shock anafilactico
TRANSCRIPT
Shock Anafiláctico
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PAUTA
Historia.
Definición de Anafilaxia
Incidencia y prevalencia
Fisiopatología de la Anafilaxia
Manifestaciones clínicas
Tratamiento y prevención de episodios anafilácticos
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HISTORIA
El termino alergia; conocido como cambios de El termino alergia; conocido como cambios de reactividad
del huésped ante un agente en una segunda o subsecuentes
ocasiones fue adquirido en 1906 por Von Pirquet.
El termino atopia fue originalmente descrito en 1923, por
Coca y Cooke, que describe las presentaciones clínicas del
Tipo I de hipersensibilidad.
4
Definición
Anafilaxia: reacción alérgica
sistémica aguda causada por la
liberación rápida y mediada por
IgE de potentes mediadores, como
la histamina, desde los mastocitos
de los tejidos y los basófilos
periféricos.
5
Es una reacción alérgica
sistémica severa,
potencialmente fatal, que
aparece inmediatamente
después de la exposición
a un agente alergénico
desencadenante
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Criterios diagnósticos
Uno de los tres siguientes criterios
I. Compromiso de piel y/o mucosas y sistema respiratorio y/o caída de presión arterial en un tiempo que va de minutos a pocas horas sin relacionar un alergeno.
II. Asociación con alergeno y dos ó mas de los siguientes compromisos
Piel y/o mucosas
Sist. Respiratorio
Caída de presión arterial (p.a.)
Síntomas del tracto gastrointestinal
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Criterios diagnósticos
III. Caída de p.a. luego de exposición a alergeno conocido relacionado
Niños caída del 30% para la edad
ADULTOS CON P A SISTÓLICA
P.A. <90 mmhg ó caída del 30% de la normal para la persona.
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Terminología
Clásica
Anafilaxia vs. Reacción Anafilactoide
Cambio sugerido
Anafilaxia inmunológica
IgE
No IgE
Anafilaxia no inmunológica
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Hipersensibilidad
Componente inmunológico
Mecanismosefectores
Antígeno
Tipo I IgE
mastocitos, basófilos y mediadores
solubles producidos por estas células
proteínas solubles,
generalmente de bajo peso molecular; reciben el nombre de alergenos
Tipo IIIgG,
(ocasionalmente IgM)
complementoantígenos tisulares
o celulares de superficie
Tipo IIIinmunocomplejo
s insolubles
complemento reclutamiento de
células inflamatorias
polisacáridos bacterianos,
proteínas
Tipo IV
linfocitos T (Th1) y citoquinas pro-
inflamatorias seretadas
macrófagos activados
componentes del veneno de insectos o plantas, metales
(Ni), látex Clasificación propuesta por Gell y Coombs en 1963.
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Etapa de Sensibilización
1 Exposición al Antígeno (alergeno)
2 Células plasmáticas producen anticuerpos IgE contra el alergeno
3 Anticuerpos IgE se enlazan a mastocitos y basófilos
Mastocito con anticuerpos IgE fijos
IgE
Gránulos conteniendo histamina y otros mediadores
Antígeno
Célula plasmática
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4 Re-exposición al alergeno
5 Alergeno se combina con IgE unida a mastocitos y basófilos, gatillando degranulacion y liberación de histamina y otros mediadores
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Antigeno
Granulos de mastocitos liberan contenido post unión antigeno-Ac IgE
Histamina y otros mediadores
Reacción Anafiláctica
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FISIOPATOLOGIA
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Efectos Histamina en Receptores
H1 y H2 Sólo H1 Sólo H2 H1 y H2
Vasoconstricción arterial coronaria
Vasodilatación coronaria Pulso
Broncoconstricción Ionotropía ventricular Presión pulso
Contracción uterina Cronotropía ventricular Caída en presión diastólica
Contracción m.liso intestinal
Cronotropía atrial Cefalea
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Mediador(es) Fisiopatología Clínica
Histamina Permeabilidad vascular
Terminaciones nerviosas
Edema/Rubor
PruritoLeucotrienos Vasodilatación
Broncoconstricción
Urticaria
Broncoespasmo
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Factores que Afectan la Incidencia de Anafilaxia
Factores de riesgo
Atopía
Género
Edad
Ruta de administración
Frecuencia de administración
Estatus socio-económico
Estación
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Efecto del Género
Hombres > mujeres < 15 años
Mujeres > hombres después de los 15 años
Mujeres > hombres al látex, relajantes musculares, ASA,
idiopáticos y generales
Para picaduras de insectos, hombres: mujeres es 60:40
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Causas de Anafilaxia
Alimentos:
