DR. WASHINGTOPN ORELLANA

INT. KATIUSKA MONTOYA

OBSTRUCCIONES INTESTINALES

BAJAS

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJAAREA DE SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA

INTERNADO ROTATIVOCIRUGÍA

DEFINICIÓN

• La obstrucción u oclusión intestinal, consiste en la detención completa y persistente del contenido intestinal en tramos distales. Puede estar desencadenada por causas mecánicas o por problemas funcionales.

EPIDEMIOLOGÍA

• Se presentan en el intestino grueso en aproximadamente el 20% de los casos.

• Principalmente en pacientes mayores de 40 años (con una máxima frecuencia en los que superan los 65 años)

CLASIFICACIÓN

• Completa: cuando está totalmente interrumpido el paso del contenido intestinal; se suele manifestar por la ausencia completa de emisión de gases y heces.

• Parcial: posible el paso de algún contenido intestinal

ETIOLOGÍA

• Obst. Mecánica:

Causas de obstrucción mecánica del intestino grueso

Extrinseca Vólvulo (ciego y sigma), hernias, neoplasias, globo vesical, abscesos, adherencias.

Intrínsecas Neoplasias, diverticulitis, isquemia, estenosis por enfermedad inflamatoria intestinal, Estenosis (colitis isquémica), hematoma intramural.

Intraluminal Invaginación, fecalomas, cuerpos extraños.

• Obst. funcional

ETIOLOGÍA

Adinámico

• Sucede como consecuencia de cualquier lesión peritoneal. Su duración y gravedad se correlacionan con el tipo de lesión. Producido por una combinación de factores: la inhibición de la respuesta simpática, la inflamación y empleo de opioides como analgésicos.

Dinámico• En casos de intoxicación por metales pesados,

en algún caso de uremia, porfirias o ulceraciones intestinales múltiples.

FISIOPATOLOGÍA

Obst. mecánica hay fenómenos que alteran la motilidad intestinal, ocasionan trastornos de la absorción y producen un sobre crecimiento bacteriano. Acumulación de gas y líquido intraluminal en la zona proximal a la estenosis.

Primeras 24 horas hay detención del paso de Na, y agua, de la luz al torrente

sanguíneo. Luego de esto el flujo habitual se invierte y se produce una secreción de Na y H2O a la luz, favorecida por

la > osmolaridad del contenido intraluminal

La presión intraluminal aumenta en los casos de asa cerrada, que ocurren en los

vólvulos de sigma o ciego y en los casos en los que la válvula

ileocecal es competente.

Gran acumulación de líquidos tanto a nivel intraluminal

(obstrucción) como parietal (edema de pared), o en el peritoneo va a formar un

secuestro de líquidos en un tercer espacio.

Disminución del volumen circulante eficaz con el

consiguiente shock hipovolémico. Los vómitos

reactivos u obstructivos favorecen esta pérdida

hidroelectrolítica.

La gran distensión abdominal como consecuencia de la

dilatación del marco cólico altera la caja torácica con elevación del diafragma,

cuadro de restricción ventilatoria y formación de

atelectasias.

MANIFESTACIONES CLINICAS• Anamnes

isDolor abdominal, la ausencia de emisión de gases y heces, vómitos y distensión abdominal son los síntomas cardinales

La historia clínica debe insistir sobre los antecedentes previos e inmediatos del tránsito intestinal del paciente. También debemos interrogar sobre posibles pérdidas de peso o rectorragias que puedan hacernos sospechar una neoplasia.

• Anamnesis

Si hay una historia de cirugía de aorta abdominal debemos valorar la existencia de una estenosis isquémica.

Episodios previos de dolor en el hemiabdomen inferior izquierdo pueden sugerir una enfermedad diverticular del sigma.

Antecedentes de episodios previos, cirugía abdominal o ginecológica previa, patología inflamatoria intestinal asociada y enfermedades sistémicas.

• Anamnesis

• Dolor es de tipo cólico, mal localizado, y va aumentando en frecuencia e intensidad a medida que pasan las horas

• En caso de que se complique la obstrucción con estrangulación o peritonitis el dolor se hace continuo y muy intenso.

• En la pseudo obstrucción colónica aguda el dolor es desde el comienzo intenso y sin características cólicas. Aquí el marco cólico es incapaz de propulsar el contenido intestinal.

• La distensión abdominal dependerá de la localización obstructiva; en la obstrucción del colon es temprana e intensa, sobre todo cuando la válvula ileocecal es competente.

• Las náuseas y los vómitos suelen ser tardíos y de origen reflejo por irritación peritoneal.

• En los casos de incompetencia de la válvula ileocecal pueden aparecer vómitos fecaloides tardíos.

