analgésie postopératoire nouveautés 2005 - spécificité analgésique de la personne âgée...
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Analgésie Analgésie postopératoirepostopératoire
Nouveautés 2005Nouveautés 2005--
Spécificité analgésique Spécificité analgésique de la personne âgéede la personne âgée
[email protected]@chu-toulouse.fr
HyperalgésiHyperalgésieses
Corne Corne DorsaleDorsale
LésionLésion
• • HistamineHistamine• • SérotonineSérotonine• • BradykinineBradykinine• • Substance PSubstance P• • ProstaglandinesProstaglandines• • LeucotriènesLeucotriènes• • DopamineDopamine• • Noradrénaline...Noradrénaline...
NocicepteursNocicepteurs++++
A∂A∂ CCDDOOUULLEEUURR
Centres supra Centres supra spinauxspinaux
HyperalgésieHyperalgésiemétamériquemétamérique
ContractureContracture
HyperalgésieHyperalgésiecentralecentrale
InflammationInflammationneurogèneneurogène
Récepteur NMDARécepteur NMDA
Hyperalgésie primaire et Hyperalgésie primaire et secondairesecondaire
L'hyperalgésie primaire tient à la fois à la sensibilisation des nocicepteurs et à L'hyperalgésie primaire tient à la fois à la sensibilisation des nocicepteurs et à celle des neurones spinaux. L'hyperalgésie secondaire, qui a une origine celle des neurones spinaux. L'hyperalgésie secondaire, qui a une origine
exclusivement spinale, se traduit par un abaissement du seuil nociceptif, une exclusivement spinale, se traduit par un abaissement du seuil nociceptif, une extension de la taille du champ récepteur et une réorganisation synaptique durableextension de la taille du champ récepteur et une réorganisation synaptique durable
Hyperalgésie Hyperalgésie métamériquemétamérique
Viscère léséViscère lésé
PeauPeau
ArticulationArticulation
NeuroneNeuroneàà
convergenceconvergence
++
++
++++++
++++
++
Analgésie et hyperalgésie Analgésie et hyperalgésie centralecentrale
HYPERHYPERALGESIEALGESIE
R. NMDAR. NMDA
R. MétabotropiqueR. Métabotropique
R. NK1R. NK1
Proteine kinase CProteine kinase C
Protéine GProtéine GSubstance PSubstance P
GlutamateGlutamateCGRPCGRP
NONO
Ca++Ca++
Mg++Mg++
C FosC Fos
C JunC Jun
Régulation Dynorphine & EnképhalineRégulation Dynorphine & Enképhaline
KETAMINEKETAMINE AnandamineAnandamine
N2ON2O
XX
AGONISTE µAGONISTE µ
RECEPTEUR µRECEPTEUR µ
ANALGESIEANALGESIE
Accoutumance?Accoutumance?
StimulationStimulationdouloureusedouloureuseintense ouintense ouprolongéeprolongée
Données expérimentales?…Données expérimentales?… M. Puig, ESA 2005M. Puig, ESA 2005 Hyperalgésie induite par les opioïdes dans un modèle murin Hyperalgésie induite par les opioïdes dans un modèle murin
de douleurs post-incisionnelles:de douleurs post-incisionnelles: L’L’incision chirurgicale seuleincision chirurgicale seule induit une Hyperalgésie induit une Hyperalgésie
(HA) et Allodynie qui dure 3-4 jours.(HA) et Allodynie qui dure 3-4 jours. Le Le remifentanilremifentanil sans incision chirurgicale sans incision chirurgicale induit une induit une
HA/Allodynie qui dure 7 jours et plus ( Remifentanil > HA/Allodynie qui dure 7 jours et plus ( Remifentanil > fentanyl > Alfentanyl)fentanyl > Alfentanyl)
Les halogénésLes halogénés de type Sevoflurane n ’entrainent pas de type Sevoflurane n ’entrainent pas d ’effets nociceptifs postopératoires.d ’effets nociceptifs postopératoires.
