. Tudjuk meg mennyit költ átlagosan hetente drogra, ez is segíthet a mennyiség megállapításában, ha tudjuk az anyag árfolyamát. Megkérdezzük, honnan teremti elő a szükséges összeget, információt gyűjtünk a pénzügyi, szociális helyzetéről, munkájáról, kriminalitásáról.Tudjuk meg, hogy egyedül használja-e vagy drogos társaságban, hol, milyen helyzetekben.Intravénás használat esetén kérdezzük meg milyen gyakran és mekkora mennyiséget lő általában. Amikor a vénás használatról kérdezünk, feltétlenül állapítsuk meg a tű-használati szokásait az esetleges közös tű használatra nézve.

Többszörös szerhasználatSzámos droghasználó több szert használ együttesen. Azon klienseknél, akik elsődlegesen alkoholproblémájuk miatt kérnek segítséget is felmérendő az egyéb szerek használata, rá kell kérdezni a legáltalánosabb szerekre, amelyek befolyásolhatják az egyénnek az alkohol-fogyasztás megváltoztatására való képességét. Ilyenek: a nikotin, a marihuána, a nyugtatók és az ópiátok. Magyarországon az alkohol és a nyugtatószerek együttes használata a leggyakoribb. A kezelés megtervezésénél a legtöbb problémát okozó drogra kell koncentrálnunk, illetve ha bizonyos szerek egymás fogyasztását facilitálják, akkor együttesen kell foglalkoznunk a problémával.

III., A fizikai dependencia bizonyítása

6

Lényeges tényező a kezelés céljának meghatározásában a kliens alkohol, vagy drog-függősége. A fizikai függőség elvonó kezelést tesz szükségessé.

Alkohol-függőségHangsúlyoznunk kell, hogy az alkoholmegvonás életet veszélyeztető állapotot okozhat, ezért a függőség megállapítása az egyik leglényegesebb feladat.Olyan kérdéseket tegyünk fel, hogy megválaszolásukkal azonosítani lehessen az alkohol-elvonás jeleit és tüneteit. A következő kérdések lehetnek segítségünkre a fizikai dependencia jelenlétének megállapításában:

- Fogyaszt-e Ön alkoholt a reggeli órákban?- Tapasztal- e remegést, illetve verítékezést amikor egy napnál hosszabb időre abbahagyja

az ivást?- Átesett e Ön valaha detoxikáló kezelésen? Tapasztalt-e megvonással járó rohamot?- Állt-e valaha kezelés alatt alkohol-megvonás miatt?- Egy héten hányszor fordul elő, hogy a reggeli órákban iszik?

Ópiát és pszichostimuláns függőségsAz ópiátok és a pszichostimulánsok megvonása nem veszélyezteti az életet, de visszaesés követi gyakran. Az ópiát -megvonás esetében gyakran a tünetek kínzó jellege (izom és csontfájdalmak, hányás, hasmenés) miatt nem kerülhető el a kórházi kezelés.

IV., Az egészséggel kapcsolatos problémák megállapításaEz a munkafolyamat az alkoholfogyasztással kapcsolatos egészségi problémákhoz kapcsolódik. Az alkoholfogyasztás legáltalánosabb egészségi hatásainak megállapítása három szekcióra osztható: 1., Rövid kórtörténet 2., Fizikális vizsgálat 3., A laboratóriumi eredmények A normáltól eltérő leletek motivációként szolgálhatnak, és segítségükkel megállapíthatjuk az alkoholfogyasztás módjában beállott változásokat.

A májműködés zavarára utal a SGOT, SGPT és elsősorban a gamma GT szintjének emelkedése. Másik gyakori laboratóriumi eltérés a vörösvértest-térfogat változása. A vörösvértestek mennyiségének csökkenése és alacsonyabb térfogatuk a csontvelő működésének zavarára utalhat. Míg a fenti eredményekben látható rendellenességek a kóros mértékű alkohol-fogyasztás mellett szólnak, ugyanakkor negatív eredmények nem zárják ki szükségszerűen a kóros mértékű alkohol-fogyasztást. Fontos információt kapni a korábbi gyógykezelésekről és azok eredményeiről (8).Intravénás szerhasználóknál rá kell kérdeznünk lázas állapotra fertőzésekre, fontos megtudni, hogy közös tű használat van-e, vagy volt-e valaha. A tű helytelen, nem steril használata következtében a bőrön fertőzések, fekélyek, hegek lehetnek, a közös tű használatának hepatitis B, C-és HIV fertőzés lehet a következménye. V., Személyes adatok, életkörülmények Családi háttér és szociális támogatás Az e területre vonatkozó kérdések lényeges információkkal szolgálnak az intervenciók és a gyógykezelés szempontjából. Tudjuk meg, hogy van-e biztos, elfogadó és támogató család háttér, mely aktív részt vállal a visszaesések megelőzésében, vagy a család attitűdje

7

bizonytalan, nem támogató, esetleg ellenséges. Tisztázzuk, hogy van-e a családtagok között szenvedélybeteg.Kivel él együtt a kliens, kik az életében e lényeges személyek? Kap –e támogatást a családja, a barátai vagy a partnere részéről? Pozitív-e a családi anamnézis kábítószer-vagy alkohol-használat vonatkozásában? A számára fontos személyek között van-e kábítószer-élvező, vagy excesszív alkoholfogyasztó? Támogató, vagy visszatartó tényezőt jelentenek-e a számára fontos személyek a gyógykezelés szempontjából?

Munka és anyagi háttérVan-e stabil megélhetése, állandó munkája, és biztosít-e ez anyagi biztonságot, vagy ezek hiányával küzd a kliens? Van-e saját lakása, lakáskörülményei rendezettek-e? Alkohol-vagy droghasználata okozott-e bármilyen változást munkájában, illetve megélhetésében? Mekkora összeget költ alkoholra, vagy kábítószerre?

Érdeklődés, hobbikNagy segítséget nyújt az alkohol-illetve drog-alternatívák felállításakor, ha feltérképezzük a kliens érdeklődési körét, hobbijait, azokat a tevékenységeket, melyek számára örömet okoznak, vagy a múltban örömet okoztak.

Jogi problémákTudjuk meg, volt-e a kliens valaha büntetve kábítószer-használat, vagy alkoholfogyasztással kapcsolatos problémák, pl. ittas vezetés miatt? Részt vett-e valaha elterelésen, jelenleg részt vesz-e, esetleg ez az oka a jelen segítség-kérésnek is?

VI., Pszichiátriai zavarok felméréseAz alkohol-fogyasztás illetve a kábítószer-használat hátterében gyakran áll valamely pszichiátriai tünet, hangulati nyomottság, szorongás, feszültségérzés, illetve pszichiátriai megbetegedés, depresszió, szorongásos zavar, és a szerhasználat, mintegy öngyógyításként jelentkezik. Fordítva a szerhasználat is szorongást és depressziót eredményezhet. A depresszión és a szorongásos kórképeken kívül bipoláris zavarokkal, illetve pszichózisokkal történő komorbiditás sem ritka. Pszichotikus tüneteket láthatunk bizonyos kábítószerek használata esetén (hallucinogének, stimulánsok, kannabisz, alkohol). Az alkohol megvonása az életveszélyes delírium tremensnek nevezett állapotot okozhatja.Stimuláns-megvonás esetén súlyos depersszió fordulhat elő.A pszichiátriai zavarok felmérésére a következő standardizált interjúk, illetve becslőskálák használandók(3): - Current Psychiatric State - CPS 5o (Falloon és mtsai. 1977) - Hamilton Depresszió és Szorongásos Becslőskála - Beck Depresszió Leltár - BPRS Ezeken kívül használatosak még a: - "Symptom Check List" (SCL-9o) és a - "General Health Questionairy (GHQ), melyekkel teljes áttekintést nyerhetünk a beteg mentális állapotáról.

