PRISE EN CHARGE

PERIOPERATOIRE DU

PATIENT "CARDIAQUE"

POUR

CHIRURGIE NON

CARDIAQUE

Dr Philippe CAMARASA

Institut A.TZANCK

Centre de Cardiologie Médico-Chirurgicale

LE CORONARIEN

Introduction

Pathologie majeure en terme de risque périopératoire

L’ischémie myocardique : sa prévention, son diagnostic

et son traitement sont la préoccupation centrale

La connaissance physiopathologique est indispensable

L’évaluation préopératoire est primordiale

La stratégie vis-à-vis des AAP aussi

Traitement « préventif » per-anesthésique et au réveil

Epidémiologie ↓ de la maladie coronarienne depuis 2000 ( ♂ >> ♀ )

1ère cause : tumeurs 30%

2ème cause : maladies CV < 30% (-24%) • 25% cardiopathies ischémiques (-30%),

• 20% AVC (-30%),

• 15% I.cardiaque,,,

Baisse de la mortalité par : • Meilleure prise en charge en phase aiguë

• Baisse des facteurs de risque :

• Tabac ( baisse globale, ↑ ♀ ) • Traitements diabète / HTA / cholestérol

• Prévention Iaire et IIaire

PPC = PAD – PVC

Circulation terminale +++

4-5 % du DC # 250 ml / mn

Le débit se fait en diastole :

- principalement à droite

- exclusivement à gauche +++

Ce débit est autorégulé

Toute MV O2 vasodilatation = mécanisme primordial +++

PAD > 50 mmHg

Circulation coronaire (1)

Circulation coronaire (2)

« Réserve coronaire » : Q maxi / Q basal

Dépend de l’existence ou non de sténoses

3 déterminants de la MV O2 sont :

Inotropisme

FC

Tension pariétale

« Loi de Laplace »

T = PVG x d

e

Circulation coronaire (3)

La maladie coronaire athéromateuse

Réduction globale des capacités vasodilatatrices par

altération des capacités de synthèse endothéliale du NO

(monoxyde d’azote, vasodilatateur)

Toute sténose coronaire focale, à partir de 50 à 70 % de

réduction du diamètre luminal, ampute la réserve de dilatation

coronaire ischémie intermittente, généralement à l’effort.

Au-delà de 90 % le débit sanguin coronaire de repos peut

être altéré ischémie permanente, y compris au repos.

Circulation coronaire (4)

Physiopathologie

ISCHEMIE MYOCARDIQUE

Déséquilibre de la balance en O2

= Apports / MVO2

RISQUE PERIOPERATOIRE :

Troubles du rythme

OAP IVG Choc

IDM

Campeau Circulation 1976 54 5 pp 522-3

Goldman Circulation 1981 64 pp1227-34

Classe Définition Activité impossible

0 Asymptômatique Aucune

1 Angor à l’exercice intensif ou prolongé

Squash, ski, basketball, jogging , déneiger, marche rapide ou en côte ou par temps froid ou contre le vent, monter rapide d’étages…

2 Angor à l’effort modéré Jardinage, marche sur le

plat>2 blocs, activité sexuelle,

monter plus d’un étage, golf…

3 Angor pour de petits efforts Toilette, habillage, marche

lente, faire un lit, jouer aux

boules…

4 Angor au moindre effort ou de repos Toute activité

Classification de l’angor - Société Cardiovasculaire Canadienne

Réserve coronaire

( <=> vasodilatation )

