objectifs de la prise en charge de lopéré coronarien 1975 2003 risque vital prévention de...

Objectifs de la prise en charge de l’opéré coronarien

1975 2003

• Risque vital

• Prévention de l’infarctus postopératoire

• Risque fonctionnel : espérance de vie

pas de dommage myocardique périopératoire

Mécanisme des évènements ayant conduit au décès :

L ’insuffisance coronaire est la pathologie associée le plus fréquemment en cause dans la mortalité post opératoire , surtout en cas d ’anémie.

- Cardiaque Insuffisance coronaire (anémie)

- Vasculaire Hémorragie , Hypovolémie

- Neurologique

- Respiratoire Inhalation , Intubation difficile

Enquête mortalité «SFAR-INSERM»Paris, Septembre 2003

Monitorage de la viabilité myocardique post opératoire

• Clinique : douleur thoracique

• électrique ECG: onde Q , ST

• mécanique TEE : akinésie

• biologique : troponine I

Monitorage de la nécrose myocardique postopératoire

• Troponine I ; Intérêts :- diagnostique- thérapeutique- pronostique

Editorial du JACC 2003 ; A. S. Jaffe :« A small leap for man, a leap forward for postoperative managment »

Valeur pronostic de l ’élévation postopératoire de la troponine :(1) Incidence des complications cardiaques postopératoires

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

35 %

< 0,35 0,4 - 1,5 1,6 - 3 > 3

Troponine I ng/ml

Godet et al, 2000

Kim et al, 2002

Valeur pronostic de l ’élévation postopératoire de la troponine :(1) Incidence des complications cardiaques

postopératoires

0 %

5 %

10 %

15 %

20 %

25 %

30 %

35 %

40 %

< 0,35 0,4 - 1,5 1,6 - 3 > 3

Troponine I ng/ml

Godet et al, 2000

Kim et al, 2002

Early and delayed myocardial infarction following abdominal aortic surgery

Anesthesiology 2005

Post op Troponin nPost op hospital

stay (days)Normal 973 11 7

Abnormal substhrehold

level (< 1-5 mg/ml)

106 16 11*

MI 57 18 14*

Duration of hospital stay according to post operative cardiac outcome

Espérance de vie en fonction du taux de troponine postopératoire

Landesberg JACC 2003

1 an 2 ans 4 ansPourcentage de survie

Taux de troponine (ng/ml)

< 0,60,6 - 1,51,5-3,1> 3,1

60 %

80 %

100 %

40 %

Diagnostic biologique de l’infarctus du myocarde postopératoire

• Quelle valeur seuil de troponine prendre en compte ?La valeur associée à :

1) une augmentation de la morbi/mortalité postopératoire

2) une diminution significative de l’espérance de vie de l’opéré

Toute valeur anormale de troponine pré ou postopératoire doit être considérée comme le témoin

d’un syndrome de menace d’infarctus

L’IDM après chirurgie aortiqueIncidence, timing, mécanismes

Anesthesiology 2005

1136 opérés consécutifs de chirurgie aortique

Troponine > 0.2 ng/ml n = 163 (14.3 %)

IDM postop : T > 1.5 ng /ml

n = 57 (5 %)

Dommage myocardique :0.2 ng/ml < T < 1.5 ng/ml

n = 106 (9 %)


Anesthesiology 2005


Troponine > 0.2 ng/ml n = 163 (14.3 %)


n = 57 (5 %)


n = 106 (9 %)

IDM inaugural22 (1.8 %)


Anesthesiology 2005


Troponine > 0.2 ng/ml n = 163 (14.3 %)


n = 57 (5 %)


n = 106 (9 %)


IDM secondaire35 (3 %)


Anesthesiology 2005


Troponine > 0.2 ng/ml n = 163 (14.3 %)


n = 57 (5 %)


n = 106 (9 %)


décès : 24.8 %

IDM secondaire35 (3 %)

décès : 20.7 % décès : 7.5 %

0.2

0.4

0.6

0.8

1.5

2.5

3.5

4.5

6 24 48 90

Heures post opératoires

Infarctus inaugural

Cinétique post opératoire de la Troponin I ng/ml

40 % des nécroses myocardiques post opératoires

0.2

0.4

0.6

0.8

1.5

2.5

3.5

4.5

6 24 48 90


Infarctus inauguralSyndrome de menaceconduisant à la nécrose post opératoire

( 60 % des infarctus post opératoires )