8

Természetesen a pszichiátriai zavar diagnózisának felállítása és a zavar kezelése nem a közösségi gondozó feladata. De lényeges szerepe lehet a zavar észlelésében és a páciens pszichiáterhez történő irányításában, annak koordinálásában, hogy a beteg adequát gyógykezelést kapjon

BecslőskálákAz előzőkben hangsúlyoztuk, hogy a minden részletre kiterjedő strukturált interjú a szűrés leghatékonyabb módja. Azonban jól megválasztott becslőskálák segítségével gyorsan juthatunk lényeges adatokhoz, az adatokat más kliensek hasonló adataival összehasonlíthatjuk, továbbá számszerűsíthetjük a beteg állapotának javulását. Ezenkívül a becslő skálák használhatók a kezelés monitorozására, a terápia hatékonyságának nyomon követésére, valamint kutatási célokra szintén.A következőkben néhány, a gyakran használt és hasznos becslőskálát mutatunk be.ASIMind Európában, mind az Egyesült Államokban az egyik legelterjedtebb addiktológiai mérőeszköz az ASI (Addiction Severity index, Addikció Súlyossági Index). Használatával felmérhető az addikció súlyossága, a kliensek terápiás igénye, meghatározható a választandó kezelés módja, nyomon követhető a kezelés hatékonysága. (Az ASI végzés tréningprogramon való részvételhez kötött.) Az ASI a szerhasználó kliensek hét problémás területével foglalkozik. Ezek a következők (14):

- Egészségi állapot- Foglalkoztatás és megélhetés- Drogfogyasztás- Alkoholfogyasztás- Jogi státusz- Családi és szociális státusz- Pszichiátriai státusz

A súlyosság-értékelés egy 0-9-ig terjedő skálán történik a problémamentes állapot a legenyhébb fokozat, amikor kezelésre nincs szükség, a legsúlyosabb pedig az igen súlyos probléma, amikor a kezelés feltétlenül szükséges.

Alkoholprobléma szűrésére használt szűrési tesztek (8):Kérdőívek1., CAGE: a dependencia jelen vagy múltbeli kimutatására alkalmazható (Ewing 1984)2.,Mennyiségi/gyakorisági kérdések (Brown 1992 NIAAA, Eight Special Report)3., AUDIT (Alkoholhasználati rendellenesség azonosítási teszt): gyors, multikultúrális szűrési teszt (Babor, Grant – WHO 1989)A Ewing által kidolgozott CAGE az egész életen át tartó alkoholfogyasztással kapcsolatosan tesz fel 4 kérdést, illetve a dependencia jelen vagy múltbeli kimutatására alkalmazható.: - „Érezte-e valaha annak szükségét, hogy kevesebbet igyon?” - „Idegesítette-e valaha, ha valaki bírálta ivási szokásait?- „Érzett-e valaha bűntudatot ivása miatt?”- „Érezte-e valaha, hogy reggel ébredés után szüksége van alkoholra?”

Egy vagy két igenlő válasz pozitív tesztnek tekinthető és további értékelő munkát tesz szükségessé.

9

A mennyiség és gyakoriság vonatkozásában az Amerikai Nemzeti Alkohológiai Intézet a következő kérdéseket javasolja (8,9): - „Mennyi alkoholt iszik?”- „A hét hány napján fogyaszt alkoholt?”- „Hány italt iszik meg olyan napon, amikor alkoholt fogyaszt?”

Azon kívül, hogy meghatározzuk az ivás gyakoriságát és mennyiségét azt is fel kell becsülnünk, hogy a kliens milyen gyakorisággal iszik a részegség eléréséig. Az időszakos kemény ivásnak komoly következményei lehetnek, mint például autóbalesetek, sérülések, verekedések, stb. Sok szűrési tesz, például az AUDIT tartalmaz a lerészegedésre vonatkozó kérdéseket („Az elmúlt hónapban hányszor ivott 5 italnál többet?)Az AUDIT (ld. 3. számú melléklet)10 kérdésből áll, amelyek közül 3 a fogyasztásra vonatkozik (ezek között találjuk a lerészegedésre illetve a kontrollvesztő ivásokra vonatkozó kérdéseket), 4 a dependenciára, 3 a problémaivásra. Számszerűsítve a 8-as pontszámot tartjuk még megfelelőnek. E fölötti pontszám részletesebb vizsgálat szükségét jelzi. Az olyan egyének, akiknek pontszámuk 15-nél nagyobb nagy valószínűséggel alkohol-dependensek (8). Az elfogyasztott alkohol mennyiségére, az ivás gyakoriságára és a lerészegedésre vonatkozó kérdéseket együttesen kell alkalmazni.

Az alkoholprobléma értékeléseAz értékelés során az alkohol-szűrő tesztek alapján pozitívnak bizonyult betegeknél megállapítjuk az esetleges fizikai dependenciát, az alkohollal kapcsolatos egészségi problémákat, a kábítószer-használatot, családi, társadalmi, vagy munkahelyi problémákat. Ez segítheti annak eldöntésében, vajon betege az alacsony kockázatú, a kockázati-, a probléma-, vagy a dependens ivók csoportjába tartozik-e, és ennek megfelelően a legcélravezetőbb kezelési stratégia megválasztásában.

Az alkohol-értékelés megkezdésénél fontos, hogy nem szabad negatív reakciókat keltenünk az olyan betegekben akik semmi rosszat nem találnak alkohol-fogyasztásukban. Egy kézenfekvő módszer az, hogy azt mondjuk a betegnek, hogy alkohol-fogyasztása esetleg problémákat okozhat, és nem akarjuk, hogy ez elkerülje figyelmünket. A másik módszer az, hogy betegünknek elmondjuk, hogy sokkal jobb egy májbetegséget megelőzni, mint akkor foglalkozni a súlyos problémával amikor már esetleg késő. Mondjuk meg a betegnek, hogy nagyon sok páciensnél végezzük el az alkohol – szűrést és értékelést, és hogy ez a magas színvonalú átfogó betegellátás részét képezi. Nagyon is lehetséges, hogy a beteg számára rendkívül nehéz az alkohol-fogyasztási szokásairól beszélnie, segítenünk kell a pácienst magatartásának a megváltoztatásában, amelynek negatív hatása van egészségére és családi életére (8).

Az alkohol-és kábítószer-használó kliensek szűrésének, illetve értékelésének befejeztével a következő lépés a kezelési program kidolgozása. Meghatározzuk a kliens és hozzátartozóinak szükségleteit, hosszútávú és rövid távú céljait. Meghatározzuk azokat a kulcsproblémákat, melyek a célok megvalósulását akadályozzák. Részletesen, kis lépésekre bontva kidolgozzuk a rehabilitációs tervet (ld. „A gondozási és rehabilitációs terv megalkotása” című fejezet) megállapítjuk a legcélravezetőbb kezelési stratégiát.

10

V. GYÓGYSZERES TERÁPIÁK

A hatékony rehabilitáció része a magas színvonalú orvosi munka, mind a diagnosztikában, mind a biológiai terápiákban. Ha a szűrés során a szenvedélybetegség hátterében, vagy azzal együttesen pszichiátriai zavar fennállása állapítható meg, úgy annak gyógykezelése elengedhetetlen. A beteg céljait akkor tudja megvalósítani, ha nem feszült, szorong, nincsenek depressziós tünetei. Természetesen a rehabilitációs munka akkor lehet hatékony, ha a beteg nem mutat megvonási tüneteket. Az elvonó kezelések a megvonási tünetek enyhítését célozzák. Ide tartozik az alkoholelvonás az alkohollal keresztdependenciát mutató nyugtató típusú gyógyszerekkel, elsősorban benzodiazepinekkel (Rivotril, Seduxen), továbbá a heroin-függők metadonnal (ugyancsak ópiát-származék) történő elvonó kezelése. Stimuláns-elvonásban tekintettel a depressziós tünetekre antidepresszáns gyógyszeres kezelés szükségessé válhat.A kábítószerek az emberi szervezet szinte valamennyi szervrendszerét érintik, a legkülönbözőbb szervkárosodások széles skáláját hozva létre. Elsősorban alkohol - és heroin-fogyasztók körében találkozunk súlyos testi leromlással, változatos szervkárosodásokkal, melyek belgyógyászati, sebészeti kezelések számos változatát tehetik szükségessé. A kokainnak már egyszeri használata is súlyos, akár életet veszélyeztető állapot kialakulásához vezethet (szívinfarktus, agyvérzés, agyi trombózis, stb.) A szenvedélybetegség következtében kialakuló belgyógyászati, vagy neuro-pszichiátriai szövődmények gyógykezelése tehát elengedhetetlen.A gyógyszeres terápiák tehát a megvonási tünetek kezelését, az absztinencia feltételeinek gyógyszeres beállítását, a kísérő betegségek, a szomatikus és mentális szövődmények kezelését jelentik. Lényeges annak ismerete, hogy az elvonókezelést követően a visszaesések száma rendkívül magas, amennyiben az elvonást nem követi absztinencia-beállítás, tartós gondozásba vétel, visszaesés megelőző célú pszichoterápiás vezetés. A gyógyszeres absztinencia-beállításnak számos változata létezik. Idetartozik az alkoholisták hosszú évek óta ismert antaethyl-kezelése, mely a Disulfirámnak, egy enzim-blokkoló anyagnak a szervezetbe-juttatását jelenti.A kezelés lényege, hogy amennyiben a kliens disulfiramra alkoholt fogyaszt úgy a toxicus acetaldehid felszaporodása miatt akár életveszélyes szövődmény is kialakulhat. Ez a tudat a kliensek egy részénél visszatartó erőt jelent. Egyéb lehetőségek is léteznek még az alkoholbetegek tartós absztinencia-beállítására, bizonyos sóvárgás-csökkentő gyógyszerek, mint a Revia, vagy a Campral. A gyógyszeres absztinencia-beállításhoz tartozik a heroinfüggő páciensek metadon-szubsztitúciós kezelése, ami tulajdonképpen helyettesítést jelent, mikor az egyik, veszélyesebb, súlyosabb függőséget okozó ópiátot (heroint) egy veszélytelenebb, kontrolláltan, tablettás formában adható enyhébb függőséget okozó anyaggal (metadon) helyettesítjük. A metadon biztonságos, ellenőrzött adagolásával kiküszöbölhető a heroin beszerzéséhez társuló kriminalitás, a heroin intravénás adásából, továbbá szennyezettségéből adódó számos szövődmény. Létezik még heroinistáknak az ópiát receptorok blokkolásán alapuló kezelése az ópiát antagonista naltrexonnal (Revia), melynek során a receptorok blokkolása miatt esetleges szerhasználat esetén az euforizáló hatás elmarad.

