Síndrome Neuroléptico Síndrome Neuroléptico MalignoMaligno

Síndrome Neuroléptico Síndrome Neuroléptico MalignoMaligno

Emergencia neurológica Emergencia neurológica

Descripta en 1960Descripta en 1960

Asociado a todos los antipsicóticosAsociado a todos los antipsicóticos

Metoclopramida/PrometazinaMetoclopramida/Prometazina

Otras causasOtras causas

Abstinencia agonistas dopaminérgicosAbstinencia agonistas dopaminérgicos

(levodopa-carbidopa)(levodopa-carbidopa)

(amantadina)(amantadina)

(bromocriptina)(bromocriptina)

Síndrome Neuroléptico Síndrome Neuroléptico MalignoMaligno

0.2 a 1,4 %0.2 a 1,4 %

SubdiagnósticoSubdiagnóstico

Mortalidad hasta 30% (x disautonomías o Mortalidad hasta 30% (x disautonomías o complicaciones sistémicas)complicaciones sistémicas)

Rápida reducción de la NT Rápida reducción de la NT dopaminérgicadopaminérgica

Reducción de la Nt dopaminérgica e Reducción de la Nt dopaminérgica e en hipotálamoen hipotálamo

alt. termorregulaciónalt. termorregulación

disfunción autonómicadisfunción autonómica

Bloqueo D2 estriatalBloqueo D2 estriatal

rigidez muscular – temblorrigidez muscular – temblor

efecto directo sobre el músculo??efecto directo sobre el músculo??

Durante el tratamientoDurante el tratamiento

Durante una intoxicaciónDurante una intoxicación

Factores de riesgoFactores de riesgo

JóvenesJóvenes HombresHombres Contracción del vol Contracción del vol

extracelularextracelular Antipsicóticos de Antipsicóticos de

alta potenciaalta potencia Preparaciones Preparaciones

depotdepot Tratamiento con litioTratamiento con litio

Combinación de Combinación de múltiples drogasmúltiples drogas

Rápido aumento de Rápido aumento de dosisdosis

Ciertas condiciones Ciertas condiciones psiquiátricaspsiquiátricas

Abuso de sustanciasAbuso de sustancias Enf agudas (trauma, Enf agudas (trauma,

infección o cirugía)infección o cirugía)

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Alteración del estado mentalAlteración del estado mental

Rigidez muscularRigidez muscular

HipertermiaHipertermia

Disfunción autonómicaDisfunción autonómica

Alteración mentalAlteración mental

Bloqueo D2 hipotalámicoBloqueo D2 hipotalámico Bloqueo D2 espinalBloqueo D2 espinal Predisposición genéticaPredisposición genética HipertermiaHipertermia Efecto de la drogaEfecto de la droga Antagonismo 5HT 2AAntagonismo 5HT 2A

Alteración del estado Alteración del estado mentalmental

DelirioDelirio AgitaciónAgitación MutismoMutismo ConfusiónConfusión CatatoníaCatatonía Depresión del sensorioDepresión del sensorio

Anormalidades Anormalidades neuromuscularesneuromusculares

Rigidez en tubo de plomoRigidez en tubo de plomo Rueda dentadaRueda dentada DisartriaDisartria ParkinsonismoParkinsonismo TemblorTemblor DisfagiaDisfagia CoreaCorea

Disfunción autonómicaDisfunción autonómica

TaquicardiaTaquicardia DiaforesisDiaforesis Hiper/hipotensiónHiper/hipotensión TaquipneaTaquipnea ArritmiasArritmias IncontinenciaIncontinencia

Hipertermia

Mayor a 38ºMayor a 38º

Mayor 40ºMayor 40º

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

Aparición en cualquier secuenciaAparición en cualquier secuencia

Cambio estado mental/rigidez Cambio estado mental/rigidez preceden habitualmentepreceden habitualmente

Desarrollo en varios díasDesarrollo en varios días

> dentro 2 Sem inicio tto.> dentro 2 Sem inicio tto.

Casos atípicos

Leve rigidez o ausenteLeve rigidez o ausente

Fiebre ausenteFiebre ausente

Presencia de 2 de 4 de la tétradaPresencia de 2 de 4 de la tétrada

Laboratorio

RabdomiolisisRabdomiolisis

Acidosis metabólicaAcidosis metabólica

Fallo renalFallo renal

Aumento Aumento transaminasastransaminasas

HiponatremiaHiponatremia

LeucocitosisLeucocitosis

MioglobinuriaMioglobinuria

CoagulopatíaCoagulopatía

Aumento LDHAumento LDH

              B) DIAGNOSTIC CRITERIA B) DIAGNOSTIC CRITERIA

              1) GENERAL - Optimal diagnostic criteria remains unresolved. There is 1) GENERAL - Optimal diagnostic criteria remains unresolved. There is disagreement as to whether NMS represents a distinct entity or extreme end disagreement as to whether NMS represents a distinct entity or extreme end of spectrum of extrapyramidal syndromes and movement disorders of spectrum of extrapyramidal syndromes and movement disorders (Adityanjee, 1988; Reilly et al, 1991; Nierenberg et al, 1991; Gurrera et al, (Adityanjee, 1988; Reilly et al, 1991; Nierenberg et al, 1991; Gurrera et al, 1992). 1992).

