Definicin de Obstruccin IntestinalLa obstruccin u oclusin intestinal constituye una identidad patolgica bien definida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de gases, lquidos y slidos. Hay que saber diferenciar lo que es:OBSTRUCCIN SIMPLE: Es aquella donde nica y exclusivamente se encuentra perturbado el trnsito intestinal .OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN: Es donde, adems de estar perturbado el trnsito intestinal, se encuentra comprometida la circulacin sangunea del segmento intestinal afectado.

Etiologia El intestino delgado es el sitio de obstruccin en aproximadamente el 80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20% de los casos.

EPIDEMIOLOGAOcupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las admisiones quirrgicas.Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.Las adherencias y las hernias son las causas ms frecuentes de obstruccin del intestino delgado.Las vlvulos y tumores son las causas ms frecuentes de obstruccin del intestino grueso.En los nios las bandas congnitas pueden causar obstruccin.

MORTALIDADObstruccin no estrangulada : 2%

Obstruccin con estrangulacin:8% (primeras 36hrs.) 25 30% > 36hrs.

CLASIFICACINSegn el tiempo de duracin: Aguda, Subaguda, Crnica.

Tambin puede ser:Obstruccin Intestinal SimpleObstruccin Intestinal estranguladaObstruccin en asa cerrada

Obstruccin Mecnica:Alta: Encima del ngulo de TreitzBaja: Debajo del ngulo de Treitz

Obstruccin Intestinal MecnicaCompromete la luz intestinal en forma parcial o completa.Es simple, dificulta el pasaje del contenido intestinal.Obstruccin estrangulada, cuando adicionalmente hay compromiso vascular.El 80% se localiza en el Intestino Delgado.El 20% en colon.Adulto se debe a adherencias consecutivas a una ciruga abdominal previa.

Obstruccin Mecnica (Ileo Mecnico)

Obstruccin Intraluminal Ileo biliar Bezoares FecalomasCuerpos extraos. Parsitos

Obstruccin por alteracin de paredes del TD Congnita: atresia, estenosisAdquirida: inflamacin, hematoma, traumatismos, etc.Lesiones tumorales

Obstruccin Mecnica (Ileo Mecnico)

Compresin externa o torceduras Hernias: interna y externa Adherencias Malrotacin congnita Vlvulos Intususcepcin Compresin por neoplasia de otros rganosVascular Trombosis o embolia de la arteria y vena mesentrica

Funcional : leo ParalticoProducto de una detencin del peristaltismo normal del intestino

Parlisis de la motilidad intestinal Por cuadros inflamatorios intraabdominales Post operatorio Por Traumatismos abdominales Procesos retroperitoneales Procesos infecciosos y metablicos sistmicos Hipocalcemia

Seudo obstruccin Intestinal IdiopticaProceso crnico Alteracin de las respuestas motoras a la disminucin intestinal.Presenta peristalsis del esfago con insuficiencia de la relajacin del esfnter esofgico inferior.Factores hereditarios.Dolores abdominales de tipo espasmdico, vmitos distensin abdominal.La seudo obstruccin intestinal es difcil de diferenciar de la obstruccin intestinal mecnica.

Seudo obstruccin Intestinal Idioptica

Tipos:

Miopata visceral: En la que la alteracin reside en la musculatura lisa del intestino.

Neuropata visceral: Engloba procesos que pueden afectar a cualquier eslabn de la regulacin nerviosa del intestino desde el plexo mientrico al SNC.

Obstruccin con estrangulacinAlteracin en la circulacin del intestino obstruido obstruccin con estrangulacin.

La oclusin en dos puntos de su longitud produce un asa cerrada y obstruida.

Estrangulacin prdida de sangre y plasma en el segmento estrangulado grave si predomina la oclusin venosa.

Obstruccin con estrangulacinCausas:Hernia Externa:Aproximadamente una tercera parte de los casos se debe a encarcelacin o estrangulacin de una hernia externa.Se deben palpar cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se presentan las hernias.Una hernia encarcelada puede pasar inadvertida en pacientes obesos.

Obstruccin con estrangulacinBridas y Adherencias:Ya sean inflamatorias, congnitas o neoplsicas.Presencias de cicatrices abdominales traumatismos.Las bridas y adherencias son responsables de una 1/3 parte de los casos.

Obstruccin con estrangulacinHernias Internas:Orificio herniario se halla en la cavidad abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior.Se debe a malformaciones congnitas.Frecuente en Hiato de Winslow, orificio obturador, fosita de treitz.Mala tcnica de sutura del meso despus de una reseccin intestinal y anastomosis T T.

