REFERATRETINITIS PIGMENTOSA Disusun oleh:Amalia firdaus 102011101014Sany Agnia 102011101016

Dokter Pembimbing:dr. Bagas Kumoro, Sp. M

Disusun untuk melaksanakan tugas Kepaniteraan Klinik MadyaSMF di Ilmu penyakit mata RSUD dr.Soebandi Jember

SMF Ilmu Penyakit MataFakultas Kedokteran Universitas JemberRSD dr.Soebandi Jember2014

DAFTAR ISIHALAMAN JUDULiDAFTAR ISIiiDAFTAR GAMBARiiiBAB 1. PENDAHULUAN1BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi Retina22.2 Fisiologi Retina52.3 Retinitis Pigmentosa22.3.1 Definisi82.3.2 Insiden82.3.3 Etiologi92.3.4 Bentuk - bentuk Retinitis Pigmentosa10 2.3.5 Patofisiologi112.3.6 Gejala klinis132.3.7 Pemeriksaan182.3.8 Diagnosis192.3.9 Diagnosis banding202.3.10Penatalaksanaan212.3.11 Komplikasi242.3.12 Prognosis25BAB 3. KESIMPULAN26DAFTAR PUSTAKA27

BAB IPENDAHULUAN

Retinitis pigmentosa (RP) adalah sekelompok kelainan bawaan yang ditandai dengan kehilangan penglihatan perifer progresif dan kesulitan penglihatan pada malam hari (nyctalopia) yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan sentral.11Dengan kemajuan dalam penelitian molekuler, kini diketahui bahwa RP merupakan distrofi retina dan distrofi epitel pigmen retina (RPE) yang disebabkan oleh kerusakan molekul pada lebih dari 40 gen yang berbeda untuk RP terisolasi dan lebih dari 50 gen yang berbeda untuk RP sindromik. Tidak hanya genotipe heterogen, tetapi pasien dengan mutasi yang sama dapat memiliki manifestasi penyakit yang berbeda secara fenotip.11RP dapat terjadi pada semua kelainan genetik. Sekitar 20% dari RP merupakan autosomal dominan (ADRP), 20% adalah autosomal resesif (ARRP), dan 10% adalah X terkait (XLRP), sedangkan 50% sisanya ditemukan pada pasien tanpa ada kerabat yang diketahui terkena penyakit ini. RP ini paling sering ditemukan dalam isolasi, tetapi dapat dikaitkan dengan penyakit sistemik. Gangguan sistemik yang paling umum berupa gangguan pendengaran (sampai 30% dari pasien). Banyak dari pasien ini yang didiagnosis dengan sindrom Usher. Kondisi sistemik lain juga menunjukkan perubahan retina identik dengan RP.11RP merupakan istilah yang keliru, dimana kata retinitis berarti merupakan suatu respon inflamasi, yang mana belum ditemukan menjadi tanda utama dari kondisi ini. Dengan meningkatnya pemahaman tentang molekul, RP akan ditandai lebih jauh oleh protein spesifik/kelainan genetik. Tanda ini akan meningkatkan pentingnya dalam penentuan prognosis dan dapat memungkinkan dokter untuk menggunakan terapi gen.11

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Anatomi RetinaRetina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semi transparan dan multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan korpus siliari dan berakhir di tepi ora serata. Pada orang dewasa, ora serata berada sekitar 6,5mm di belakang garis schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm di belakang garis ini pada sisi nasal. Di sebagian besar tempat retina dan epitelium pigmen retina mudah berpisah hingga membentuk suatu ruang subretina, seperti yang terjadi pada ablasio retina. Tetapi pada diskus dan ora serata, retina dan eiptelium pigmen retina saling melekat kuat, sehingga membatasi perluasan cairan subretina pada ablasio retina.1

Gambar 1. Anatomi retina1

Retina mempunyai tebal 0,12 mm pada ora serata dan 0,23 mm pada kutub posterior. Di tengah-tengah kutub posterior terdapat makula yang mengandung xanthophylls (pigmen kuning). Secara histologis makula terdiri dari dua atau lebih lapisan sel ganglion dengan diameter 5-6 mm. Makula berwarna kuning akibat akumulasi dari karotenoid teroksidasi khususnya lutein dan zeaxhantine di tengah - tengah makula. Karotenoid ini berperan sebagai antioksidan dan berfungsi untuk memfilter gelombang sinar biru yang berperan dalam retinitis solar. 2,1,4Di tengah-tengah makula terdapat fovea (fovea sentralis) dengan diameter 1,5 mm dan di dalamnya terdapat fotoreseptor yang berperan dalam ketajaman pengihatan dan penglihatan warna. Di dalam fovea terdapat foveal avascular zone. Di tengah-tengah fovea foveola dengan diameter 0,35 dan di dalamnya tersusun padat sel kerucut. Di sekitar fovea terdapat lingkaran yang berdiameter 0,5 mm yang disebut parafoveal dimana tersusun dari lapisan sel ganglion, lapisan inti dalam dan lapisan pleksiformis luar yang tebal. Di sekeliling daerah ini terdapat lingkaran berdiameter 1,5 mm, disebut perifoveal zone.2,5

Gambar 2. Anatomi makula yang disebut juga area sentralis atau pole posterior2,3

Lapisan - lapisan retina mulai dari sisi dalamnya adalah sebagai berikut : 1,4,5,12 Membrana limitans interna Lapisan serat saraf yang mengandung akson-akson sel ganglion yang berjalan menuju nervus optikus Lapisan sel ganglion Lapisan pleksiformis dalam yang mengandung sambungan-sambungan sel ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar Lapisan inti dalam badan sel bipolar, amakrin dan sel horizontal Lapisan pleksiformis luar, yang mengandung sambungan - sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan fotoreseptor Lapisan inti luar sel fotoreseptor Membrana limitans eksterna Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut Epitelium pigmen retina

