OBSTRUCCION INTESTINAL

UNIVERSIDAD AUTONOMA TAMAULIPASFacultad de Medicina Alberto Romo Caballero

CIRUGIA

Marien Alejandra Lopez

DEFINICIÓN:

La obstrucción intestinal es una alteración parcial o completa de la progresión del contenido intestinal por oclusión de la luz.

Puede diferenciarse entre simple o estrangulada, dependiendo de si existe o no compromiso de la vascularización del intestino.

Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas, íleo y obstrucción intestinal , A. Accarino Garaventa y F. Azpiroz Vidaur, ElsevierInstituciones.com

EPIDEMIOLOGIA:

1. Obstruccion mecanica del intestino delgado y del colon, Mitchell S. Cappell, MD, MD Division of Gastroenterology, Department of medicine, William Beaumont Hospital, West Thirteen Mile Road, Royal Oak, USA, Med Clin N Am 92 (2008), ELSEVIER.

2. Estudio Multicentrico de Incidencia, Etiologia,y Manejo de Obstruccion Intestinal, Complejo Hospitalario Dr. Arnulfo Arias Madrid, REVISTA MÉDICO CIENTÍFICA, VOL 21, NO 2 (2008)

El 15% de los pacientes que ingresan por dolor abdominal es debido a una obstrucción intestinal

EPIDEMIOLOGIA:• Mas frecuente: Malformaciones anorectales (ano imperforado )

Menos frecuentes: Atresia intestinal Malrotación intestinal Megacolon congénito Ileo meconial Páncreas anular Primera Semana de Vida

• Hipertrofia congénita del píloro

Segunda Semana de Vida

• Intususcepción (frecuencia máxima 3 a 9 m) Hernia inguinal

Lactantes

• Por áscaris Divertículo de Meckel complicado: diverticulitis, perforación, volvulus, hernia interna, oclusión por brida al divertículoPreescolares y escolares

• Malformaciones congénitas Intususcepción Parásitos

Niños

• Adherencias por cirugías previas Hernias Neoplasias

Adultos

ApendicitisBridas congénitas*

ETIOLOGIA

 Radiografía simple de abdomen de la doble burbuja: La doble burbuja representa la acumulación de gas y líquido en el estómago y duodeno proximal.

 Radiografía simple de abdomen atresia yeyunal: En las obstrucciones de intestino proximal se observa dilatación significativa de unas pocas asas.

Tipo I: es una red de mucosa que obstruye la luz del intestino pero las paredes son normales. No hay ningún defecto en el mesenterio y no está afectado el tamaño del intestino. Es el más común.

Tipo II: un cordón fibroso une a los dos segmentos del duodeno.

Tipo III: representa la completa separación del duodeno en dos partes. Es el más raro.

Atresia de duodeno

Tipo II: El mesenterio está intacto pero el intestino está separado. El segmento proximal termina en un saco ciego y está dilatado; se une al segmento distal, que también está cerrado, por medio de un cordón fibroso. La longitud es normal.

Tipo I: En este tipo de atresias, la mucosa y la submucosa forman una red de tejido que forma un diafragma que ocluye el lumen pero el intestino está completo en ambos lados de la obstrucción. No hay defectos en el mesenterio.

Tipo III. Se subdivide en IIIa y IIIb.

•Atresia Tipo IIIa.- Es similar al Tipo II en que las dos partes del intestino terminan en sacos ciegos, pero no existe un cordón fibroso que los une y hay un hueco entre las dos “puntas”. El mesenterio presenta un defecto en forma de “V” y la longitud es mucho menor que la normal (Síndrome del intestino corto).

Atresias de yeyuno e ileon

•Atresia Tipo IIIb: defecto en el mesenterio, el intestino está mucho más corto. Esta lesión recibe el nombre de Árbol de Navidad o Cáscara

de manzana por la forma que toma el intestino al enredarse alrededor de un solo vaso sanguíneo.

aporte de sangre de una sola arteria porque la mayor parte de la arteria mesentérica no existe.

Tipo IV: es la menos común y se caracteriza porque existen múltiples atresias de Tipo I a III, lo que le da un aspecto como de un cordón de salchichas. Se desconoce la causa.insuficiencia de la placentadefecto temprano en la formación del tracto intestinal del embriónproceso inflamatorio en útero.

