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Prise en charge du Prise en charge du tabagisme du tabagisme du coronarien coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés Ph. Meurin. Les Grands Prés

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Page 1: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Prise en charge du tabagisme du Prise en charge du tabagisme du coronariencoronarien

Ph. Meurin. Les Grands PrésPh. Meurin. Les Grands Prés

Page 2: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Quelques banalités sur les Quelques banalités sur les fumeurs…fumeurs…

• Les fumeurs faciles à sevrer sont Les fumeurs faciles à sevrer sont déjà des anciens fumeurs :déjà des anciens fumeurs :• Campagnes d’informationCampagnes d’information• Pression socialePression sociale

« dé-normalisation » du tabagisme« dé-normalisation » du tabagisme• Lutte contre le tabagisme passif…Lutte contre le tabagisme passif…

•Les Cardiaques sont des fumeurs particuliers :• Coronariens chroniques restant fumeurs …• Mode d’entrée aigu dans la maladie coronaire

• Défaut de maturation dans le cycle du sevrage

Page 3: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Le Cycle du sevrage n’est pas complet Le Cycle du sevrage n’est pas complet lors d’un épisode aigulors d’un épisode aigu

-Peur :

- facteur de sevrage positif

-Défaut de maturation

-négatif

-Résultat :

-40-50% sevrés

1an après Idm

8 tentativesEn moyenne

Page 4: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Face au fumeur : le cardiologue

1°) Ai-je le temps / l’envie de « faire » de la 1°) Ai-je le temps / l’envie de « faire » de la tabacologie ?tabacologie ?

Aboyans A, Pinet P, Lacroix P, Laskar M. Etat de connaissance et prise en charge du tabagisme par les cardiologues en France : enquête nationale. Arch Cardiovasc Dis 2009; 102 : 193-99

2°) Puis-je, au cours d’une même 2°) Puis-je, au cours d’une même consultation, réaliser une prise en charge consultation, réaliser une prise en charge

–conventionnelle (technique) conventionnelle (technique)

–psycho-comportementale psycho-comportementale ??

Page 5: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Au Préalable

Chaque acteur de santé doit déterminer la quantité d’energie et de temps qu’il peut consacrer au tabac (formation + consultations)

En intégrant le fait que le sevrage tabagique est probablement une des parties les plus « rentables » -en termes de morbi-mortalité- de son activité

En sachant déléguer s’il ne veut pas trop s’impliquer

Page 6: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Rôle minimal du cardiologue : Rôle minimal du cardiologue : être un moteur bienveillant à être un moteur bienveillant à

chaque consultationchaque consultation1°) Être non fumeur (8% CF fumeurs)

-Exemplarité, connaissances (85 % CF jamais de formation) et attitude différentes

2°) Conseil-minimum- 39 % des CF en ont entendu parler- 7 % des CF le décrivent correctement

3°) information :-Risques liés au tabac-Méthodes de sevrage

Page 7: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Le conseil minimalLe conseil minimal

Fumez vous ?Fumez vous ?

En êtes vous heureux ?En êtes vous heureux ?

Songez vous à arrêter ?Songez vous à arrêter ?

Voici une brochure d’information Voici une brochure d’information

Page 8: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

L’utilité du conseil minimal en USICL’utilité du conseil minimal en USIC

Analyse des dossiers de 16743 infarctus Analyse des dossiers de 16743 infarctus chez des patients fumeurs :chez des patients fumeurs :

» Recherche d’un conseil de sevrage ou de remise de Recherche d’un conseil de sevrage ou de remise de brochurebrochure

» Comparaison des taux de mortalités fumeurs Comparaison des taux de mortalités fumeurs conseillés vs fumeurs non conseillés (A uni puis conseillés vs fumeurs non conseillés (A uni puis multivariée):multivariée):

» Pas de recherche d’efficacité en sevrage tabagiquePas de recherche d’efficacité en sevrage tabagique

Houston TK et al; Am J Med 2005; 118 : 269-77

Mortalité à 2 ans : 25 % vs 30 % RR = 0.92 (p = 0.006)Mortalité à 2 ans : 25 % vs 30 % RR = 0.92 (p = 0.006)

Mortalité à 30 Jours : 2% vs 3% RR = 0.81 (p = 0.04)Mortalité à 30 Jours : 2% vs 3% RR = 0.81 (p = 0.04)

Page 9: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Le CM : un critère de qualité des Le CM : un critère de qualité des soins en USICsoins en USIC