0.2

0.4

0.6

0.8

1.5

2.5

3.5

4.5

6 24 48 90


Infarctus inaural

Syndrome de menace conduisant à l ’infarctus post opératoire

Troponin I

0.2

0.4

0.6

0.8

1.5

2.5

3.5

4.5

6 24 48 90


Infarctus inaugural

Syndrome de menace conduisant à l ’infarctus post opératoire

Troponin I

0.2

0.4

0.6

0.8

1.5

2.5

3.5

4.5

6 24 48 90


Infarctus

Menace puis infarctus

Infarctus limité


0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 1920

20

40

60

80

100

SMI

DMI

MD

Heures post opératoire

% d’opérés avec

événement coronaire post opératoire

avec une valeur de troponine anormale

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 1920

20

40

60

80

100

SMI

DMI


% d’opérés

avec IDM post opératoire

au pic de leur valeur de troponine

Vulnérabilitémyocardique

Vulnérabilité de la plaque d’athérome

coronaire

Vulnérabilité

sanguine

Contraintes postopératoires

Nécrose myocardique

1 ) lésion puis nécrose post-opératoire

2 ) nécrose précoce, inaugurale

Vulnérabilité de l’opéré


Vulnérabilité sanguine


Ischémiemyocardiqueprolongée

Syndromeinflammatoire

hypercoagulabilitémicro/macro thrombose


1 ) lésion puis nécrose post-op


Vulnérabilité de laplaque d ’athérome

coronaire

Vulnérabilité sanguine


Ischémiemyocardique

prolongée

Morphologie plus que degré de sténoseRupture / Thrombose

Syndromeinflammatoire

hypercoagulabilitémicro/macro thrombose


1 ) lésion puis nécrose post-op 2 )nécrose précoce, inaugurale

Cinétique de la troponine postopératoire :2 types différents d’infarctus postopératoires

Nécrose myocardique sans prodrome biologique

• Prévention : revascularisation myocardique

- Angioplastie par stent

- Statines « stent métabolique »

Stratégies de prévention de l’insuffisance coronaire aigue postopératoire

• Prévention pré et post opératoire :

– Revascularisation myocardique

– Traitements prophylactiques : Les 4 médicaments de l’insuffisance coronaire

• Prévention Postopératoire :

Monitorage biologique du dommage myocardique

Benefit of coronary artery revascularisation

before elective major vascular surgery

Unchanged outcome :

- Short and long term outcome

Mc falls, N. Eng. J. Med 2004

- Postoperative outcome

Godet, Anesthesiology 2005

Coronary-artery revascularisation before elective major vascular surgery

Mc falls, N. Eng. J. Med., 2004

- Randomized study in 510 / 5839 patients

240 patients revascularisation CABG n = 99 PTCA n = 141

Post op events : Revascularisation

Yes No

Death 3, 1 % 3,4 %

M Infarction 11,6 % 14,3 %

Stay in the hospital 6,5 7,0 days

Long term outcome :

(2,7 years after randomization)

RevascularisationYes No

Mortality 22 % 23 %

Coronary-artery revascularisation before elective major vascular surgery

Mc falls, N. Eng. J. Med., 2004

- Randomized study in 510 / 5839 patients

240 patients revascularisation CABG n = 99 PTCI n = 141

L’angioplastie coronaire améliore-t-elle le risque opératoire ?

• 1138 opérés consécutifs de chirurgie aortique / 78 angioplasties préopératoire

Angioplastie+ = 78 - = 1060

Age 67 68

Insuffisance 36 % 11 %coronaire clinique


AngioplastieComplications + = 78 - = 1060

• Saignement 1400 1300peropératoire (n)• IDM postop 8,2 % 9,0 %• Dommage myocardique 27 % 29 % Troponine > 0.2 ng/ml


•Comparaison du risque prédit selon les facteurs de risque et du risque observé chez 78 opérés avec angioplastie

% observé % prédit

Dommage myocardique 27 % 29 % (20-40)

IDM 8,2 % 9 % (4-17)Décès 6,9 % 5,1 % (2-12)

Angioplastie coronaire préopératoire(2) Contraintes :

• Gestion des anti agrégants : – Risque hémorragique vs risque de thrombose du stent :

poursuite Plavix : 4 semainesAspirine : 5 semaines

Pas de chirurgie avant 6 semaines

• Risque de resténose : chirurgie avant 4 mois

• Problème des stents ou sirolimus

Stents coronaires : Problématiques périopératoires

1 million stents par an dans lemonde• stents en métal nu• stents pharmaco actifs

prévient la prolifération intimale responsable de la resténose

Améliore le pronostic L. Morice, N. Engl J Med 2002

Si la bithérapie antiplaquettaire est poursuivie, le risque de thrombose des stents en métal nu et des stents pharmaco actifs est identique


1) Stents metal nu• Arrêt ticlopidine : 10 jours• Arrêt aspirine : 6 jours

Pas de risque hémorragique Pas d’amélioration du risque coronaire

Raison : thrombose partielle au niveau du stent ? ?