Atresias de yeyuno e ileon

  Fig 7. Esquema de vólvulo.

 

Fig 5. Radiografía simple de abdomen atresia de colon: En la atresia de colon se observa la imagen característica de un asa muy dilatada a derecha, que representa el segmento atrético de colon y algunas asas con grado variable de obstrucción del intestino delgado.

Fig 6. Esquema de mal rotación.

Fig 12. Esquema de una invaginación. Se observa asa de ileon introducida en el colon a traves de la valvula ileocecal

Fig 11. Fotografía hernia inguinal izquierda.

CLASIFICACIÓNClasificación topografica

INTESTINO DELGADO COLON

• Alta:Desde duodeno hasta la 1ª asa yeyunal

Con válvula íleocecal continente (asa cerrada)

Con válvula íleocecal incontinente• Baja:

Desde 1ª asa yeyunal hasta válvula ileocecal.

SEGÚN EL COMPROMISO VASCULAR INTESTINAL

OBSTRUCCION SIMPLE OBSTRUCCION EN ASA CERRADA

OBSTRUCCION CON ESTRANGULACIÓN

Interferencia a la progresión de

contenido, no hay compromiso vascular

Oclusión de ambos extremos de un

segmento intestinal

Compromiso vascular importante que

provoca necrosis y perforación

CLASIFICACIÓNCLASIFICACION ETIOLOGICA

OCLUSIÓN MECANICA

INTRINSECA EXTRINSECA INTRAMURAL

Congénitas (atresias, estenosis, duplIcaciones) Iatrogénicas

( tratamiento con radiaciones). Tumores.

Adherencias o bridas, hernias, masas extrínsecas (abscesos,

neoplasias), vólvulos.Tumores, invaginaciones, fecalotas,

íleo biliar, parásitos

NEURÓGENA

Íleo paralítico o adinámico: Íleo espástico o dinámico.:

Intraperitoneales:Procesos irritativos peritoneales, bacterianos, químicos, etc.

Extraperitoneales: Irritaciones de las serosas por hematomas, infecciones.PostoperatoriosPancreatitis AgudaApendicitisPielonefritisAbscesos intraabdominales

A nivel de la luz: Cuerpos extraños ,intoxicación por comidas irritantes, úlceras.

Causas reflejas: Traumatismos abdominales.

Uremia Porfiria

Pseu

do-o

bstr

ucci

ón Obstrucción mecánica

aparente sin la evidencia de la misma

por radiografía

Primaria

Secundaria

Sínd

rom

e de

Ogi

lvie

Dilatación espontánea y

masiva del ciego y colon

proximal

FISIOPATOLOGÍA

Oclusión

Acumulo de gas y liquido

Dilatación

Aumenta la tensión sobre la pared

Compresión Venosa

Edema de la Pared

Compresión arterial Isquemia

Hipoxia

Necrosis

Perforación

Peritonitis

Disminución de la absorción Aumento de la secreción

Proliferación bacteriana

Desequilibrio hidroelectrolitico

Deglutido (N2 >70% No absorbe)

CO2 (neutraliza bicarbonato)

DeglutidoSecrecion salival, gastrica, biliopancreatica, intestinal

< K, Cl, Alcalosis

Deshidratación

Oliguria < GC

Hipotensión

Sepsis

Translocacion Bacteriana

Hipovolemia shock

AUMENTO PRESIÓN INTRALUMINAL

Varían de 4- 14 cm/H20

Con aumentos de hasta 19 cm/H20

OBSTRUCCIÓNCLOSTRIDIOS

COLIFORMES

LEVADURAS

ESTREPTOCOCOS AEROBIOS

E. ANAEROBIOS

PROLIFERACIÓN MICROBIANA

> 6 HR DE OBSTRUCCIÓN AGUDA LAS CONCENTRACIONES

MICROBIANA AUMENTAN:

10 MILLONES DE M.O. /G DE CONTENIDO INTESTINAL

• En intestino grueso la oclusión se encuentra mas frecuentemente en sigmoides .

• La fisiopatología en las obstrucciones colónicas distales depende de la competencia de la Válvula ileocecal.