Ischémie

MVO2 Apports

en O2

Coronaires normales – Au repos

Repos

Effort

Réserve coronaire

Ischémie

MVO2

Apports

en O2

Coronaires normales – Début d’effort

Coronaires normales – Effort soutenu

Réserve coronaire

Ischémie

MVO2

Apports

en O2

Coronarien Classe 1 – Au repos

Réserve coronaire

Ischémie

MVO2 Apports

en O2

Coronarien Classe 2 – Au repos

Réserve coronaire

Ischémie

MVO2 Apports

en O2

Coronarien Classe 3 – Au repos

Réserve coronaire

Ischémie

MVO2 Apports

en O2

Réserve coronaire

Ischémie

MVO2 Apports

en O2

Coronarien Classe 3 – Au repos

Réserve coronaire

Ischémie

MVO2 Apports

en O2

Coronarien Classe 4 – Angor de repos

Coronarien – Angor d’effort

Réserve coronaire

Ischémie

MVO2

Apports

en O2

MVO2

Apports

en O2

Réserve coronaire

Ischémie

Coronarien – Angor + TNT

TNT

SCA

Partiel Complet

Angor

instable

IDM

STEMI -

IDM

STEMI +

Mort

subite

Ischémie

silencieuse

GESTION des STENTS et AAP

Stents

AAP = pierre angulaire de la prévention II de l’athérothrombose

AAP 30% morbidité et mortalité CV des coronariens *

ASPIRINE+CLOPIDOGREL > ASPIRINE seule

Bénéfice additionnel de 30% en prévention II **

ou

après ATC/stent ***

AAP Etat des lieux

* Antiplatelet Trialist’s Collaboration Study Br.Med.J. 1994 ; 308 : 81-106

** Etude CURE N. Engl. J. Med. 2001 ; 345 : 494-502

*** Etude CREDO JAMA 2002 ; 288 : 2411

Oral Antiplatelet AgentsOral Antiplatelet Agents

Mechanism of Action Mechanism of Action

CollagenCollagen

ThrombinThrombin

TXATXA22

ADPADP

(Fibrinogen(Fibrinogen

Receptor)Receptor)

ADP = adenosineADP = adenosine diphosphatediphosphate, TXA, TXA22 == thromboxanethromboxane AA22, COX =, COX = cyclooxygenasecyclooxygenase..

SchaferSchafer AIAI. Am J. Am J MedMed.. 1996;101:1991996;101:199––209.209.

clopidogrel bisulfateclopidogrel bisulfate

TXATXA22

ADPADP

dipyridamoledipyridamole

phosphodiesterasephosphodiesterase

ADPADP

Gp IIbGp IIb//IIIaIIIa ActivationActivation

COXCOX

ticlopidineticlopidine HClHCl

aspirinaspirin

ADP = adénosine diphosphate, TXA2 = thromboxane A2, COX = cyclooxygénase

Schafer Am. J. Med. 1996 ; 101 : 199-209

ticlopidine = TICLID®

clopidogrel = PLAVIX®

Prasugrel = EFIENT®

Ticagrelor = BRILIQUE®

aspirine

(ANS)

Fibrine

ANTI GP IIbIIIa

Abciximab = REOPRO®

Eptifibatide = INTEGRILIN®

Tirofiban = AGRASTAT®

L’arrêt de la protection antiagrégante

en vue d’une chirurgie programmée,

chez un coronarien stable,

dans le but de prévenir des complications

hémorragiques est-il associé à une

augmentation du risque d’accident

cardio-vasculaire ?

OUI

QUESTION…

EN PRATIQUE, HORS URGENCE

Eviter toute chirurgie si ATC/stent non actif < 1 mois

Kaluza J. Am. Coll. Cardiol. 2000 ; 35 : 1288-1294

Stent pharmacoactifs ?... 6 mois ?... 1 an plutôt !

Interruption courte des AAP et réintroduction précoce

Interruption impérative : neurochirurgie et prostate

Evaluer le « niveau de risque » (?) selon :

. le type d’intervention chirurgicale

. le statut cardiovasculaire du patient

. le risque hémorragique selon le patient et l’AAP

EN PRATIQUE, DANS L’URGENCE

AAP Aspirine ® / Plavix ® / Efient ® / Brilique ®

- Desmopressine ?

- Antifibrinolytiques

- Transfusion de plaquettes +++

ANTI GP IIbIIIa Abciximab Réopro ® effet plq 12 à 24h

Eptifibatide Intégrilin ® 2 à 4h

Tirofiban Agrastat ® 4 à 8h

- Délai 4 à 12h si possible

- Transfusion de plaquettes +++

PERIODE PRE-OPERATOIRE

Facteurs prédictifs du risque coronaire chez le patient

allant bénéficier d’une intervention chirurgicale.