• Exploración física

Fiebre aparece cuando obstrucción se complica con estrangulación, necrosis o peritonitis. la enfermedad causante es un cuadro inflamatorio o infeccioso.

Percusión: timpánica o mate de la pared abdominal nos traduce la acumulación gaseosa o líquida en el interior del marco cólico.

Inspección: distensión abdominal, que aparece de forma temprana en los casos de obstrucción IG.

Palpación: valora la distensión abdominal. En las fases iniciales o en la obstrucción incompleta puede palparse un abdomen distendido, pero blando y depresible, sin signos de irritación peritoneal. Cuando el íleo es completo y evolucionado, la gran distensión del colon puede simular un cuadro de defensa y hacer muy difícil diferenciar si se trata de un íleo mecánico, o bien se trata de un cuadro de peritonitis con su íleo adinámico correspondiente.

• Exploración física

Tanto en la obstrucción del colon con válvula ileocecal competente, como en la pseudo-obstrucción colónica aguda, el ciego se distiende mucho y a la palpación el hemiabdomen derecho parece más defendido que el hemiabdomen izquierdo.

Auscultación: etapas iniciales de la obstrucciónmecánica del colon se escuchan más ruidos y de tono más agudo; incluso pueden oírse ruidos metálicos. En fases avanzadas los ruidos están muy disminuidos e incluso ausentes, como si se tratase de un íleo adinámico.

• Exploración física

Examen de orificios herniarios: inguinal y crural para descartar que una hernia incarcerada como causa de obstrucción. Lo frecuente es la hernia inguinal izquierda con sigma deslizado e incarcerado. descartar las obstrucciones producidas por las eventraciones.

Tacto rectal: va a diagnosticar y a tratar los casos de impactación fecal o fecalomas. Las heces blandas nos pueden sugerir estreñimiento, pseudo-obstrucción colónica aguda u obstrucción incompleta. Una ampolla vacía de heces es compatible con la obstrucción completa. Con el tacto debemos buscar masas sugerentes de neoplasias de los tercios medio e inferior del recto. Permite asimismo la palpación del fondo del saco de Douglas.

• Exploración física

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

• Hemograma: La obstrucción intestinal o incluso el estreñimiento pueden cursar con una leve leucocitosis. Una leucocitosis marcada (> 20.000/l) sugiere una obstrucción complicada o un íleo secundario a una infección intra o extraabdominal.

• Alteración hidroelectrolítica puede permitirnos sospechar un íleo adinámico por este motivo. En caso de existir deshidratación puede haber hemoconcentración con disminución de cloro, sodio y potasio.

• La amilasa puede elevarse ligeramente. Una elevación marcada es sugerente de estrangulación o isquemia intestinal

PRUEBAS DIAGNOSTICASRx: una de abdomen en decúbito y otra en bipedestación, puede llevarnos al diagnóstico y la localización del cuadro según la distensión del marco cólico y los correspondientes niveles hidroaéreos. La dilatación de colon con ausencia de gas en el recto es muy sugestiva de obstrucción. Si hay aire en el recto pensaremos en una obstrucción incompleta, o bien en casos de estreñimiento, pseudo-obstrucción colónica aguda o íleo funcional.

Obstrucción intestinal por fecaloma.

Imagen de vólvulo de ciego. Se puede comprobarel ciego completamente desplazado y girado hacia el hemiabdomen izquierdo.

Imagen característicade grano de café delvólvulo de sigma.

• Permite realizar diagnóstico diferencial distinguiendo la obstrucción mecánica de problemas funcionales (estreñimiento, pseudo-obstrucción colónica aguda e íleos adinámicos).

• Localización de la obstrucción,

Enema opaco

• Proporciona una imagen adecuada del colon derecho

Enema baritado

• Diagnóstico etiológico, revelando: edema de mesos, neumoperitoneo, adenopatías, metástasis. Aporta información sobre el grado de isquemia de la pared abdominal; la aparición de gas intramural en la pared cecal es muy sugestiva de necrosis

TAC

• Útil en el diagnóstico de la obstrucción del colon izquierdo.

• En los casos de vólvulo de sigma sin signos de perforación o necrosis se puede realizar una descompresión asistida por el endoscopio

COLONOSCOPIA

PRUEBAS DIAGNOSTICAS

TRATAMIENTO

• El tratamiento inicial debe ir encaminado por una parte a restaurar el balance hidroelectrolítico, y por otra al tratamiento del dolor.

• Se puede hacer inicialmente con Lactato Ringer o solución fisiológica.

• La sonda nasogástrica para descomprensión.

• La sonda vesical nos ayuda a medir la función renal.

TRATAMIENTO

El tratamiento quirúrgico urgente está indicado en la obstrucción completa y en la obstrucción con válvula ileocecal competente y diámetro cecal mayor de 12 cm o signos de perforación.