11

VI., PSZICHOEDUKÁCIÓ

A szenvedélybetegek ismereteinek bővítésével számos szakember foglalkozik akár gondozói, akár osztályos keretek között, egyéni terápia kapcsán, illetve célzott oktatóprogramok segítségével. A pszichoedukáció során abból a tényből indulunk ki, hogy a szerhasználat döntések sorozata. Klienseink megtapasztalják ivásuk, illetve kábítószer-fogyasztásuk számos előnyét, mint feszültségoldás, eufória-érzés. Bár néhány hátrányukkal is tisztában lehetnek, (nem kívánatos hatások, büntetőjogi kérdések, stb.) az alkohol-illetve kábítószer-használat súlyos következményeit, a testi betegségeket, szövődményeket, de akár magát a betegséget, annak kialakulását, tapasztalatunk szerint nagyrészt nem ismerik, ahogyan nem ismerik a segítségnyújtás lehetséges formáit sem. A pszichoedukáción résztvett kliens azonban kellő ismeret birtokában könnyebben fog az absztinencia mellett dönteni (3,4,5).

A pszichoedukáció a gondozási/rehabilitációs munka egyik leghatékonyabb eleme, de munkánk szemléletét is meghatározza, amely a család bevonására épül, és kölcsönös tanuláson alapul. A pszichoedukációs tréning során a beteg és hozzátartozói tervezett és didaktikus módon tájékoztatást, oktatást kapnak a betegséggel kapcsolatos minden fontos kérdésről, beleértve a legkorszerűbb biológiai ismereteket, a betegség feltételezett okait, a sérülékenység-stressz modellt, a betegség lehetséges szövődményeit és következményeit, a szerhasználatból adódó károsodást és képességcsökkenést. a gyógyszeres kezelés irányelveit, a korszerű terápiás modelleket, az önsegítés lehetőségeit (11). A szerhasználat kockázatainak ismertetése motiváló tényezőt jelenthet. Mindig szem előtt kell tartanunk azonban, hogy a pszichoedukáció célja a reális információátadás és nem az elrettentés. (Illegális kábítószer-használók esetén az elrettentés akár a kíváncsiságot is felkeltheti, így a használók esetleg olyan szereket is kipróbálnak, melyeket addig nem fogyasztottak.)

Az oktatást segédanyagok segítik. A beszélgetések során érthető és szemléletes stílusban a legkorszerűbb ismeretekről kell tájékoztatást adni, és az eddig tabuként kezelt „nehéz kérdésekről” is őszintén beszélni. Időt kell hagyni arra, hogy a páciens és hozzátartozói megoszthassák velünk saját tapasztalataikat, mint saját problémáik „szakértői”, akitől a terapeuta is sokat tanulhat. A pszichoedukáció történhet a betegek és a hozzátartozók számára külön szervezett csoportokban, és családi körben egyaránt. (A csoportos forma elsősorban az intézményközpontú, a családi körben végzett a közösségi ellátás keretében szervezett tréning) (11). A csoportos kezelés mellett szól, hogy a családtagok egymástól nagyon sokat tanulhatnak, továbbá támogatást nyújthatnak egymásnak. A csoportos tréning 10-12 ülésben, ülésenként 1-1,5 óra időtartamban történik. A vezetés strukturált, pontos a kezdés és a befejezés, figyelnünk kell a csoport-keretek és szabályok betartására (pl. hiányzás, titoktartás). A házi feladatok komolyan vétele és megbeszélése, valamint a tematika pontos véghezvitele rendkívül fontos. A tréning során írásvetítőt / projektort és flipchartot, vagy táblát, oktatófilmet használunk, tájékoztató füzetet adunk ki. Lényeges a tananyag egyszerű, érthető megfogalmazása. Az ülés rövid, kb. 5 perces előadásokból áll a vezetők részéről, ezt a résztvevők tapasztalatainak megbeszélése követi, majd ismét az elmélet folytatása következik (11). A csoportvezetés szempontjából 2 vezető az optimális, nagyon hatékony egy-egy ülésre tartósan absztinens szenvedélybeteg meghívása.

12

Engedjük, hogy a résztvevők egymástól tanuljanak, támogassuk az önsegítő aktivitást. A családi körben végzett tréning előnye, hogy őszintébb légkör alakítható ki, valamint a „tananyag” a család saját ismereteire és igényeire épülhet. További különbség, hogy a családgondozás során a pszichoedukáció folyamatosan végezhető, ha ezt az ismeretek megkopása szükségessé teszi. A családban történő pszichoedukáció 4-5 ülésből áll, kevésbé igényel prezentációs készségeket. Szintén strukturált, azonban az előzőnél személyre szabottabbA pszichoedukáció előkészíti azt a fajta egyenrangú, felelős együttműködésre épülő team munkát, amelynek alapleveit korábban ismertettük, továbbá kielégíti a betegeknek és hozzátartozóiknak a megfelelő tájékoztatáshoz való jogát. Emellett rendkívüli előnye, hogy hatására a család attitűdje, (mely szenvedélybetegek esetében gyakran elutasító, illetve ellenséges) segítővé, támogatóvá, a gyógyulás irányában hatóvá válhat.

A pszichoedukáció a következő témaköröket foglalja magában:1., Beszélgetés a programmal kapcsolatos elvárásokról, nehézségekről. A résztvevők alapismereteinek és készségeinek felmérése2., Célok meghatározása3., A tréning módszertanának megbeszélése. Az egyes témák feldolgozása az alábbi tematika szerint:4., Mi a betegség lényege5., Hogyan állítható fel a diagnózis6., A betegség okai, öröklődés7., A betegség alcsoportjai8., Tünetek, neuro-pszichiátriai szövődmények, belgyógyászati szövődmények9., A család és a betegség. A családon belüli kommunikáció. A családtagok terhei10., Szenvedélybetegség és társuló pszichiátriai zavarok11., Gyógyszeres terápiák12.,Egyéb terápiás lehetőségek (önsegítés)13.,Rehabilitáció14., Az ellátó intézmények 15., Záró beszélhetés, tapasztalatcsere 16., Ajánlott irodalom

VII., STRESSZKEZELÉS

A sérülékenység és a stressz szerepe a pszichés zavarok kialakulásábanA gyenge stressz-kezelő képességgel rendelkező egyének sérülékenyebbek a szenvedélybetegségek kialakulása és fennmaradása szempontjából. Utalok itt egy jól ismert fogalomra, a sérülékenység - stressz modellre (3,4,5,7). A sérülékenység - stressz modell szerint a betegség kibontakozása előtt fennáll a sérülékenység: vulnerabilitás, amely genetikai, biológiai és egyéb környezeti faktorok eredményeként jöhet létre. A szerhasználatot, illetve a visszaesést a stressz-terhelés provokálja, tehát a környezeti tényezők képesek mélyreható biológiai változásokat létrehozni, és biológiai ill. pszichoszociális beavatkozások egyaránt hatnak a betegségfolyamatra (3,4,5,7).