La combinaison La combinaison Remifentanil et incision chirurgicaleRemifentanil et incision chirurgicale augmente l ’intensité et la durée (> 10 jours) de augmente l ’intensité et la durée (> 10 jours) de l ’hyperalgésie induitel ’hyperalgésie induite
effet synergiqueeffet synergique
Tolérance aigue aux opioïdesTolérance aigue aux opioïdes
Sensibilisation par la Sensibilisation par la douleurdouleur
sensibilisationsensibilisation
Inte
nsi
té d
e la
do
ule
ur
Inte
nsi
té d
e la
do
ule
ur 10
8
6
4
2
0
Intensité du StimulusIntensité du Stimulus
RéponseRéponseNormaleNormale
à la douleurà la douleur
AllodynieAllodynie
HyperalgesieHyperalgesie
Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001Gottschalk and Smith, Am Fam Physician 2001
Non douloureuxNon douloureux DouloureuxDouloureux
Analgésie et hyperalgésieAnalgésie et hyperalgésieThéorie des Processus Théorie des Processus
concurrentsconcurrents
OPIOÏDEOPIOÏDE
HyperalgésieHyperalgésie
Simonnet et Rivat, Neuroreport, 2003, 14 1-7
Mécanismes antinociceptifsMécanismes antinociceptifsMécanismes antinociceptifsMécanismes antinociceptifs
Mécanismes pronociceptifsMécanismes pronociceptifs
AnalgésieAnalgésieRésultanteRésultante
Antinociception induite par les Antinociception induite par les opioïdesopioïdes
≠≠AntihyperalgésieAntihyperalgésie
Analgésie balancéeAnalgésie balancée
==
AntihyperalgésieAntihyperalgésie
Hyperalgésie induite par les Hyperalgésie induite par les opioïdesopioïdesEn pratiqueEn pratique
Hyperalgésie induite par les Hyperalgésie induite par les opioïdesopioïdesEn pratiqueEn pratique
Analgésie multimodale Analgésie multimodale
Morphine PCAMorphine PCA ParacetamolParacetamol AINSAINS Anti-CoxII Anti-CoxII nefopamnefopam tramadoltramadol KetamineKetamine antispasmodique antispasmodique
(spasfon)(spasfon) RivotrilRivotril
PériduralePéridurale KT/ PCEAKT/ PCEA RachianalgésieRachianalgésie ALR plexiqueALR plexique ALR tronculaireALR tronculaire KTKT InfiltrationInfiltration PCRAPCRA
Anesthésiques locauxAnesthésiques locaux
Autres Autres (anxiolyse, acupuncture, sophrologie,…) (anxiolyse, acupuncture, sophrologie,…)
Plus de 125 solutions d’analgésie multimodale !Plus de 125 solutions d’analgésie multimodale !
en pratiqueen pratique
Applications pratiques Applications pratiques postopératoirespostopératoires
Agonistes des récepteurs NMDAAgonistes des récepteurs NMDA Kétamine, DextrometorphanKétamine, Dextrometorphan
Joly V et al. Anesthesiology 2005; 103: 147Joly V et al. Anesthesiology 2005; 103: 147Richebe P et al. Anesthesiology 2005; 102: 421Richebe P et al. Anesthesiology 2005; 102: 421
Agonistes Agonistes αα2 adrénergiques2 adrénergiques Clonidine, DexmetedamidineClonidine, Dexmetedamidine
Koppert W et al. Anesthesiology 2003; 99: 152Koppert W et al. Anesthesiology 2003; 99: 152
Analgésiques non morphiniquesAnalgésiques non morphiniques AINS anti Cox 1 et 2, paracetamolAINS anti Cox 1 et 2, paracetamol
Bjorkman et al. Pain 1994; 57: 259Bjorkman et al. Pain 1994; 57: 259
Koppert W. Anaesthesist 2004; 53: 455Koppert W. Anaesthesist 2004; 53: 455
Dose initiale de paracetamol Dose initiale de paracetamol IVIV
Efficacité et sécurité de 2 g IV de paracétamol versus 1g Efficacité et sécurité de 2 g IV de paracétamol versus 1g dans les suites d’une chirurgie d’extraction de la 3ème dans les suites d’une chirurgie d’extraction de la 3ème molairemolaire
G. Juhl, E. Boccard, Eur J Anaesth 2005 G. Juhl, E. Boccard, Eur J Anaesth 2005 (ESA): A704(ESA): A704
Etude randomisée, double aveugle, versus placebo, 3 Etude randomisée, double aveugle, versus placebo, 3 groupesgroupes