Gambar 3. Lapisan retina5

Sinar yang mengenai retina harus menembus melewati seluruh lapisan retina untuk mencapai fotoreseptor. Densitas dan distribusi fotoreseptor bervariasi sesuai dengan topografi di retina. Di fovea, fotoreseptor didominasi oleh sel kerucut, khususnya yang sensitive terhadap warna merah dan hijau dengan densitasnya mencapai 140.000 sel kerucut per millimeter persegi. Fovea sentralis hanya mengandung sel kerucut dan sel muller dan tidak dijumpai sel batang. Jumlah sel kerucut semakin berkurang menjauhi fovea sentralis, dan pada daerah perifer tidak dijumpai sel kerucut dan digantikan oleh sel batang dan mencapai densitas tertinggi yaitu 160.000 sel per millimeter persegi. 2

Neuro Vaskularisasi RetinaLapisan dalam retina (mulai dari lapisan membran limitans interna sampai lapisan inti dalam) diperdarahi oleh arteri retina sentralis yang berasal dari arteri optalmika. Lapisan retina sisanya tidak mempunyai pembuluh darah dan memperoleh nutrisi secara difusi dari lapisan koroid yang kaya akan kapiler. Arteri retina sentralis memasuki orbita bersama dengan nervus optikus dan bercabang menjadi empat percabangan yaitu cabang superior-nasal, superior temporal, inferior-nasal, inferior temporal. Arteri-arteri ini tidak mempunyai anastomosis sehingga apabila terjadi sumbatan akan menyebabkan infark retina.2,4,5,12Retina tidak mempunyai persarafan sensoris sehingga kerusakan pada retina tidak akan menyebabkan nyeri.4,5

2.2 Fisiologi RetinaRetina terdiri atas fotoreseptor yang berperan dalam proses penglihatan yaitu fotoreseptor batang dan kerucut. Kedua fotoreseptor ini mengandung komponen kimia yang sensitif terhadap cahaya yang berperan dalam proses penglihatan. Pada sel batang dikenal dengan rodopsin dan pada sel kerucut dikenal dengan pigmen warna yang mempunyai susunan yang sedikit berbeda dengan rodopsin.3Segmen terluar dari sel batang yang mendekati lapisan pigmen retina mengandung rodopsin sekitar 40%. Rodopsin merupakn kombinasi dari protein scotopsin dengan pigmen karotenoid retina. Retina mempunyai bentuk rantai 11-cis. Bentuk cis ini penting karena hanya bentuk ini yang dapat mengikat scotopsin untuk membentuk rodopsin.3Ketika energi cahaya diabsorpsi oleh rodopsin, maka akan terjadi dekomposisi rodopsin menjadi fraksi yang sangat kecil menjadi barthorhodopsin. Kemudian barthorhodopsin berubah menjadi lumirhodopsin kemudian menjadi metarhodopsin I dan terakhir menjadi metarhodopsin II. Bentuk akhir ini, metarhodopsin, dikenal juga sebagai rodopsin yang teraktivasi yang mengeksitasi perubahan impuls listrik di dalam sel batang melalui proses hiperpolarisasi sel batang yang .kemudian menyampaikan impuls visual ke system saraf pusat.3

Gambar 4. Aktivasi rodopsin3

Pembentukan rodopsin diawali dengan isomerisasi rantai all-trans retinal menjadi rantai 11-cis retina dengan bantuan enzim retinal isomerase. Setelah 11-cis retina terbentuk secara otomomatis akan berikatan dengan skotopsin dan membentuk rodopsin yang akan tetap stabil sampai terjadi dekomposisi kembali yang dipicu oleh absorbsi energy cahaya.3Rantai all-trans retinal yang terbentuk dalam proses aktivasi rodopsin dapat dikonversi menjadi bentuk all-trans retinol yang merupakan salah satu bentuk vitamin A. Dengan bantuan enzim isomerase all-trans retinol akan dikonversi menjadi bentuk 11-cis retinol yang kemudian berubah menjadi 11-cis retinal yang kemudian berikatan dengan skotopsin membentuk rodopsin. Vitamin A yang terdapat pada sel batang dapat diubah menjadi bentuk retina apabila dibutuhkan, dan sebaliknya retinal yang berlebih di retina dapat diubah menjadi vitamin A. Hal ini penting, karena berhubungan dengan proses penglihatan, seperti yang terjadi pada rabun senja. Pada rabun senja terjadi defisiensi vitamin A yang berat dan tanpa vitamin A jumlah retinal dan rodopsin yang terbentuk juga semakin berkurang.3Komponen fotokimia pada sel kerucut mempunyai struktur yang mirip dengan komponen kimia rodopsin pada sel batang. Perbedaannya berada pada komponen protein atau opsin, disebut dengan photopsin pada sel kerucut, sedikit berbeda dengan skotopsin pada sel batang. Komponen retinal pada pigmen retina sama pada sel kerucut dan sel batang.3Sel kerucut sensitif terhadap pigmen warna yang berbeda. Pigmen warna inidikenal dengan pigmen sensitif warna biru, pigmen sensitif warna hijau dan pigmensensitif warna merah.3

Gambar 5. Absorbsi cahaya oleh pigmen retina sel batang dan sel kerucut3

Jalur penghantaran sinyal visual dari sel kerucut ke sel ganglion berbeda dengan jalur penghantaran sinyal visual dari sel batang ke sel ganglion. Neuron dan serabut saraf yang menghantar sinyal visual dari penglihatan sel kerucut lebih besar dan dua kali lebih cepat menghantarkan sinyal visual dibandingkan dengan penglihatan sel kerucut.3

Gambar 6. Organisasi neural retina, sebelah kiri di daerah perifer retina dan disebelah kanan di daerah fovea3Dari gambar di atas terlihat jalur penghantaran sinyal visual dari fotoreseptor menuju ke sel ganglion. Fotoreseptor baik sel kerucut maupun sel batang akan menghantarkan sinyal visual menuju lapisan pleksiformis eksterna yang akan bersinaps dengan sel bipolar dan sel horizontal. Sel bipolar akan menghantarkan sinyal visual akan meneruskan sinyak visual menuju lapisan pleksiformis interna yang akan bersinaps dengan sel ganglion dan sel amakrin. Selamakrin akan menghantarkan sinyal visual melalui dua arah yaitu secara langsung dari sel bipolar menuju sel ganglion atau secara horizontal di dalam lapisan pleksiformis interna dari akson sel bipolar ke dendrite sel ganglion atau sel amakrin yang lainnya. Sel ganglion kemudian akan menghantarkan sinyak dari retina menuju nervus optikus dan kemudian menuju otak.2,3