Majeurs - syndrome coronaire aigu

- IVG décompensée

- arythmie significative

Intermédiaires - angine de poitrine stable

- ATCD d’IDM

- insuffisance cardiaque compensée

- diabète

- IRnCh

Mineurs - sujet âgé

- anomalies ECG (HVG, BBG, ST)

- ATCD d’AVC

- mauvais état général

Eagle et al. J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 542-53 ACC/AHA Guideline update

Risque cardiaque ( DC + IDM nf ) selon l’intervention chirurgicale

Risque élevé - urgences chirurgicales

(> 5 %) - chirurgie aortique

- chirurgie vasculaire périphérique

- chirurgie avec pertes sanguines importantes

mais anticipées (prostatectomie)

Risque intermédiaire - endartériectomie carotidienne

(< 5 %) - chirurgie tête et cou

- chirurgie intrathoracique et intrapéritonéale

- chirurgie orthopédique

Risque faible - chirurgie endoscopique

(< 1 %) - cataracte

- chirurgie mammaire

- chirurgie superficielle

Les facteurs pronostiques de survenue d’un saignement majeur

Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Spencer Am J Cardiol. 2002 Nov 15;90(10):1056-61

OR p

Age > 80 ans 2,08 < 0,0001

Insuffisance rénale 1,85 0,03

Sexe féminin 1,51 0,018

Utilisation d’anti-GP IIb/IIIa 2,4 < 0,0001

Utilisation d’HNF 1,81 0,0096

Utilisation de diurétiques 2,20 0,0003

Cathétérisme cardiaque 2,86 < 0,0001

Circulation 2007 ; 116 : e418-e500

ACC/AHA guideline

Circulation 2007 ; 116 (17)

X Tests Invasifs …

Anamnèse, examen clinique, ECG …

RA serré ( gd moy > 40 mmHg, SAo < 1 cm², SF )

RM avec SF d’effort … Valvulopathie évoluée

BAV II Mobitz II ou BAV III

TACFA… de FC > 100/mn au repos

Bradycardie symptomatique

Episode de TV…

Dysrythmie sévère

NYHA classe IV

Aggravation d’une ICC

1ère poussée d’IC

Angor sévère ( classe III / IV )

Angor instable

IDM récent ( > 7j et < 30j )

IVG décompensée

Syndrome d’instabilité

coronaire

« ACTIVE CARDIAC CONDITIONS »

ACC/AHA guideline

Circulation 2007 ; 116 (17)

X

X

Eagle et al. J Am Coll Cardiol 2002 ; 39 : 542-53 ACC/AHA Guideline update

Risque cardiaque ( DC + IDM nf ) selon l’intervention chirurgicale

Risque élevé - urgences chirurgicales

(> 5 %) - chirurgie aortique

- chirurgie vasculaire périphérique

- chirurgie avec pertes sanguines importantes

mais anticipées (prostatectomie)

Risque intermédiaire - endartériectomie carotidienne

(< 5 %) - chirurgie tête et cou

- chirurgie intrathoracique et intrapéritonéale

- chirurgie orthopédique

Risque faible - chirurgie endoscopique

(< 1 %) - cataracte

- chirurgie mammaire

- chirurgie superficielle

ACC/AHA guideline

Circulation 2007 ; 116 (17)

X

X

X

ACC/AHA guideline

Circulation 2007 ; 116 (17)

Monter 2 étages

Marcher en montée

Marche rapide …

Tests NI

X

X

X

ACC/AHA guideline

Circulation 2007 ; 116 (17)

Facteurs cliniques de risque CV ?