2g (n=132), 1g (n=132), Placebo (n=33) 2g (n=132), 1g (n=132), Placebo (n=33)
Analgésie supérieure de 2 g vs dose recommandée de 1 gAnalgésie supérieure de 2 g vs dose recommandée de 1 g Scores EVA abaissésScores EVA abaissés de 30 min à 8h de 30 min à 8h Durée d’action :Durée d’action : 1ère demande analgésique retardée 1ère demande analgésique retardée
sous 2 g (5h02 sous 2 g (5h02 vsvs 3h14) 3h14) Aucune différence des effets secondaires et résultats Aucune différence des effets secondaires et résultats
biologiques hépatiquesbiologiques hépatiques
Reduction des doses d ’opioïdes peropératoireReduction des doses d ’opioïdes peropératoire
(L’ Hyperalgésie postopératoire induite par (L’ Hyperalgésie postopératoire induite par les opioïdes est dose-dépendante)les opioïdes est dose-dépendante)
Joly V et al. Anesthesiology 2005; 103: 147Joly V et al. Anesthesiology 2005; 103: 147
Approche multimodale Approche multimodale AINS et paracétamol peropératoire précoceAINS et paracétamol peropératoire précoce ALR aux ALALR aux AL
Concept des agents anti-hyperalgésiques Concept des agents anti-hyperalgésiques Ketamine: 0,15 mg/kg à puis 2 µg/kg/min Ketamine: 0,15 mg/kg à puis 2 µg/kg/min
peropératoire à 48hperopératoire à 48hKoppert et al Anesth Analg 2005; 100:Koppert et al Anesth Analg 2005; 100: 169169
… … 0,30 mg/kg0,30 mg/kg Gabapentine ?Gabapentine ?
Hyperalgésie induite par les Hyperalgésie induite par les opioïdesopioïdesEn pratiqueEn pratique
Hyperalgésie induite par les Hyperalgésie induite par les opioïdesopioïdesEn pratiqueEn pratique
Gabapentine et Gabapentine et HyperalgésieHyperalgésie
Le gabapentine bloque et réverse l’hyperalgésie Le gabapentine bloque et réverse l’hyperalgésie induite par les opioïdes.induite par les opioïdes.
Gabapentine 1200 mg per os préopératoireGabapentine 1200 mg per os préopératoireRandomisée vs placebo, ligamentoplastie genou/arthroscopie Randomisée vs placebo, ligamentoplastie genou/arthroscopie
sous AGsous AG
PCA morphine.PCA morphine. Améliore l ’anxiolyse préopératoire (> 50%)Améliore l ’anxiolyse préopératoire (> 50%) améliore l ’analgésie postopératoire (EVA, 29 améliore l ’analgésie postopératoire (EVA, 29 vsvs 69 69
mg morphine)mg morphine) améliore la récupération de la mobilisation (à 24 et améliore la récupération de la mobilisation (à 24 et
48h)48h)Menigaux C et al. Anesth Analg 2005; 100: 1394Menigaux C et al. Anesth Analg 2005; 100: 1394
Gabapentine 1200 mg per os préopératoireGabapentine 1200 mg per os préopératoire Réduction significative de l ’hyperalgésie aigue.Réduction significative de l ’hyperalgésie aigue. Pas d ’effets secondaires observés.Pas d ’effets secondaires observés.
M. Chauvin ESA 2005M. Chauvin ESA 2005
La morphine La morphine en pratiqueen pratique
Dose
Temps
SeuilSeuilAnalgésiqueAnalgésique
SeuilSeuilToxiqueToxiqueConcentrationConcentration
sanguinesanguineefficaceefficace
Zone de Zone de ConcentrationConcentration
insuffisanteinsuffisante
IndexIndexthérapeutiquethérapeutique
Notion de seuils Notion de seuils (1)(1)
7 à 97 à 9
1 à 51 à 5
La TitrationLa TitrationDoseDose
TempsTemps
SeuilSeuilAnalgésiqueAnalgésique
SeuilSeuilToxiqueToxique
Petites Petites doses doses
répétéesrépétées AttendreAttendrele délaile délai
d'action d'action
AtteindreAtteindrele seuille seuil
d'efficacitéd'efficacitéanalgésiqueanalgésique
Technique de référence en Technique de référence en analgésie postopératoireanalgésie postopératoire
Que nous Que nous
apprennent ces apprennent ces
travaux en travaux en
postopératoire?postopératoire?