13

Hatékony stressz-kezelés emeli a stressz-tűrő képességet, ezáltal csökkenti a visszaesések /relapszusok / számát, így - különösen a betegség korai szakaszában - döntő változást eredményezhet a betegség kimenetelében. A kutatások alapján pontosabban is definiálhatóak azok a stressz-források, amelyek a relapszusok kiváltásához hozzájárulnak. Ezeknek két fő területe van: (1) a hétköznapi életből adódó mindennapi stressz, valamint (2) az életeseményekhez kapcsolódó stressz.

(1) A mindennapi stresszAz ellátottakra is ugyanazok a stressz-tényezők hatnak, amelyek mindannyiunk számára megterhelők. A megromlott családi, vagy munkahelyi légkör (“toxikus környezet”), egzisztenciális problémák, a betegséggel kapcsolatos mindennapi nehézségek tartozhatnak ide. A kutatások mindenekelőtt a családi kommunikációt vizsgálták, amelyek bár nem kiváltó okai a betegségnek, mégis szignifikáns hatásuk van annak kórkimenetelére. Ha egy családtagnál jelen van a kritikusság, és/vagy ellenségesség, és/vagy túlzott bevonódás, magasnak ítélik a család „E.E.” Expressed Emotion, / kifejezett érzelmek/ szintjét. Ugyanis egyetlen magas „EE” szintű hozzátartozó, aki a pácienssel egy háztartásban él, elegendő ahhoz, hogy a betegség kórkimenetelét szignifikánsan befolyásolja (7). A túlzott stressz-terheléssel kapcsolatos rossz tapasztalatok sem indokolhatják azonban, hogy az ellátottak számára mindennapi életükben stressz-mentes(ebb) környezetet javasoljunk (pl. a családtól való távollét, leszázalékolás, szociális otthon, kórházi tartózkodás stressz-csökkentés céljából, stb.). Az alacsony elvárásokkal jellemezhető környezetben való tartózkodás, a stressz előli menekülés rontja készségeiket. A stressz-csökkentésre való törekvés hosszabb távon az önmegvalósítás és a tartalmas élet rovására megy, így az egyén életminőségét végső soron csökkenti, és a teljes élethez való jogát csorbítja (7).

(2)ÉleteseményekAz életesemények kifejezést a jól elhatárolható eseményekhez kapcsolódó stressz megnevezésére használjuk, mint például a munkahely elvesztése, közeli hozzátartozó elvesztése, párkapcsolat felbomlása. A hosszútávú, környezeti stresszt okozó életesemények a elmélyíthetik a szenvedélybetegséget.. A stressz iránti érzékenység és ennek az egyénre nézve lehetséges következményei gyakran járnak a sérülékeny biológiai mechanizmusok fiziológiás változásaival, és így hozzájárulnak a visszaesés kialakulásához (7).

A stresszkezelés módszereiA stresszkezelés javítását szolgálja az ellátottak és családtagjaik kommunikációs tréningen való részvétele. A kommunikációs készségek oktatásakor először felmérjük a személyek közötti kommunikációs készségeket, majd a résztvevőknek elmagyarázzuk, hogy milyen előnyei lehetnek az egyes hatékony kommunikációs készségek használatának.A készséget ezután felbontjuk fő alkotóira, verbális és nem verbális lépésekre, a lépéseket világosan elmagyarázzuk és írásos formában kézhez adjuk. Ezt követi a készség elsajátításának oktatása, a következő lépésekben (7,12, 18,7):

1. az érzelmek kifejezésének bemutatása,2. a megfelelő kifejezésmód bemutatása,3. a készség elpróbálása,4. konstruktív visszajelzés,5. ismételt próba segítséggel,6. valós körülmények között való gyakorlás.

A tréning során a résztvevők megtanulják hatékonyan kifejezni az alapvető kommunikációs készségeket. Ezek a következők (3,4,5,7,12):

14

Pozitív érzések kifejezésePozitív kérés kifejezéseNegatív érzések kifejezéseAktív figyelemA kutatási eredmények szerint ez a négy készség hiányzik leggyakrabban stressz-terhelés alatt álló családoknál, ismeretük, és hatékony alkalmazásuk jelentősen javíthatja a problémamegoldás és a célok elérésének hatékonyságát. A megfigyelések szerint a stressz-terhelés alatt nem álló családoknál a pozitív cselekedetek másik családtag által történő elismerésének gyakorisága tíz alkalomból egy, míg a negatív cselekedetek szóvá tételének gyakorisága tíz alkalomból kilenc. A stressz-terhelés alatt álló családoknál ez az arány még szélsőségesebb, ugyanis a negatív cselekedetekre az esetek 99 %-ában reagálnak, míg a pozitív reakciókra kevesebb mint 1 %-ban (7).

A képzés során megkíséreljük eltolni a hangsúlyt a negatív eseményekről a figyelemnek az emberek pozitív viselkedésére történő irányításával még a fokozottan stressz-terhelt időszakokban is. A negatív érzések kifejezésének oktatása segíti a klienseket abban, hogy képesek legyenek problémáikkal konstruktív módon foglalkozni.

A pozitív érzések kifejezésekor meleg, barátságos hangon, megfelelő nonverbális kifejezésmód használatával hozzuk az egyén tudomására, milyen cselekedettel tett kedvünkre, és elmondjuk pontosan mit érzetünk, amikor a kedvünkre tett. Pl.: „Nagyon örültem, hogy reggel megborotválkozott.” Ha a mindennapi életben kellemesnek találjuk mások velünk kapcsolatos cselekedeteit, ne feledjük ezt a tudomásukra hozni, ezzel ugyanis arra bátorítjuk őket, hogy gyakrabban szerezzenek nekünk örömet.A pozitív kérés lehetővé teszi, hogy barátságos légkörben kérjünk meg egy másik személyt, hogy tegyen meg valamit nekünk, vagy változtasson viselkedésén céljaink elérése érdekében. Mondjuk el a pontosan mit szeretnénk, hogy megcsináljon, és hogyan érezzük magunkat, amikor megcsinálja amit kérünk tőle. Pl.: „Megnyugodnék, ha időben hazajönnél” Nincsenek garanciák arra, hogy mások pontosan azt teszik, amit kérünk tőlük, de ha megfelelően fejezzük ki kéréseinket, több esély van a kérés teljesülésére (7,12). A negatív érzések hatékony kifejezése lehetővé teszi, hogy stresszt okozó helyzetben az ellenséges hangvételű vitákat elkerüljük. Érzéseink egyértelmű kinyilvánítása egy adott helyzetről elősegíti az ellenségeskedés minimálisra csökkentését, és lehetőséget ad a probléma hatékony kezelésére. A negatív érzések kifejezésekor határozottan és pontosan elmondjuk, hogy mi váltotta ki bennünk a rossz érzéseket, és hogyan éreztük magunkat. Javaslatot teszünk a helyzet megoldására, kérés kifejezésével, vagy problémamegoldó beszélgetés kezdeményezésével. Pl.: „Bánt engem, hogy nem mondta el az igazat, szeretném, ha beszélnénk erről a problémáról.”(7,12). Az aktív figyelem elsajátítása során a résztvevők megtanulják, hogyan tudnak egymásra figyelni, hogyan tuják a másikat értő odafigyeléssel meghallgatniA családtagokat arra ösztönözzük, hogy hetente egy alkalommal családi tanácskozást tartsanak, közben a figyelemelterelő hatásokat küszöböljék ki, beszélgessenek, egymásra figyeljenek (7).(Hatékony kommunikációs technikák című foglalkozások lebonyolítása ld. 4. számú melléklet)

Problémamegoldás, döntéshozásA szerhasználat rendkívül gyakran jelentkezik valamilyen mindennapi életben keletkező probléma, élethelyzeti nehézség okaként. Amennyiben a kliens nem tud problémáival

15

hatékonyan foglalkozni, úgy a szerhasználat szerepelhet a probléma elnapolásában, a probléma-okozat stressz megszüntetésében, tehát a szer-használat a probléma maladaptív megoldási módjaként szerepelhet. A problémamegoldás hatékonyságának növelését a kommunikáció és az aktív figyelem oktatását követően végezzük. A problémamegoldás technikáját ismerő és azt hatékonyan alkalmazni tudó kliens, illetve család várhatóan képessé válik a környezetből eredő stressz kezelésére, céljai elérésére (3,4,5,7,12).