X

X

X

X

ACC/AHA guideline

Circulation 2007 ; 116 (17)

X

X

X

X

Cardiopathie ischémique

ATCD ou ICC compensée

Diabète

Insuffisance rénale

Maladie cérébro-vasculaire

Fleisher N Engl J Med 2001 ; 345 : 1677-82

Facteurs prédictifs du risque coronaire chez le patient allant

bénéficier d’une intervention chirurgicale non cardiaque

Majeurs Syndrome coronaire aigu

IVG décompensée

Arythmie significative

Intermédiaires Angine de poitrine stable

ATCD d’IDM

Insuffisance cardiaque compensée

Diabète

IRnC

Mineurs Sujet âgé

Anomalies ECG (HVG, BBG, ST)

ATCD d’AVC

Mauvais état général

ACC/AHA guideline

Circulation 2007 ; 116 (17)

X

X

X

X

ACC/AHA guideline

Circulation 2007 ; 116 (17)

Tests NI et BB…

ACC/AHA guideline

Circulation 2007 ; 116 (17)

Tests invasifs

« Active cardiac conditions »

Angor instable

IDM récent

IC décompensée …etc…

Test non invasif positif ou… équivoque !

En pratique, en chirurgie réglée, une fois défini le

niveau de risque CV lié au type de chirurgie, il convient de :

1. Rechercher une cardiopathie évolutive

( « active cardiac conditions » )

Tests invasifs …

2. Définir la capacité fonctionnelle du patient

3. Réunir les facteurs cliniques de risque

Tests non invasifs … Optimisation du traitement ( BB… )

Préparation Les traitements anti-ischémiques, antihypertenseurs et

anti-arythmiques jusqu’à la veille de l'intervention

Les β-bloquants jusqu’au matin op et repris le plus tôt

possible, voire relayés en IV quand la voie PO est inutilisable

= morbidité et mortalité CV périopératoires

Mangano NEJM 1996 ; 335 : 1716

Poldermans NEJM 1999 et 2001

Les IEC et les digitaliques sont stoppés 24h avant jour op

La clonidine (catapressan ®) avec la prémédication

Caractéristiques :

Précoce : 48 h post op dans plus de 80% des cas

Silencieux le plus souvent : 90%

Sans onde-Q (sous-endocardique)

Coro : maladie coronaire étendue avec une

circulation collatérale peu développée

Incidence : 1,4 à 17% (selon la méthodologie)

SFAR 1998 / BJA Priebe 2005

IDM périopératoire

Effect of atenolol on mortality and cardiovascular

morbidity after noncardiac surgery Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group

¤ Aténolol (Ténormin®) vs. placebo (RCT en double aveugle) (n= 200)

¤ Aténolol (5-10 mg) IV 30 min. avant l'induction de l'AG et après la chirurgie

¤ 5-10 mg 2x/j IV ou 50-100 mg PO 1x/j jusqu’à la sortie de l'hôpital ou jusqu’à

un maximum de 7 jours en postopératoire

¤ Coronaropathie avérée ou à risque de maladie coronaire en préopératoire

( 2 facteurs de risques CV : > 65 ans, tabac, diabète, HTA, hypercholestérolémie)

¤ Chir. vasculaire / intra-abdo. / thoracique majeures sous AG

Diminution significative de l’incidence des épisodes

d’ischémie myocardique en postopératoire

Diminution de la mortalité (de 21 10%) et de l’incidence des

complications CV jusqu’à 2 ans après dans le groupe traité

Mangano DT NEJM 1996

Wallace A Anesthesiology 1998

The effect of bisoprolol on perioperative mortality

and myocardial infarction in high-risk patients

undergoing vascular surgery Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress

Echocardiography Study Group

¤ Bisoprolol (Soprol ®) vs. placebo (RCT) (n = 112)

¤ 5-10mg 1x/j peros au moins 1 semaine avant l’op (7-89 jours)

¤ jusqu’au 30ème jours postop (peros ou sonde NG ou IV (pt 3 jrs))

¤ Coronaropathie avérée en préop. (écho de stress +)

¤ Chir vasculaire aortique / périph

¤ Objectifs de fréquence cardiaque: < 60/min en préop, < 80/min en per et postop

Diminution du taux cumulé d’infarctus myocardique et de décès

d’origine cardiaque pendant les 30 jours postopératoires

Et jusqu’à 2 ans après l’opération (maintien des ß -)