Comparaison des taux de mortalité des Comparaison des taux de mortalité des NON fumeurs entre USIC-CM+ et USIC-NON fumeurs entre USIC-CM+ et USIC-CM- :CM- :

» A 30 jours : RR = 0.955 (p = 0.02)A 30 jours : RR = 0.955 (p = 0.02)

» A 2 ans : RR = 0.961 (p < 0.01)A 2 ans : RR = 0.961 (p < 0.01)

Page 10: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Le sevrage tabagique aux Le sevrage tabagique aux urgencesurgences

70% des fumeurs veulent arrêter70% des fumeurs veulent arrêter» 30 à 50% essaient tous les ans30 à 50% essaient tous les ans

60% des fumeurs acceptent et veulent en 60% des fumeurs acceptent et veulent en parler aux urgencesparler aux urgences11

10% des patients conseillés aux urgences 10% des patients conseillés aux urgences sont sevrés à 3 mois contre 0% dans le sont sevrés à 3 mois contre 0% dans le groupe controlegroupe controle22

(1) Klinkhammer. Acad Emerg Med 2005; 24 : 220-4.(2) Richman. Acad Emerg Med 2007; 7 : 348-53

Page 11: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

4°)Prise en charge psycho-comportementale…4°)Prise en charge psycho-comportementale…– Temps/écouteTemps/écoute– Inefficacité claire du discours tout puissant « Prof-élève »Inefficacité claire du discours tout puissant « Prof-élève »– Entretien motivationnel/thérapies cognitives et comportementalesEntretien motivationnel/thérapies cognitives et comportementales

» Exemples :Exemples : Lutter contre les idées faussesLutter contre les idées fausses Renforcer la valorisation de soiRenforcer la valorisation de soi Décrire les méthodes de lutte contre le manque et les épisodes de Décrire les méthodes de lutte contre le manque et les épisodes de

cravingcraving Que faire en cas de rechute ?Que faire en cas de rechute ? Trouver le moment du sevrageTrouver le moment du sevrage

Rôle du cardiologue plus motivéRôle du cardiologue plus motivé(5 % des CF suivent des patients spécifiquement pour le (5 % des CF suivent des patients spécifiquement pour le

sevrage)sevrage)

Page 12: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Quelques idées reçues faussesQuelques idées reçues fausses Fumer me détendFumer me détend C’est trop tard pour arrêterC’est trop tard pour arrêter Je vais grossirJe vais grossir Je n’y arriverai jamaisJe n’y arriverai jamais

– J’ai peur d’être invivableJ’ai peur d’être invivable– J’ai déjà essayé plusieurs foisJ’ai déjà essayé plusieurs fois

La nicotine ça ne marche pas chez moiLa nicotine ça ne marche pas chez moi La nicotine c’est dangereux, surtout si on continue à fumerLa nicotine c’est dangereux, surtout si on continue à fumer Trois cigarettes par jour ça n’est pas dangereuxTrois cigarettes par jour ça n’est pas dangereux

– Si on est enceinte, mieux vaut quelques cigarettes qu’un patch…Si on est enceinte, mieux vaut quelques cigarettes qu’un patch…

Le cannabis n’est pas toxique pour le cœurLe cannabis n’est pas toxique pour le cœur le médecin ex fumeur me comprend mieux

Page 13: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

6°)… Ou orientation vers consultation 6°)… Ou orientation vers consultation spécialiséespécialisée

-insuffisamment utilisées (23 % des -insuffisamment utilisées (23 % des fumeurs adressés en cs par les CF)fumeurs adressés en cs par les CF)

5°)Prescription : bon traitement, bonne dose5°)Prescription : bon traitement, bonne dose– Nicotine : +++ à doses massives en associant gommes Nicotine : +++ à doses massives en associant gommes

+ patches + inhaleur si besoin+ patches + inhaleur si besoin» Le patient bien traité est surdoséLe patient bien traité est surdosé

Sous-utilisation des médicaments du sevrage par les CF

Page 14: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Quelques coronariens fumeurs emblématiques

Le sûr de lui: « j’arrête,tout de suite,sans aide, et je ne veux pas en parler »

» Renforcement de la motivation et estime de soi

» Information sur les méthodes de sevrage et sur la rechute

Le Borné : « je ne veux pas arrêter »» Je serait à votre disposition quand vous voudrez arrêter

