OBSTRUCCIN INTESTINAL

ENRICO SILVA RESIDENTE CIRUGIA GENERAL

DefinicinSndrome que genera un obstculo

al trnsito normal del intestino, el cual puede ser parcial o total. Ausencia de deposiciones, distensin, vmito, antecedente quirrgico o hernias de la pared abdominal.

Etiologa

leo mecnico leo funcionalleo vascular

Etiologa leo mecnico1. EXTRAPARIETALES:

Adherencias:

Congnitas: divertculo de Meckel a la pared. Adquiridas: secundarias a ciruga o a procesos inflamatorios.

Hernias Vlvulo Compresin extrnseca: embarazo, pseudoquiste pancretico, plastrones, etc.

Etiologa leo mecnico2. PARIETALES:

Congnitas: Divertculo de Meckel, atresias, estenosis, duplicacin intestinal. Inflamatorias: Enfermedad de Crohn. Actnicas. Tumorales. Iatrognicas: anastomosis que quedan estrechas o asas incluidas en los cierres de la pared.

Etiologa leo mecnico3. LUMINALES: leo biliar Bezoares Intususcepcin Parsitos

RAS RN

leo por metstasis

Vlvulo

Invaginacin

Etiologa leo funcional

Farmacolgicas: anticolinrgicos,antihistamnicos, antidepresivos, quimioterpicos.

Traumticas: Contusin abdominal simple ocomplicada, TEC, politraumatizado, contusin o seccin de la mdula espinal, hematoma retroperitoneal.

Neurognicas: Patologa con compromisomedular, tumores cerebrales, A.V.E.

Etiologa leo funcional

Metablicas: Desequilibrio hidro- electroltico,hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, cetoacidosis diabtica, uremia.

Infecciosas: Sepsis, peritonitis difusa olocalizada, abscesos peritoneales, ttanos.

Otras: Clico renal, cirrosis hepticadescompensada, trombosis mesentrica.

Etiologa leo vascular

Arterial: embolas o trombosis. Venoso: trombosis mesentrica.

Etiologa segn frecuencia

OID:Bridas Hernias Tumores

OIG:Cncer Vlvulo Enfermedad diverticular complicada

Fisiopatologa

Fisiopatologa

Acmulo de gases. Acmulo de lquido.Trastornos de la secrecin - absorcin.

Fisiopatologa: Acmulo de gases

Normalmente aire del intestino proviene: - Del exterior (aerofagia) nitrgeno y oxgeno. - Fermentacin bacteriana hidrgeno, metano y CO2.Motilidad intestinal y circulacin intestinal influyen en la absorcin de gases

Fisiopatologa: Acmulo de lquidoEn el TD en 24 horas se producen: - Saliva: 1,5 lt; Jugo gstrico: 2-3 lt; Bilis: 500ml; Jugo pancretico: 650 ml; Jugo intestinal: 3 lt. - Total: 8,5 litros.

Esta acumulacin distensin y/o vmitos. OI alta deshidratacin y alteracin electroltica ser ms rpida.

Fisiopatologa: Trastornos de la secrecin-absorcin

Durante un cuadro de obstruccin se produce:

Aumento de la secrecin. Disminucin de la absorcin de agua. Aumento de la absorcin de sustancias difusibles txicas, translocacin de bacterias a travs de linfticos.

Todo lo cual lleva a distensin e intoxicacin bacteriana.

Cuadro Clnico: SntomasDolor Vmitos Suspensin de eliminacin de gases y heces (obstipacin) Distensin abdominal Compromiso del estado general

Cuadro clnico: Signos

CEG Taquicardia Hipotensin Taquipnea Deshidratacin Auscultacin pulmonar: MP (+) en las bases

Cuadro clnico: Signos Ex abdominal

Inspeccin: buscar cicatrices de heridas quirrgicas, distensin abdominal simtrica o asimtrica, ondas peristlticas de lucha. Palpacin: muy poco depresible, doloroso difusamente, Blumberg (+). Percusin: existen zonas de matidez y timpanismo, matidez heptica conservada. Auscultacin: RHA aumentados en tonalidad y/o frecuencia, bazuqueo.