Poldermans D, NEJM 1999 et 2001

↗ MVO2 ↘ Apports

Stress Douleur Frissons Hypovolémie Hypotension

Bas débit

Anémie Sa02 Hypoxémie

Hypothermie

Vasoconstricteurs…

ISCHEMIE PERIOPERATOIRE

Troubles du rythme

OAP IVG Choc

IDM

Lésions coronaires

Catécholamines

* FC

* PA

* Inotropisme

ANESTHESIE

ISCHÉMIE MYOCARDIQUE PÉRI-OPERATOIRE

Asymptomatique dans 90% des cas ++

ECG sous décalage persistant ++, IDM non Q

CPK-MB et troponine Ic post-op

Y penser ++ si hypoTA tachycardie ESV

Echocardiographie : tr. cinétique segmentaire

Prévention +++

PRÉVENTION NON PHARMACOLOGIQUE

Correction des pertes sanguines ( volémie )

Anémie Hb 10 g % ...

Hypoxémie …dénitrogénation, sevrage respi …

Hypothermie … per et post-op …

Hypercoagulabilité post-op … péri tho., AINS ….

PRÉVENTION PHARMACOLOGIQUE

NITRES attention à l’hypoTA / vasoD et ICa++

pas de bénéfice significatif sauf diltiazem Tildiem ® ? *

β-bloquants épisodes ischemiques per et

post-op, IDM et mortalité post-op sans majorer

l’hypoTA à l’induction **

Clonidine épisodes ischemiques per-op **

* Wijeysundera Anesth Analg 2003 ; 97 pp 634-41

** Stevens Anesth Analg 2003 ; 97 pp 623-33

Titration du BB

Cible préopératoire – FC < 65 batt.mn-1 en CNC et ATCDs

Cible per et postopératoire – FC < 80 batt.mn-1

Attitude marginale en France …

Publication 1 mois avant POISE …

TRAITEMENTS « CARDIOPROTECTEURS »

BB

ACC/AHA guideline

Circulation 2007 ; 116 (17)

En 2008 :

POISE (PeriOperative ISchemic Evaluation)

– Débutée 2006

– Prospective / randomisée / double insu

– Métoprolol dose fixe vs placebo / per et postop. 30 j / CNC

– Critère principal : IDM, ACR récupérés et décés origine CV

– Plus de 8 000 p. # canadiens, chinois, indiens, australiens…

– Non traités par les BB

– Pathologie CV avérée ( coronaropathie, IC à l’admission, AVC, AOMI, ATCD de chirurgie vasculaire majeure ) ou 3 FDR au moins ( > 70 ans, diabète, IRn, ATCD d’AIT ou IC, chirurgie en urgence, chirurgie à haut risque )

– Groupe BB : IDM… mais surmortalité de toutes causes !!

– décés par AVC et sepsis

– Effet bénéfique maximal en chirurgie vasculaire

– Explication : bradycardie / hypoTA + ATCD d’AVC ou pdt sepsis…

– 40% d’association avec IEC ou ARA2

Devereaux PJ. Lancet 2008 ; 371 : 1839-47 POISE study group

TRAITEMENTS « CARDIOPROTECTEURS »

BB

Pas de sevrage périopératoire des BB

Coronarien avéré

– ttt BB au long cours et a fortiori en périopératoire

À instutuer en préopératoire ++

– association AAP / statine souhaitable

– pas de sevrage périopératoire BB / AAP / statine

Institution des BB progressive # IC

Rapport BENEFICE / RISQUE individuel

– bénéfice : coronarien, chirurgie vasculaire

– risque : ATCD d’AVC, IEC ou ARA2, chirurgie septique

EN PRATIQUE EN 2013…

BB

ISCHÉMIE MYOCARDIQUE PÉRI-OP.