2.3 Retinitis Pigmentosa2.3.1DefenisiRetinitis pigmentosa adalah nama dari sekelompok dystrophies retina yang menyebabkan degenerasi retina mata. Retinitis pigmentosa adalah penyakit mata yang individu sejak lahir. Kata "retinitis" berasal dari "retina" (bagian dari mata) dan "itis" (penyakit). Ini adalah penyakit retina, meskipun tidak satu menular. Kata "pigmentosa" mengacu pada perubahan warna terkait retina, yang menjadi terlihat pada pemeriksaan mata.Retinitis pigmentosa merupakan sekelompok degenerasi retina herediter yang ditandai oleh disfungsi progresif fotoreseptor dan disertai oleh hilangnya sel secara progresif dan akhirnya atrofi beberapa lapisan retina1. Atau sekelompok gangguan retina yang menyebabkan hilangnya ketajaman penglihatan secara progresif, defek lapangan penglihatan, dan kebutaan pada malam hari (night blindness). Sebutan retinitis pigmentosa berasal dari deposit pigmen yang merupakan karakteristik penyakit ini.4

2.3.2 Insidens Terjadi pada 5 orang per 1000 populasi dunia. Usia. Muncul pada masa kanak-kanank dan berkembang lambat, dan sering terjadi. Kebutaan setelah usia dewasa. Jenis Kelamin. Pada umumnya pria lebih sering terkena dari pada wanita dengan perbandingan 3:2 Laterality. Penyakit ini hampir terjadi secara bilateral.

2.3.3 EtiologiRetinitis pigmentosa merupakan penyakit genetik yang diturunkan secara mendel yang terjadi pada beberapa kasus. Beberapa kasus retinitis pigmentosa disebabkan oleh mutasi DNA mitokondria. Pada tahun 1990 gen pertama yang menunjukkan kelainan pada retinitis pigmentosa yaitu rhodopsin, yang merupakan pengkodean rod visual pigmen. Sejak saat itu, banyak kelainan gen yang bisa mengakibatkan terjadinya retinitis pigmentosa.6Retinitis pigmentosa terjadi sebagai gangguan isolated sporadic, atau kelainan genetik autosomal dominant (AD), autosomal recessive (AR), atau Xlinked recessive (XL). Bentuk terbanyak kelainan gen pada retinitis pigmentosa yaitu autosomal recessive, diikuti oleh autosom dominan. Sedangkan bentuk yang sedikit yaitu X-linked resesif.5,10Adapun pedapat lain penyebab terjadinya retinitis pigmentosa sebagai berikut : Kematian sel fotoreseptor (sebagian besar adalah fotoreseptor sel batang/rod). Defek molekuler (molecular defects) pada lebih dari seratus gen yang berbeda. Pada 75% kasus X-linked RP disebabkan oleh mutasi pada gen RPGR.Di United States, sekitar 30% kasus autosomal dominant RP disebabkan oleh mutasi pada "the gene for rhodopsin" (gen pembentuk rhodopsin/red photopigment), Rhodopsin adalah protein receptor yang terdapat pada membran sel-sel rod retina. Fungsinya sebagai receptor cahaya pada proses pengantaran sinyal visual yang normal. Oleh karena itu, kerusakan struktur nya akan berpengaruh terhadap mekanisme kerja dari protein receptor ini. sekitar 15% kasus ini merupakan mutasi single point. Pada beberapa kasus RP autosomal recessive, ditemukan adanya mutasi pada beta-phosphodiesterase, suatu protein penting pada phototransduction cascade. Retinitis pigmentosa biasanya diwariskan. Semua jenis retinitis pigmentosa diwariskan, tetapi dalam cara yang berbeda ada retinitis pigmentosa autosomal dominan, orangtua yang terkena bisa punya anak yang terkena dampak dan tidak terpengaruh.

Gambar 7. Retinitis Pigmentosa autosomal dominan5

Pada retinitis pigmentosa autosomal resesif, tidak terpengaruh orang tua dapat memiliki anak-anak baik yang terkena dampak dan tidak terpengaruh. Dalam jenis ini, tidak ada sejarah keluarga sebelumnya retinitis.

Gambar 8. Retinitis Pigmentosa autosomal resesif 5

Dalam x-linked retinitis pigmentosa, cacat ini terkait dengan kromosom X.. Dengan demikian, beberapa laki-laki dalam keluarga akan memiliki retinitis, sedangkan perempuan akan menjadi pembawa terpengaruh dari sifat genetik.

Gambar 9. X-linked Retinitis Pigmentosa5

2.3.4 Bentuk-bentuk Retinitis PigmentosaAdapun bentuk-bentuk retinitis pimentosa yaitu: 71. Rod-cone dystrophy (retinitis pigmentosa klasik)2. Cone-rod dystrophy3. Sectoral retinitis pigmentosa4. Retinitis pigmentosa sine pigmento (bentuk tanpa pigmen)5. Unilateral retinitis pigmentosa6. Lebers amaurosis (terjadi pada early childhood )7. Retinopathy punctata albescens (punctate retinitis)8. Kombinasi dengan gangguan sindrome yang lain dan ganguan metabolik seperti mukopolysakaridosis, fanconis sindrom, mukolipidosis, peroxisomal disorder, cockaynes sindrome, mitokondrial myopati, ushers syndrome, renal tubuler defect syndrome.Retinitis pigmentosa hampir terjadi dalam bentuk rod-cone dystrophy.

