przykŁadowy wniosek o pŁatno ŚĆ - lawp.eu .przykŁadowy wniosek o pŁatno ... przedstawiony do

Download PRZYKŁADOWY WNIOSEK O PŁATNO ŚĆ - lawp.eu .PRZYKŁADOWY WNIOSEK O PŁATNO ... przedstawiony do

Post on 01-Mar-2019

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

Strona 1 z 12

PRZYKADOWY WNIOSEK O PATNO

Informacje niezbdne do prawidowego rozliczenia Projektu

Dane Beneficjenta: STANOW Sp. z o. o. Adres: ul. elazowej Woli 24 20-021 Lublin Dane z Umowy o dofinansowanie: Cakowita warto projektu: 500 000,00 pln Kwota wydatkw kwalifikowanych: 264 770,00 pln Kwota dofinansowania: 158 862,00 pln Poziom dofinansowania: 60% Okres kwalifikowalnoci: 1 grudnia 2008 r. do 15 grudnia 2010 r. Terminy realizacji projektu: Rozpoczcie realizacji: 1 stycznia 2010 r. Zakoczenie rzeczowe realizacji: 30 listopada 2010 r. Zakoczenie finansowe realizacji: 15 grudnia 2010 r. Rachunek bankowy, na ktry ma by przekazywane dofinansowanie: 47 1121 1361 0000 0403 0086 4966

Dokumenty niezbdne do prawidowego rozliczenia Projektu

Wniosek o dofinansowanie wraz z zacznikami Umowa o dofinansowanie realizacji Projektu Harmonogram rzeczowo-finansowy Wniosek o patno wraz z zacznikami

WNIOSEK BENEFICJENTA O PATNO

Wniosek Beneficjenta o patno - wersja pierwsza: Korekta Wniosku Beneficjenta o patno:

Komentarz [MSOffice1]: Pozycja zaznaczana jest w przypadku gdy wniosek o patno skadany jest po raz pierwszy. W sytuacji gdy dany wniosek wymaga poprawienia/uzupenienia, przy kolejnej wersji zoonego wniosku o patno naley zaznaczy korekta Wniosku

Zacznik nr 91a- Wzr Wniosku Beneficjenta o patno

Strona 2 z 16

Szare pola wypeniane s przez pracownika ORP LAWP

1. Wniosek za okres do 2010-03-15

Data wpywu wniosku

Podpis i piecz LAWP ...

Nr wniosku ..

2. Dane Beneficjenta:

Nazwa/imi i nazwisko Beneficjenta STANOW Sp. z o. o. .

Adres Beneficjenta: ul. elazowej Woli 24; 20-021 Lublin

Telefon 0815467892 Faks 0815467890 E-Mail stanow@wp.pl

Osoba wyznaczona do kontaktu:

1) w czci dot. postpu finansowego

Imi i nazwisko: Jan Kowalski

Telefon 0815467892 Faks 0815467890 E-Mail stanow@wp.pl

2) w czci dot. przebiegu z realizacji inwestycji

Imi i nazwisko: Jan Kowalski

Telefon 0815467892 Faks 0815467890 E-Mail stanow@wp.pl

3) Numer rachunku bankowego Beneficjenta1: .

Numer rachunku bankowego Beneficjenta2...

3. Program Operacyjny: Regionalny Program Operacyjny Wojewdztwa Lubelskiego na lata 2007-

2013

4. O Priorytetowa: 1. Przedsibiorczo i innowacje

5. Nr i nazwa Dziaania/Poddziaania/Schemat: 1.3 Dotacje inwestycyjne dla maych i rednich

przedsibiorstw

6. Nazwa projektu : Realizacja inwestycji poprzez wprowadzenie innowacyjnych urzdze w celu

poprawy konkurencyjnoci przedsibiorstwa

7. Nr projektu: 06.08-WND-RPLU.01.03.00-06-300/09

1 Naley wpisa nr rachunku, na ktry zostanie przekazany bezporedni wkad finansowy ze rodkw Programu (dotyczy wnioskw skadanych w ramach Dziaania 2.1 RPO WL) 2 Naley wpisa nr rachunku, na ktry zostan przekazane przez Beneficjenta rodki na zarzdzanie funduszem (dotyczy wnioskw skadanych w ramach Dziaania 2.1 RPO WL)

