prise en charge dun patient coronarien a partir dun cas

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  • Prise en charge dun patient coronarien A partir dun cas
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  • Prsentation du cas Monsieur L. 66 ans, 78 kg, 1,66 m Classification de Mallampati : 1 Prothse dentaire en haut Facteurs de risque : Ancien fumeur 1 paquet par jour, durant 36 ans Arrt du tabac en 1997 Sdentarit Antcdents familiaux
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  • Antcdents chirurgicaux Appendicectomie en 1978, sous AG Pontage fmoro-poplit droit en 1997 Angioplastie avec pose de stent en 2009
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  • Traitement actuel Tahor (atorvastatine) : 20 mg/ j Slectol (celiprolol) : 200 mg/j Aspgic (actylsalicylate) : 100 mg/j Corvasal (molsidomine) : 2 mg X 3 /j Suite..
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  • Traitement actuel Tahor Hypocholestrolmiant Traitement de fond poursuivre (effet rebond en cas darrt) Slectol Bta bloquant Traitement poursuivre Aspgic Antiagrgant plaquettaire Traitement pouvant tre maintenu Corvasal Driv nitr Traitement poursuivre
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  • Motif de la prise en charge Nphrectomie gauche, sous Anesthsie Gnrale, en position latrale avec billot, dune dure prvisible dune heure, le 25 mai 2010
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  • A partir de lanalyse du dossier, dterminer les examens complmentaires rechercher Examen(s) biologique(s) Examen(s) radiologique(s) Examen(s) cardiologique(s) Examen(s) bactriologique(s) Autre(s) examen(s) Suite.
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  • Examens biologiques du 21 mai 2010 NFS, hmostase et ionogramme sanguin Hmoglobinmie:11,2 g/dL Taux dHmatocrite:33% Numration plaquettaire:137000/mm 3 TCA:32 / 34 TP:92% Cratinmie:108 mol/L Taux dure:7,5 mmol/L
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  • Examens biologiques (suite) Groupe Rhsus (2 dterminations) RAI (< 21 jours, avec accord de lEFS)
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  • Examen radiologique Radiographie thoracique Identifier une ventuelle dysmorphie cardiaque valuer lexistence dventuelles squelles de son tabagisme pass
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  • Examen(s) cardiologique(s) ECG de rfrence propratoire Pour permettre didentifier dventuels troubles prexistants (anomalies squellaires conformes au terrain du patient) Pour diagnostiquer dventuelles modifications postopratoires
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  • Examen(s) cardiologique(s) Examen(s) cardiologique(s) complmentaires sur avis du mdecin cardiologue de rfrence : Rechercher le compte rendu du cardiologue avec les ventuels rsultats des examens complmentaires
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  • Examen(s) cardiologique(s) chographie transthoracique valuer la cintique myocardique valuer le la Fraction djection ventriculaire gauche Apprcier le niveau de prcharge (volume tl diastolique ), le niveau de post charge du VG (volume tl systolique) et la fraction de raccourcissement
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  • Examen bactriologique ECBU Pour rechercher un foyer infectieux pr existant : Par rapport au terrain : non spcifique Par rapport la chirurgie : Contre indication relative en cas dECBU positif
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  • Identifier les lments du monitorage ncessaires la prise en charge pri anesthsique de ce patient lectrocardioscope Mesure de pression(s) Mesure de la SpO 2 Analyseur de gaz et halogn Monitorage de la curarisation Monitorage de la temprature Monitorage de lhypnose Monitorage de la diurse Monitorage du taux dhmoglobine Suite.
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  • lectrocardioscope Trois brins5 Brins
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  • lectrocardioscope Matriel standard avec un fouet 3 brins Oui, mais comment choisir la position des lectrodes ? Suite..
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  • 3 brins position standard lectrode jaune sur la clavicule/paule/poignet gauche lectrode rouge sur la clavicule / paule / poignet droit lectrode verte/noire sur la cheville/hanche gauche ou en position V5 (5 me espace intercostal sur la ligne axillaire antrieure) Surveillance des troubles du rythme et de la conduction +- dtection dune ischmie myocardique (DII)
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  • 3 brins position CS5 lectrode jaune en position V5 (5 me espace intercostal sur la ligne axillaire antrieure) lectrode rouge sur la clavicule / paule droite lectrode verte/noire sur la clavicule/paule gauche Surveillance des troubles du rythme et de la conduction(DII) dtection dune ischmie myocardique (DI)
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  • 3 brins position CM5 lectrode jaune en position V5 (5 me espace intercostal sur la ligne axillaire antrieure) lectrode rouge sur le manubrium lectrode verte/noire sur la clavicule/paule gauche Surveillance des ondes p, des troubles du rythme et de la conduction et/ou dtection dune ischmie myocardique +++ (DI ou DII)
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  • 3 brins position CC5 lectrode jaune en position V5 (5 me espace intercostal sur la ligne axillaire antrieure) lectrode rouge en position V5R (5 me espace intercostal sur la ligne axillaire antrieure droite) lectrode verte/noire sur la clavicule/paule gauche Surveillance des troubles du rythme et de la conduction, +/- dtection dune ischmie myocardique (DII)
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  • En postopratoire ..Aiie Aiie !! Suite.