2.3.5 PatofisiologiMekanisme pasti dari degenerasi fotoreseptor belum diketahui, tetapi akhirnya dapat terjadi apoptosis degeneratif fotoreseptor batang dengan fotoreseptor kerucut pada tingkat yang lanjut. Retinitis pigmentosa dapat respon terhadap fotoreseptor yang atrofi dengan proliferasi kedalam retina. Sel-sel pigmen berkumpul disekitar pembuluh darah retina yang atrofi, yang dapat diketahui dengan fundus sebagai bentuk klasik bone spicule.8Retinitis pigmentosa biasanya dianggap sebagai distrofi batang-kerucut (rod-cone dystrophy) dimana defek genetik menyebabkan kematian sel (apoptosis), terutama di fotoreseptor batang. Jarang terjadinya defek genetik akibat pengaruh fotoreseptor epitelium pigmen retina dan kerucut. Retinitis pigmentosa memiliki variasi fenotipik yang signifikan, karena ada banyak gen yang berbeda yang mengarah ke diagnosis retinitis pigmentosa, dan pasien dengan mutasi genetik yang sama dapat ditandai dengan temuan retina sangat berbeda.11

Gambar 10. Cone dydtrophy11

Gambar 11. Cone dystrophy menunjukkan typical central macular atrophy yangditemukan pada kondisi ini11

Perubahan histopatologi pada retinitis pigmentosa telah didokumentasikan dengan baik, dan baru baru ini, perubahan histologis tertentu yang terkait dengan mutasi gen tertentu telah dilaporkan. Tahap akhir terjadi kematian sel fotoreseptor tetap oleh apoptosis. Perubahan histologis pertama yang ditemukan di fotoreseptor adalah pemendekan segmen luar batang. Segmen luar semakin memendek, diikuti oleh hilangnya fotoreseptor batang. Hal ini terjadi paling signifikan di pinggiran pertengahan retina. Daerah-daerah retina mencerminkan apoptosis sel dengan memiliki inti menurun di lapisan nuklir luar. Dalam banyak kasus, degenerasi cenderung memburuk pada bagian retina rendah, sehingga menunjukkan peran untuk eksposur cahaya.11Jalur akhir yang umum dalam retinitis pigmentosa biasanya kematian dari fotoreseptor batang yang menyebabkan hilangnya penglihatan. Sebagai batang yang paling padat ditemukan di retina midperipheral, hilangnya sel di daerah ini cenderung menyebabkan kehilangan penglihatan perifer dan kehilangan penglihatan pada malam hari. Bagaimana mutasi gen menyebabkan perlambatan kematian fotoreseptor batang progresif bisa terjadi dengan banyak jalan, yang kenyataannya bahwa begitu banyak mutasi yang berbeda dapat menyebabkan gambaran klinis yang serupa.11Kematian fotoreseptor kerucut terjadi dengan cara yang mirip dengan apoptosis batang dengan pemendekan segmen luar diikuti dengan hilangnya sel. Hal ini dapat terjadi lebih awal atau terlambat dalam berbagai bentuk retinitis pigmentosa.11

2.3.6 Gejala KlinisGejala awal seringkali muncul pada awal masa kanak-kanak. Sel batang pada retina (berperan dalam penglihatan pada malam hari) secara bertahap mengalami kemunduran sehingga penglihatan di ruang gelap atau penglihatan pada malam hari menurun. Lama-lama terjadi kehilangan fungsi penglihatan tepi yang progresif dan bisa menyebabkan kebutaan. Sedangkan pada stadium lanjut, terjadi penurunan fungsi penglihatan sentral.7Retinitis pigmentosa biasanya terkena bilateral pada kedua mata dengan penurunan fungsi rod photoreceptors. Adapun simptom yang biasa yaitu:5,81. Simtom visual Nyctalopia, penglihatan yang buruk pada malam hari dengan adaptasi penglihatan yang gelap Penurunan penglihatan perifer, akibat dari densitas sel batang yang lebih besar terhadap perifer Penurunan penglihatan sentral pada akhirnya2. Perubahan pada Fundus Perubahan pigmen retina. Ini adalah jenis perivaskular dan berbentuk seperti bone spicules. Pada awalnya perubahan ini ditemukan hanya pada bagian equatorial dan kemudian berlanjut ke bagian anterior dan posterior. Arteriol retina berkurang dan menjadi seperti benang pada tingkat yang lanjut Optic disc menjadi pucat pada tingkat lanjut dan terjadi atrofi Perubahan yang lain yang dapat terlihat adalah colloid bodies, choroidal sclerosis, cystoid macular oedema, atrophic or cellophane maculopathy.

Gambar 12. Fundus picture in retinitis pigmentosa8

Gambar 13. Consecutive optic atrophy in retinitis pigmentosa8

3. Perubahan lapangan pandang penglihatanAnnular atau ring-shaped scotoma adalah gambaran adanya degenerasi pada bagian equator pada retina. Seperti progres dari suatu penyakit, scotoma meningkat pada bagian anterior dan posterior dan utamanya hanya penglihatan central berada disebelah kiri (tubular vision). Biasanya hal ini hilang dan pasien menjadi buta.

Gambar 14. Field change in retinitis pigmentosa8

4. Perubahan ElektrofisiologiPerubahan secara elektrofisiologi ini muncul diawal sebelum gejala subjektif dan tanda-tanda objektif muncul.a. Electro-retinogrsm (ERG) subnormal atau terhapus (abolished)b. Electro-oculogram (EOG) menunjukkan tidak adanya puncak cahaya.Pasien dengan gangguan penglihatan yang berat dapat terjadi halusinasi dan gangguan tidur. Hal ini merupakan suatu kesempatan penting bagi pasien untuk berdiskusi tentang diagnosis penyakitnya dan konseling genetik prognosis penyakitnya.9Pemeriksaan Mata : Terdapat berbagai macam temuan klinis pada RP oleh karena RP merupakan kumpulan dari berbagai penyakit turunan. Pasien dengan defek genetik yang sama dapat memiliki manifestasi klinik yang berbeda. Gambaran klinis yang paling umum berupa Penglihatan : Pada pemeriksaan visus dapat bervariasi dari 20/20 sampai persepsi cahaya. Pupil : Reaksi pupil dapat normal dengan atau tanpa defek aferen pupil. Segmen anterior : Pasien dapat menderita katarak subkapsular posterior; 50% pasien dewasa dengan RP bisa menderita katarak jenis ini. Fundus : Tidak tampak adanya kelainan retina pada masa awal penyakit. Penemuan khas yang penting berupa : Bone spicules hiperpigmentasi retina midperifer dengan pola yang khas. Nervus optik waxy pallor Atrofi RPE pada retina mid periferManifestasi klinis atau keluhan yang sering dialami oleh penderita retinitis pigmentosa sebagai berikut : Menurut Prof. Sidarta Ilyas (2007):1. Sukar melihat di malam hari. Buta senja: merupakan karakteristik yang terjadi pada beberapa tahun sebelum adanya kelainan-kelainan pada retina dengan adanya perubahan. Penglihatan retina, ini menunjukkan terjadinya degenerasi pada rods. Adaptasi gelap, peninggian light treshold pada perifer retina, walaupun proses adaptasi gelap itu sendiri menyerang sangat lambat.

