PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Considerando diagnósticos clasificados por dominios y clases aplicado al paciente

hospitalizado.

I.-VALORACION

1.1. Datos de filiación

Nombre y Apellido : Cesar Cusacani Cusacani

Etapa de vida : Adulto

Edad : 40 años

Fecha de Nacimiento : 01/01/1972

Sexo : Masculino

Procedencia : ILAVE

Domicilio : ILAVE

Grudo de Instruccion : Primaria completa

Ocupación : OBRERO

Nº de hijos : 01 HIJA

Estado civil : CASADO

Idioma : AYMARA-CASTELLANO

Informante : DIRECTO

Servicio : UTI

N° de cama : 02

Fecha Ingreso Hospital : 05/11/12

Hora Ingreso Hospital : 11:45 am

Teléfono : ------------

ADMISION

Emergencia : ( X )

Consultorio : ( )

Referencia : ( )

Otro : ( )

FORMA DE LLEGADA

Ambulatorio : ( X )

Silla de ruedas : ( )

Camilla : ( )

Otro : ( )

1.2. Causa de consulta:

Dolor abdominal tipo cólico y vómitos de color negro.

1.3. Enfermedad actual

Inicia de forma incidiosa el dia 05 de noviembre del 2012 a las 11:45 de la mañana,

presentando cuadros clínicos como incapacidad de eliminar los gases y heces

aproximadamente 10 horas antes de la consulta.

DX: OBSTRUCCION INTESTINAL

TRATAMIENTO MEDICO:

MEDICAMENTO DOSIS FRECUENCIA VIA CLASIFICACIÓN

MEDICAMENTO

DEXTROZA 30gts/min EV CRISTALOIDE

RANITIDINA 50 mg C/8h EV ANTIULCEROSO

CEFTRIAXONA 2 gr C/8h EV CEFALOSPORINA

METRONIDAZOL 500mg C/8h EV ANTIPROTOZOARIOS

METAMIZOL 1gr EV ANALGESICO

ANTIPIRETICO

EXAMENES AUXILIARES:

TIPO DE

EXAMEN

VALOR

ENCONTRADO

VALOR NORMAL INTERPRETA

CIÓN

HEMOGRAMA LEUCOCITOS 18700 mm 5000-10000 mm LeucocitosisPLAQUETAS normalNeutrofilos 96 % 74 % AumentadoAbastonados ---------- ------------- -------Segmentados 95 % 60-70 % Aumentado eosinofilos ---------- ------------- -------Basofilos ---------- ------------- -------Linfocitos 5 % 20-30 % Linfocitemia Monocitos --------- -------------- --------Grupo Sanguineo

------------------ ----------- ---------

FactorRh --------------- ------------ ------------Hemoglobina ------------------ ------------ ---------------Hematocrito 45.6 % 42-50 % Normal

1.4 ANTECEDENTES:

a) Familiares:

1. Padre : N

2. Madre : N

3. Cónyuge : Esposa comerciante

4. Hijos : 01 HIJA

b).-Personales

b.1. Antecedentes patológicos (Enfermedades anteriores)

NO RECUERDA ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

Creencias y costumbres: Realiza pagos a la tierra

Hábitos Nocivos: ingiere bebidas alcoholicas

Alergia a medicamentos : No

1.5. Antecedentes Socioeconómicos:

a. Posición en la familia: Padre

b. Carga familiar:

Hija: 01

c. Vivienda:

Servicios básicos: luz, agua

Alimentación: Carbohidratos

d. Crianza de animales: Perro, gato

1.6. EXAMEN FISICO

a.- Aspecto General:

Mal estado general, mal estado nutricional, y mal estado de hidratación en posición

dorsal

b.- Signos vitales:

Temperatura : 38 °C

Frecuencia cardiaca : 88 X´

Frecuencia respiratoria : 25 X´

Presión Arterial: 100/70 mmHg

c.- Medidas antropométricas:

Peso: 67 kg

Talla: 1.60 m

d.- Exploración física céfalo caudal

e. Examen preferencial

a. Cabeza:

Cráneo y cuero cabelludo: Normocéfalo, consistencia Normal

Ojos: isocoricas, fotoreactivas

Boca: mucosas orales secas

b. Cuello: cilíndrico, móvil sin tumoraciones

c. Toráx y pulmones:

Inspección: respiración simetrica, relación 1/2

Palpación: elasticidad conservada

Percusión: se percibe ruidos timpanicos

Auscultación: murmullo vesicular disminuidos

d. Cardiovascular: No se percibe soplos

e. Abdomen:

Blando depresible, ruidos hidroareos disminuidosf. Genitourinario:

Inspección : características masculinas de acuerdo ala edad

g. Extremidades: simétrica, móvil tropismo conservada

h. Neurológico: paciente despierto, quejumbroso, consciente y orientado

1.7. LLENADO DE FORMATO MODELO DOMINIOS

1.8. VALORACION SEGÚN MODELO DE CLASIFICACIÓN DE DOMINIOS Y

CLASES

1. DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD:

Datos Subjetivos: Paciente refiere “no sé porque me pasó esto pienso que

es por tomar alcohol”.