Komentarz [MSOffice2]: Naley poda dat koczc okres, za jaki skadany jest wniosek, przez co rozumie si najpniejsz dat w procesie przygotowania wniosku o patno wskazan przez Beneficjenta, np. dat zoenia wniosku o patno do LAWP lub najpniejsz dat zapaty wydatku wykazanego we wniosku. Naley pamita, eby data ta, w przypadku wniosku o patno kocow , nie wykraczaa poza dat zakoczenia finansowego projektu (3 ust. 1 pkt. 3 umowy o dofinansowanie)

Komentarz [MSOffice3]: Dane zaczytywane s automatycznie z umowy o dofinansowanie. Jednake naley sprawdzi ich poprawno.

Komentarz [MSOffice4]: Naley wpisa dane personalne osoby odpowiedzialnej za obsug Projektu

Komentarz [MSOffice5]: Dotyczy tylko dziaania 2.1

Komentarz [MSOffice6]: Dane zaczytywane s automatycznie. Jednake naley sprawdzi ich poprawno.

Zacznik nr 91a- Wzr Wniosku Beneficjenta o patno

Strona 3 z 16

8. Nr Umowy o dofinansowanie 06.08-UDA-RPLU.01.03.00-06-300/09 z dnia 19.12.2009 r.

Aneks do umowy o dofinansowanie nr 06.08-UDA-RPLU.01.03.00-06-300/09 z dnia 14.02.2010

11a. Kwota wydatkw odpowiadajcych dofinansowaniu (po autoryzacji) .. PLN

11b. Kwota wydatkw odpowiadajcych dofinansowaniu UE . PLN

11c. Patno porednia/kocowa*** ..... PLN

11d. Patno zaliczkowa*** PLN

11e. Nierozliczone rodki przekazane w ramach zaliczki ... PLN

11f. Oglna kwota do wypaty (suma 11c i 11d) .... PLN * Niepotrzebne skreli. ** Wpisana kwota powinna mie posta wartoci liczbowej do dwch miejsc po przecinku, odcinajc dalsze cyfry (nie zaokrgla matematycznie). *** W przypadku projektw objtych pomoc publiczn kwota nie jest pomniejszana o wygenerowany dochd zgodnie z art.55 ust. 6 Rozporzdzenia Rady WE nr 1083/2006 z dnia 11 lipca 2006 roku.

9. Patno (zaliczkowa, porednia, kocowa)*

9a. Cakowita kwota wydatkw objtych wnioskiem 170 020,00 PLN

10. Kwota wydatkw kwalifikowalnych objtych wnioskiem 160 720,00 PLN

10a. Kwota wydatkw kwalifikowalnych objtych wnioskiem (po autoryzacji) ... PLN

10b. Kwota wydatkw kwalifikowalnych objtych wnioskiem (w czci odpowiadajcej pomocy publicznej) .. PLN

10c. Wydatki kwalifikowalne w odniesieniu, do ktrych oblicza si wkad funduszy UE na poziomie programu operacyjnego - podstawa certyfikacji .... PLN

11. Wnioskowana kwota ** 96 432,00 PLN

Komentarz [MSOffice7]: Naley dokona wyboru jednej z trzech moliwoci (z rozwijanej listy). Patno porednia, gdy Beneficjent rozlicza poniesione wydatki czciowo w trakcie realizacji Projektu. Patno kocow Beneficjent zaznacza zawsze przy ostatnim Wniosku o patno rozliczajcym wydatki w Projekcie. W przypadku pastwowych jednostek budetowych naley pozostawi puste pole, gdy wniosek suy jedynie rozliczeniu dokonanych wydatkw.