Cuadro comparativo OID vs OIG IOID Comienzo Dolor Brusco Epigastrio o periumbilical, intenso, tipo clico Precoces, frecuentes, abundantes OIG Solapado Hemiabdomen inferior, escasa intensidad, duracin prolongada Poco frecuentes e incluso inexistentes Absoluta

Vmitos

Suspensin de heces y Puede faltar inicialmente gases

Cuadro comparativo OID vs OIG IIOID Distensin abdominal No acusada, centroabdominal Estado general RAS Deterioro con rapidez Asas distendidas numerosas, ocupan la parte central de la placa, de mediano calibre, con pliegues (vlvulas conniventes), frecuentes niveles lquidos, ausencia de aire en el colon OIG Precoz, marcada y de predominio perifrico Se altera tardamente Asas dilatadas poco numerosas, ocupan la periferia de la placa, de grandes dimensiones, con pliegues haustrales, pared gruesa, de contorno convexo, niveles lquidos amplios y escasos.

Laboratorio

Hemograma ELP PH y gases Creatininemia y NU

Imgenes: RASDe eleccin en este tipo de patologa. Nos permite ver:

Caractersticas del asa comprometida (ID vs IG). Niveles hidroareos. Asas distendidas (orientador de nivel de obstruccin). Neumoperitoneo ( perforacin).

RAS

RAS

Vlvulo

RAS

Imgenes

Enema baritado: proscritas con diagnstico ya hecho, slo en caso de sospecha. Eco abdominal: til en determinados tipos de obstruccin intestinal (invaginacin intestinal). TAC abdomen: til para diagnosticar obstruccin completa del intestino delgado, identificar sitio y causa.

ECO abdomen

TAC abdomen

Diagnstico

Antecedentes Cuadro clnico Estudio de imgenes Ciruga

Diagnstico diferencial

Gastroenteritis aguda Apendicitis aguda Pancreatitis aguda Colecistitis aguda Peritonitis

Definir

Obstruccin simpleEstrangulacin obstruccin Obstruccin de asa cerrada O. Parcial v/s completa

Alteraciones LocalesDistensin proximal. Formacin tercer espacio. Crecimiento y traslocacin bacteriana. Isquemia por distensin progresiva. Necrosis y estrangulacin.

Alteraciones SistmicasDeshidratacin, hipovolemia. Alteraciones electrolticas: hiponatremia, hipokalemia, hipocloremia, alcalosis metablica. Hemoconcentracin. IRA. SRIS. FOM.

TratamientoConservador v/s Quirrgico riesgo demora reconocer ESTRANGULACIN Quines requieren laparotoma urgente? Cunto tiempo dar al TTO conservador?

Manejo clnico1.Hidroelectroltico: Existe gran prdida (tercer espacio). Bsico: diuresis horaria. Reanimacin preoperatoria segn cada paciente.

Manejo clnico2. Aspiracin nasogstrica: Teraputica: evita vmito, descomprime cmara gstrica dilatada. Diagnstica: en la OID simple alivia el dolor, NO en la estrangulacin. Tubos largos o aspiracin continua no han demostrado beneficio.

Manejo clnico3. Antibiticos: No son necesarios en el TTO conservador. Dosis profilctica preoperatoria. No son necesarios en el postoperatorio (incluso en resecciones), excepto en GANGRENA con INFECCIN INTRAABDOMINAL establecida.

Manejo clnico4. Medio contraste hidrosoluble Diagnstico / teraputico.

Cundo operarReevaluar luego de un par de horas de manejo mdico. Patrn radiolgico: OID completa/parcial. Clnica de estrangulacin? Signos clsicos: Diagnstico tardo.

Oclusin intestinal Tratamiento

Excepto de algunas situaciones aisladas el paciente requiere ciruga urgente

Debe establecerse el nivel y la causa de la obtruccin La mejora de las condiciones generales del paciente son determinantes para la buena evolucin del paciente fundamentalmente en lo que se refiere a una buen equilibrio hidrico y electrolitico preoperatorio

Oclusin intestinal Tratamiento

Situaciones que requieren de una cirugia de urgencia

Hernia encarceladas o estranguladas Peritonitis Neumoatosis intestinal Neumoperitoneo Estrangulacin intestinal probable o demostrada Obstruccin de asa cerrada Vlvulus del colon no sigmoides Vlvulus del sigmoides con toxicidad o peritonitis Obstruccin completa del intestino

Oclusin intestinal Tratamiento

Situaciones que requieren de cirugia urgente

Obstruccin intestinal progresiva en cualquier momento despues de que se inicien las medida no quirurgicas

Falla en el tratamiento conservador despues de 24 o 48 horas de establecidoComplicaciones posoperatorias tecnicas tempranas

Oclusin intestinal Tratamiento

Que es una falla a tratamiento medico ?