Évolution de la douleur (EVA) selon que l’intervalle entre les Évolution de la douleur (EVA) selon que l’intervalle entre les bolus est de 5 ou 10 min. bolus est de 5 ou 10 min.
Un intervalle de 5 min est recommandé.Un intervalle de 5 min est recommandé.
Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001
**
*
10 min
5 min
Bolus (n)
EV
A (
mm
)
3 4 510 2
80
20
100
40
60
0
Titration morphinique : Titration morphinique : intervalle?intervalle?
Postopératoire : pourcentage de patients soulagés (EVA <3) selonPostopératoire : pourcentage de patients soulagés (EVA <3) selonque l’intervalle entre les bolus est de 5 ou 10 min. que l’intervalle entre les bolus est de 5 ou 10 min.
Un intervalle de Un intervalle de 5 min5 min est recommandé. est recommandé.
Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001
10 min
5 min
Bolus (n)
3 4 510 2
80
20
100
40
60
0
Pat
ien
ts s
ou
lag
és (
%) *
*
Titration morphinique : Titration morphinique : intervalle?intervalle?
n = 124 postopératoiren = 124 postopératoire Bolus 3 mg (2 mg si ≥ 65 ans ou ≤ 50 kg) Bolus 3 mg (2 mg si ≥ 65 ans ou ≤ 50 kg) Toutes les 5 ou 10 minutesToutes les 5 ou 10 minutes dose Max 15 mg (ou 10mg)dose Max 15 mg (ou 10mg) meilleure efficacité à meilleure efficacité à 5 min5 min : 83% : 83%
versus 62% (p<0,02)versus 62% (p<0,02) PAS d'effets secondairesPAS d'effets secondaires
Titration morphinique : Titration morphinique : intervalle? effets secondaires?intervalle? effets secondaires?
Quaisser K. et coll AFAR 2003Quaisser K. et coll AFAR 2003
EVA
Titration
Arrêt de la titration dès l’obtention d’une EVA < 3
Maintien de l’analgésie : Bolus itératifs, PCA
2-3 mg /5 min
6
3
Titration morphine : Titration morphine : modalitésmodalités
??25 min25 min
Notion de seuilNotion de seuil Bolus 2 ou 3 mg toutes les 5 min jusqu'à EVA Bolus 2 ou 3 mg toutes les 5 min jusqu'à EVA
≤30 sans limitation, n = 3045≤30 sans limitation, n = 3045 EVAi : 73±19, Dose 0,17±0,10 mg Kg-1, EVAi : 73±19, Dose 0,17±0,10 mg Kg-1,
médiane 4 bolus, 7 catégories en médiane 4 bolus, 7 catégories en fonction EVAfonction EVARelation entre EVAi et dose morphine non Relation entre EVAi et dose morphine non
linéaire mais linéaire mais sigmoïdalesigmoïdale
les scores douleurs les scores douleurs diminuent lentementdiminuent lentement jusqu'à une jusqu'à une DOSE SEUILDOSE SEUIL de morphine qui de morphine qui entraine un effondrement des scores EVAentraine un effondrement des scores EVA
Aubrun F et al. AFAR 2002Aubrun F et al. AFAR 2002
Temps
Dose
SeuilSeuilAnalgésiqueAnalgésique
SeuilSeuilToxiqueToxique
Titrations Titrations de 2 à 3 mg de 2 à 3 mg de Morphinede Morphine
Notion de seuil Notion de seuil (2)(2)
Evolution de l’EVAEvolution de l’EVA
Pourquoi pas Pourquoi pas une dose de une dose de charge de charge de
Morphine en Morphine en APO?APO?