Niños: leche, huevos, trigo, soya
Adultos: maní, nueces, pescado, mariscos
Drogas: antibióticos, AINES, vacunas (IT)
Picaduras de insectos: avispas, abejas, hormigas de fuego
Látex
Ejercicio
Idiopáticos
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Anafilaxia Inducida por Alimentos: Gatillantes Comunes
Anafilaxia Inducida por Alimentos: Gatillantes Comunes
Niños y adultos Maní Nueces Mariscos Pescado
Gatillantes adicionales en niños (comúnmente transitorios) Leche Huevos Soya Trigo
Los anteriores 8 alimentos constituyen el 90% de todas las reacciones alérgicas a alimentos
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Anafilaxia inducida por Veneno: Incidencia
Anafilaxia inducida por Veneno: Incidencia
0.5% a 5% o 1.36 millones a 13 millones de norteamericanos están sensibilizados a 1 o más venenos de insectos Orden himenóptera
Abejas Avispas Chaquetas amarillas Hormigas de fuego
Al menos 40 a 100 muertes al año Incidencia se incrementa debido a
Incremento en el número de hormigas de fuego y abejas africanizadas
Incremento en personas participando en actividades al aire libre
Inmunoterapia 98-99% efectiva para prevenir reacciones
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Anafilaxia inducida por Medicamentos: Incidencia
Estimado de 550.000 reacciones alérgicas severas a drogas por año en los
hospitales de los Estados Unidos
Reacciones a la Penicilina: el más alto número de muertes documentadas
por anafilaxia cada año
Gatillantes más comunes
Antibióticos, especialmente beta-lactámicos
Aspirina y otros agentes anti inflamatorios no esteroidales
Igual a la mayoría de gatillantes comunes
Reacciones más severas cuando se trata de medicación inyectable vs.
administración oral
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Otras Causas de Reacciones Anafilácticas y Anafilactoides
Agentes de diagnóstico: medios de radio contraste
Ejercicio
Agentes biológicos (Vacunas, Ac monoclonales)
Parasitosis
Idiopáticos
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Signos y Síntomas más frecuentes de Anafilaxia
Manifestación Porcentaje (%)
Urticaria angioedema 88
Edema de las vías aéreas superiores
56
Disnea/jadeos 47
Rubor 46
Hipotensión 33
Gastrointestinal 30
25
Manifestación Porcentaje (%)
Rinitis 16
Cefalea 15
Dolor subesternal 6
Prurito sin urticaria 4.5
Shock 1.5
Síntomas menos frecuentes de Anafilaxia
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Clasificación de las reacciones inmediatas según gravedad de los síntomas
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Síncope con o sin convulsiones
Impulsa evaluación cardiovascular y neurológica
Puede ocurrir con episodios múltiples
Reportado en:
Hormigas
Mastocitosis
Látex
Alimentos
Ejercicio
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Shock: La Manifestación más Importante
27 casos severos
30% sin manifestaciones cutáneas
70% sin manifestaciones gastrointestinales
85% tuvieron manifestaciones neurológicas
2 muertes
23 hospitalizaciones
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Presentaciones Clínicas de Anafilaxia
Inmediata
Bifásica
Prolongada
Retardada
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Reacción Bifásica
“Las reacciones bifásicas se presentan en hasta un tercio
de pacientes con reacciones fatales o casi fatales inducidas
por alimentos. Esos pacientes parecen haberse recuperado
totalmente cuando recurre un bronco espasmo severo; la
recurrencia es típicamente más refractaria a la terapia
estándar y a menudo requiere intubación y ventilación
mecánica.”
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Respuesta Alérgica Bifásica
I I I I I
Puntaje de síntomas
Fase temprana Fase tardía
Degranulación primaria Quimotaxis
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Factores que afectarían la Incidencia de una
Reacción Bifásica
Un retraso de 30 minutos o más entre el contacto con
antígeno y la aparición de síntomas
Retraso en la administración de la epinefrina
No administración de epinefrina
Menor dosis de epinefrina
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Factores que afectarían la Incidencia de una
Reacción Bifásica
Hipotensión en primera fase
Menor administración y dosis de corticoesteroides
Antígeno ingerido
Severidad de la primera fase
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Diagnostico
Historia Clinica.
Pruebas de Laboratorio: La triptasa, un mediador que se libera junto
con la histamina durante la reacción anafiláctica, alcanza su máximo
nivel entre 60 y 90 minutos desde que se inició el episodio y tiene una
vida media de 6 horas, de modo que se puede medir hasta 6 horas
después del inicio del espisodio anafiláctico.
Demostracion del anticuerpo Ig E.
Pruebas Cutáneas o in vitro .