Etiologique : douleur per-op = morphinique, sévo…

Préserver une PAD > 50 mmHg

phényléphrine (FC=) > éphédrine (FC)

Tachycardie et hypoTA sont les plus délétères ++

Nitrés = test thérapeutique ++

Brévibloc ® (esmolol) ½ mg / Kg seul ou associé…

Tildiem ® si hémodynamique non modifiée ?

ß BLOQUANTS “VALIDÉS” EN PÉRI-OPERATOIRE

ESMOLOL = Brévibloc ® 9 mn Foie IV

ATENOLOL = Ténormine ® 6-8 h Reins IV

BISOPROLOL = Soprol ® Cardensiel ® Détensiel ®

11 h Foie/Reins PO

METOPROLOL = Seloken ® 3-4 h Foie IV

ANESTHESIE

Prémédication

Prémédication sans particularité

Par exemple :

association d’Atarax ® et d’Hypnovel ®

association d’Atarax ® et de Morphine ®

Prise du β-bloquant et de la clonidine éventuels

1 à 2 h avant

Monitorage ECG à 5 branches avec 12 dérivations +++

• Sinon CS5 ou CM5 ou CB5

• 2 dérivations : DII = rythme et territoire inf V5 = territoire antéro-latéral

• Analyse du segment ST ++

Cathéter artériel (radial…) si chirurgie importante

(vasculaire, thoracique…) , de longue durée et/ou à

variations hémodynamiques potentielles (hémorragique,

clampage artériel…)

Sonde thermique (vésicale…) : matelas chauffant,

couverture à air pulsé, réchauffeur de perfusion

VVC, Swan, ETO, Picco, Doppler oesophagien…

Techniques anesthésiques ?

Blocs périphériques : chaque fois que possible

ALR périmédullaires :

• avantages = stress nociceptif réponses NH et V

• inconvénients = HypoTA FC…des vasoconstricteurs

• morphinique seul pour l’analgésie post-op ++

AG : MVO2

Rodgers Br Med J 2000 321 pp 1-12

PAS de supériorité formelle

d’une technique sur l’autre en

termes d’incidences des

épisodes ischémiques ou d’IDM

périopératoires…

Hypnotiques IV

# tous les agents anesthésiques = vasoD et/ou Inotrope Ө

Propofol Thiopental : effets CV les + marqués, cardioprotecteur

utilisables en titration ( dose, inj. lente)

propofol seul utilisé en AIVOC

Etomidate : meilleure tolérance hémodynamique

Midazolam : veinodilatateur ++ baroréflexe Ө

Kétamine : sympathomimétique

ETOMIDATE ou PROPOFOL en AIVOC

Halogénés récents

Isoflurane Desflurane Sévoflurane

Réponses aux stimuli chirurgicaux MVO2

Vasodilatation dose dépendante

Maniabilité ++

Réactions du Des à fortes doses ou brutales [Des]

Effet cardioprotecteur

= préconditionnement pharmacologique Sévo le plus étudié ++

Ischémie prolongée Reperfusion Traitement

// CONTROLE

40 mn

- 75 % // PC

Occlusions

4 x 5 mn

« MEMORISATION »

Murry Circulation 1986 ; 74 : 1124-36

Le préconditionnement ischémique se

définit comme le fait qu’un bref épisode

ischémique suivi de reperfusion préalablement

à un épisode d’ischémie prolongée,

en minimise les conséquences.

Certain…

anesthésiques volatils morphine propofol

Possible…

fentanyl

kétamine, barbituriques,BZD

Agents à « effet protecteur »

Morphiniques - Myorelaxants

Morphiniques

Bradycardie sinusale

Réponses aux stimuli chirurgicaux MVO2

Rémifentanil : effet ON-OFF et hyperalgésie post-op.