1. Lapang penglihatan menyempit.Annular atau ring-shaped Scotoma, adalah tanda khas yang menunjukkan adanya degenerasi pada daerah equatorial retina. Seperti perjalanan penyakitnya, skotoma meningkat pada pada anterior dan posterior dan selanjutnya terjadi pada penglihatan kspasien mengalami kebutaan. 1. Penglihatan sentral dinyatakan dengan adanya buta warna.1. Retina mempunyai bercak dan pita halus yang berwarna hitam. Menurut Chantal Simon, et. al. (2006):1. Biasanya pertama tampak pada masa remaja (adolescence).1. Terdapat black pigment flecks di retina dan optic atrophy.1. Dapat berkembang menjadi kebutaan. Menurut Myron Yanoff (1998):1. Decreased night vision (nyctalopia) dan decreased color vision1. Kehilangan penglihatan perifer (loss of peripheral vision)1. Penglihatan kabur (blurry vision)1. Terdapat gumpalan pigmen (pigment clumping) atau "bone spicule formation" di retina perifer1. Terdapat area atrofi pigmen retina1. Pelemahan pembuluh darah arteri yang sangat kecil/arteriol (arteriolar attenuation)1. Optic nerve "waxy" pallor1. Pigmented cells di vitreous1. Stellate pattern to posterior lens capsule opacification1. Cystoid macular edema1. Epimacular membraneBerbeda dengan pendapat para ahli di atas, maka David G Telander (2007) mengusulkan lima hal khas pada RP:1. Nyctalopia ( bersinonim dengan: night blindness, moon blindness, mooneye). Ini merupakan gejala paling awal pada RP. Dipertimbangkan sebagai hallmark (= pathognomonic, tanda penting, khas) untuk RP. Pasien biasanya mengeluh kesulitan menyelesaikan tugas di malam hari tau di tempat yang gelap/kurang cahaya, seperti: sulit berjalan dalam ruangan yng cahayanya kurang terang (contoh: di gedung bioskop). Pasien juga merasa kesulitan untuk mengemudi dengan cahaya redup, dalam kondisi berdebu, atau berkabut. Pasien juga mengeluh saat ini memerlukan waktu yang lebih lama untuk beradaptasi dari tempat terng ke tempat gelap dibandingkan dengan kondisi sebelumnya.1. Kehilangan penglihatan (visual loss).Peripheral vision loss seringkali tnpa gejala/keluhan (asymptomatic). Bagaimanapun juga, beberapa pasien memerhatikan hal ini dan melaporkannya seperti melihat terowongan (tunnel vision). Pasien biasanya mengeluh suka menabrak mebel atau perabot rumah tngga (meja, kursi, dll). Atau kesulitan saat berolahraga yang memerlukan penglihatan perifer (peripheral vision), misalnya: tenis, basket. Kehilangan penglihatan (loss of vision) biasanya tanpa disertai rasa sakit (painless) dan berkembang secara perlahan.1. PhotopsiaBanyak pasien dengan RP melaporkan melihat pijaran halilintar kecil atau kilatan cahaya dan mendeskripsikan apa yang mereka lihat itu sebagai cahaya yang kecil, berkilauan atau berkelip-kelip (shimmering), berkedip-kedip (blinking).1. Riwayat dan silsilah keluarga (family history with pedigree) dan pemeriksaan anggota keluarga yang teliti dapat sangat membantu.1. Riwayat pemakaian obat (drug history) amat penting untuk mengetahui adanya phenothiazine/thioridazine toxicity.