Obstruccin del intestino grueso

Vlvulo sigmoideo. Tumores malignos (carcinomas).Diverticulitis crnica.Hernias.Enfermedad de Crohn.

Vlvulo de Sigmoides: Torsin que se produce alrededor del eje longitudinal del mesosigmoides.

a: herniab: intususcepcinc: obstruccin intestinal por bridasd: vlvulo

CUADRO CLNICOSntomas ms importantes:Dolor abdominalVmitosDistensin abdominalEstreimiento y/o diarrea

CUADRO CLNICOExploracin Fsica:

Identificacin de cicatrices quirrgicas (bridas y adherencias).

Hernias (regin umbilical, inguinales y crurales).

Signos deshidratacin (sequedad de mucosas, fiebre, taquicardia e hipotensin).

CUADRO CLNICOExploracin Fsica:Puede apreciarse distensin abdominal con ondas peristlticas y ruidos intestinales audibles, coincidiendo con episodios de dolor.Ruidos abdominales abolidos (en fases tardas).Signos peritoneales (dolor de rebote o defensa).Tacto rectal (detectar masas)

CUADRO CLNICOEstrangulacin: Dolor abdominal intenso y contnuoPostracinSigno de rebote +Palpacin de una masa abdominalRectorragiaFiebre, TaquicardiaShock

Contenido Gstrico:Contenido bilioso: claro (obstculo cerca del treitz).

Verdoso (yeyuno).

Pardo maloliente, fecaloide (parte baja del ileon o colon).

LABORATORIOHemograma:15,000 leucocitos con desviacin izquierda (estrangulacin).Deshidratacin grave (Hb, Hto )

Electrolitos:Sodio, cloro y potasio, bicarbonato, creatinina y Hto (deshidratacin).

ESTUDIOS RADIOLGICOSLos Rayos X son esenciales para confirmar el diagnstico clnico y definir con exactitud el lugar de la obstruccin.

La Rx. de abdomen: Revela grandes cantidades de gas en el intestino y se puede casi siempre determinar si es el ID o IG el distendido o si ambos lo estn.

Las radiografas de abdomen simple y en bipedestacin muestra asas de intestino distendido con un patrn en escalera y niveles hidroereos.

El gas empieza a acumularse en el I.D. despus de 3hrs. del inicio de la obstruccin.

Transcurridas 12 horas, casi siempre el I.D. estar distendido por gas y niveles lquidos ambos (obstruccin sea simple).

Px. Con Obs. Mecnica de ID: NO Presencia de gas en colon.

Rx. Posicin de pie o decbito lateral: Niveles mltiples de gas y lquido, con distensin intestinal en forma de U invertida

Rx. Abdomen con Obs. Colon ms:Vlvula ileocecal competente: Distensin del colonVlvula ileocecal incompetente: Distensin de ID y Colon.

Signos de huellas digitales, prdida del patrn mucoso, gas dentro de la pared intestinal o ramas intrahepticas de la vena porta estrangulacin de la obstruccin.

Placa en bipedestacin o en decbito lateral, aire libre intraperitoneal perforacin intestinal.

leo paraltico distensin gaseosa de distribucin uniforme en estmago, ID. y colon.

ESTUDIOS RADIOLGICOSEstudio del colon con enema de bario. Bario no debe utilizarse si se sospecha de perforacin.

TAC abdominoplvica, identifican neoplasias intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal

IMAGENOLOGARadiografa de abdomen simple:

Sigmoides distendido en forma de U invertido o grano de caf

Niveles Hidroareos

Radiografa de obstruccin del intestino delgado leo: Radiografa de la distensin intestinal

ImagenologaEnema baritado: Bario se detiene en la obstruccin toma forma de huso (deformacin en pico de pjaro) no en paciente con sospecha de gangrena

VLVULO: Segmento de intestino delgado con una zona de torsin .

Vlvulo Del Ciego20 40 %

90%: torsin axil del segmento proximal

OBSTRUCCION INTESTINAL

NEUMOBILIA

Ecografa: Uso controvertido por los artefactos que ocasiona el gas intestinal. No obstante, permite detectar asas edematizadas, patologa biliar (leo biliar), presencia de lquido libre peritoneal, abscesos as como patologa renal causa de leo reflejo.