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Triptasa e Histamina
La triptasa sérica alcanza un máximo a los 60 a 90 minutos post aparición de
síntomas y puede permanecer elevada hasta 5 horas
La histamina plasmática empieza a elevarse en 5 minutos pero permanece elevada
sólo de 30 a 60 minutos
Los metabolitos de histamina urinaria pueden permanecer elevados hasta 24 horas
Bajo condiciones ideales, el valor predictivo positivo de una triptasa sérica puede
ser 92.6%, pero el valor predictivo negativo es de sólo 52%
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Diagnostico Diferencial de la Anafilaxia Por sus Caracteristicas clinicas
Alteracion Anafilaxia Reaccion Anafilactoi-de
Reaccion Insulinica
Infarto Cardiaco
Reaccion vasovagal
Palidez + + + + +Diaforesis +/- +/- + + +Alterac. de la conciencia
+ + + +/- +
Urticaria, Angiedema
+/- +/- - - -
disnea + + - + +/-Sibilancias +/- +/- - +/- -Hiperinsuflacion
+ + - - -
Estridor + + - - -Ronquera + + - - -Taquicardia + + + + -Hipotension + + +/- +/- +Arritmias +/- +/- +/- + -Alteraciones Enzimaticas y del ECG
+/- +/- - + -
Hipoglicemia - - + - -
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Diagnostico diferencial
El principal diagnóstico diferencial es el síncope vasovagal, que no
presenta síntomas cutáneos ni broncoespasmo, pero, a diferencia de la
reacción anafiláctica, presenta bradicardia.
También se debe distinguir la anafilaxia de otros síndromes que presentan
flushing, como el síndrome del hombre rojo, producido por vancomicina;
la intolerancia al alcohol o consumo de fármacos con efecto antabús.
La aspiración de cuerpo extraño, que en niños se puede confundir con
angioedemalaríngeo
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Diagnóstico Diferencial de Anafilaxia
Pérdidas de conciencia bruscas
Sincope vasovagal, hipoglicemia, arritmias, convulsiones DD de rubor y eritema difusos
Carcinoide, Sd. postmenopausicos Sindromes post-ingesta
Restaurant chino, sulfitos, intox. escombroide Sindromes por hiperproducción de histamina
Mastocitosis, U.Pigmentosa, Leucemias basof/promieloc Enfermedades con síntomas anafilactoides
AE hereditario, Feocromocitoma, Sd. Fragilidad capilar Enfermedades no orgánicas que simulan anafilaxia
Ataques de panico, globus histérico, disfunción cuerdas vocales
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Prevención de Episodios Anafilácticos y
MuertesMedidas generales para todos los pacientes
Historia cuidadosa de:
Alergia a medicación
Alergia alimenticia
Alergia a picaduras de insectos
Alergia al látex
Evitar drogas con reacciones cruzadas
Administración oral de la droga
Revisar todas las drogas por etiquetas adecuadas
Mantener a los pacientes en consulta por 20 a 30 minutos después de recibir inyecciones
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Medidas para los pacientes en riesgo:
Usar y llevar identificación adecuada
Capacitación en auto inyección de epinefrina
Discontinuar drogas que predisponen
Usar técnicas preventivas de desensibilización y pre tratamiento cuando sea necesario. Requerir la consulta de un alergista
Prevención de Episodios Anafilácticos y
Muertes
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Drogas que pueden complicar cuadro
Beta bloqueadores
Inhibidores de la ECA
Tricíclicos
Inhibidores de la MAO
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Manejo del Evento Agudo: Inmediatamente
Colocar en posición acostado, piernas elevadas
Revisar vías aéreas y asegurar si es necesario
Administrar Epinefrina TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE
Reducir absorción del alergeno
Iniciar oxígeno
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Epinefrina: El tratamiento de elección para
la Anafilaxia
Epinefrina es el tratamiento de elección para la anafilaxia
Los beneficios de la administración de epinefrina durante
la anafilaxia sobrepasan los riesgos
No existe contraindicación absoluta al uso de
epinefrina en anafilaxia
Se sugiere precaución cuando se administra epinefrina a
pacientes mayores o aquellos con enfermedad cardiaca
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Cálculo por edad y peso
Niños 0.01 mg/kg, max. 0.3mg
0.15 mg: niños 15-30 kg
0.3 mg: > 30 kg
Posibilidad de uso en pacientes con β-bloqueo
0,15 mg (riesgo estim. α sin oposición)
Posibilidad de uso en HTA
0.15 mg como prueba inicialmente
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Epinefrina IM vs SC
Tiempo para Cmax después de la inyección (minutos)
5 10 15 20 25 30 35
Epinefrina
Intramuscular (Adreject®)
Epinefrina Subcutánea
34 ± 14(5-120) minutos
p<0.05
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La importancia de permanecer acostado
En la serie Pumphrey de muertes, la historia postural al
momento de la muerte fue conocida en 10 casos que
murieron en el hospital
En 4 de esos casos se asoció con la posición parada o
sentada
Esos hallazgos fueron consistentes con muerte debida a
“corazón vacío” con actividad eléctrica sin pulso
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Causas Mayores de Muerte
214 muertes reportadas por Pumphrey en las cuales se determinó la causa en 196
88 shock
96 asfixia (49 vías aéreas inferiores, 22 superiores, 25 ambas o no especificadas)
7 CID
5 sobredosis de epinefrina
Severidad de reacción previa no predictiva
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Tratamiento