Gambar BPenglihatan pada retinitis pigmentosaGambar APenglihatan normal

Gambar 14. Perbandingan penglihatan normal dan retinitis pigmentosa13

2.3.7 PemeriksaanUntuk mengetahui apakah seseorang menderita retinitis pigmentosa, selain dari anamnesis maka diperlukan juga pemeriksaan penunjang, antara lain sebagai berikut :1. Funduskopi 6,9,15,21,24Perubahan pigmentasi retina, ini adalah bentuk perivaskular yang khas dan mirip dengan bentuk bone corpuscule. Pada mulanya perubahan ini ditemukan hanya pada daerah equatorial dan kemudian menyebar diantara anterior dan posterior. Penyempitan arterior retina dan menjadi seperti benang pada stadium akhir. Optik disk menjadi pucat dan keruh pada stadium akhir dan akhirnya berturut-turut menjadi atrofi optik. Perubahan-perubahan lainnya yang terlihat seperti koloid bodies, sklerosis khoroidal, CME, atrofi atau cellophane makulopati. Pada retina tampak tidak berubah (unaffected) pada stadium awal RP. Pada funduskopi terlihat penumpukan pigmen perivaskuler di bagian perifer retina. Terdapat degenerasi sel epitel retina terutama sel batang dan atrofi saraf optik, menyebar tanpa gejala peradangan. Sel dalam badan kaca dengan papil pucat. Gambaran Fundus pada RP: Bone spiculesTerdapat gambaran midperipheral retinal hyperpigmentation dalam pola yang karakteristik. Optic nerve waxy pallor Atrofi retinal pigment epithelium (RPE) di mid perifer retina Pelemahan arteriol retina (retinal arteriolar attenuation)1. Imaging StudiesMeskipun fluorescein angiography jarang berguna untuk menegakkan diagnosis, keberadaan cystoid macular edema dapat dikonfirmasikan dengan tes ini.1. Electroretinogram (ERG)ERG merupakan tes diagnostik yang paling critical (penting dan diperlukan) untuk RP karena menyediakan pengukuran objektif fungsi sel batang (rod) dan kerucut (cone) di retina dan peka (sensitive) bahkan untuk kerusakan photoreceptor yang ringan.Perubahan elektrofisiologikal tampak lebih cepat pada penyakit ini sebelum tanda-tanda sebelum tanda-tanda subyektif atau tanda-tanda obyektif (perubahan fundus). ERG sub-normal atau EOG tidak tampak light peak. 241. Formal visual fieldProgressive loss of peripheral vision merupakan gejala utama yang menyertai perubahan visual acuity. Oleh karena itu, tes ini merupakan alat ukur paling bermanfaat untuk melakukan ongoing follow-up care pada pasien RP.Goldmann (kinetic) perimetry direkomendasikan karena dapat dengan mudah mendeteksi perubahan progressive visual field.241. Color testingUmumnya terdapat mild blue-yellow axis color defects, meskipun pasien tidak mengeluh kesulitan tentang persepsi warna.241. Adaptasi gelap (Dark adaptation)Pasien biasanya sensitif cahaya terang (bright light). 20,23,241. Genetic subtypingMerupakan tes definitive untuk mengidentifikasi particular defect.

Gambar 15. Lapisan jaringan retina dengan menggunakan high-resolution microscope15

2.3.8 DiagnosisRetinitis pigmentosa merupakan penyakit retina degeneratif yang memiliki karakteristik adanya deposit pigmen di retina. Kelainan ini merupakan degenerasi primer fotoreseptor batang dengan fotoreseptor kerucut sebagai degenerasi sekunder, yang dapat menjelaskan mengapa pasien dapat mengalami kebutaan pada malam hari.6Adapun untuk menegakkan diagnosis dari retinitis pigmentosa berdasarkan temuan klinis retinitis pigmentosa (lihat gejala klinis) yaitu berdasarkan simtom visual, perubahan pada fundus, perubahan lapangan pandang penglihatan, perubahan elektrofisiologi.6Selain itu, diagnosis juga dapat dibuat oleh ophtalmoskopi berdasarkan gambaran klasic dasar. Rod-cone dystrophy (Utamanya sel batang yang terkena). Adanya bone spicule yang merupakan proliferasi epitelium retina yang dapat dilihat pada bagian tengah perifer retina. Kelainan ini perlahan-lahan menyebar ke sentral dan lebih jauh lagi sampai ke perifer (gambar 10). Awal defisit yang terjadi yaitu defek penglihatan warna dan gangguan persepsi kontra. Atrofi optic nerve yang terjadi pada fase lanjut. Arteri-arteri menjadi sempit.4

Gambar 16. Karakteristik tanda adanya narrowed retinal vessels, waxy yellowappearance of the optic disk due to atrophy of the optic nerve, and bone-spiculeproliferation of retinal pigment epithelium.

Pada cone-rod dystrophy (Utamanya sel kerucut yang terkena). Adanya penurunan visus diawal dengan penurunan progress dari lapangan pandang penglihatan. Kedua bentuk kelainan dari retinitis pigmentosa ini dapat diketahui melalui electroretinography.25

2.3.9 Diagnosa BandingAdapun diagnosa banding dari retinitis pigmentosa yaitu:10 End stage chloroquine retinopathy Kesaman : Penurunan difus bilateral epitelium pigmen retina dengan pembuluh darah choroid yang jelas dan penyempitan arteriol-arteriol. Perbedaan : Perubahan pigmentasi yang tidak melibatkan perivaskular konfigurasi bone corpuscle; atrofi optic tidak seperti lilin. End stage thioridazine retinopathy Kesamaan : Penurunan difus bilateral epitelium pigmen retina Perbedaan : Perubahan pigmen seperti plaque (plaque-like pigmentary change) dan tidak adanya nyctalopia End stage syphilitic neuroretinitis Kesamaan : Lapangan pandang terbatas, penyempitan vaskular dan perubahan pigmen Perbedaan : Nyctalopia ringan, keterlibatan asimetris dengan ringan atau tidak adanya choroid Cancer-related retinopathy Kesamaan : Nyctalopia. Terbatasnya lapangan pandang perifer, penyempitan arteriol dan elektroretinogram yang dapat dibedakan Perbedaan : Perubahan pigmen ringan atau tidak ada