A hatékony problémamegoldást segíti a strukturált problémamegoldó módszer alkalmazása. Ez a módszer hat lépésből áll (7):-cél meghatározása, és az ezt akadályozó problémák megnevezése,-megoldási lehetőségek összegyűjtése (ötletbörze), -alternatívák értékelése, megoldási lehetőségek előnyeinek és hátrányainak feltárása,-optimális megoldás kiválasztása,-a megoldás kivitelezésének megtervezése,-a terv végrehajtásában elért előrehaladás áttekintése.(Problémamegoldás című foglalkozás lebonyolítása ld. 5. számú melléklet)

A következő példa a problémamegoldás technikáját illusztrálja. K. Gy. 39 éves férfi, elvált, két gyermekét a bíróság váláskor feleségének ítélte. K. Gy. éveken keresztül alkoholproblémával küzdött, jelenleg több mint egy éve nem iszik. A síszünet alkalmával gyermekeit 1 hétre síelni szeretné vinni, ebben feleségével kölcsönösen megállapodnak. Néhány nappal a tervezett indulás előtt az asszony a síelést visszamondja, arra hivatkozva, hogy ebben az időben ő inkább leviszi a gyerekeket a nagyszülőkhöz vidékre. Nézzük meg a problémamegoldást a fenti példán.Probléma pontos meghatározása: Nem tölthetem a gyerekeimmel a sí-szünetet, és ez nagyon elkeserít.Megoldási lehetőségek: 1., Veszek egy üveg vörösbort és megiszom2., Lemegyek a kocsmába és rendelek egy italt.3., Nem állok többet szóba a feleségemmel4., Én sem megyek el síelni, hagyom elveszni az utat.5., Elmegyek síelni a barátnőmmel.

Alternatívák értékelése(Ennél a pontnál sorba vesszük valamennyi ötlet előnyét és hátrányát)1. Megoldás: Előnyök: Elmúlik a feszültségem, jobb lesz a kedvem Hátrányok: A helyzet nem változik meg. Ha elkezdek inni visszaeshetek Ha visszaesek, esélyem sincs, hogy a jövőben elvigyem valahová a gyerekeimet 2., Megoldás Előnyök: Elmúlik a feszültségem, jobb lesz a hangulatom Találkozhatok régi cimborákkal, akikkel meg tudom osztani ezt a problémát. Hátrányok: ugyanaz mint fent3., Nem állok többet szóba a feleségemmel Előnyök: Úgy érezném, hogy elégtételt vettem Látná a feleségem, hogy nagyon haragszom rá Hátrányok: A gyerekek dolgait sem tudnám megbeszélni Elvenném az esélyt, hogy egy másik alkalommal elvigyem őket.4., Én sem megyek síelni, hagyom elveszni az utat

16

Előnyök: Nincs Hátrányok: Kárba veszne az eddig befizetett pénz Én sem érezhetném jól magam Kitolnék magammal5, Elmegyek síelni a barátnőmmel Előnyök: Jól fogom érezni magam Kipihenem magam Örülni fog a barátnőm, hogy elviszem síelni Még szorosabb lehet a kapcsolatunk a közös program hatására Hátrányok: Hiányozni fognak a gyerekeim Optimális megoldás kiválasztása:Valamennyi lehetséges megoldás előnyeit és hátrányait áttekintve az optimális megoldás, ha elmegyek síelni a barátnőmmel, esetleg később megbeszélem a feleségemmel, hogy a tavaszi szünetben engedje el velem a gyerekeket néhány napra valahová.

A megoldási lehetőségek előnyeinek és hátrányainak mérlegelését életünk számos helyzetében alkalmazzuk. Az ivás, illetve a szerhasználat, valamint az absztinencia is sorozatos döntések folyamata. Az előny-hátrány elemzés elvégzésével, tudatosításával , az adott probléma strukturált megoldási képességével a kliensek képessé válnak problémáikkalkonstruktív módon foglalkozni, valamint a szer-illetve alkohol-használatot illetően helyes döntést hozni.

VIII., ALTERNATÍV ÉLETSTÍLUS KIALAKÍTÁSA

Az addiktív viselkedés megváltoztatása szorosan összefügg az életstílus megváltozásával. A drogoknak jól definiálható funkciói vannak a fogyasztó életében. Az addiktív személyek döntően olyan aktivitásokat végeznek, melyek az alkohol-illetve drog-fogyasztással kapcsolatosak és hanyagolják az egyéb tevékenységeket, mint munkavégzés, hobbi, kikapcsolódás, stabil kapcsolat, stb. Alternatív életstílus kialakítására van szükség, mely konstruktív, tartalmas tevékenységformák, aktivitások elsajátítását, illetve az ezekben való részvételt jelent, mindig alkalmazkodva a kliens igényeihez, érdeklődéséhez, egyéni céljai megvalósításához. Ezen aktivitások gyakorlása, valamint a szükséges készségek megszerzése tanulási technikák és módszerek segítségével történik, akár egyéni, akár családgondozás formájában, de csoportban is rendkívül hatékony. Ezen módszerek jellemzője, hogy a kliensek hatékonyságának növelésén alapuló technikákat foglalnak magukban, adaptív viselkedésrepertoár elsajátítását, továbbá szociális hatékonysági tréningeket, a döntéshozás, nemet mondani tudás készségének elsajátítását tartalmazzák. A beteg korábbi nem kívánatos viselkedésformái helyett kívánatos alternaítv viselkedésformákat tanul meg szerepjáték módszerrel, lehetőség szerint a családtagok bevonásával. Olyan technikák taroznak ide, mint az életviteli készségek, szociális készségek, alapvető társalgási készségek, munkavégzési készségek, a szabadidő eltöltése, stb. (5, 10,18). Életviteli készségek

Az alternatív életstílus kialakításához szükséges bizonyos készségek birtoklása. Tapasztalatunk az, hogy a szenvedélybetegek készségei elsősorban a szer megszerzésére és fogyasztására irányulnak, más irányú készségeiket gyakran már elvesztették, vagy azok nem

17

is fejlődtek ki. A készségfejlesztés során mindig azon képességekre koncentrálunk, melyekre a kliensnek céljai eléréséhez szüksége van. Ide tartoznak a döntéshozás és visszautasítás, a nemet mondani tudás képessége, a csábításnak való ellenállás, a szociális illetve életviteli készségek, melyek a tanulással, munkavégzéssel, szabadidős tevékenységgel, időbeosztással, partnerkapcsolattal, családalapítással, baráti kapcsolatok kialakításával kapcsolatosak. A cél mindazon képességek elsajátítása, melyek segítségével a kliensek ellent tudnak állni az ital csábításának, és maximalizálni tudják életminőségüket (3,4,3,5,7, 12,18 )A készségfejlesztés oktatása előtt felmérjük, a kliens egyéni céljait, mint pl. elmenni egy társasági összejövetelre, szabadságot kérni a főnöktől, felhívni telefonon egy álláshirdetést. Feltárjuk, hogy a kliensnek milyen készségei hiányosak, melyek ezen célok megvalósításához szükségesek. A legtöbb esetben munkavállalással kapcsolatos készségekkel foglalkozunk. Ide tartozik a hatékony személyközi kommunikáció, a megfelelő öltözködés, az önéletrajz-írás, a számítógép, illetve az Internet használata stb. Fenti készségek elsajátítása családban, és csoportban is hatékonyan alkalmazható (7).Az életvitelhez szükséges készségek oktatása a pszichoszociális rehabilitáció kulcsfontosságúeleme. Az életviteli készségeket fejlesztő tréning során ugyanazt a metodikát használjuk , mint a kommunikációs és a problémamegoldó készségek fejlesztésénél (7).

A szociális készségek felméréseA megfelelő viselkedés bármely személyközi helyzetben több tényező eredménye, magában foglalja a szociális jelzések észlelését és feldolgozását, a szociális készségeket, ezek megfelelő alkalmazását és a megfelelő teljesítményért járó jutalmat. Ha ezen elemek közül valamelyik nem tökéletes, akkor az egyén viselkedése nem lesz megfelelően hatékony az adott közösségben (7).

