PREVENTION DE L’INFECTION PREVENTION DE L’INFECTION PERIOPERATOIRE EN CHIRURGIE PERIOPERATOIRE EN CHIRURGIE

ORTHOPEDIQUEORTHOPEDIQUE

INTRODUCTIONINTRODUCTION Affection grave, parfois Affection grave, parfois

mortelle et coûteuse mortelle et coûteuse

Préoccupation constante de Préoccupation constante de

tout clinicientout clinicien

Facteurs de risque à Facteurs de risque à

connaîtreconnaître

Nécessité d’établir un Nécessité d’établir un

programme de surveillance et programme de surveillance et

de prévention dans tout de prévention dans tout

établissement de santéétablissement de santé

DEFINITIONSDEFINITIONS Infection périopératoire = infection Infection périopératoire = infection

du site opératoire :du site opératoire :

Une infection est dite nosocomiale si Une infection est dite nosocomiale si elle apparaît au cours ou à la suite elle apparaît au cours ou à la suite d’une hospitalisation et si elle était d’une hospitalisation et si elle était absente à l’admission à l’hôpital. absente à l’admission à l’hôpital.

Site opératoire :Site opératoire : c’est la zone où est c’est la zone où est pratiqué l'acte chirurgical.pratiqué l'acte chirurgical.

Infection du site opératoire :Infection du site opératoire : Infection Infection survenant dans les 30 jours suivant survenant dans les 30 jours suivant l’intervention ou dans l’année s’il y a l’intervention ou dans l’année s’il y a eu mise en place d’un implant ou eu mise en place d’un implant ou d’une prothèse.d’une prothèse.

DEFINITIONSDEFINITIONS

HISTORIQUEHISTORIQUE

A la Renaissance comme au Moyen Âge, la mortalité consécutive à toute intervention chirurgicale était élevée (environ 45 p. 100), à cause de l’ignorance de l'existence de micro-organismes pathogènes responsables des infections des plaies

Page de garde de l'œuvre majeure de Semmelweis : L'étiologie, la signification et la prophylaxie de la fièvre puerpérale de 1861

Ignace Philippe Semmelweis Ignace Philippe Semmelweis 1818-18651818-1865

"Au lieu de s’ingénier à tuer les microbes dans les

plaies, ne serait-il pas plus raisonnable de ne pas en

introduire ?"

Louis PasteurLouis Pasteur 1822 - 18951822 - 1895

Joseph Lister1827-1912

Le chirurgien britannique Joseph Lister est à l'origine de l'introduction en

médecine des antiseptiques pour désinfecter les plaies, les instruments

médicaux et les blouses, permettant de réduire de façon considérable les

décès post-opératoires

Dans les années 70 : Développement de la Dans les années 70 : Développement de la

chirurgie prothétiquechirurgie prothétique Taux d’infection : 10%Taux d’infection : 10% Développement de nouveaux moyens de Développement de nouveaux moyens de

lutte conter l’infection :lutte conter l’infection : Flux laminaireFlux laminaire AntibioprophylaxieAntibioprophylaxie Tenues : total bodyTenues : total body Sir John Charnley

1911-1981

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE Enquête d’incidence des infections du site Enquête d’incidence des infections du site

opératoire CLIN Sud-Ouest en 2003opératoire CLIN Sud-Ouest en 2003 :: 157 services ou unités de chirurgie de 54 157 services ou unités de chirurgie de 54

établissementsétablissements 21212 interventions chirurgicales21212 interventions chirurgicales 403 ISO : incidence globale de 1.9%403 ISO : incidence globale de 1.9%

Enquête épidémiologique à l’Institut KASSAB en Enquête épidémiologique à l’Institut KASSAB en

2005 à propos de 1388 interventions :2005 à propos de 1388 interventions :

Taux d’ISO : 1,6%Taux d’ISO : 1,6%

Mais, cette enquête à pris en compte les infections Mais, cette enquête à pris en compte les infections

profondes qui ont nécessité une reprise chirurgicaleprofondes qui ont nécessité une reprise chirurgicale

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

Germe

Plaie Hôte

Importance de l’inoculum x Virulence du germe Importance de l’inoculum x Virulence du germe

Résistance de Résistance de l’hôtel’hôte

ISO =ISO =

Équation d’AltemeierÉquation d’Altemeier

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

L’I.S.O. est due à une contamination L’I.S.O. est due à une contamination

directe lors de l’acte opératoire : directe lors de l’acte opératoire :