2.3.10 PenatalaksanaanBelum ada pengobatan yang efektif untuk retinitis pigmentosa. Penderita dianjurkan untuk berkunjung secara teratur kepada spesialis mata untuk memantau kelainan ini. Sebaiknya dilakukan secara teratur setiap 5 tahun termasuk untuk menguji lapangan pandang dan evaluasi elektroretinogram.7,11Pemakaian kaca mata gelap untuk melindungi retina dari sinar ultraviolet bisa mempertahankan fungsi penglihatan. Baru-baru ini, muncul terapi baru (meskipun masih dalam perdebatan) seperti pemberian antioksidan (misalnya vitamin A palmitat) bisa menunda perkembangan penyakit ini.7,11Farmakoterapi RP bertujuan untuk mengurangi morbiditas dan mencegah komplikasi. Sebagian besar pengobatan tidak berhasil, sampai saat ini belum ada pengobatan yang efektif untuk penyakit ini. Tujuan terapi antara lain : 1. Evaluasi terhadap penghentian progresifitas perjalanan penyakit yang telah dicoba dari tahaun ke tahun, termasuk: vasodilar, ekstrak plasenta, tranplantasi otot rektus ke dalam rongga suprakoroid, light exclusion therapi, terapi ultrasonik, terapi akupuntur. Belum lama ini, Vitamin A dan E telah direkomendasikan untuk mengontrol progresifitas. 19,21,231. Low vision aids (LVA) dalam bentuk magnifying glasses, dan night vision device, mungkin dapat membantu. 23,241. Rehabilitasi pasien yang berpengaruh terhadap dirinya seperti latar belakang sosial ekonomi. 231. Profilaksis, konseling genetik untuk tidak menikah dengan keturunan yang sama untuk menghindari diturunkannya insiden penyakit ini. Selanjutnya bagi yang sudah menikah dianjurkan untuk tidak mempunyai anak.183. Medical Care 20 Vitamin A/ Beta KarotenAntioksidan dapat bermanfaat dalam mengobati pasien dengan retinitis pigmentosa, tetapi belum ada bukti, yang jelas pada saat ini. Sebuah studi komprehensif terbaru epidemiologi menyimpulkan bahwa dosis harian yang sangat tinggi dari vitamin A palmitat (15.000 U / d) memperlambat kemajuan RP sekitar 2% per tahun. Docosahexaenoic acid (DHA)DHA adalah asam lemak tak jenuh ganda omega-3 dan antioksidan. Penelitian telah menunjukkan korelasi ERG (electroretinogram) amplitudo dengan konsentrasi DHA eritrosit-pasien. Studi lainnya melaporkan adanya perubahan ERG kurang pada pasien dengan tingkat yang lebih tinggi kadar DHA. AcetazolamideEdema makula dapat mengurangi penglihatan dalam tahap lanjut dari retinitis pigmentosa. Dari banyak terapis mencoba, acetazolamide oral telah menunjukkan hasil yang paling menggembirakan dengan beberapa perbaikan dalam fungsi visual. Studi yang dilakukan oleh Fishman dkk dan Cox et al telah menunjukkan perbaikan dalam ketajaman visual snelling dengan acetazolamide oral untuk pasien yang memiliki retinitis pigmentosa dengan edema makula Calcium channel blockerCalcium channel blockers, seperti diltiazem, adalah obat-obat yang biasa digunakan pada penyakit jantung. Kalsium channel blocker telah menunjukkan beberapa manfaat dalam beberapa model binatang dari retinitis pigmentosa tetapi mereka tidak efektif dalam model lain. Lutein / zeaxanthinLutein dan zeaxanthin merupakan makula pigmen yang tubuh tidak dapat membuat melainkan berasal dari sumber makanan. Lutein berfungsi untuk melindungi macula dari kerusakan oksidatif, dan suplementasi oral telah terbukti meningkatkan pigmen makula. Dosis 20 mg / hari telah direkomendasikan. Asam valproikAsam valproik oral telah menunjukkan manfaat dalam uji klinis, dan uji klinis yang lebih lanjut sedang dilakukan.Obat-obat yang dapat menyebabkan efek yang tidak diinginkan menjadi retinitis pigmentosa: Sotretinoin (Accutane), obat yang digunakan untuk mengobati jerawat telah dilaporkan memperburuk penglihatan pada malam hari, respon electroretinogram, dan adaptasi terhadap gelap. Sildenafil (Viagra), obat untuk mengobati disfungsi ereksi telah terbukti menyebabkan perubahan reversibel elektroretinogram dan penglihatan .Sildenafil adalah inhibitor PDE5 dan kurang begitu sensitif terhadap PDE6. Mutasi dari gen PDE6 diketahui menyebabkan RP autosomal resesif.25Obat Lain :Dosis 1000 mg /hari asam askorbat telah direkomendasikan, tetapi belum ada bukti bahwa asam askorbat sangat membantu. Bilberry juga direkomendasikan oleh beberapa praktisi pengobatan alternatif dalam dosis 80 mg, tetapi belum ada studi terkontrol tentang khasiat dalam pengobatan pasien dengan retinitis pigmentosa. Antibodi antiretinal, agen imunosupresif (termasuk steroid) juga telah digunakan dengan sukses.143. Surgical Care Katarak ekstraksiOperasi katarak sering bermanfaat dalam tahap selanjutnya pengobatan retinitis pigmentosa. Bastek et al, mempelajari 30 pasien dengan retinitis pigmetasi, 83% dari mereka menunjukkan perbaikan dalam pengobatan, dengan 2 garis pada grafik ketajaman visual Snellen setelah dilakukan operasi katarak19 Faktor pertumbuhanFaktor neurotropik ciliary (CNTF) telah menunjukkan adanya perlambatan degenerasi retina pada sejumlah model hewan. Tahap II uji klinis sedang dilakukan, dengan menggunakan bentuk dienkapsulasi dari sel-sel epitelium pigmen retina menghasilkan CNTF (Neurotech) untuk pasien dengan sindrom Usher dan RP. Sel-sel ini harus dikemas dengan pembedahan yang diletakkan ke dalam mata. Tahap I hasil uji coba klinis telah mendukung.19 TransplantasiTransplantasi sel epitelium pigmen retina telah dittranspalntasikan ke dalam ruang subretinal untuk menyelamatkan fotoreseptor pada hewan model retinitis pigmentosa. Salah satu pendekatan yang mungkin berguna adalah modifikasi ex vivo pada sel-sel yang terdapat faktor - faktor trofik.21 Prostesis retinaSebuah chip prostesis atau phototransducing retina ditanamkan pada permukaan retina dan telah diteliti selama beberapa tahun. Lapisan sel ganglion retina yang sehat dapat dirangsang, dan implan pada hewan model memiliki stabilitas jangka panjang. Dalam sebuah studi oleh Humayun et al, ini telah terbukti bermanfaat pada manusia. Satu pasien yang tidak punya persepsi cahaya, mampu melihat dan melokalisasi senter setelah prostesis pada retinitis pigmentosa 22 Terapi genTerapi gen masih dalam penelitian, dengan harapan untuk menggantikan protein yang rusak dengan menggunakan vektor DNA (misalnya, adenovirus, Lentivirus).18