A szociális jelzések észlelése és feldolgozása A szociális jelzések jelentése eltérő a különböző kultúrákban, de még egy adott kultúrán belül is változó lehet. Ezeknek a jelzéseknek a jelentését mindenki hosszú évek alatt sajátítja el, és általában nem explicitek számára ezek az ismeretek.A szociális jelzések felfogásának és feldolgozásának oktatására azoknál kerül sor, akiknél komoly hiányosság van. Ezeket a személyeket megtanítjuk arra, hogy figyelmüket a témába vágó szociális jelzésekre összpontosítsák a szerepjátékokban, illetve a valós élethelyzetben végzett gyakorlásban egyaránt. Visszajelzésekkel és tanácsadással segítjük őket egészen addig, amíg ezen összetett képességek elsajátításának alapfokára eljutnak (7).

A szociális válaszok tárházaA közösségben végzett hatékony működéshez rendelkeznünk kell a szociális készségek széles választékával. Ezekbe beletartozik az önellátás, a rendelkezésre álló pénzösszeg beosztása, a bevásárlás, a segélykérés, a tanulás, a beszélgetés, a bensőséges / szerelmi viszony, a csoportos tevékenységek, a munkavégzési készségek, a lakóhely fenntartása, a másokkal való törődés és a kríziskezelés. Ezeknek a készségeknek a fontossági sorrendje mindig az adott személy egyéni céljaitól függ.A hatékony személyközi készségek felmérése és fejlesztése általában szerepjátékok sorozatán keresztül valósul meg. Ezekben olyan speciális helyzeteket játszunk el, amelyekben az adott személynek korábban nehézséget jelentett egyéni céljainak az elérése, megvalósítása. Tanácsadást úgy biztosítunk, mint a hatékony kommunikációt oktató tréningnél, egészen addig , amíg az adott személy képesnek érzi magát arra, hogy egy valós élethelyzetben is alkalmazza az adott készséget (7).

A személyek közötti viselkedés megfelelő bemutatása a valós életben

18

A megfelelő szociális készséggel rendelkező emberek nem biztos, hogy hatékonyan is alkalmazzák ezeket a szociális készségeket a mindennapi életben. Gyengítheti a készségek alkalmazásának a hatékonyságát a szorongás, a bizonytalanság vagy a gyakorlás hiánya, ami a szociális helyzetek elkerüléséhez vezethet.A készségek megfelelő színvonalú alkalmazásának felmérése és oktatása során biztosítani kell, hogy a készségeket valós élethelyzetben is gyakorolják a résztvevők. Fontos eleme a tréningnek az is, hogy mindenki kiértékeli saját teljesítményét. Az értékelés tartalmazza a szerepjáték előtti, alatti és utáni szubjektív gondolatok és érzések ismertetését. A készségfejlesztést vezető „ tanárnak” hangsúlyoznia kell , hogy ez csak gyakorlás, itt az eredmény kevésbé fontos, mint a készség alkalmazásának kipróbálása fordított erőfeszítés.A valós élethelyzetben történő gyakorlás megtervezése növelheti a siker lehetőségét (7).A várható nehézségek kihangsúlyozása, a sikeresség kezelésének stratégiái és az előrelátható kudarcok egyaránt hasznosak lehetnek a valós élethelyzetekben történő gyakorlás elősegítésében. A készségek megfelelő színvonalú alkalmazásának megerősítéseÁltalában a szociális készségek megfelelő színvonalú alkalmazása ritkán vezet azonnali sikerhez, legyen szó akár a társkapcsolat kezdeményezéséről, barátok szerzéséről , munkakeresésről , krízisek megoldásáról. Az egyéni célok megvalósulásáért végzett erőfeszítések megtartásáért alapvető fontosságú a megerősítés. Fontos, hogy a megerősítés külső és belső forrásai jelen legyenek. Alapvető társalgási képességekA szenvedély betegséggel küzdők szociális kapcsolatrendszere gyakran leszűkül a „szerhasználó haverokra”. Az absztinensé vált szenvedély betegnek újjá kel építenie társas kapcsolatait, mely képesség gyakran nem megfelelő. Ezért kulcsfontosságú lehet ezen képességek hatékonyabbá tétele. A tréning során foglalkozunk a szociális készségekkel, a társalgási készségekkel, melyeket szerepjáték módszerrel gyakorlunk. (Társalgási képességek foglalkozás lebonyolítása ld. 6. számú melléklet) (7,12, 18)

Önellátási képességekAz önellátási készségek oktatására akkor kerül sor, ha a személyes célok elérését az önellátási készségek hiányossága nehezíti. (pl. a munkába állást nehezítheti a nem megfelelő külső megjelenés, a nem megfelelő testi higiéné)(Önellátási képességek foglalkozás lebonyolítása ld. 7. számú melléklet) (7,12,18)

Ösztönző programAmennyiben valaki nem eléggé motivált az önellátással kapcsolatos feladatok elvégzésére annak ellenére, hogy ezeket önmaga is fontosnak tartja hangsúlyossá válhat az ösztönző stratégiák beépítése (7).

1. Azonnal elérhető jutalmak, melyeket az adott személy javasol (pl. mozi, színház, fagyi, csoki stb.) és a feladat teljesítése esetén meg kap.

2. Megállapodások kötése a jutalomhoz való jutás feltételeiről.

A szabadidő eltöltésének készsége A szenvedély betegség problémájával élő emberek mindennapos szabadidős „aktivitása” gyakran az adott addikció „ gyakorlására” korlátozódik, akárcsak a színhely - választás is. A

19

szermentesség megtartásához fontos, hogy hozzá segítsük a kliensünket, ahhoz, hogy képes legyen az addikció folytatása helyett más alternatívát találni a szabadidő kitöltésére. Gyakran ennek a készsége a szerhasználat során változik, romlik. Fontos tehát a szabadidő eltöltésének készségét fejleszteni.A foglakozások során meghatározzuk az érdeklődési kört, a szabadidő eltöltéséhez szükséges készségeket, és egyéb feltételeket. A szabadidő hatékony eltöltését lépésről lépésre megtervezzük, továbbá megtervezzük a valós élethelyzetben történő gyakorlást is. (Foglalkozás lebonyolítása ld. 8. számú melléklet) (7)

Munkavégzési készségek

A szenvedély betegség problémájával élő emberek gyakran küzdenek a munkanélküliséggel. A hosszabb ideje fennálló probléma esetén gyakran a munkavégző képesség is megváltozik. Előbb vagy utóbb elindulhat a „leszázalékolás karrierje”. Ami a további lehetőségek szűkülést jelenti a nyílt munkaerő-piaci foglalkoztatottságban.Fontos, hogy segítsük hozzá a klienseinket a megfelelő munkavégzési készségekhez (7,12,18).

KészségfejlesztésA munkavállaláshoz szükséges álláskeresési (önéletrajz írás, telefonon való álláskeresés, első interjú, munkaügyi kirendeltségen való regisztráció) és a munkahely megtartásához szükséges képességek( kapcsolat teremtés a kollegákkal, konfliktus kezelés, hatékony kommunikáció, személyes érdekek hatékony képviselete) fejlesztése, hatékonyságának növelése történhet egyéni és csoportos felkészítés formájában is. A felkészítő tréningen a résztvevők aktivitása nélkülözhetetlen. (Foglalkozás lebonyolítása ld. 9. számú melléklet)

IX., RELAPSZUSPREVENCIÓS CÉLÚ INTERVENCIÓK

A szerhasználat, illetve a függőség relapszusokkal és remissziókkal jellemezhető. Elvonó kezelést követően a betegeknél a visszaesés arány rendkívül magas, Hunt, Barnett és Branch 1971-es klasszikus felmérése szerint a heroin, a nikotin és az alkohol relapszusmintája hasonló, a kezeltek 2/3-adában jelentkezik visszaesés az első három hónap során. Más felmérések ennél is nagyobb arányú visszaesésről számolnak be, amennyiben az elvonó kezelést nem követik visszaesést megelőző célú beavatkozások (2). A szenvedélybetegek közösségi rehabilitációjában az absztinencia elérése rendszerint az elsődleges célok között szerepel, a többi cél eléréséhez szükséges, nélküle a hosszútávú cél, az optimális életminőség elérése nem valósulhat meg.A visszaesés-megelőzést célzó technikák közé rendkívül sokféle módszer tarozik, úgy mint az inger-kontroll, a korai figyelmeztető tünetek, illetve a magas kockázatú helyzetek meghatározása, és a jelentkezésükkor alkalmazandó stratégiák kidolgozása és gyakorlása, a visszautasítás, nemet mondani tudás képességének megtanulása (5, 7,12). Inger-kontroll

Az addikciókra jellemző a kényszeres viselkedés, ami azt jelenti, hogy a viselkedést erős belső kényszer irányítja. Emögött a kémiai szerek megerősítő hatásai állnak. A sóvárgás, mely erős, kóros vágy a drog iránt, beindítja a késztetést, ami a drog megszerzésére irányuló nagyfokú izgalmi állapotot jelent, mely egészen a drog megszerzéséig és használatáig tart (10).