Enema opaco: Debemos solicitarlo ante la sospecha de una tumoracin obstructiva o estenosante para diagnosticarla y comprobar el grado de obstruccin. En caso de vlvulo intestinal puede ser diagnstico y teraputico.

Colonoscopia: Menos til por la difcil preparacin colnica del paciente, pudiendo ser teraputica en casos de vlvulos (sera el tratamiento de urgencia, y si fracasa la desvolvulacin o se sospecha gangrena o perforacin estar indicada la ciruga urgente) o diagnstica (neoplasias).

TAC y RMN: Valoracin de patologas no diagnosticadas por los anteriores medios, pues detectan dilatacin diferenciada de asas, participacin o complicacin peritoneal y retroperitoneal.

DIAGNSTICO DIFERENCIALIleo paralticoColecistitis agudaApendicitis agudaUlcera perforada

Pancreatitis aguda

Litiasis renal o ureteral

TRATAMIENTOTratamiento Mdico preoperatorioSNGReposicin de lquidos y electrlitosMedida de la PVC y monitorizacin del GCTto. Alcalosis Metablica: NaCl Lactato de RingerTto. Acidosis Metablica: Bicarbonato de NaATB de amplio espectroVendajes elsticos en m.inferiores.

TRATAMIENTO QUIRRGICOEstrangulacin distensin abdominal en las Rx durante el perodo de descomprensim (sonda) CIRUGA.

La obstruccin parcial persiste 48 72hrs. se transforma en una obstruccin completa LAPAROTOMIA.

Si la descompresin con SN no produce una mejora significativa clnica y radiolgica 24 48 hrs. CIRUGA.

OBSTRUCCIN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADOINDICACIONES DE CIRUGA:

Falta de alivio de los sntomas con tratamiento expectante durante un plazo de 12 a 24 horas.

Empeoramiento de los sntomas bajo observacin.

MOMENTO PTIMO PARA LA INTERVENCIN

Estabilidad de la PVC (8- 12 cm H2O)Reposicin hidroelectroltica.Diuresis franca de 30 a 50 ml / hora.Descompresin gastrointestinalHematocrito >= 36%Administracin de antibiticos de amplio espectroReconocimiento y tratamiento de enfermedades coexistentes.

La clave para el tratamiento quirrgico de pacientes con obstruccin del intestino delgado es intervenir antes que aparezca gangrena intestinal

TCNICA: OBSTRUCCIN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADOIncisin en la lnea media (preferencial)Evitar enterotoma inadvertidaEvitar grandes desgarros y lesiones del mesenterio que conduzcan a reseccin intestinalDiseccin de adherencias con bistur:Pared abdominal anterior, a ambos lados de la incisin hasta identificacin de colon ascendente y descendentePelvis, incluyendo sigmoides y rectoDiseccin de adherencias entre asas intestinalesLa lisis de adherencias extensas puede requerir varias hojas de bistur.

OBSTRUCCIN ADHESIVA DEL INTESTINO DELGADODespus de lisis de adherencias: Examen del intestino delgado, desde el ligamento de Treitz hasta la vlvula ileocecal.

reas pequeas de abrasin, no requieren aproximacin serosa.

Lesiones francas: sutura o reseccin.

HALLAZGOS SUGESTIVOS DE ESTRANGULACIN Dolor abdominal grave, sostenido y difuso.Sensibilidad abdominal dolorosa al rebote.FiebrePulso rpido LeucocitosisChoqueDiarrea hemticaHernia dolorosa a la presin irreductible Ausencia de ruidos intestinales

VALORACIN DE LA VIABILIDAD INTESTINALAngiografa con fluorescena.Ecografa con DopplerTc radiactivoActividad elctricaMtodos clnicos prcticos: Aplicacin de compresas e irrigacin con agua caliente por 10 a 15 min.

- Viabilidad:* Color rosado y serosa brillante* Vasos mesentricos pulstiles* Transmisin de la actividad peristltica* Reseccin con hemorragia franca del borde intestinal

- Duda:* Laparotoma de second-look

PREVENCIN DE LA OBSTRUCCIN ADHESIVA RECURRENTEEn la primera operacin:

Uso de una tcnica quirrgica cuidadosa.Evitar la isquemia tisular.Minimizar el uso de materiales extraos.Reducir la cantidad de manipulacin o manejo del intestino con instrumentos y apsitos speros.

PREVENCIN DE ADHERENCIASColocar el contenido abdominal en una situacin lo ms normal posible antes de cerrar la cavidad abdominal.

Preservar el epiplon mayor siempre que sea posible.