Incidence comparable de thrombose des stents métal nu vs stents pharmaco actifs si la bithérapie est poursuivie

Ong et al, JACC 2005R. Moreno et al, JACC 2005 (méta-analyse)

Thrombose stent à 30 jours :0,5 à 1,2 %: métal nu = sirolimus = paclitaxel

Thrombose : 15 % décès, 60 % infarctus Facteur de risque : longueur du stent

bifurcation


Risque de thrombose du Stent pharmaco actif à l’arrêt des antiplaquettaires

A. Ong, JACC 20058 thromboses (angiographie + clinique) chez 1000 patients, entre 30 jours et 1,5 an après stent pharmaco actif

– Arrêt : aspirine + ticlopidine : 3ticlopidine : 2monothérapie aspirine : 3

– Poursuite aspirine + ticlopidine : 0



2) Stent Pharmaco actif

• Arrêt ticlopidine : 10 jours• Arrêt aspirine : 6 jours

Risque de thrombose du stent avec insuffisance coronaire périopératoire

• 2 cas cliniques :MH Fléron, 2003 AFARAJ. Auer, 2004 JACC

• 1 plainte médico-légale• 4 cas rapportés par E. Mc Fadden, 2004 Lancet

Risque de thrombose du stent pharmaco actif à l’arrêt des antiplaquettaires

E. Mc Fadden, Lancet 2004 4 IDM à l’arrêt préopératoire des antiplaquettaires, secondaire à la thrombose du stent

• 4 – 14 Jours après l’arrêt de l’aspirine

• Délai stent - chirurgie : 335-442 jours

• Pas de thrombose sur les stents nus


Modalité des traitements antiplaquettaires et insuffisance coronaire aiguë

E. Ferrari, JACC 2005

• Insuffisance coronaire aiguë : n = 1236• Arrêt aspirine : 4,1 % des malades

(14 % si récidive de l’angor instable)• délai arrêt aspirine angor instable:10 j+2• 20 % des cas : thrombose stents pharmaco actifs (intervalle : 16 ± 5

mois)• Motif d’arrêt : chirurgie 14 %

des anti- endoscopie : 16 %plaquettaires soins dentaires : 26 %

Arrêt des antiplaquettaires et insuffisance coronaire

JP Collet et al E. FerrariCirculation 2004 JACC 2005

Insuffisance Coronaireaiguë n = 1358 n = 1236

Arrêt aspirine 5,4 % 4,1 %

Délai : arrêt / I. Coronaire 12 ± 1 jour 10 ± 2 jours

Arrêt pourchirurgie/colonoscopie 64 % 27 %

Aucune 3 élévations post – complication opératoires de la troponine Ticlopidine - continuée 3 0 - arrêtée 6 3

Aspirine - continué 6 3 - arrêté 3 0

HBPM 4 2

Arrêt des antiplaquettaires et insuffisance coronaire en chirurgie vasculaire (Pitié)

Implications cliniques : stents pharmacoactifs

Le risque de thrombose du stent est :

• Limité si la bithérapie antiplaquettaire est poursuivie pendant toute la période opératoire

• Significatif si la ticlopidine est arrêtée, même si l’aspirine est poursuivi

• Important, si les deux antiplaquettaires sont arrêtés, même si une HBPM est prescrite


Implications pratiques : stents pharmacoactifs

1) Pas de stents pharmaco actifs si une intervention chirurgicale est prévue dans les 2 – 3 ansAlternative: «Stenting métabolique» statines

2) Rechercher spécifiquement à la consultation préopératoire l’existence de stentsConnaître leurs caractéristiques : métal nu ou pharmacoactifs


Implications pratiques : stents pharmacoactifs

3) Information de l’opéré notée par écrit : - du risque hémorragique de la poursuite des antiplaquettaires - du risque coronaire de toute modification du traitement

4) Discuter le bénéfice / risque « arrét vs poursuite du traitement » avec le chirurgien

5) Si besoin impliquer le cardiologue


Impact of combination evidenced-based medical therapy on mortality in patients with acute

coronary syndromes

- Statins - Aspirin Odd ratio for death

-βblockers - ACEI vs premedication

- All 4 medications 10% (3-42%)

- 3 medications 17% (4-75%)

- 2 medications 18% (4 - 77%)

- 1 medication 36% (8 – 175%)Mukherjee et al. Circulation

2003

Interactions entre les médicaments cardiovasculaires et le risque opératoire

Risquearrêt

Risquepoursuite

Bénéficepoursuite

Bêta Bloqueurs + + + 0 + + +

Aspirine + / ? ++Chirurgie :

Cardiaque : ++non cardiaque : ?