La peau du patient lui-mêmeLa peau du patient lui-même

Le personnel du blocLe personnel du bloc

Matériel mal stériliséMatériel mal stérilisé

10² germes pour provoquer une 10² germes pour provoquer une

infection sur matériel (10infection sur matériel (106 6 si pas de si pas de

matériel)matériel)

Rarement : greffe bactérienne à partir Rarement : greffe bactérienne à partir

d’une foyer endogène : infection d’une foyer endogène : infection

secondairesecondaire Infection sur prothèse articulaireInfection sur prothèse articulaire

« Climat proinflammatoire périprothètique »« Climat proinflammatoire périprothètique »

Genou >>hancheGenou >>hanche

PHYSIOPATHOLOGIEPHYSIOPATHOLOGIE

FACTEURS DE RISQUE DE FACTEURS DE RISQUE DE L’ISOL’ISO

Facteurs endogènes : Facteurs endogènes :

Tares associéesTares associées

CorticothérapieCorticothérapie

Tabagisme....Tabagisme....

Classe de chirurgie :Classe de chirurgie :

Durée du temps opératoire :Durée du temps opératoire :

Tps<=2h : 1.4% Tps<=2h : 1.4%

Tps>2hTps>2h : 5.7% : 5.7%

SCORE NNISSCORE NNIS Score ASA : Score ASA :

ASA I et II : 0 ptsASA I et II : 0 pts

ASA III à V : 1 ptsASA III à V : 1 pts

Classe de chirurgie :Classe de chirurgie : Classe 1 et 2 : O ptsClasse 1 et 2 : O pts

Classe 3 et 4 : 1 ptsClasse 3 et 4 : 1 pts

Durée du temps opératoireDurée du temps opératoire <96° : 0 pts<96° : 0 pts

>96° : 1 pts>96° : 1 pts

SECURITE SANITAIRE SECURITE SANITAIRE ET LEGISLATIONET LEGISLATION

Obligation de tout établissement de santé Obligation de tout établissement de santé

::

D’assurer la sécurité sanitaireD’assurer la sécurité sanitaire

De lutter contre les I.N.De lutter contre les I.N.

De démontrer aux autorités qu’il a cette De démontrer aux autorités qu’il a cette

capacitécapacité

ORGANISATION DE LA LUTTE ORGANISATION DE LA LUTTE CONTRE L’IN : CONTRE L’IN : LE CLINLE CLIN

Composition : biologiste, hygiéniste Composition : biologiste, hygiéniste et chirurgien …et chirurgien …

Rôle : Rôle : Assurer la formation en hygiène Assurer la formation en hygiène

hospitalièrehospitalière Établir des protocoles Établir des protocoles Contrôler de qualité des soinsContrôler de qualité des soins Tenir un registre des I.N.Tenir un registre des I.N.

CINQ BONNES CINQ BONNES RAISONS POUR RAISONS POUR

LUTTER CONTRE LUTTER CONTRE L’ISOL’ISO

L’ISO est inacceptableL’ISO est inacceptable

Florence Nightingale 1820-1910

« Il pourrait sembler curieux d’énoncer comme premier devoir d’un hôpital qu’il

ne doit pas faire de tort au malade »

L’ISO est graveL’ISO est grave

L’ISO est coûteuseL’ISO est coûteuse

Estimation du coût :Estimation du coût : 2 à 5M de FF en 19982 à 5M de FF en 1998 Traitement de PTH ou PTG infectée > Traitement de PTH ou PTG infectée >

50,000 $US50,000 $US

L’ISO est un drame socialL’ISO est un drame social

Le retentissement psychologique et Le retentissement psychologique et social est important :social est important : Absentéisme Absentéisme Perte de l’emploiPerte de l’emploi Handicap moteurHandicap moteur Gène esthétiqueGène esthétique

Le chirurgien est Le chirurgien est condamnablecondamnable

LA PREVENTION DE L’ISOLA PREVENTION DE L’ISO

Idéologie

Dogmes

Préjugés

Lobbying

Croyances

Mythes

Polémique

Hypothèse

VisionOpinion

Concept

Preuve scientifique

LA PREVENTION DE L’ISOLA PREVENTION DE L’ISO

Équation d’AltemeierÉquation d’Altemeier

inoculum x virulence du germe inoculum x virulence du germe

résistance de l’hôterésistance de l’hôteISO =ISO =

PREVENTION DE L’INPREVENTION DE L’INPre opPre op Per opPer op Post opPost op

GermeGerme •Traiter toutes les infectionsTraiter toutes les infections•Préparer le site opératoirePréparer le site opératoire•ATB prophylaxieATB prophylaxie•Réduire la durée opératoireRéduire la durée opératoire