Extender el epiplon mayor sobre el intestino delgado como barrera entre ste y el peritoneo anterior.

Cerrar la aponeurosis abdominal sin reaproximar el peritoneo anterior. Evitar la reperitonealizacin con suturas; a excepcin de defectos mesentricos y reaproximacion de serosa en anastomosis.

PREVENCIN DE ADHERENCIASPrevencin del deposito de fibrina en el exudado peritoneal.

Eliminacin de la fibrina que ya se ha formado.

Intentos para separar las asas de intestino una de otra.

Prevencin de la proliferacin fibroblstica en los depsitos de fibrina.

OBSTRUCCIN DE INTESTINO DELGADO ADHESIVA La probabilidad de reobstruccin aumenta y el tiempo a la reobstruccin disminuye en la medida que se incrementa el n de episodios previos de obstruccin.

Pacientes con adherencias mltiples tienen una mayor tasa de recurrencia que aquellos con adherencias en banda.

El tratamiento no operatorio de adherencias en pacientes estables resulta en una estancia hospitalaria ms corta y en tasas de recurrencia y reoperacin similares pero tiene un intervalo reducido a la obstruccin cuando se compara con el tratamiento quirrgico

OBSTRUCCIN AGUDA DEL INTESTINO GRUESO

CAUSAS DE OBSTRUCCIN AGUDA DEL INTESTINO GRUESOVlvuloCncer colorectal primarioEnfermedad diverticularObstruccin extrnseca por carcinoma metastsico.Otra causas:EstrechezHerniaImpacto fecalPseudoobstruccinAdherenciasIndeterminada

OBSTRUCCIN BAJA: DATOS FISIOPATOLGICOSCambios circulatorios

Flora intestinal

Cambios de la carga fecal

Cambios de motilidad

Cambios de la hidratacin

OBSTRUCCIN DEL INTESTINO GRUESO: TRATAMIENTO GENERALReanimacinInvestigacionesAdministracin perioperatoria de antibiticosProfilaxis de trombosis venosa profundaMarcado preoperatorio del estomaPosicin de litotoma modificadaIncisin en la lnea mediaDesinflacin del colon (aguja N 12)

OBSTRUCCIN DEL INTESTINO GRUESO: TRATAMIENTO ESPECFICOHabilidad operatoria del cirujano

Estado del paciente y de la parte proximal del colon

Presencia de enfermedad concomitante

Causa de la obstruccin

IleocecalTransversoSigmoidesINTESTINO VIABLEReseccin o pexiaReseccin + AnastomosisprimariaDescompresin nasogstricaReposicin hidroelectrolticaAntibioticoprofilaxisVOLVULO DE COLON: ALGORITMO DE MANEJOCecopexia oHemicolectomaderecha + Anastomosis primaria

Distribucin porcentual del cncer colorectal (n = 105 )Hospital Beln. Trujillo - Per (1966-1993)

MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVOSNTOMAS: ESTREIMIENTO, DISTENSIN, SANGRADO, ANEMIA.RECUENTO SANGUNEO COMPLETOPERFIL HEPTICOENEMA DE BARIO YO COLONOSCOPARX DE TORAXCEA PREOPERATORIOOBSTRUCCIN DE COLON INZQUIERDOOBSTRUCCIN DE COLON DERECHOOBSTRUCCIN RECTAL

MANEJO DEL CANCER DE COLON DERECHO OBSTRUCTIVOOBSTRUCCIN DE COLON DERECHONO ES NECESARIA PREPARACIN INTESTINALHEMICOLECTOMIA DERECHA CON RESECCION EN BLOQUE DE MESENTERIO DE DRENAJEEVALUACIN DE ENFERMEDAD EXTRACLICAANASTOMOSIS PRIMARIA(ILEOCOLOSTOMIA)

MANEJO DEL CANCER COLORECTAL OBSTRUCTIVOOBSTRUCCION DE COLON IZQUIERDOLavadoTransoperatorioPOSIBLERESECCINOBSTRUCCION RECTALTercio inferior.Lavado transoperatorioNO POSIBLEColostoma en sigmoidesRAP (Miles) inmediata o diferida2/3 superiores (6-12cm. del margen anal)LavadoTransoperatorioNO POSIBLERESECCINAnastomosis primariaColostoma Mickulicz o Hartmann

ATENCIN POSTOPERATORIA Lquidos y electrolitosATBDescompresin gastrointestinalNutricin parenteral

GRACIAS!!!

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