Statines

IEC + AA II

Evaluer le bénéfice risque pour chaque traitement : arrêt / poursuite

Atenolol administration via a nasogastric tube after abdominal surgery : an unreliable route Anesthesia&Analgesia

Pre-op Post-op

Heart rate :Before administrationAfter

64 b/min58 b/min

82 b/min80 b/min

Atenolol concentration :Before administrationAfter

1,4 ng/ml1,1ng/ml

7,2 ng/ml3,7 ng/ml


Risquearrêt

Risquepoursuite

Bénéficepoursuite


Aspirine + / ? ++ + / ?

Statines

IEC + AA II 0 + + 0


Impact of prior use or recent withdrawal of oral

antiplatelet agents on acute coronary syndroms JP Collet ; circulation 2004

Cohort of 1358 pts admitted for coronary syndroms

• Oral antiplatelet agents ( 0AA) non users : 68 %

• OAA prior users : 26 %

• OAA recent withdrawal : 5.4 % (n=73) ; substitution therapy in 2/3 of these patients– spontaneous withdrawal : n = 20– OAA intolerance or bleeding : n = 6– scheduled surgery n = 47

Impact of prior use or recent withdrawal of oralantiplatelet agents ( OAA ) on acute coronary syndroms J.P.

Collet, Circulation 2004

- 1358 pts admitted for acute coronary syndrome

- 73 recently withdrawn OAA (11.9 ± 0.8 days)

- Higher 30 day rates of death or MI (22 % vs 12 %) than prior users

- OAA withdrawal an independent predictor ofmortality at 30 days


Risquearrêt

Risquepoursuite

Bénéficepoursuite


Aspirine + / ? ++ + / ?

Statines I. Coronaire

IEC + AA II 0 + + 0



Risquearrêt

Risquepoursuite

Bénéficepoursuite


Aspirine + / ? ++ + / ?

Statines I. Coronaire HémostaseRhabdomyolyse

IEC + AA II 0 + + 0



Risquearrêt

Risquepoursuite

Bénéficepoursuite


Aspirine + / ? ++ + / ?

Statines I. Coronaire HémostaseRhabdomyolyse

Améliore leRisque

coronaire

IEC + AA II 0 + + 0


Prévention des complications postopératoires Traitement prophylactique par les statines

• Effets bénéfiques- profil lipidique amélioré- plaque coronaire stabilisée ± diminuée- vasomotricité coronaire- coagulation

• Effets délétères potentiels

- hémostase- rhabdomyolyse

Faut-il instituer un traitement chez tous les opérés à risque ?Quand débuter le traitement avant l intervention ?A quelle dose ?

Le monitorage biologique du dommage myocardique

• Taux de troponine

• Atteinte myocardique

• Pronostic

• 0 - 0,2 ng/ml• nulle• bon : espérance de vie intacte

délai :

lésion myocardique / élévation troponine = 4 heures


• Troponine• Myocardique• Pronostic

• Traitement

• A distance

• 0,3 - 1,5 ng/ml• Nécrose limitée • Risque de nécrose étendue d’autant plus

élevé que malade à risque• Améliorer l’oxygénation

myocardique :- contraintes circulatoires- transfusion- bétabloquant ±aspirine

• Les médicaments du coronarienbilan coronaire impératif


• Troponine

• Myocardique

• Pronostic

• Traitement

• A distance

• 1,5 - 3 ng/l

• nécrose myocardique

• espérance de vie limitée

• soins intensifs

• ß-bloquants + aspirine

• Les médicaments du coronarien + bilan coronaire avec coronarographie impératif


• Troponine• Myocardique• Pronostic• Traitement

• A distance

• > 3 ng/ml• nécrose myocardique étendue• risque vital• soins intensifs• ß-bloquants ; aspirine

discuter une revascularisation myocardique si traitement antiagrégant possible

• suivi cardiologique

Objectifs de la prise en charge de l’opéré coronarien

• 2003 : une démarche qualité

• Principe : pas de dommage cellulaire myocardique

• Référence chiffrée : Troponine postopératoire = 0

objectifs de la prise en charge de lopéré coronarien 1975 2003 risque vital prévention de...

Documents