•Stérilisation du matérielStérilisation du matériel•Tenue correcteTenue correcte•Circulation au blocCirculation au bloc•Flux laminaireFlux laminaire•Lavage des mainsLavage des mains•Préparation du SOPréparation du SO•Irrigation et aspiration de la Irrigation et aspiration de la plaieplaie

•Surveiller les voies d’abordSurveiller les voies d’abord•Éviter les explorations Éviter les explorations invasivesinvasives•ATBATB

HôteHôte Améliorer les moyens de Améliorer les moyens de défense :défense :•Équilibrer le diabèteÉquilibrer le diabète•CorticoïdeCorticoïde•MalnutritionMalnutrition•Évaluer le risque anesthésiqueÉvaluer le risque anesthésique

Plaie Plaie opératoiropératoiree

•Tenir compte des abords Tenir compte des abords antérieursantérieurs•ObésitéObésité•Mauvais état vasculaireMauvais état vasculaire

•Éviter un abord extensifÉviter un abord extensif•Bonne hémostaseBonne hémostase•Réduire le temps opératoireRéduire le temps opératoire•Ciment aux ATBCiment aux ATB•Technique de la sutureTechnique de la suture•DrainageDrainage

•Surveillance de l’état localSurveillance de l’état local•Reprendre en cas de Reprendre en cas de nécrose cutanéenécrose cutanée•Drainage de l’hématomeDrainage de l’hématome

PHASE PRE OPERATOIREPHASE PRE OPERATOIRE Réduire au maximum la Réduire au maximum la durée de durée de séjour pré opératoireséjour pré opératoire du patient du patient

Cruse, Foord: A five-year prospective study Cruse, Foord: A five-year prospective study

of 23,649 surgical wounds. of 23,649 surgical wounds. Arch. Surg. 1973; 107:206-210.Arch. Surg. 1973; 107:206-210. 1.1% : 0 à 1j1.1% : 0 à 1j 1.6 %: 2 à 6j1.6 %: 2 à 6j 2 %: 7 à 13j2 %: 7 à 13j 4.3%: >=14j4.3%: >=14j

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

3,00%

3,50%

4,00%

4,50%

0-1j

2-6j

7-13j

>14j

LE PATIENTLE PATIENT

Traitement des foyers infectieux préopératoires Traitement des foyers infectieux préopératoires

Equilibrer les pathologies chroniques préexistantes Equilibrer les pathologies chroniques préexistantes 

Une perte de poids préopératoire peut faciliter le bon Une perte de poids préopératoire peut faciliter le bon

déroulement de l’acte opératoire et annoncer des déroulement de l’acte opératoire et annoncer des

suites simples. suites simples.

PREPARATION CUTANEE

Étape indispensable avant toute intervention

chirurgicale

Il est déconseillé de badigeonner le membre la veille de

l’intervention et l’emballer dans un champs stérile

La préparation se fait en 3 étapes : Douche la veille et le matin de l’intervention

La dépilation

Préparation du site opératoire

N’est pas indispensable, au contraire N’est pas indispensable, au contraire elle est plus risquéeelle est plus risquée

Au plus près de l’interventionAu plus près de l’intervention Dans la chambre du patientDans la chambre du patient Limiter la zone à dépilerLimiter la zone à dépiler Préférer :Préférer :

La tonteLa tonte Crème dépilatoireCrème dépilatoire Rasage Rasage

LA DEPILATIONLA DEPILATION

Préparation du site Préparation du site opératoire opératoire

Quatre phases :Quatre phases : Une phase de détersionUne phase de détersion Une phase de rinçageUne phase de rinçage Une phase de séchageUne phase de séchage Une phase d’antisepsie dermique.Une phase d’antisepsie dermique.

LE PERSONNELLE PERSONNEL Tenue correcte exigéeTenue correcte exigée

Limiter les allées et venues en cours Limiter les allées et venues en cours

d'interventiond'intervention

Maintenir les portes ferméesMaintenir les portes fermées

Limiter le nombre de personnes Limiter le nombre de personnes

présentes dans la salleprésentes dans la salle

Éviter les conversations inutiles et les Éviter les conversations inutiles et les

gestes amples et théatraux qui induisent gestes amples et théatraux qui induisent

des turbulences de l'air.des turbulences de l'air.

LE FLUX LAMINAIRELE FLUX LAMINAIRE

Introduit en 1969 par CharnleyIntroduit en 1969 par Charnley

Réduction de l’ISO de 9 à 1% mais….Réduction de l’ISO de 9 à 1% mais….

