derrame pleural maligno
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DERRAME PLEURAL MALIGNO
GIULIANA SAMAME AGUIRRE
INTRODUCCIÓN
15 % de todos aquellos pacientes con enfermedades neoplásicas.
el DPM es una de las causas más frecuentes de derrame exudativo, así como de derrame pleural masivo.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
Jiménez D, Díaz G, Gil D, Cicero A, Pérez-Rodríguez E, Sueiro A, et al. Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions. Respir Med 2005; 99: 1183-7.
ETIOLOGÍA
MAYOR SOBREVIDA SE VIO EN CÁNCER
DE OVARIO, LA MENOREN CANCER
DE PUMÓN.Guideline 2010 British Thoracic Society pleural disease Management Mark E Roberts,
Edmund Neville, Richard G Berrisford, et al.
Aproximadamente 75% de todas los derrames relacionados con malignidades son provocados por cáncer pulmonar, cáncer de la mama, linfoma y leucemia
La presentación clínica ► La mayoría de los derrames malignos son sintomáticos.
DISNEA
ETIOPATOGENIA
SIEMBRA SECUNDARIA HEMATÓGENA, LINFÁTICA O POR CONTIGUIDAD:
1. FACTORES DE CRECIMIENTO ANGIOGÉNICO
2. OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA3. PRODUCCIÓN DE LÍQUIDO COMO EN EL
DE OVARIO4. RARAVEZ INVASIÓN TUMORAL Y
BLOQUEO DE ESTRUCTURAS VENOSASNeragi-Miandoab S. Malignant pleural effusion, current and evolving approaches for its diagnosis and management. Lung Cancer 2006; 54: 1-9.
DIAGNÓSTICO
Se precisa una citología y/o una histología positiva.
< The majority of malignant effusions are symptomatic. (C)< Massive pleural effusions are most commonly due to malignancy. (C)
DIAGNÓSTICO
La disnea es el síntoma más frecuentemente encontrado, siendo además, la manifestación clínica de presentación en más de la mitad de los casos.
… otros factores posibles de la disnea:Atelectasias pulmonares, linfangitis
carcinomatosa o un pulmón enclaustrado.Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS
Statement. Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
DIAGNÓSTICO- IMÁGENES
RX TÓRAX:
15% puede tratarse de un derrame mínimo.
Procesos neoplásicos son la causa más frecuente del derrame pleural masivo exudativo.Jiménez D, Díaz G, Gil D, Cicero A, Pérez-Rodríguez E, Sueiro A, et al. Etiology and prognostic significance of massive pleural effusions. Respir Med 2005; 99: 1183-7.
DIAGNÓSTICO- IMÁGENES
La tomografía computarizada (TC) es de gran utilidad para detectar derrames pequeños y para visualizar afectación tumoral parenquimatosa, endobronquial o mediastínica.
La ecografía torácica puede resultar útil para localizar derrames pequeños o loculados, para así, realizar una toracocentesis diagnóstica con mayor seguridad.
DIAGNÓSTICO- IMÁGENES
Tanto la resonancia magnética nuclear (RMN) como la tomografía por emisión de positrones (PET) tienen una utilidad limitada en el diagnóstico del DPM, pero pueden resultar útiles para valorar el grado de extensión tumoral a nivel de la pared torácica (RMN) o detectar metástasis a distancia (PET).
DIAGNÓSTICO- PROCEDIMIENTOS
TORACOCENTESIS:“Sensibilidad para detectar células malignas que varía entre el
40 y el 90%, estando condicionada por la estirpe tumoral (mayor rentabilidad en los adenocarcinomas), la extensión pleural de la neoplasia y el entrenamiento del citólogo.”
Prueba no tiene contraindicaciones absolutas.Sí algunas relativas :-Las coagulopatías-La ventilación mecánica-Los derrames mínimos (derrame con menos de un cm espesor en la radiografía en decúbito lateral ipsilateral).-La insuficiencia renal con valores de creatinina en sangre por encima de 6,0 mg/dl.
Tratamiento de un derrame pleural maligno
Observación La observación se recomienda si el paciente se
encuentra asintomático y el tipo de tumor se conoce. [C] Se debe solicitar asesoramiento del equipo respiratorio
y / o equipo multidisciplinario historia de los derrames malignos sintomáticos
Aspiración pleural Terapéutico Los derrames pleurales tratados por aspiración solo se
asocian con una alta tasa de recidiva del derrame en un mes, por lo que la aspiración no se recomienda si la esperanza de vida superior a un mes. [A]
Se debe tener precaución si la eliminación de más de 1,5 litros en un ocasión única. [C]
Drenaje con tubo intercostal y la instilación intrapleural de esclerosante
Salvo en los pacientes con una esperanza de vida muy corta, pequeña tubos torácicos perforación seguida de pleurodesis son preferibles a los recurrentes aspiración.
Drenaje intercostal debe ir seguida de pleurodesis para prevenir recurrencia a menos de pulmón atrapada de manera significativa.