• Quirúrgico

La cirugía debería consistir en la resección del segmento enfermo y posterior anastomosis. La resección y anastomosis puede consistir en una resección parcial de la lesión causante o en una resección más amplia, desde íleon terminal hasta el colon distal a la lesión (colectomía subtotal).

Se aconseja la colectomía subtotal en los casos de perforación o necrosis cecal y lesiones sincrónicas. En los casos en que sea necesario realizar una anastomosis muy distal (rectal) o en si existen problemas previos de incontinencia se aconseja la resección segmentaria.

TRATAMIENTO• Quirúrgico

Cirugía derivativa en tres tiempos consiste en una colostomía de descarga inicial para aliviar el problema obstructivo, y a los 15-20 días se plantea una cirugía electiva con resección y anastomosis. Tras estas dos intervenciones, a las 6 semanas se plantea el cierre de la ostomía inicial. Habitualmente se realiza una colostomía lateral transversa,

VÓLVULO CECAL

• El ciego gira sobre su propio eje, de tal manera que el colon derecho se pliega provocando generalmente una obstrucción en asa cerrada

FISIOPATOLOGIA

• Defecto en la fijación peritoneal, de tal manera que el colon proximal se encuentra libre y móvil.

• Punto de fijación que servirá de eje para el vólvulo: adherencias, masas abdominales, ganglios.

Tipos de giros

• En aproximada-mente la mitad de los pacientes el colon gira sobre su eje en el plano axial a favor o en contra de las agujas del reloj, de tal manera que ocupa el cuadrante inferior derecho.

En la otra mitad de los casos, el ciego gira primero en eje axial y luego en el eje cráneo caudal, ocupando el cuadrante superior izquierdo. El íleon terminal suele girar alrededor del ciego.

Otra variante el la “bascula cecal” ocurre cuando el ciego se dobla anteriormente, sin torsión, ocupando la región del epigastrio.

1- Ciego dilatado en localización ectópica.

2- Nivel hidroaéreo, de grandes dimensiones.

3- Vértice cecal en cuadrante superior izquierdo (lo más típico). También podemos encontrarlo en hipogastrio, o en hipocondrio derecho.

4- El desplazamiento medial de la válvula ileocecal produce una indentación el la silueta del ciego dilatado, adquiriendo una forma de “riñón”.

IMAGENES

TAC

• 1- Signo del pico de pájaro: Los dos extremos de la obstrucción en asa cerrada gradualmente se estrechan convergiendo en el punto de torsión.

• 2- Signo del remolino: El mesenterio implicado se pliega sobre si mismo, ocupando el cuadrante superior derecho o el centro del abdomen. En el ojo del remolino, una densidad de partes blandas señala el origen de la torsión.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• El tratamiento quirúrgico incluye la cecopexia, con una baja tasa de morbilidad y de recurrencia.

VOLVULO DE SIGMA

Torsión y giro del colon sigmoide sobre su eje mesentérico.

Se trata de la tercera causa de obstrucción colónica (10%) y el vólvulo de colon mas frecuente de todos

IMAGEN

• 1. Obstrucción en asa cerrada.

• 2. Gas en colon proximal e intestino delgado. Ausencia de gas en el recto.

• 3. Signo del grano de café: El contacto de las caras mediales del asa dilatada conforman el surco central del grano de café, mientras que las paredes laterales, forman el resto del “grano”..

TRATAMIENTO

- Descompresión por sigmoidoscopia con colocación de sonda rectal

- Si eficaz: Sigmoidectomía + Anastomosis 1ª

- Si ineficaz: Sigmoidectomía con colostomía terminal + Reconstrucción en 2ª tiempo

- Si megacolon: Colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal

GRACIAS

1. M.Á. García Ureñaa,b, V. Vega Ruizb y L.M. Marín Gómez. Servicio de Cirugía. Hospital del Henares. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España. Departamento de Cirugía. Universidad de Cádiz. Cádiz. España, 2008. Patología obstructiva del intestino grueso. http://www.aecirujanos.es/

2. Dr. Manuel Felices Montes, Dra. Ana Cafarena. España. Obstrucción intestinal

3. Dra. Carmen Gloria Yánez. Unidad de Gastroenterología, Hospital del trabajador ACHS, Concepción - Chile, 2005. Vólvulo del sigmoides. www.oncoinmun.co.cl

4. Laín Ibáñez Sanz, Raquel Cano Alonso, María Navallas Irujo, Ana Ortiz de Mendivil Arrate, Patricia Díez Martínez, Susana Borruel Nacenta. Departamento de Radiología de Urgencias, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid – España. Vólvulos del Tracto Gastrointestinal, Revisión Mediante CT Multidetector.

BIBLIOGRAFIA