2.3.11 KomplikasiKomplikasi yang dapat ditemukan pada penyakit retinitis pigmentosa antara lain 20:0. Penurunan penglihatan (decreased vision)0. Katarak0. Cystoid macular edema0. Drusen in the optic nerve headMasalah Lain yang Perlu Dipertimbangkan:221. Infeksi: TORCH (toxoplasmosis, other infections, rubella, cytomegalovirus infection, dan herpes simplex); congenital rubella; syphilis.1. Keturunan (inherited): choroideremia, gyrate atrophy, Stargardt/fundus flavimaculatus, North Carolina macular dystrophy (NCMD), Bietti syndrome, pattern dystrophies, ocular albinism, cystinosis.1. Toksisitas: thioridizine toxicity, oxalosis1. Neoplasma: cancer-associated retinopathy (CAR)1. Inflamasi: serous uveitis1. Metabolik: refsum disease, abetalipoproteinemia2.3.12 PrognosisRetinitis pigmentosa merupakan suatu progress yang kronik. Penampakan klinis tergantung pada jenis dari kelainan yang terjadi, masing-masing bentuk keparahan dapat menyebabkan kebutaan.4

BAB IIIKESIMPULAN

Retina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata. Retinitis pigmentosa merupakan sekelompok degenerasi retina herediter yang ditandai oleh disfungsi progresif fotoreseptor dan disertai oleh hilangnya sel secara progresif dan akhirnya atrofi beberapa lapisan retina Gejala awal seringkali muncul pada awal masa kanak-kanak. Sel batang pada retina (berperan dalam penglihatan pada malam hari) secara bertahap mengalami kemunduran sehingga penglihatan di ruang gelap atau penglihatan pada malam hari menurun Pengobatan terdiri dari medical care dan surgical care. Pemakaian kacamata gelap untuk melindungi retina dari sinar ultraviolet bisa mempertahankan fungsi penglihatan. Pemberian antioksidan (misalnya vitamin A palmitat) bisa menunda perkembangan penyakit ini (masih dalam penelitian) Retinitis pigmentosa merupakan suatu progress yang kronik. Penampakan klinis tergantung pada jenis dari kelainan yang terjadi, masing-masing bentuk keparahan dapay menyebabkan kebutaan.

DAFTAR PUSTAKA

0. Riordan-Eva P. Bab 1 : Anatomi dan Embriologi Mata, Retinitis Pigmentosa. Dalam Vaughan GD, Asbury T, dan Riordan-Eva Paul (editor). Oftalmologi Umum. Edisi 14. Jakarta : Widya Medika; 2000. P. 1-29, 208-209.0. American Academy Of Ophthalmology. Basic Clinical Science Course : Retina and Vitreuos. Section 12 th. Singapore. American Academy Of Ophthalmology. 2007. P.7-15, 250. Guyton, Arthur C. Textbook of Medical Physiology. 11th edition.2006. Philadelphia. Elsevier. P. 626-6360. Lang GK. Retinitis Pigmentosa. In Ophthalmology A short of Textbook. NewYork: Thieme Stuttgart ;2000. P. 3343-3450. Khurana AK. Retinitis Pigmentosa. In: Comprehensive Ophtalmology. 4th ed. New Delhi: New Age International (P) Ltd; 2007. P.268-2690. Hamel Christian. Retinitis Pigmentosa. Perancis: Orphanet.20030. Medicastore. Retinitis Pigmentosa Available From : http://www.medicastore.com [Accesed on 21 Oktober 2011]0. Sehu KW, R. Lee William. Ophthalmic Pathology: Retinitis Pigmentosa. 1th ed. 2005. Australia. BMJ. P. 224-2250. Khaw PT, et all., ABC Of Eyes, Fourth Edition: Retinitis Pigmentosa. 4th ed.2004. London. BMJ. P. 41.0. Kanski, Jack J. Clinical Ophthalmology : Retinitis Pigmentosa. 7th ed. 2011. Cina. Elsevier. P. 491-4940. Telander David G, MD, PhD., Retinitis Pigmentosa. Medscape Available From: http://www.medscape.com [Accesed on 21 Oktober 2011]0. Ilyas S. Anatomi dan Fisiologi Mata. Dalam Ilmu Penyakit Mata. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. Hal 1-10. Simon C, Everitt H, Kendrick T. Oxford Handbook of General Practice. Second Edition. Oxford University Press. 2006. p. 945.0. Yanoff M. Ophthalmic Diagnosis and Treatment. Current Medicine, Inc. Philadelphia. 1998. p.210-211.0. www.nei.nih.gov/eyeonnei (diakses 2 september 2014)0. www.tree.com ( diakses 2 september 2014)0. www.molvis.org ( diakses 29 agustus 2014)0. Liesegang TJ, Deutsch TA, Grand GM. Fundamentals and Principles of ophthalmology. Edition 2010-2011. Section 2. The Foundation of the American Academy of Ophthalmology. 20100. Depkes RI, Perdami, Strategi Nasional Penanggulangan Gangguan Penglihatan dan Kebutaan (PGPK) Untuk Mencapai Vision 2020, 2003,1-2 0. Mata NL, Radu RA, Clemmons RC, Travis GH. Isomerization and oxidation of vitamin A in conedominant retinas: a novel pathway for visual-pigment regeneration in daylight. Neuron 2012; 36: 69-80.0. Farrar GJ, Kenna PF, Humphries P (March 2010). On the genetics of retinitis pigmentosa and on mutation-independent approaches to therapeutic intervention. EMBO J. 21 (5): 85764.0. Daiger SP, Sullivan LS, Bowne SJ. Genes and mutations causing retinitis pigmentosa. Clin Genet 2013: 84: 132141.0. Hartong DT, Berson EL, Dryja .Retinitis pigmentosa. Lancet 368 (9549). 2007: 1795809.0. Berson EL. Long-term visual prognoses in patients with retinitis pigmentosa: the Ludwig von Sallmann lecture. Exp. Eye Res.2007: 85 (1): 714.0. Weleber RG, Gregory-Evans K. Retinitis pigmentosa and allied disorders. In: Ryan SJ, ed. Retina, 4th edn. Philadelphia, PA: Elsevier; 2006:394-485.1