Tamaño del tubo intercostal Pequeño calibre ( 10-14 F) catéteres
intercostales debe ser la inicialelección para el drenaje de derrame y pleurodesis . [ A]
El drenaje de líquidos, pleurodesis y pulmón atrapado
► derrames pleurales grandes deben ser drenados de manera controlada para reducir el riesgo de edema pulmonar re-expansión . [ C ]
► En pacientes en los que la aposición pleural sólo parcial se puede lograr , pleurodesis química todavía se puede intentar y puede proporcionar alivio sintomático. [B ]
► En los casos sintomáticos , donde aposición pleural no puede ser alcanzado ( " pulmón atrapado ") , los catéteres de drenaje pleural permanente ofrecen una enfoque terapéutico más atractiva que la aspiración recurrente.
► Una vez que el drenaje de derrame y la reexpansión del pulmón han sido radiográficamente confirmado , pleurodesis no debe demorarse . [B ]
► Succión para ayudar al drenaje pleural antes y después de la pleurodesis es generalmente innecesarios pero , de aplicarse, un alto volumen , baja presión
PLEURODESIS
Antes de realizar este procedimiento, debe haberse constatado la reexpansión pulmonar completa y una mejoría clínica tras la evacuación inicial del derrame. Asimismo, se debe valorar cuidadosamente al paciente; éste debe tener un pronóstico vital superior al mes y presentar un índice de Karnofsky superior a 50.
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleuraleffusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
PLEURODESIS
pH < 7,28 y glucosa < 60 mg/dl sugieren que la pleurodesis tiene un mayor riesgo de fracaso, sobre todo si estos parámetros se acompañan de un índice de calidad de vida reducido antes de llevar a cabo una pleurodesis, se recomienda la suspensión de los corticosteroides 24 a 48 h
Anthony VB, Loddenkemper R, Astoul P, Boutin C, Goldstraw P, Hott J, et al. ERS/ATS Statement. Management of malignant pleuraleffusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19.
SUSTANCIAS UTILIZADAS
Agentes químicos irritantes (talco, nitrato de plata, povidona yodada)
Antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, minociclina)
Agentes antineoplásicos (bleomicina, doxorrubicina, mitomicina-C, cisplatino, etopósido)
Agentes biológicos (interferón-β, interleucina-2, Corynebacterium parvum, polvo de colágeno bovino)
Agarwal R. Iodopovidone: an inexpensive and effective agent for chemical pleurodesis. Lung Cancer 2007; 55: 253-4.
PLEURODESIS
Mejores resultados se consiguen mediante el empleo de talco.
(Guidelines de la American Thoracic Society
(ATS). La European Respiratory Society (ERS). La British Thoracic Society (BTS). La Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR).
CARACTERÍSTICAS DEL TALCO
El talco que se emplea hoy en día está libre de asbesto con un tamaño de partícula inferior a 50 μm y, aunque se esteriliza no se ofrece completamente estéril, debiendo existir menos de 500 microorganismos por gramo de talco.
PLEURODESIS
La tasa de éxitos de una pleurodesis realizada con talco alcanza el 93% y se muestra superior a los otros agentes sinfisantes.
El tipo de tumor primario no parece influir en la efectividad del talcaje. Su administración puede hacerse en suspensión salina (slurry) o como talco pulverizado (poudrage).
Habitualmente se emplea un tubo torácico de grueso calibre (24 a 36F), aunque existen estudios que sugieren que los tubos finos (8 a 12F) proporcionan unos resultados similares.
pleurodesis con talco es igualmente eficaz cuando se administra como una suspensión o por insuflación. [B]
La bleomicina es un esclerosante alternativa con una tasa de eficacia moderada.
DOXICICLINA … PODEMOS USARLA?
LA DOXICICLINA Tasa de éxitos en torno al 80%. Se mezcla con suero salino y se instila a través
de un drenaje pleural. Se recomiendan 500 mg de doxiciclina en 50 a
100 ml de suero.
LA BLEOMICINA Es el agente antineoplásico más empleado en la
pleurodesis química. También se instila por drenaje pleural tras la mezcla de 60 UI de bleomicina con 50 a 100 ml de suero fisiológico.
Sin embargo, su eficacia es inferior a la de talco, pero similar a la de doxiciclina y resulta más caro que
ambos. Asociados con los riesgos de toxicidad que conlleva su uso, debido a que casi la mitad de la sustancia sufre una absorción sistémica, hace que se use con menos frecuencia.
BLEOMICINA… PODEMOS USARLA?
Rotación posterior a la pleurodesis Rotación del paciente no es necesario después de la
instilación intrapleural de esclerosante. [A] Sujeción y retirar el tubo intercostal El tubo intercostal debe ser sujetado durante 1 hora
después de esclerosante administración. [C] Ante la falta de drenaje de líquido excesivo (> 250
ml / día), la tubo intercostal se debe quitar el plazo de 24-48 horas de esclerosante administración. [C]
fibrinolíticos intrapleuralesSe recomienda la instilación intrapleural de fármacos fibrinolíticos para el alivio de la disnea angustiosa debido a multiloculada maligno resistente a simple drenaje derrame. [C]
TALCO Y TORACOSCOPIA
El talco poudrage es talco pulverizado que se instila por toracoscopia.
Mediante esta técnica se consigue dirigir la aplicación del talco para que recubra toda la cavidad pleural. Esta forma de administrar el talco también resulta muy eficaz y permite realizar otros procedimientos a la vez, como es la toma de biopsias dirigidas.En ambas técnicas se recomienda el empleo de 4 a 6 g
de talco para conseguir una pleurodesis eficaz Y usar talco mayor de 10 μg.
MANEJO QUE
DEBERIAMOS HACER EN HNERM