La forma mas sensible de detectarla es la exploracion repetida del paciente No progresion de los gases Gastos elevados de la sonda nasogastrica Persistencia del dolor colico intermiente Presencia de fiebre, taquicardia, leucocitosis y bandemia Radiografias sin ninguna mejora en la distribucin del aire

Oclusin intestinal Tratamiento

Situaciones en las que se retrasa la cirugia

Obstruccin postoperatoria inmediata Vlvulus del sigmoides que se descomprime por sigmoidoscopa Exacerbacin aguda de Enfermedad de Crohn Diverticulitis o enteritis post radiacin Obstruccin crnica parcial y recurrente Obstruccin de la salida gstrica Adherencias postoperatorias Obstruccion clonica parcial no resuelta

Conducta quirrgicaIncisin Buscar sitio y causa Reseccin Compromiso adherencial en ms de un punto Descompresin Revisin: lesin asas , hemostasia Cierre

Indicaciones de manejo conservadorOI parcial. OI postoperatoria precoz por adherencias. Mltiples episodios de OI. Radioterapia abdominopelviana. Carcinomatosis peritoneal. Enfermedad de Crohn.

LEO BILIAR Radiografa de abdomen simple

ILEO BILIAR Radiografa contrastada

Masa mvil en estmago

Tricobezoar

Sndrome de Ogilvie

Pseudobstruccin aguda del colon, con los signos, sntomas, y aspecto radiogrfico de una obstruccin del intestino grueso, sin evidencia de obstruccin en el colon distal. De curso temporal agudo o subagudo y que, en la mayor parte de los casos se relaciona con traumatismos, ciruga ortopdica, procedimientos obsttricos, ciruga pelviana y abdominal o una enfermedad neurolgica.

FisiopatologaSe desconoce la causa precisa de la pseudobstruccin colnica. Sin embargo, la mayora de los pacientes muestran un problema primario coexistente como un traumatismo o una operacin recientes. Podra ser un ejemplo de la dilatacin del colon humano en respuesta a factores no mecnicos.

Fisiopatologa

El concepto de que la pared del colon y el recto pueden relajarse en respuesta a estmulos fisiolgicos y farmacolgicos fue insinuado por Ogilvie en su propuesta de un desequilibrio autonmico del control intrnseco como base del sndrome. Esta hiptesis ha sido confirmada al obtenerse un alivio sintomtico por medio de un bloqueo adrenrgico, seguido por la estimulacin colinrgica o slo por neostigmina.

Clnica

Ciruga ortopdica, pelviana o abdominal, realizada pocos das antes, cuando ya estn ingiriendo una dieta normal. Distensin abdominal. Dolor abdominal. Nuseas y vmitos. Constipacin. Polipnea. Fiebre.

Diagnstico

Radiografa de abdomen simple:

Distensin gaseosa masiva del colon. El ciego es el sitio usual donde de produce la mayor dilatacin y donde existe un cierto riesgo de perforacin. A medida que la tensin de la pared intestinal aumenta, puede ocurrir isquemia con desplazamiento longitudinal de la serosa, herniacin de la mucosa y perforacin. Si el dimetro del colon es ms de 10 cm se debe proceder a a una descompresin inmediata.

Diagnstico

Colonoscopa:Adems de excluir un proceso obstructivo puede ayudar a descomprimir el colon. Tcnicamente es difcil por la dificultad en preparar adecuadamente el colon para un buena visualizacin.

Tratamiento

Suspender la alimentacin oral. Administracin de lquidos por va parenteral Sonda nasogstrica. Tubo de descompresin rectal y enemas. Corregir cualquier anormalidad metablica o trastorno electroltico. Tratamiento quirrgico si dilatacin cecal es refractaria a la descompresin colonoscpica.