20

TriggerekAz addikció fennmaradásában, a kémiai szerek kényszeres keresésében és használatában a szer fogyasztásával összefüggő ingerek döntő szerepet játszanak A drogkeresésben szerepet játszó megerősítő ingerek a triggerek elsődlegesek, másodlagosak és harmadlagosak lehetnek (10). Az elsőfokú triggerek az addiktív életforma lényegét tekintik. Ilyen alkoholbetegeknél például a kocsma légköre, heroin-fogyasztóknál az injectiós tű látványa. A másodfokú triggerek közé belső ingerek tartoznak, mint a sóvárgás, a depresszió, a szorongás, vagy a hétköznapi életben elkerülhetetlen stresszhatások, stb. A harmadfokú triggerek a konvencionális élet lényeges elemei, olyan tevékenységek, vagy személyek tartoznak ide például, melyek az egyén élettörténete során a droghasználattal összefüggésbe hozhatók, mint munkahelyi kapcsolatok, reprezentációs helyzetek, baráti összejövetelek, stb. Az első és harmadfokú triggereket külső triggereknek, a másodfokúakat belső triggereknek is nevezzük. A triggerek közül az első fokúak a kezelés első pillanatától kezdve folyamatosan kerülendők, és el is kerülhetők, az addiktív életforma gyökereiben rejlő triggerekkel való együttélés nem szükséges. Ez konkrétan az alkohollal, illetve drogokkal közvetlenül kapcsolatban álló helyzetek, személyek, stb. kerülését jelenti (10) A másodfokú triggerek, az úgynevezett elkerülhetetlen triggerek, vagy korai figyelmeztető tünetek elkerülhetetlenek, hiszen minden beteg érezhet élete során bármikor szomorúságot, unalmat, magányosságot, feszültséget, frusztrációt, stb., ezen érzések leküzdésének megtanulása, a velük való megbirkózás lényeges a terápia során. A másodlagos triggereket régebben korai figyelmeztető tüneteknek neveztük (10). A harmadlagos triggerek, mint a mindennapi élet szerves részei, ugyancsak nem kerülendők, hiszen a beteg bármikor szer-használatra buzdító külső tényezővel kerülhet szembe, mint partik, ivásra csábító reklámok, stb. A terápiának nem lehet célja, hogy a kliens tartózkodjék a mindennapi élet szokásos reprezentációs helyzeteitől, hanem újfajta viselkedés-repertoár kidolgozása és elsajátítása szükséges, melyekkel ezen konvencionális helyzetekben a droghasználat, vagy alkohol-fogyasztás elkerülhető. Szokásos a harmadfokú triggereket magas kockázatú helyzeteknek is nevezni (2,10). A kezelés során összegyűjtjük a beteggel és a családdal közösen a szerhasználathoz vezető triggereket, és kidolgozzuk azokat a stratégiákat, amelyek jelentkezésük esetén alkalmazandók

Ingerkontroll másodfokú (belső) triggerek, ill. korai figyelmeztető tünetek esetén

Szenvedélybetegeknél a relapszusokat általában megelőzik olyan tünetek, melyekből a közelgő relapszusra lehet következtetni. Ezen tünetek gyénenként rendkívül változóak, azonban ugyanannál az egyénnél általában ugyanazok a tünetek előznek meg minden relapszust. Felismerésük rendkívül fontos, mivel jelentkezésük esetén az idejében nyújtott segítséggel a visszaesés megelőzhető A leggyakoribb korai figyelmeztető tünetek a következők: alvászavar, Ingerlékenység, feszültség-érzés, szorongás, lehangoltság, unalom, szégyenérzet, magányosságérzés, gyakori foglalkozás az ivás gondolatával, sóvárgás az ital után (3,4,5)Fontos, hogy, a korai figyelmeztető tünetek jelentkezése esetén a szenvedély beteg és a hozzátartozó egy már korábban elkészített „krízisterv” alapján tudja, hogy mit kell ilyenkor tenni. A segítő kapcsolat során a korai figyelmeztető tünetek meghatározása után megegyezünk a használatos stratégiákban. Csak felsorolás-szerűen néhány példát említünk: - beszélgetés kezdeményezése családtaggal/baráttal

- séta / futás / úszás / kerékpározás- fizikai munka

21

- zenehallgatás- film (mozi, video)- a kezelő személyzet (team) felkeresése

(Foglalkozás lebonyolítása ld. 10. számú melléklet)

Ingerkontroll harmadfokú (külső) triggerek, magas kockázatú helyzetek eseténA harmadfokú triggerek döntő fontosságúak a visszaesések szempontjából. Azok a helyzetek tartoznak ide, amelyeket a kliens nehéznek nevez meg az alkoholnak, illetve drognak való ellenállás szempontjából. A magas kockázatú helyzetben, a visszaesés nagyon vagy kevéssé valószínű volta az egyén megbirkózási stratégiáitól, úgynevezett coping mechanizmusaitól függ (1. ábra)

1. ábra (2)A visszaesés valószínűsége

MEGBIRKÓZÁSI KÉSZSÉG HATÉKONYSÁG MAGAS RELAPSZUS VALÓSZÍNŰSÉGE ALACSONY

MAGAS KOCKÁZATÚ HELYZET

HATÉKONYSÁG ALACSONYNINCS MEGBIRKÓZÁSI KÉSZSÉG BOTLÁS POZITÍV ELVÁRÁSOK (droghatás) BŰNÖSSÉGÉRZÉS RELAPSZUS VALÓSZÍNŰSÉGE MAGAS

A visszaesés rendszerint válasz stresszre, szociális nyomásra, de gyakran látjuk, hogy a drog, illetve alkohol-fogyasztás problémamegoldásként, sokszor a valós, vagy vélt probléma egyetlen megoldásaként jelentkezik. Amennyiben a stressz-kezelés, illetve a problémamegoldás kevéssé hatékony voltát látjuk, a visszaesések hátterében, úgy a stressz-kezelés és problémamegoldás fejezetben részletesen tárgyalt technikát alkalmazzuk.

A kizárólag drogos kapcsolatok, illetve ivócimborák, valamint a szerhasználattal közvetlen összefüggésben álló helyszínek, mint elsőfokú triggerek feltétlenül kerülendők, de számos interperszonális kapcsolat hozható összefüggésbe például alkoholfogyasztással, reprezentációs helyzetek, baráti körök, stb., melyeket nem lehet kiiktatni, és ez nem is lehet a kezelés hosszú távú célja. Ilyen esetekben rendkívül hasznos a visszautasítás, a nemet mondani tudás készségének elsajátítása (3, 4, 5,.7)

Visszautasítás, nemet mondani tudásAz egyik legnehezebb szituáció amikor az alkohol, vagy drog - problémával élő embert társas, baráti összejöveteleken alkoholos itallal, vagy kábítószerrel kínálják. Gyakori probléma, hogy az alkohol függő úgy érezheti, hogy ha visszautasítja a kínálást akkor a barátságot kockáztatja, vagy, hogy nem felel meg a társas elvárásnak. Fontos, hogy felkészüljön erre a helyzetre is a szenvedélybeteg. A visszautasítás készségének fejlesztése hasonló a kommunikációs készségek fejlesztéséhez, elsajátítása munkalapok segítségével történik, a csoportban, illetve családban történő szerepjáték módszerrel (7).

22

(Foglalkozás lebonyolítása ld. 11. számú melléklet)

Vágy-csökkentésA visszaesésekben, valamint a szerhasználat folytatásában a sóvárgás, illetve az azzal való megküzdés gyengesége rendkívül fontos tényező. A sóvárgás erős, kóros vágy a drog iránt. A sóvárgás indítja be a késztetést, mely A drog megszerzésére és fogyasztására aktivizáló nagyfokú izgalmi állapotot jelent, belső nyomást arra, hogy az egyén a sóvárgás szerint cselekedjék. Röviden a sóvárgás az akarattal, a késztetés a cselekvéssel függ össze (2,10)

Sóvárgás és késztetés

Sóvárgás Késztetés

A drog megszerzése

A terápia során a sóvárgás és a késztetés közötti idő az, amit a terápiás intervencióban kihasználunk, ezen időtartam növekedése elősegíti a sóvárgás csökkenését, így csökken az esély arra, hogy az egyén a sóvárgásnak megfelelően cselekedjék. A késztetést fokozzák a drog, -illetve alkoholhasználattal kapcsolatos elvárások, melyek a használat következtében létrejövő kellemes állapottal, például eufória, vagy a használat elmaradása esetén bekövetkező negatív érzésekkel, például fájdalommal, stb. kapcsolatosak. Sokan összetévesztik a késztetést a szükséglettel, és azt mondják: „Szükségem van egy cigarettára”, vagy Szükségem van egy italra”, mintha az adott szer nélkül működésképtelenek lennének (2). A gyógykezelés során olyan technikákat tanítunk a kliensnek, melyek erős sóvárgás esetén alkalmazhatók.