» Conseil minimal

Le demandeur d’aide» Prise en charge médicamenteuse et psychocomportementale

Page 15: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Les médicaments du sevrageLes médicaments du sevrage

Substituts nicotiniquesSubstituts nicotiniques

BupropionBupropion

VaréniclineVarénicline

Page 16: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Les substituts nicotiniquesLes substituts nicotiniques

Page 17: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

En résuméEn résumé

Les substituts nicotiniques apportent une Les substituts nicotiniques apportent une nicotine moins dangereuse car :nicotine moins dangereuse car :

» PurePure

» De cinétique lisséeDe cinétique lissée

Il existe donc un effet bénéfique immédiat :Il existe donc un effet bénéfique immédiat :» Suppression de l’effet vasoconstricteurSuppression de l’effet vasoconstricteur

» Diminution du risque thrombotiqueDiminution du risque thrombotique

» Meilleure oxygénation myocardiqueMeilleure oxygénation myocardique

Le problème majeur : le sous-dosageLe problème majeur : le sous-dosage

Page 18: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Conclusion médico-légaleConclusion médico-légale

Les substituts nicotiniques sont bien tolérés Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne chez les patients coronariens et ne provoquent pas d’aggravation de la maladie provoquent pas d’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythmecoronarienne ou de troubles du rythme

Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patientscoronariens fumeurs dès la sortie de l’USIC.

AFSSAPS mai 2003

Page 19: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Bupropion-zybanBupropion-zyban®® et coeur et coeur

Page 20: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

0,00%

0,50%

1,00%

1,50%

2,00%

2,50%

angor HTA palpitations

Bupropion

Placebo

629 patients cardiaques629 patients cardiaques– 55559 ans; 25 9 ans; 25 12 cig/j12 cig/j

» Atcd d’idm > 3mois : 49 % Atcd d’idm > 3mois : 49 %

» atcd de procédure cardiaque : atcd de procédure cardiaque : 42%,42%,

» angor : 35%, IC : 6%...angor : 35%, IC : 6%...

Suivi : 1 anSuivi : 1 an

Tonstad et al. Eur Heart J 2003; 24 : 946-55

• Conclusion :Bonne tolérance CV chez les cardiaques stables

Page 21: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Varénicline (champixVarénicline (champix®®))

Page 22: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Varenicline : Varenicline :

• EfficacitéEfficacité

• Fin de traitement (12 semaines), les chances de succès Fin de traitement (12 semaines), les chances de succès sont :sont :

• Multipliées par 2,6 par rapport au placeboMultipliées par 2,6 par rapport au placebo

• Multipliées par 1,5 par rapport au bupropionMultipliées par 1,5 par rapport au bupropion

• Poursuite du traitement par varenicline pendant encore Poursuite du traitement par varenicline pendant encore 12 semaines a montré un avantage significatif par rapport 12 semaines a montré un avantage significatif par rapport au placebo à la fin des 24 semaines de traitement et à un au placebo à la fin des 24 semaines de traitement et à un anan

• Bonne acceptabilitéBonne acceptabilité

Page 23: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Varénicline et coeurVarénicline et coeur

PAS et Fc : idem placeboPAS et Fc : idem placebo QTc non modifiéQTc non modifié Lipides,créat : non modifiésLipides,créat : non modifiés Pas de cardiotoxicité prévisiblePas de cardiotoxicité prévisible Chute de PAS (2.6 mmhg) en association à Chute de PAS (2.6 mmhg) en association à

NRTNRT Pas d’interaction médicamenteusePas d’interaction médicamenteuse Pharmacovigilance viergePharmacovigilance vierge

Page 24: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Varénicline et coeurVarénicline et coeur

Mais : moins de 3% des sujets testés étaient Mais : moins de 3% des sujets testés étaient cardiaques (et toujours stables>6mois)cardiaques (et toujours stables>6mois)

Conclusion :Conclusion :– Pas de précaution d’emploi particulièrePas de précaution d’emploi particulière– Demande d’étude de safety en cardiologie (en Demande d’étude de safety en cardiologie (en

cours)cours)» Étude Rigotti présentée lors de l’ACC 2009Étude Rigotti présentée lors de l’ACC 2009

– Ainsi que ; grossesse,psychoses,adolescentsAinsi que ; grossesse,psychoses,adolescents

Page 25: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Sevrage tabagique après évènement Sevrage tabagique après évènement cardiaquecardiaque

Page 26: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Une intervention brève ne suffit Une intervention brève ne suffit paspas