Komentarz [MSOffice8]: Beneficjent wskazuj czn kwot wszystkich wydatkw rozliczanych danym wnioskiem o patno. Zazwyczaj warto jest rwna kwocie w tab. 12 kol. 9 w poz. suma ogem. W sytuacji gdy Beneficjent przewidzia w Projekcie zadania niekwalifikowalne (wykazane w tab. 15 wniosku), ktre zostay zakoczone do dnia zoenia danego wniosku wwczas naley rwnie uwzgldni t kwot w tej pozycji.

Komentarz [MSOffice9]: Wpisana warto ma by zawsze rwna kwocie w tab. 12 kol. 11 w poz. suma ogem.

Komentarz [MSOffice10]: Naley wpisa kwot stanowic wynik mnoenia punktu 10 przez monta wynikajcy z Umowy o dofinansowanie Wnioskowana kwota rwna si poz. 10 we wniosku o patno pomnoona przez kwot dofinansowania wynikajc z Umowy o dofinansowanie dzielone przez cakowite wydatki kwalifikowalne objte Umow o dofinansowanie. Uwaga: Wpisana kwota powinna mie posta wartoci liczbowej do dwch miejsc po przecinku, odcinajc dalsze cyfry(nie zaokrgla matematycznie).

Zacznik nr 91a- Wzr Wniosku Beneficjenta o patno

Strona 4 z 16

INFORMACJA FINANSOWA dotycz ca wniosku Dokumenty finansowe: FV/126K/10 faktura zaliczkowa FV/400K/10 faktura kocowa FV/765K/10 faktura korygujca do faktury FV/400K/10 12. ZESTAWIENIE DOKUMENTW potwierdzaj cych poniesione wydatki objte wnioskiem*

Lp.

Num

er d

okum

entu

Num

er k

sigo

wy

lub

ewid

ency

jny

NIP

w

ysta

wcy

do

kum

entu

Da

ta w

ysta

wie

nia

doku

men

tu

Dat

a z

apa

ty

Poz

ycja

na

doku

me

ncie

Naz

wa

tow

aru

lu

b us

ug

i

Kw

ota

doku

men

tu

brut

to

Kw

ota

doku

men

tu

netto

Kw

ota

wyd

atk

w

kwal

ifiko

wal

nych

W ty

m V

AT

Klasyfikacja wydatkw

Prio

ryte

tow

y ob

szar

te

mat

yczn

y

Kw

ota

wyd

atk

w

kwal

ifiko

wal

nych

po

aut

oryz

acji

Wydatki inwestycyj

ne

Wydatk

i inne

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1. FV/126K/10 zaliczkowa

T12/10 8451115372 12.01.2010 r. 30.01.2010 r. 1-2 1.Lampa halogenowa 2. Podstawka do aparatu (VAT 22%)

620,00 508,20 620,00 111,80 620,00 0,00 08

3-4 3.Aparat do zabiegw kriochirurgicznych 4. Aparat do USG z osprztem (VAT 7%)

154 900,00 144 766,35 154 900,00 10 133,65 154 900,00 0,00 08

2. FV/400K/10 kocowa

ST12/10 8451115372 10.02.2010 r. 15.02.2010 r. 1-2 1.Lampa halogenowa 2. Podstawka do aparatu (VAT 22%)

120,00 98,36 100,00 18,03 100,00 0,00 08

3-4 3.Aparat do zabiegw kriochirurgicznych 4. Aparat do USG z osprztem (VAT 7%)

15 000,00 14 018,69 5 100,00 333,64 5 100,00 0,00 08

Komentarz [MSOffice11]: Beneficjent wykazuje w tab. 12 wniosku o patno WYCZNIE poniesione wydatki kwalifikowalne. Naley zwrci szczeglna uwag na daty wystawienia i zapaty rozliczanych dokumentw finansowych pod ktem okresu kwalifikowalnoci wydatkw wpisanych w 2 ust 8 lub 9 oraz 3 ust. 1.

Komentarz [MSOffice12]: Naley wpisa liczb porzdkow danego ... [1]

Komentarz [MSOffice13]: Naley wskaza numer przedstawionego do ... [2]

Komentarz [MSOffice14]: Kady przedstawiony do rozliczenia do