Myorelaxants

Tous histaminolibérateurs …

Tous OK : vécuronium rocuronium cisatracrium

PAS le pancuronium tachycardisant ++

Au total : induction …

Période critique par ses effets hémodynamiques ++

La « façon » est plus importante que le « produit »…

TOUS les hypnotiques sauf la kétamine sont utilisables et

notamment l’étomidate, le propofol et les halogénés

AIVOC +++ et BIS …

Effet cardioprotecteur des halogénés

Morphinique à forte dose incontournable +++

PERIODE POST-OPERATOIRE

SSPI Période la plus critique +++

Période d’hyperactivité Σ pouvant entraîner :

FC+PA qui MVO2… spasme coronaire

REVEIL progressif, au calme = stress Ψ

DOULEUR ttt immédiat ou anticipé ++ (rémifentanil)

ALR : rachi morphine NCA/PCA…

EVA < 30 FRISSON réchauffement (matelas, couverture, perf.)

EXTUBATION W muscles resp

si décurarisé, réchauffé et calme indolore …

Surmortalité (1) non confirmée (2)

Bénéfice non plus (3)

? Place actuellement…

Absence de méthode alternative

Situations hémodynamiques complexes

Sondes avec SvO2 et DCC +++

Pertinence des infos ?

50 % des utilisateurs

PAPO fausse ! (4)

(1) Connors JAMA 1996 ; 18 : 889-97

(2) Murdoch BJA 2000 ; 85 : 611-5

Polanczyk JAMA 2001 ; 286 : 309-14

Richard Réanimation 2001 ; 10 : SO56

(3) Sandahm NEJM 2003 ; 348 : 5-14

(4) Gnaegi Crit Care Med 1997 : 25 : 213-20

Swan Ganz

SvO2

# 75%

Hémoglobine

pH…

SaO2

# 100%

PaO2

T °

Débit cardiaque

VO2

Tissus

SvO2

Anesthésie

Sédation

Contrepulsion diastolique par ballon intra-aortique (Datascope) (1)

Règles de prise en charge Objectif = maintien de la balance myocardique en O2

PRÉVENIR L’AUGMENTATION DES BESOINS EN O2

► pas de tachycardie, pas d’hypertension

► pas d’augmentation du ( ↑ catécholamines => ↑ inotropisme ↑ FC ↑ PA )

• Gestion du stress

¤ Prémédication anxiolytique

¤ Ambiance apaisante à l’accueil / en SSPI : silence, calme, communication

rassurante …

• Gestion de la douleur

¤ Peropératoire : Anesthésie / analgésie adaptées pour éviter les réactions

nociceptives à l’intubation et lors des manœuvres chirurgicales douloureuses

ou réflexogènes

¤ Postopératoire : protocoles antalgiques dès la SSPI ; éviter les antagonistes

morphiniques ; vérifier l’absence de globe vésical…

• Prévention des frissons

¤ Lutte contre l’hypothermie peropératoire : matelas chauffant, couverture

type Bear-Hugger®, perfuseur réchauffeur…

¤ Respect de la règle de l’extubation en normothermie

• Kétamine = CI au bloc pour l’induction

PRÉVENIR LA DIMINUTION DES APPORTS EN O2

► maintenir la perfusion coronaire et le CaO2 =>

pas d’hypotension artérielle = objectif PAD ≥ 50 mmHg

pas d’hypovolémie

pas de bas débit

pas d’anémie

pas d’hypoxémie

pas d’hypercoagulabilité

¤ Préoxygénation +++

¤ Contrôle strict des VAS + Ventilation en normoxie, normocapnie

¤ Monitorage spécifique

¤ De l’ECG : 5 branches, segment ST

¤ Du DC : Swan, ETO, PICCO, Doppler oesophagien …

¤ Induction douce : Eviter les anesthésiques hypotenseurs, titration, AIVOC, étomidate…

¤ Prévention de la vasoplégie si ALR rachidienne

¤ Surveillance de l’hématocrite

¤ Compensation stricte des pertes liquidiennes, notamment sanguines

¤ Usage raisonné des vasoconstricteurs

¤ Lutte contre l’hypothermie

Surveillance serrée des paramètres hémodynamiques +++

L’INSUFFISANT

CARDIAQUE

RAPPELS FE VG < 45%

Classe I : patient asymptotique, activité physique ne provoque pas de gène

(diagnostic par échocardiographie)

Classe II :