Datos Objetivos: Paciente no colabora con el tratamiento

2. DOMINIO 2: NUTRICIÓN:

Datos Subjetivos: paciente refiere “ antes yo comia normalmente, pero ahora

no puedo comer, aunque tengo hambre”

Datos Objetivos: Se encuentra en NPO, bajo peso y sequedad de la mucosa

oral

3. DOMINIO 3: ELIMINACIÓN:

Datos Subjetivos: Yo orinaba normalmente, pero ahora toy conectado a

estos tubos.

Datos Objetivos: se observa colostomía y sonda vesical.

4. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO:

Datos Subjetivos: Paciente refiere “no puedo dormir porque me duele mi

operación.

Datos Objetivos: Fuerza muscular disminuida.

5. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCION:

Datos Subjetivos: Paciente refiere tener mucha sed.

Datos Objetivos: temperatura 38°C y diaforesis

6. DOMINIO 12: CONFORT:

Datos Subjetivos: refiere me duele en la parte de mi operación.

Datos Objetivos: paciente quejumbroso.

I.-VALORACION:

Nombre del paciente:

Diagnóstico médico:

DATOS

RELEVANTES

DOMINIO Y

CLASES

INTERPRETACIÓN DE DATOS,ANALISIS

CRÍTICO

CONCLUSIÓN

DIAGNÓSTICA

FACTOR RELACIONADO

OBJETIVOS:

Se observa una

desminucion de

peso.

NPO

SUBJETIVOS:

Paciente refiere

tener hambre

DOMINIO

2

Son consecuencia de una deficiencia en los

macronutrientes, que en muchos casos se

deben a ingestas deficientes de alimentos

y también pueden estar vinculadas a

procesos infecciosos o deficiencia de

micronutrientes.

Dietas de bajo contenido energético, pobres en proteínas, que no se reciben con la frecuencia adecuada, debido a la pobreza o problemas relacionados con la distribución intrafamiliar.

Infecciones (por bacterias, virus o parásitos); pueden provocar anorexia, reduciendo la ingesta de alimentos, la absorción y la utilización de los nutrientes.

Hambrunas provocadas por sequías, catastrofes naturales, querras, etc.

Practicas inadecuadas de crianza en el caso de los niños, por ignorancia de los padres o falta de atención medica.

Desequilibrios psicológicos, como bulimia, anorexia, consumo de pildoras que favorecen la disminución de peso, etc.

DESEQUILIBRIO

NUTRICIONAL

Dietas de bajo

contenido energético,

pobres en proteínas

Infecciones (por

bacterias, virus

o parásitos); pueden

provocar anorexia,

reduciendo la ingesta

de alimentos,

la absorción y

la utilización de los

nutrientes.

OBJETIVOS:

Se observa

mucosas orales

secas

SUBJETIVOS:

DOMINIO

2

La deshidratación es la pérdida excesiva

de agua y sales minerales de un cuerpo.

Puede producirse por estar en una

situación de mucho calor (sobre todo si

hay mucha humedad), ejercicio intenso,

falta de bebida o una combinación de

estos factores. También ocurre en

aquellas enfermedades donde está

alterado el balance hidroelectrolítico.

Básicamente, esto se da por falta de

ingestión o por exceso de eliminación.

RIESGO DE

DESHIDRATACION

Aumento de la temperatura

Ingesta disminuida de liquidos

OBJETIVOS:

Paciente

quejumbroso

DOMINIO

12

El dolor es una experiencia sensorial y

emocional (subjetiva), generalmente

desagradable, que pueden experimentar

todos aquellos seres vivos que disponen

de un sistema nervioso. Es una

experiencia asociada a una lesión tisular

o expresada como si ésta existiera. La

ciencia que estudia el dolor se llama

algología.

DOLOR AGUDO

La herida operatoria

II.- DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERIA OBJETIVO

INTERVENCION DE ENFEMERIA FUNDAMENTO

CIENTIFICO EVALUACION

RIESGO DE

DESEQUELIBRIO

DE VOLUMEN DE

LIQUIDOS R/C

HIPOTERMIA

Dolor agudo R/C

Herida operatoria

E/X

Paciente

quejumbroso

Paciente mantendrá

una hidratación

adecuada con

mucosas orales

secas.

RESULTADOS

ESPERADOS:

Disminuir de la fiebre.

GENERALES:

Paciente referirá que

se le disminuyo el

dolor.

ESPECIFICOS:

Lograr la tranquilidad

del paciente.

Monitorización de signos vitales.

Disminución de la fiebre, disminuir

cobertores y ropas del paciente.

Aplicar medios físicos.

Mantener una via permeable.

Realizar distracciones al

paciente.

Administrar un analgesico

La perdida de calor se

lleva a cabo por varios

mecanismos:

Evaporación

Radiación

Conducción

Convección

Los analgésicos

bloquean la

ciclooxigenasa

impidiendo la formación

de prostaglandinas y

que estas no puedan

transmitir en dolor al

snc

Paciente se

encuentra

dentro de la

hidratación

adecuada

Paciente

referirá que

se le

disminuyo el

dolor y se

siente

traqnquilo.