Définition d'une douleur Définition d'une douleur sévère par EVAsévère par EVA
n = 3045, 50±18 ans, 54% d'hommes, postopn = 3045, 50±18 ans, 54% d'hommes, postop dose moyenne de M : 12 ± 7 mg dose moyenne de M : 12 ± 7 mg
ou 0,17 ± 0,10 mg Kg-1ou 0,17 ± 0,10 mg Kg-1 EVA entre 60 et 69 : EVA entre 60 et 69 : 0,15 ± 0,08 mg Kg-10,15 ± 0,08 mg Kg-1 EVA entre 70 et 79 : EVA entre 70 et 79 : 0,18 ± 0,10 mg Kg-10,18 ± 0,10 mg Kg-1 EVA entre 80 et 89 : EVA entre 80 et 89 : 0,19 ± 0,10 mg Kg-10,19 ± 0,10 mg Kg-1 EVA entre 90 et 100 :EVA entre 90 et 100 : 0,21 ± 0,11 mg Kg-10,21 ± 0,11 mg Kg-1
Courbe ROC significative pour Courbe ROC significative pour EVA = 60 ou 70*EVA = 60 ou 70*sensibilité 0,89 (0,77*) spécificité 0,36 (0,54*)sensibilité 0,89 (0,77*) spécificité 0,36 (0,54*)
Aubrun F et al. AFAR 2002Aubrun F et al. AFAR 2002Aubrun F et al. Anesthesiology 2003 *Aubrun F et al. Anesthesiology 2003 *
Notion de Concentration Notion de Concentration minimum efficace : CMEminimum efficace : CME
Dose de charge = volume de distribution x CMEDose de charge = volume de distribution x CME
CMECME
(ng ml-(ng ml-1)1)
Volume de Volume de distributiodistributio
nn
(L kg-1)(L kg-1)
Dose de Dose de chargecharge
((μμg kg-1)g kg-1)
MORPHINEMORPHINE 1616 3,23,2 100 à 200100 à 200
FENTANYLFENTANYL 11 4,74,7 1 à 21 à 2
SUFENTANILSUFENTANIL 0,040,04 2,22,2 0,1 à 0,20,1 à 0,2
A Langlade MAPAR 96 – P Zetlaoui SFAR 97A Langlade MAPAR 96 – P Zetlaoui SFAR 97
Une dose de charge?...Une dose de charge?...
Nécessité de calmer Nécessité de calmer vite et fortvite et fort (atteindre (atteindre le seuil)le seuil)
Douleur importanteDouleur importante Dose moyenne nécessaire en APO : Dose moyenne nécessaire en APO :
0,15 mg Kg-1 pour EVA ≥ 600,15 mg Kg-1 pour EVA ≥ 60 Aubrun F. AFAR 2002, Anesthesiology 2003Aubrun F. AFAR 2002, Anesthesiology 2003
Anticipation en peropératoire?Anticipation en peropératoire? Dès l’apparition de la douleur en SSPI?Dès l’apparition de la douleur en SSPI?
Quelle dose de charge?Quelle dose de charge?
0,1 mg Kg-10,1 mg Kg-1(seuil inférieur des bases pharmacologiques (seuil inférieur des bases pharmacologiques
CME)CME)
± Titrations 2 à 3 mg± Titrations 2 à 3 mg
Et le Nubain® ?Et le Nubain® ?
Puissance Puissance respective respective
desdesantalgiquesantalgiques
ParacétamolParacétamolAINSAINS
AssociationsAssociationsParacétamolParacétamol
+ codéine+ codéine+ dextro+ dextro
propoxyphènepropoxyphène
TramadolTramadolNefopanNefopan
NalbuphineNalbuphineBuprénorphineBuprénorphine
Morphiniques Morphiniques AgonistesAgonistes
Anesthésiques Anesthésiques locauxlocaux
1122
33
Dose d ’opiacé
Effetanalgésique
Morphine
CodéineDpx
Tramadol
Effet plateau desEffet plateau desAgo-antagonistes Ago-antagonistes
ououAgonistes partielsAgonistes partiels
FentanylSufentanil
Morphiniques : Morphiniques : Relation Dose/EffetRelation Dose/Effet
Morphine 10 mgMorphine 10 mgNalbuphine 20 mgNalbuphine 20 mgBuprénorphine 0,3 mgBuprénorphine 0,3 mg= 1 ampoule= 1 ampoule
Nubain®/Morphine®Nubain®/Morphine®
Dose équi-analgésique?Dose équi-analgésique?
20 mg de nalbuphine (1 amp)20 mg de nalbuphine (1 amp)
==
10 mg de morphine (1 amp)10 mg de morphine (1 amp)
Quelle dose de Nubain® faites-vous Quelle dose de Nubain® faites-vous en IV ou sous cutané? le titrez-vous?en IV ou sous cutané? le titrez-vous?
Et les Et les sujets sujets âgés?âgés?