              2) One model, representing a consensus from clinical experience and 2) One model, representing a consensus from clinical experience and previous reports, requires the presence of 4 major criteria or 3 major plus 3 previous reports, requires the presence of 4 major criteria or 3 major plus 3 minor criteria (Nierenberg, 1991): minor criteria (Nierenberg, 1991):

              3) ESSENTIAL CRITERIA (need 1 of the following): 3) ESSENTIAL CRITERIA (need 1 of the following):

              1. Receiving or recently received a neuroleptic drug OR 1. Receiving or recently received a neuroleptic drug OR

              2. Receiving other dopamine antagonist (e.g., metoclopramide) OR 2. Receiving other dopamine antagonist (e.g., metoclopramide) OR

3. Recently stopped therapy with a dopamine agonist (e.g., levodopa) 3. Recently stopped therapy with a dopamine agonist (e.g., levodopa)

              4) MAJOR CRITERIA 4) MAJOR CRITERIA

              1. Hyperthermia (temperature equal to or greater than 37.5 1. Hyperthermia (temperature equal to or greater than 37.5 degrees C on at least two occasions without other obvious cause) degrees C on at least two occasions without other obvious cause)

              2. Muscular lead-pipe rigidity 2. Muscular lead-pipe rigidity

              3. Increased CPK (>3 times normal or >1000 units/L without other 3. Increased CPK (>3 times normal or >1000 units/L without other obvious causes) obvious causes)

              5) MINOR CRITERIA 5) MINOR CRITERIA

              a) Altered mental status (e.g., confusion, delirium, mutism, a) Altered mental status (e.g., confusion, delirium, mutism, stupor, catatonia, coma); stupor, catatonia, coma);

              b) Other signs of extrapyramidal syndrome (e.g., tremor, b) Other signs of extrapyramidal syndrome (e.g., tremor, cogwheeling, acute dystonic reaction, choreiform movement); cogwheeling, acute dystonic reaction, choreiform movement);

              c) Marked autonomic instability 2 or more: sweating, systolic (30 c) Marked autonomic instability 2 or more: sweating, systolic (30 mmHg above baseline) or diastolic (20 mmHg above baseline) mmHg above baseline) or diastolic (20 mmHg above baseline) hypertension, labile blood pressure (variability >30 mmHg systolic or hypertension, labile blood pressure (variability >30 mmHg systolic or >20 mmHg diastolic at different readings), pulse >100 bpm (or 30 >20 mmHg diastolic at different readings), pulse >100 bpm (or 30 beats above baseline); beats above baseline);

              d) Respiratory problems (e.g., tachypnea (more than 25 d) Respiratory problems (e.g., tachypnea (more than 25 breaths/min), severe dyspnea, hypoxemia, respiratory failure); breaths/min), severe dyspnea, hypoxemia, respiratory failure);

e) Leukocytosis (WBC count >12,000/mm(3)).e) Leukocytosis (WBC count >12,000/mm(3)).

Diagnóstico diferencial

MeningitisMeningitis EncefalitisEncefalitis StrokeStroke Infecciones sistémicasInfecciones sistémicas Disautonomías por otras drogasDisautonomías por otras drogas TétanosTétanos

TratamientoTratamiento

SoporteSoporte

Suspensión FxSuspensión Fx

Reinstituir el agonistaReinstituir el agonista

Admisión en UTIAdmisión en UTI

TratamientoTratamiento

HipertermiaHipertermia

Tratar agresivamenteTratar agresivamente

Sumersión agua/hieloSumersión agua/hielo

Enfriamiento por evaporaciónEnfriamiento por evaporación

TratamientoTratamiento

Hipotensión: fluidos/vasopresoresHipotensión: fluidos/vasopresores

Alcalinización orina: mioglobinuriaAlcalinización orina: mioglobinuria

Profilaxis TVPProfilaxis TVP

Agitación/inquietud/hiperactividad Agitación/inquietud/hiperactividad adrenérgica: BZDadrenérgica: BZD

TratamientoTratamiento

Dantrolene: reduce actividad muscular Dantrolene: reduce actividad muscular esqueléticaesquelética

Reduce la TºReduce la Tº

Reduce consumo de O2Reduce consumo de O2

Reduce riesgo mioglobinuria/fallo renalReduce riesgo mioglobinuria/fallo renal

BromocriptinaBromocriptina

Derivado del ergotDerivado del ergot Agonista dopaminérgico centralAgonista dopaminérgico central AntiparkinsonianoAntiparkinsoniano Inhibe secreción prolactinaInhibe secreción prolactina

Vía oral o SNGVía oral o SNG

2,5 – 10 mg c/6 u 8 hs2,5 – 10 mg c/6 u 8 hs

Bromocriptina-Bromocriptina-contraindicacionescontraindicaciones

LactanciaLactancia

Hipersensibilidad a los alkaloides del Hipersensibilidad a los alkaloides del ergotergot

Hipertensión no controladaHipertensión no controlada

Periodo post partoPeriodo post parto

Terapia electroconvulsiva ?Terapia electroconvulsiva ?

Pronóstico

Muchos resuelven 2 SMuchos resuelven 2 S

Promedio de reportes 7 a 11 díasPromedio de reportes 7 a 11 días

Catatonía o signos motores residuales Catatonía o signos motores residuales (fueron reportados por hasta 6 M)(fueron reportados por hasta 6 M)

Factores de riesgoFactores de riesgo (depot, enf cerebral (depot, enf cerebral estructural)estructural)

Pronóstico

Muchos recuperan sin secuelas (no Muchos recuperan sin secuelas (no hipoxia o alta Tº)hipoxia o alta Tº)

Mayor mortalidad (adictos a drogas, Mayor mortalidad (adictos a drogas, alcohol, enf cerebral orgánica)alcohol, enf cerebral orgánica)