Obstrucción intestino grueso

Carcinomas 50-69%

• Vólvulos 15-25 %

• Enfermedad diverticular 5-10%

Colon no se descomprime ( a través de válvula ileocecal)

Asa ciega

Colon distendido (íleon continua vaciando gas y líquidos)

Aumento de Presión luminal

Circulación comprometida

Isquemia

Perforación

Peritonitis

Ley de Laplace

Válvula ileocecal continente

Presión colonica se libera

Reflujo en el íleon

Intestino delgado distendido

Válvula ileocecal incompetente

CLÍNICALa diversidad de signos y síntomas dependerá de las

características de la obstrucción:

LocalizaciónAltaBajaColónica

Existencia o ausencia de complicacionesSimpleEn Asa cerradaEstrangulación

Grado de interferencia del tránsito intestinalCompletaIncompleta (pseudoclusión

CLÍNICA

Los signos y síntomas cardinales de la obstrucción intestinal son:

DolorDistensión abdominalPresencia o no de vómitoAusencia de emisión de gases y/o heces.

CLÍNICAEl dolor es el dato más característico y quizá el primer síntoma que experimenta el paciente.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA

VÓMITO: DE CONTENIDO GÁSTRICO Y BILIAR PRINCIPALMENTEDOLOR: DE TIPO INTERMITENTE QUE TIENDE A DISMINUIR CON LOS VÓMITOS.

ES UN DOLOR MAL LOCALIZADO.DISTENSIÓN ABDOMINAL: POCO ACENTUADA O NULARUIDOS INTESTINALES: DISMINUIDOS O AUSENTESOTROS: SE PUEDEN OBSERVAR DATOS DE DESHIDRATACIÓN

CLÍNICAOBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA

DOLOR: DE TIPO CÓLICO, EN INTERVALOS CORTOS ENTRE 5-20 MINUTOS, MAL LOCALIZDO.

VÓMITO: PUEDE PRESENTARSE, CUANDO LO HACE ES DE CONTENIDO GASTRICO, BILIAR + ASPECTO ¨PORRÁCEO¨.

RUIDOS INTESTINALES: AUMENTADOS, DE TIMBRE METÁLICO O PERISTALSIS DE ¨LUCHA¨.

DISTENSIÓN ABDOMINAL: MAYOR QUE EN LA OBSTRUCCIÓN ALTA.OTROS: PUEDE O NO HABER CANALIZACIÓN DE GASES O EXC. DE HECES.

OBSTRUCCIÓN COLÓNICA

DOLOR: DE TIPO CÓLICO, CONSTANTE Y GENERALIZADOVÓMITO: VARIABLE; CONTENIDO FECALOIDERUIDOS INTESTINALES: DISMINUIDOS O AUSENTESDISTENSIÓN ABDOMINAL: MUY MARCADA Y PROGRESIVA.OTROS: MENOS FRECUENTE LA CANALIZACIÓN DE GASES Y/O HECES.

CLÍNICAOBSTRUCCIÓN INTESTINAL COMPLICADA CON ESTRANGULACIÓN

LOS SÍNTOMAS SUELEN SER LOS MISMOSLA DIFERENCIA ES LA RAPIDEZ CON QUE SE INSTALA EL CUADRO QUE SE

CARACTERIZA POR UN ATAQUE AL ESTADO GENERAL SUBITO Y LA INTENSIDAD.

DOLOR: INTENSO, CONTINUO Y PERSISTENTE QUE AUMENTA AL PASO DEL TIEMPO. SE PRESENTA DE MANERA CARACTERÍSTICA A LA PALPACIÓN PROFUNDA Y A LA DESCOMPRESIÓN.

VÓMITO: DEPENDERÁ DE LA LOCALIZACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN. MÁS ABUNDANTE Y APARECE TEMPRANAMENTE.

OTROS: RIGIDEZ ABDOMINAL (PERFORACIÓN); SIGNOS GENERALES: FIEBRE, TAQUICARDIA, IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS ABDOMINALES SUPRIMIDOS.

DIAGNOSTICO

OBJETIVOS

a) Distinguir una obstrucción mecánica de íleo

b) Determinar la causa de la obstrucción

c) Diferenciar una obstrucción total de una parcial

d) Distinguir de una obstrucción simple de una con estrangulamiento.

EXPLORACION FISICA

IMAGEN Y LABORATORIOS

ANAMNESIS

DOLOR ABDOMINAL

AUSENCIA DE EVACUACIONES Y DE

CANALIZACION DE GASES POR MAS DE 24

HRS

DISTENSION ABDOMINAL

AUSENCIA DE PERISTALSIS

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICOa) Distinguir una obstrucción mecánica de íleob) Distinguir de una obstrucción simple de una con estrangulamiento.