« Age is not analgesic » S.W. Harkins« Age is not analgesic » S.W. Harkins
La douleur du sujet âgéLa douleur du sujet âgé des seuils de perception de la des seuils de perception de la
douleur de 20% douleur de 20% Gibson SJ et al. Pain Reviews 1995, Gibson SJ et al. Pain Reviews 1995, 2: 111-1372: 111-137
Baisse de l’activité des nocicepteurs Baisse de l’activité des nocicepteurs AAδδ et C ? et C ? ChaKour MC et al. Pain 1996,64 : 143-152ChaKour MC et al. Pain 1996,64 : 143-152
Evaluation difficile (Evaluation difficile ( fonctions fonctions sensitives ou cognitives) sensitives ou cognitives) échelles comportementaleséchelles comportementalesAgitation et confusion : reflets de douleur? Agitation et confusion : reflets de douleur?
Une des premières causes de syndrome Une des premières causes de syndrome confusionnel postop confusionnel postop Adam F, Bonnet F. JEPU 2000Adam F, Bonnet F. JEPU 2000
Age et pharmacologieAge et pharmacologie
DC (HTA, Mie coronarienne, valvulopathie)DC (HTA, Mie coronarienne, valvulopathie) flux sanguin rénal et clearance créatinineflux sanguin rénal et clearance créatinine métabolites actifs de la morphine : métabolites actifs de la morphine : M3-6 glucuronidesM3-6 glucuronides
(8 à 40 fois plus actifs que Morphine)(8 à 40 fois plus actifs que Morphine) flux hépatique (flux hépatique ( ½ vie ½ vie ALAL))
Masse grasse/Masse maigre (Masse grasse/Masse maigre ( muscles) muscles) volume distribution liposolubles (volume distribution liposolubles (fentanyl, sufentanilfentanyl, sufentanil))
liaison aux protéinesliaison aux protéines formes libresformes libres
Index thérapeutique Index thérapeutique
Comparaison de l ’évolution de la douleur (EVA) chez des patients Comparaison de l ’évolution de la douleur (EVA) chez des patients jeunes et âgés (>70 ans) : jeunes et âgés (>70 ans) : aucune différence significativeaucune différence significative
Aubrun et al., Anesthesiology 2002
Bolus (n)
NS
Jeunes
AgésE
VA
(m
m)
3 4 510 2
80
20
100
40
60
0
Titration morphinique postop : Titration morphinique postop : évolution de la douleur en évolution de la douleur en
fonction des âgesfonction des âges
Comparaison du pourcentage de patients soulagés (EVA<3) chez des Comparaison du pourcentage de patients soulagés (EVA<3) chez des patients jeunes et âgés (>70 ans) : aucune différence significativepatients jeunes et âgés (>70 ans) : aucune différence significative
Aubrun et al., Anesthesiology 2002
Jeunes
Agés
3 4 510 2
80
20
100
40
60
0
EV
A (
mm
) *
Fin
NS
Bolus (n)
Jeune : 0,15 ± 0,10 mg Kg-1Jeune : 0,15 ± 0,10 mg Kg-1 âgé : 0,14 ± 0,09 mg Kg -1 âgé : 0,14 ± 0,09 mg Kg -1Effets secondaires : 13 vs 14%Effets secondaires : 13 vs 14%
Titration morphinique postop : dose Titration morphinique postop : dose et effets secondaires en fonction des et effets secondaires en fonction des
âgesâges
Risque d'accumulation chez Risque d'accumulation chez les personnes âgéesles personnes âgées
métabolites actifs de la morphinemétabolites actifs de la morphine diminution du débit cardiaque, réduction diminution du débit cardiaque, réduction
de l'extraction hépatique et de de l'extraction hépatique et de l'élimination rénalel'élimination rénale