Le flux laminaire était le facteur le plus Le flux laminaire était le facteur le plus important dans la réduction de l’ISO et non important dans la réduction de l’ISO et non le seul :le seul : amélioration de la qualité de préparation du amélioration de la qualité de préparation du

malade,malade, de l’habillage au bloc opératoirede l’habillage au bloc opératoire introduction des ATBintroduction des ATB

LE FLUX LAMINAIRELE FLUX LAMINAIRE

L’utilité du flux laminaire n’est validée L’utilité du flux laminaire n’est validée qu’enqu’en l’absence d’antibioprophylaxie l’absence d’antibioprophylaxie

Et c’est toutEt c’est tout Mais le problème n’est pas scientifique Mais le problème n’est pas scientifique

Lobbying industriel ?Lobbying industriel ? « Cache misère »« Cache misère »

Le FL ne doit en aucun cas dispenser Le FL ne doit en aucun cas dispenser des autres moyens de préventiondes autres moyens de prévention

(LIDWELL et al. Acta Orthop Scand 1987 ; 58 : 4-13). Etude multicentrique sur 8 000 prothèses articulaires

L’ANTIBIOPROPHYLAXIEL’ANTIBIOPROPHYLAXIE

Connaitre la cinétique de la salle : Connaitre la cinétique de la salle :

taux de renouvellement de l’air et taux de renouvellement de l’air et

temps de repostemps de repos

Respecter l’hyperpression (15Hp)Respecter l’hyperpression (15Hp)

Contrôler de façon régulière la Contrôler de façon régulière la

qualité de l’airqualité de l’air

Il est possible d’opérer dans une Il est possible d’opérer dans une salle conventionnelle à condition salle conventionnelle à condition

de :de :

Les précautions per-Les précautions per-opératoiresopératoires

Est-ce que vous vous-êtes bien lavé les mains?Est-ce que vous vous-êtes bien lavé les mains?

Les gants :Les gants : Le double gant diminue le risque d’infection ( taux de Le double gant diminue le risque d’infection ( taux de

perforation des gants est de 15% dans la chirurgie de perforation des gants est de 15% dans la chirurgie de

hanche)hanche)

Changer la 2Changer la 2èmeème paire toutes les heures paire toutes les heures

Il n’est pas recommandé de retirer la première paire en Il n’est pas recommandé de retirer la première paire en

cours de chirurgiecours de chirurgie

Les champs non tissés diminuent le nombre de Les champs non tissés diminuent le nombre de

particules, particules, maismais il n’est pas prouvé qu’ils il n’est pas prouvé qu’ils

diminuent le taux d’infectiondiminuent le taux d’infection

Une bonne technique chirurgicale est Une bonne technique chirurgicale est à même de limiter la survenue des à même de limiter la survenue des ISOISO en particulier si elle limite les en particulier si elle limite les

traumatismes des parties mollestraumatismes des parties molles assure une bonne hémostaseassure une bonne hémostase et évite les fautes d'asepsie. et évite les fautes d'asepsie.

NE SOYEZ PAS LE MAILLON FAIBLE

Les précautions per-Les précautions per-opératoiresopératoires

En post opératoireEn post opératoire

Certaines mesures contribuent à la Certaines mesures contribuent à la

prévention des ISO : prévention des ISO : 

Les drains doivent être gérés de façon Les drains doivent être gérés de façon

aseptique et enlevés assez tôt. aseptique et enlevés assez tôt.

Surveillance de la plaie opératoireSurveillance de la plaie opératoire

Quoi de neuf dans la Quoi de neuf dans la prévention?prévention?

Le traitement de surface des prothèses par Le traitement de surface des prothèses par

l’argent (silver coating)l’argent (silver coating) Ion AgIon Ag+ + a un effet antibactériena un effet antibactérien Faible toxicité systémiqueFaible toxicité systémique Étude expérimentale : taux d’infection chez les Étude expérimentale : taux d’infection chez les

lapins : 7% vs 47% pour le titanelapins : 7% vs 47% pour le titane Mais surcoût considérable +++(150%)Mais surcoût considérable +++(150%) Actuellement réservé aux prothèses massivesActuellement réservé aux prothèses massives

CONCLUSIONSCONCLUSIONS

L’ISO est encore entourée de L’ISO est encore entourée de

nombreux mythes et controverses nombreux mythes et controverses

Les procédures les plus simples et les Les procédures les plus simples et les

moins coûteuses sont les plus moins coûteuses sont les plus

importantesimportantes

Le chirurgien doit donner l’exempleLe chirurgien doit donner l’exemple

L’ISO est l’affaire de tousL’ISO est l’affaire de tousLe chirurgien en est Le chirurgien en est

malheureusement le 1malheureusement le 1erer responsableresponsable