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  • lectrocardioscope Matriel avec un fouet 5 brins Oui, mais comment choisir la position des lectrodes ?
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  • Le 5 brins. De manire thorique lectrode jaune sur la clavicule /paule / poignet gauche lectrode verte sur la hanche/cheville gauche lectrode noire sur la hanche / cheville droite lectrode rouge sur la clavicule / paule / poignet droit lectrode blanche en position V5 (5 me espace intercostal sur la ligne axillaire antrieure) Surveillance des troubles du rythme, de la conduction et/ou dtection dune ischmie myocardique. En pratique ???
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  • Le 5 brins. De manire pratique lectrode jaune sur la clavicule gauche lectrode verte sur le scarpa gauche lectrode noire sur le scarpa droit lectrode rouge sur la clavicule droite lectrode blanche sur la pointe sternale Surveillance des troubles du rythme, de la conduction et/ou dtection dune ischmie myocardique. Et encore ??
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  • Le 5 brins. De manire pratique Choisir les drivations DII-V4-V5 Initialiser le point J (raccordement de ST au complexe QRS), si ncessaire Rgler la ligne iso lectrique Rgler les alarmes spcifiques au segment ST Tiens le ST !
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  • Le segment ST: pourquoi faire ? Dtecter les signes lis une insuffisance coronarienne aigu peropratoire permettant de diagnostiquer des pisodes dischmie lsions: Silencieuses (qui se produisent sous AG) Imprvisibles Et les Alarmes ???
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  • lectrocardioscope et alarmes Pour la Frquence Cardiaque : Adaptes aux valeurs initiales du patient (patient btabloqu) > 45 et < 75 battements par minute Pour le segment ST : Par rapport aux valeurs initiales du patient Pour un susdcalage 2 mm Pour un sousdcalage 1 mm Suite.
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  • Mesure de pression(s) PANI PA invasive PVC Swan Ganz Swan SVO 2 Doppler sophagien Suite
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  • Mesure de pression(s) PA Non Invasive PAS // Non spcifique PAD // Perfusion coronarienne en diastole PAM // Index de Buffington = PAM/FC doit rester > 1 avec une FC > 45 et < 75 battements par minute Monitorage indiqu pour cette chirurgie de dure moyenne, chez un patient stabilis Rgler les alarmes: 90 mmHg < PAS < PAS de rfrence PAM > 60-70 mmHg PAD > 50 mmHg
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  • Mesure de pression(s) PA Invasive : Non justifie, car: Dure dintervention courte Monte du billot progressive et limite, sous contrle hmodynamique rapproch Risque hmorragique thorique limit (hors contexte carcinologique) Insuffisance coronarienne stabilise sous traitement Des suites postopratoires non spcifiques (absence de bilan sanguin itratif) Dans le contexte dun patient athromateux, le test dAllen est incontournable
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  • Mesure de pression(s) PVC : Non justifie, car : Risque dhypovolmie thorique limit (hypovolmie relative // billot et hypovolmie vraie // hmorragie)
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  • Mesure de pression(s) Swan Ganz et Swan SVO 2 : Non justifie, car : Absence de pathologie cardio-pulmonaire pr- existante Pas de dsquilibre entre apports et besoins en oxygne Pas de problme de chute de dbit Pas de perturbation de la vasomotricit Pression de perfusion coronaire = PAD-PAPO
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  • Mesure de pression(s) Doppler sophagien : Non justifi, car : Risque dhypovolmie thorique limit (hypovolmie relative // billot et hypovolmie vraie // hmorragie)
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  • Mesure de la SpO 2 Dtecter prcocement la survenue dpisode dhypoxmie Intrt de londe de plthysmographie ?
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  • Utilit de la courbe de plthysmographie Suite.
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  • Analyseur de gaz et halogn FiO 2 : prvenir la survenue dhypoxie FeO 2 : assurer une pr oxygnation optimale Fi et FeN 2 O : assurer une hmatose suffisante Fi et Fe Halogn : moduler la profondeur de la narcose (limite dalarme haute // risque dhypotension artrielle) Pi et PetCO 2 : non spcifique Suite
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  • Monitorage de la curarisation Procurer les meilleures conditions dexposition pour une intubation trachale dans les meilleurs dlais Curarisation non systmatique pour le peropratoire selon labord chirurgical Garantir les meilleures conditions de rcupration de la ventilation initiale Suite
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  • Monitorage de la t

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