——> besoins d'entretien réduits de > besoins d'entretien réduits de 40%40%0,11 ± 0,11 mg Kg-10,11 ± 0,11 mg Kg-1 versus versus 0,18 ± 0,18 mg 0,18 ± 0,18 mg
Kg-1 Kg-1 en postopératoire de PTH (p<0,001)en postopératoire de PTH (p<0,001)
Aubrun F. et al. Anesthesiology 2003Aubrun F. et al. Anesthesiology 2003
Morphine et personne âgée : CAT Morphine et personne âgée : CAT PratiquePratique
Titrer prudemment la morphine : recherche de la dose Titrer prudemment la morphine : recherche de la dose initiale utileinitiale utile
Adapter l’entretien en fonction des besoins, penser Adapter l’entretien en fonction des besoins, penser aux risques d’accumulation : espacer les réinjections aux risques d’accumulation : espacer les réinjections ou/et diminuer les doses de 24h : ou/et diminuer les doses de 24h : Besoins à 70 ans = Besoins à 70 ans = 32 à 38%32 à 38% des besoins à 20 ans des besoins à 20 ans Macintyre PE Macintyre PE
et al. Pain 1996, 64: 357-364et al. Pain 1996, 64: 357-364 Besoin de morphine (mg) des 24 premières heures post-op = Besoin de morphine (mg) des 24 premières heures post-op =
100 - âge100 - âge Macintyre PE et al. Acute Pain. Arnold Macintyre PE et al. Acute Pain. Arnold 20032003
Attention aux associations sédativesAttention aux associations sédatives Oxygéner de principe si terrain respiratoireOxygéner de principe si terrain respiratoire Prévenir les effets secondaires (NV, Rétention d’urine, Prévenir les effets secondaires (NV, Rétention d’urine,
constipation, prurit)constipation, prurit) PCA (possible pour 1 patient/2) PCA (possible pour 1 patient/2) Levand-Homme P et al. Drug Levand-Homme P et al. Drug
Aging 1998, 13: 9-16Aging 1998, 13: 9-16 Pas plus de confusion mentale avec Morphine Pas plus de confusion mentale avec Morphine
parentérale que avec PCA parentérale que avec PCA Keita H et al. Br J Anaesth 2003, 90 : 53-Keita H et al. Br J Anaesth 2003, 90 : 53-
5757 ou avec péridurale ou avec péridurale Williams-Russo P et al. Am Geriatr Soc 1992, 40 : Williams-Russo P et al. Am Geriatr Soc 1992, 40 : 759-767759-767
Quand commencer Quand commencer
les réinjections?les réinjections?
Aubrun et al., Eur J Anaesthesiol 2001
Groupe 1Bolus/10 minLimite à 5 bolus
Groupe 2Bolus/5 minLimite à 5 bolus
Pourcentage de patients soulagés (EVA < 3)
selon la technique de titration
Groupe 3Bolus/5minpas de limite
Groupe 4Bolus/5 minPas de limiteRelais sous-cutané après 2 h
Pat
ien
ts s
ou
lag
és (
%) 100
80
60
40
20
0Fin de
titrationFin de SSPI
*#
*# *##
#
Groupe 1
Groupe 2
Groupe 3
Groupe 4
SSPI : salle de surveillance post-interventionnelle
Titration morphinique postop : Titration morphinique postop : quand réinjecter?quand réinjecter?
Relais morphinique après la Relais morphinique après la première injectionpremière injection
à partir de quand? à partir de quand? 2 heures2 heuresà quel intervalle? à quel intervalle? 4 heures ou plus 4 heures ou plus
chez les chez les sujets âgéssujets âgés
Aubrun F. et al. Br J Anaesth 2003Aubrun F. et al. Br J Anaesth 2003
Poids < 60 KgPoids < 60 Kg Poids ≥ 60 KgPoids ≥ 60 Kg
EVA ≤ 30EVA ≤ 30 00 0030 < EVA < 6030 < EVA < 60 55 7,57,5EVA ≥ 60EVA ≥ 60 7,57,5 1010 Sous cutané!Sous cutané!