Gène modérée, patient asymptotique au repos. L'effort physique

normal occasionne des symptomes d'efforts +++ (dyspnée)

Classe III :

gène prononcée apparaissant pour un effort modeste et

entravant l'activité ordinaire

Classe IV :

gène permanente existant au repos et majorée au moindre effort

Van Cheng et al., JACC, vol. 37, N° 2, 2001, pp 386-91

RAPPELS

DOBUTREX

ETOMIDATE

KETAMINE

B-Natriuretic Peptide

B-Natriuretic Peptide

2 intérêts :

Diagnostique

Thérapeutique

B-Natriuretic Peptide

B-Natriuretic Peptide

B-Natriuretic Peptide

Asthénie

Dyspnée

Décubitus

OMI

Dyspnée

d’effort

Asthénie

OMI

Dyspnée de décubitus

Abdomen

tendu

Confusion

Mémoire

Diurèse

nocturne

Toux

Mousseuse

-

PAN

FE VG < 45%

= IVG

DC

PA

Activité Angiotensine II

Aldostérone

Vasopressine

Volémie

Tonus

veineux

PV OEDEMES Vasoconstriction

FC OLIGURIE

IEC - ARA II

IDR (rasilez ®)

ICa++

DIGITALIQUE

DIGITALIQUE

-

+

+

- - -

+

- - -

+

-

BNP ( nésiritide® )

ALDACTONE

DIURETIQUES

ALDACTONE

DIURETIQUES

STIMULATEUR CARDIAQUE (PM)

DEFIBRILLATEUR AUTOMATIQUE

IMPLANTE (DAI)

CHOC ELECTRIQUE EXTERNE (CEE)

Anatomie

VG

VD

Cx et Mg bord G

Coronaire D

4 VP OG

IVP

Sinus coronaire

VCS

VCI

OD

Mg bord D

Coronaire D

Mg bord D VD VG

OG

OD

AP

VCS Aorte

Cx

Tronc gauche

IVA et Diag

Mg bord G

Auricule D

Anatomie

SINUS CORONAIRE

Double chambre OD VD

VCS

Triple chambre VD

OD VG

VCS

Triple chambre ou…biventriculaire

Caractéristiques

Sentinelles

SIMPLE ou DOUBLE CHAMBRE = 1 ou 2 électrodes

Modes V V I ou D D D …

Electrodes endocavitaires ou épicardiques

TRIPLE CHAMBRE pour resynchroniser VD / VG

Asservis

Programmateur externe

Interrogés à distance …

Aspect de BBG

Adapté aux besoins physiologiques

ASEPTIE

CHIRURGICALE

ANTIBIOPROPHYLAXIE !

L’aimant

Supprime la fonction « sentinelle »

Mode asynchrone

2 intérêts :

Test à l’aimant : pile usée ou non ?...

Supprime l’inhibition du BE au bloc +++

Test à l’aimant

D D D

Fonctionnel

98 bpm

Test à l’aimant

V V I

Non fonctionnel

60 bpm

Spikes asynchrones

Bistouri électrique

INDUCTION

Bistouri électrique

STERNOTOMIE

Bistouri électrique

PERICARDECTOMIE

Bistouri électrique

Coups de bistouri BREFS ou … AIMANT !

V V I … le plus simple !

D D D … le plus courant !

ACTIVITE ATRIALE NORMALE DOUBLE CHAMBRE = 2 électrodes = 2 AVANTAGES

Si le RS > seuil : la stimulation VD suit = adaptation à l’effort

Si le RS < seuil : la double stimulation

= maintien de fréquence et du cycle AV

STIMULATEURS EXTERNES

STIMULATEURS EPICARDIQUES

DAI

DAI

Triple chambre +++ Resynchronisation VD/VG Fonction stimulateur cardiaque toujours Patients à mauvais VG FE < 30% Agés … AL + sédation AG pour le(s) choc-test(s) final = idem CEE

CEE

ETO / Sédation

Pré O2

DIP ≤ 1 mg/Kg

Do you want some aspirin ?!…

お仕舞い