540 fumeurs en post idm 540 fumeurs en post idm ou pac randomisés en :ou pac randomisés en :– ContrôleContrôle

» Conseil minimal et Conseil minimal et brochurebrochure

– Intervention :Intervention :» MesureCO;MesureCO;

» Brochure;questionnaire Brochure;questionnaire sur la brochure,sur la brochure,

» discussion avec une discussion avec une infirmière (20 minutes)infirmière (20 minutes)

» « buddy »« buddy »

Hajek. BMJ 2002; : 324 : 87-89

abstinentsabstinents ContrôleContrôle interventionintervention

6 semaines6 semaines 59%59% 60%60%

1 an1 an 41%41% 39%39%

Page 27: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Une intervention active et Une intervention active et prolongée est efficaceprolongée est efficace

240 fumeurs, Idm ou pac randomisés (3 à 6 J 240 fumeurs, Idm ou pac randomisés (3 à 6 J après) en :après) en :– Contrôle :Contrôle :

» Proposition de 2 sessions par semaine avec une infirmièreProposition de 2 sessions par semaine avec une infirmière Discussion,vidéo,brochureDiscussion,vidéo,brochure

– Intervention :Intervention :» 1 ou 2 cs infirmière1 ou 2 cs infirmière

Brochure,proposition nicotine,information conjointBrochure,proposition nicotine,information conjoint

» Conseil téléphonique (J2,S1,S3,M3,M5)Conseil téléphonique (J2,S1,S3,M3,M5)

» Cs à S6Cs à S6

Quist-Paulsen. BMJ 2003; 327 : 1254-7

Page 28: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Résultats : Détails de l’activité Résultats : Détails de l’activité d’intervention moyenne :d’intervention moyenne :

Détails de l’activité d’intervention moyenne :Détails de l’activité d’intervention moyenne :– Temps professionnel moyen : 147 Temps professionnel moyen : 147 50 minutes 50 minutes

» Cs pendant l’hositalisation : 1.6 Cs pendant l’hositalisation : 1.6 0.7 0.7

» Cs après hospitalisation : 1.6 Cs après hospitalisation : 1.6 1.5 1.5

» Coups de tel : 8.5 Coups de tel : 8.5 3.2 3.2

– 36% utilisent nicotine (28% Gr contrôle)36% utilisent nicotine (28% Gr contrôle)

Page 29: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Résultats : taux d’abstinenceRésultats : taux d’abstinence

SortieSortie 6 semaines6 semaines 1 an1 an

InterventionIntervention 78%78% 69%69% 57%57%

ContrôleContrôle 77%77% 69%69% 37%37%

pp 0.880.88 0.960.96 0.0040.004

Page 30: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Prédicteurs de sevrage réussi à 6 mois Prédicteurs de sevrage réussi à 6 mois ((639 post-infarctus fumeurs; 46 % sevrés à 6 mois)

F positifs :F positifs :– Séjour en réadaptationSéjour en réadaptation

– Début de programme à Début de programme à l’hôpitall’hôpital

F négatifs :F négatifs :– Syndrome dépressifSyndrome dépressif

*Facteurs prédictifs en analyse univariée : -Positifs : marié, riche, adressé en réadaptation-Négatifs: cocaine, alcool, dépression, sévérité et ancienneté de la maladie coronaire

Dawood et al. Arch intern med 2008; 168 : 1961-7

* Facteurs prédictifs en Analyse multivariée

Page 31: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Conclusion

Le sevrage tabagique des patients coronariens est difficile

Les cardiologues ont pris la mesure de l’importance du facteur de risque

» Mais ils n’ont pas « investi » la discipline

Page 32: Prise en charge du tabagisme du coronarien Ph. Meurin. Les Grands Prés

Rappel épidémiologique : Rappel épidémiologique : Tabac/âge et IdmTabac/âge et Idm

9041 Idm :9041 Idm :– 75 % des moins de 50 75 % des moins de 50

ans sont des fumeursans sont des fumeurs Les non fumeurs ont Les non fumeurs ont

10 ans de plus en 10 ans de plus en moyennemoyenne

» fumeurs : 59.0fumeurs : 59.0» Ex fumeurs : 68.9Ex fumeurs : 68.9» Non Fumeurs :70.6 Non Fumeurs :70.6

Rôle probablement Rôle probablement majeur du cannabismajeur du cannabis

Van Spall H et al. Am Heart J 2007; 154 : 213-20