Előny-hátrány elemzésA szerhasználat során a kliensek a használat számos előnyét megtapasztalják, mint pl. eufória, vagy szorongás-csökkenés. Ugyanakkor a használat számos hátrányát is tapasztalják, mint pl. másnaposság, rossz közérzet, családi problémák, stb. Az előny-hátrány elemzés során a terapeuta segíti a beteget a droghasználat előnyeinek és hátrányainak összegyűjtésében és újraértékelésében (2).A droghasználat, illetve alkohol-fogyasztás döntések sorozata. A használat is döntés, ám ekkor a rövid távú előny felértékelődik, ugyanakkor a kliensek hajlamosak arra, hogy aktuálisan s használat hátrányait bagatellizálják. Az előny-hátrány elemzés hozzásegíti a beteget, hogy mind jobban tudatosítsa a használat hosszútávú hátrányait, a kevés rövid távú esetleges előnnyel szemben, így könnyebben fog az absztinencia mellett dönteni, a kliens véleménye a szerhasználatot illetően objektívebbé, kiegyensúlyozottabbá válhat.A kliensek sóvárgás jelentkezése esetén, vagy magas kockázatú helyzetben tudatosan előny-hátrányelemzést végeznek, ez hozzásegíti őket ahhoz, hogy a sóvárgást leküzdjék, illetve, hogy a magas kockázatú helyzetben az absztinencia mellett tudjanak dönteni.

Emlékeztető kártyákAz előzőekhez kapcsolódik az emlékeztető kártyák használata is. A betegek előre kártyákat gyártanak, kis méretben, melyeket állandóan maguknál hordanak. A kártyákat a kliensek készítik, ön-figyelmeztető mondatokat írnak rájuk, melyek a magas kockázatú helyzetben, a sóvárgás jelentkezése esetén figyelmeztetik őket a használat veszélyeire (2,19).

23

Függő alkoholhasználóknál rendkívül gyakran tapasztalható, hogy a visszaesés azért jön létre, mert bár a kliens elméletben tudja, hogy 1 italt követően nem lesz képes kontrollálni az alkohol-fogyasztását, mégis, az adott helyzetben úgy érzi, hogy „most meg fogja tudni állni.” Az első ital után azonban, beindul a kontroll-vesztő ivási minta és létrejön a relapszus.Az olyan emlékeztető kártya, hogy pl. „Ha csak egy kortyot is iszom, vissza fogok esni”, sokat segíthet a visszaesés megelőzésében.

X., ÖSSZEFOGLALÁS

A szenvedélybetegek ellátásának közösségi modellje komplex, bio-pszicho-szociális modell, mely a család bevonásával, teamben történő gondozást jelent. A módszer nem időhatáros, a beteg környezetével is behatóan foglalkozó, változatos technikákat, szomatikus és pszichoterápiás kezelési módszereket integráló beavatkozás, melynek a társadalomba történő reintegráció és az optimális életminőség elérése a végső célja. A módszer mindig a kliens szükségleteihez alkalmazkodik, a családot is akkora súllyal kezeli, mint a beteget, a kliens problémáját a család problémájának részeként kezeli. Olyan készségeket és technikákat tanít, melyek segítségével a betegek és a családtagok képessé válnak problémáik hatékony kezelésére, meg tudnak birkózni a kockázatos helyzetekkel, valamint lehetővé válik hatékony működésük a közösségben.

Summary

Community teratment of alcohol users is a complex bio-psycho-social model, that means to look after people in team work involving the family as well. The treatment is long term, it integrates several technics, somatic and psychotherapic strategies. The final aim of the treatment is the reintegration to the society and reaching the optimal quality of life. This method adapts itself to the current claims, needs, of the patients, and to their actual level of motivation, using individual interventions, and focusing on the family as well. Using this model we deal with the problem of the patient as part of the problem of the family. The patients and the family members learn abilities and technics that make them able to solve their problems, to cope with risky situations and to function effectively in the community.

Irodalom1., Anderson P., Cremona A., Paton A., Thurner C., Wallace P. The risk of alcohol. Addiction.88: American Society of Addiction Medicine. Syllabus for the Review Course in Addiction Medicine. Review Course Committee, Geller A, Chair.1993. 2., Beck. AA, Write F.,Newman C, Liese B.: Cognitive Therapy of Substance Abuse Guilford Press New York, 1993.3., Bodrogi A. Integrált pszichiátriai ellátás az alkoholbetegek kezelésében Pszichoterápia Supplementum 1998 január, 65-75.4., Bodrogi A., Gordos E., Bulyáki T. Integrált pszichiátriai ellátás az alkoholbetgek gyógykezelésében Addiktológia 2002. I.(1).50-61.5., Bodrogi A, Gordos E., Bulyáki T.: Közösségi modell az alkoholbetegek gyógykezelésében Psychiatria Hunagrica 2003 , 18 (2):115-126. 6, Brown, S.,A., Goldman., M.S., and associates : Expectations of reinforcement from alcohol: Their domain and relation to drinking patterns Journal of Consulting and Clinical

24

Psychology, 48, 419-426.7., Falloon I.R.H, Graham - Hole V., Fadden G: Az Integrált Pszichiátriai ellátás Janssen-kiadvány8., Fleming M., Murray M.: Nemzetközi egészségügyi oktatási modell az alkoholbetegség megelőzésére és gyógykezelésére NIAAA – kiadvány, 2000. 9., Fleming M.F., Barry K.L., Manwell L.B., Johnson K. At-risk drinking in a HMO primary care sample: prevalence and health policy inplications. Am. J. Public Health. In press 1997.10, Gerevich J. Kémiai függőségek pszichoterápiája in Szőnyi G., Füredi J. szerk. A Pszichoterápia tankönyve Medicina Budapest 2000. 486-500.11.,Harangozó J., Iván N., Martényi F., (1996): Új szemlélet és módszer az elmebetegségek kezelésében: a pszichoedukácisó tréning. LAM, 6 (7-8) 442-447.12., Jarvis T.J., Tebutt J., Mattick R.P.: Treatment Approaches for Alcohol and Drug Dependence. National Drug and Alcohol Research Centre, University of New South Wales, Australia 1995.13., Környei E., Kassai-Farkas Á: Az alkoholbetegség és neuropszichiátriai szövődményei Medicina, Budapest. 1997.14., Koutsenok I., : Kábítószerrel visszaélők kezelése és elterelése Nemzetközi Képzési Szeminárium Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium Budapest és a Kaliforniai Egyetem Orvosi Fakultása, pszichiátriai Intézet, Addiktológiai Képzési Központ, San Diego, USA együttműködése Oktatási kézikönyv 2003 július 7-11., Budapest15., Magyar Statisztikai Évkönyv 1999, Központi Statisztikai Hivatal 200016., Marlatt, G.A., Gordon, J.R.: Relepse prevention: Maintenance strategies in the treatment of addictive behaviors. Guilford Press New York, 198517.,Miller W.R., Rollnick S. (szerk.) (1991): Motivational interviewing. Preparing people to change addictive behavior. The Guilford Press, New York18., Monti, P.M., Abrams, D.B., Kadden, R.M., Cooney N.L.: Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide, Guilford Press New York, 1989, pp. 116-122.19., Perczel D.: A kognitív modell főbb terápiás vonatkozásai Psychiatria Hungarica 1997, 12(3): 303-313. 20., Péter Á.: A családorvos szerepe az alkohol és drogproblémák megelőzésében és kezelésében. Szenvedélybetegségek V. évf. 1. sz. 14-16. 1997 21, Rácz J.: Addiktológia, tünettan és intervenciók HIETE, Egészségügyi Főiskolai Kar, Budapest, 199922.,Tringer L.: Magatartásterápiák a depresszió kezelésében Psychiatria Hungarica 1997,12(3):413-422.

25