DIAGNOSTICO

RADIOLOGICOSERIE ABDOMINAL

• Rx. Abdomen en decúbito supino y bipedestación

• Rx. Tórax• Incluir diafragma

COLON POR ENEMA

ENTEROCLISIS

• Medio de contraste hidrosoluble (100ml) porsonda nasogástrica o VO.

• Se toman Rx. En 4-24 hrs

NIVEL DE LA OBSTRUCCION

INTENSIDAD DE LA DISTENSION

NIVELES HIDROAEREOS, EDEMA INTERASA

AUSENCIA DE GAS EN RECTO

CUERPOS EXTRAÑOS

Examen Radiologico

DIAGNOSTICO

Cuadro 2.- Signos Radiológicos en la obstrucción intestinal. (Tomado de Schwartz GR. Principles and Practicles of Emergency

Medicine.)

DIAGNOSTICO

RADIOLOGICO

a) Distinguir una obstrucción mecánica (localizada) de íleo (difusa)b) Distinguir de una obstrucción simple de una con estrangulamiento.

• Tipo de distensión observada

• Obstrucción intestino delgado• Asas dilatadas (˃3cm) en pila de

monedas.• Niveles hidroaereos (en escalera)• Ausencia de aire en colon• Nivel de la obstrucción

• Obstrucción Colon• Asas dilatadas • En un segmento indica volvulus• Exclusiva de colon indica

obstrucción en asa cerrada

• Imagen en grano de café

DIAGNOSTICOENTEROCLISIS

• Indicaciones• Rx no concluyente• Cuando se asocia a

cáncer, enteritis• Dificultad para el paso

de sonda• Contraindicaciones

• Sospecha de perforación• Obstrucción en colon

a) Determinar la causa de la obstrucciónb) Diferenciar una obstrucción total de una parcial

• Hallazgos• Si el medio de contraste NO

llega al ciego OBSTRUCCION COMPLETA.

DIAGNOSTICOa) Determinar la causa de la obstrucciónb) Diferenciar una obstrucción total de una parcial

COLON POR ENEMA• Indicaciones

• Sospecha de obstrucción en colon.

• Contraindicaciones• Datos de irritación

peritoneal o estado agudo

• Sospecha de Perforación

TRATAMIENTO

Existen dos maneras de tratar esta patología:a) Conservador b) Quirúrgico

Dentro de las técnicas quirúrgicas hay desde las menos invasivas, hasta donde se hacen resecciones.

Los estudios de imagen nos serán de gran ayuda para ver que es lo que tiene el paciente.

La brevedad con la que se atienda, mejora el pronóstico de sobrevivencia.

QUIRÚRGICO• Indicaciones

• Cuando la obstrucción es total

• Cuando la causa es de tipo aguda

• Se complica mucho.

Contraindicaciones• Carcinoma• Enfermedad inflamatoria

intestinal• radioterapia

OBJETIVOS:La corrección del desequilibrio hidroelectrolítico.La corrección y eliminación de la obstrucción.La descompresión del intestino.

TRATAMIENTOTIPOS:• LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA• LAPARASCOPIA• RECTOSIGMOIDOSCOPIA• SONDA NASOINTESTINAL• PLICATURAS• RESECCIONES INTESTINALES• COLOCACIÓN DE PRÓTESIS

QUIRÚRGICO• Indicaciones

• Cuando la obstrucción es total

• Cuando la causa es de tipo aguda

• Se complica mucho.

Contraindicaciones• Carcinoma• Enfermedad inflamatoria

intestinal• radioterapia

HERNIA ESTRANGULADA

DILATACION DE ASAS

URGENCIA QUIRURGICA

GRAN DISTENSION

GRACIAS

REMES Troche José María. GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA. ILEO Y OBSTRUCCIÓN INTESTINAL; paginas 241-252.

Medicine 2004; 9(6): 421-426Schwartz PRINCIPIOS DE CIRUGÍA, Mc GrawHills, 988-992

McFadden David W., Zinner Michael J, Manifestaciones de las enfermedades digestivas, Capítulo 22, Obstrucción intestinal, Principios de Cirugía Schwartz, Shires, Spencer Vol. II 6ta edición 1995