AINS et personne âgéeAINS et personne âgée Anti PGE algogènesAnti PGE algogènes Métabolisme hépatiqueMétabolisme hépatique Risque UGDRisque UGD PG rénales PG rénales D Rénal, risque D Rénal, risque si si
hypovolémiehypovolémie Épargne morphinique, même chez personne Épargne morphinique, même chez personne
âgée âgée Laitinen J et al. Anesthesioloy 1992, 6 : 194-198Laitinen J et al. Anesthesioloy 1992, 6 : 194-198
AINS à ½ vie courte (kétoprophène, Ketorolac), AINS à ½ vie courte (kétoprophène, Ketorolac), durée brève, durée brève, doses de 30 à 50% doses de 30 à 50%
Paracétamol et personne Paracétamol et personne âgéeâgée
Anti ProstaglandineAnti Prostaglandine Métabolisme non réduit avec l’âgeMétabolisme non réduit avec l’âge Posologie identique au jeunePosologie identique au jeune Anticipation = injection peropératoireAnticipation = injection peropératoire Réduit la consommation morphinique Réduit la consommation morphinique
de 40%de 40%Delbos A et al. J Pain Symptom Manage 1995, 10: 279-286Delbos A et al. J Pain Symptom Manage 1995, 10: 279-286
Peduto VA et al. Acta Anaesth Scand 1998, 42 : 293-298Peduto VA et al. Acta Anaesth Scand 1998, 42 : 293-298
Nefopam et personne Nefopam et personne âgéeâgée
Action systèmes dopaminergique et Action systèmes dopaminergique et sérotoninergiquesérotoninergique
Non dépresseur respiratoireNon dépresseur respiratoire Métabolisme hépatique cytochrome P Métabolisme hépatique cytochrome P
450450 Métabolisme non modifié par IH ou IRMétabolisme non modifié par IH ou IR Perfusion lente 20 mg ≥ 30 min Perfusion lente 20 mg ≥ 30 min
Tramadol et personne Tramadol et personne âgéeâgée
Opioïde centra monoaminergique agissant Opioïde centra monoaminergique agissant par inhibition de la recapture de la par inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénalinesérotonine et de la noradrénaline
Métabolite plus actifMétabolite plus actif sur les récepteurs sur les récepteurs opiacés que la drogue mèreopiacés que la drogue mère
Doubler l’intervalle entre deux prises si > Doubler l’intervalle entre deux prises si > 75 ans75 ans
Moins de constipationMoins de constipation que les autres que les autres opioïdes chez personne âgéeopioïdes chez personne âgée
Adam F, Bonnet F. JEPU 2000 : 283-291Adam F, Bonnet F. JEPU 2000 : 283-291
ALR et personne âgéeALR et personne âgée Peu de risques dangereux d’accumulation postopératoire car Peu de risques dangereux d’accumulation postopératoire car
faibles concentrationsfaibles concentrations Blocs périphériques analgésiques bien adaptés en chirurgie Blocs périphériques analgésiques bien adaptés en chirurgie
orthopédiqueorthopédique ALR péridurale ou Bloc périphérique mieux que PCA morphine ALR péridurale ou Bloc périphérique mieux que PCA morphine
dans arthroplastie totale du genou dans arthroplastie totale du genou meilleure analgésiemeilleure analgésie déambulation plus rapide, déambulation plus rapide, Meilleure flexion du genouMeilleure flexion du genou
Singelyn F et al. Anesth Analg 1998 ul, 87 (1) : 88-92Singelyn F et al. Anesth Analg 1998 ul, 87 (1) : 88-92 ALR par cathéter périnerveux périphérique plus antalgique et ALR par cathéter périnerveux périphérique plus antalgique et
mobilisation plus rapide dans chirurgie lourde du genou que mobilisation plus rapide dans chirurgie lourde du genou que analgésie morphiniqueanalgésie morphinique
Capdevila X et al Anesthesiology 1999, 91 : 8-15Capdevila X et al Anesthesiology 1999, 91 : 8-15 Cathéters périnerveux périphériques mieux que épidurale, mais Cathéters périnerveux périphériques mieux que épidurale, mais
gestion des cathéters parfois difficile dans troubles cognitifsgestion des cathéters parfois difficile dans troubles cognitifs Morbidité Morbidité dans fracture du col du fémur si AG + analgésie ALR dans fracture du col du fémur si AG + analgésie ALR
Enquête ESCORTE France 2003Enquête ESCORTE France 2003
Bénéfice antalgique chez la Bénéfice antalgique chez la personne âgéepersonne âgée
30% des Anesthésies chez 75 à 84 ans pour 30% des Anesthésies chez 75 à 84 ans pour pathologies graves douloureuses pathologies graves douloureuses Adam F, Bonnet F. JEPU Adam F, Bonnet F. JEPU 2000 : 283-2912000 : 283-291
Douleur = stress et agression postopératoire Douleur = stress et agression postopératoire Douleur = dépression, altération de fonctions Douleur = dépression, altération de fonctions
supérieures, escarre, AVC, infection, rétention supérieures, escarre, AVC, infection, rétention d’urines etc… = prolongation de l’hospitalisation et d’urines etc… = prolongation de l’hospitalisation et retard du retour à l’autonomieretard du retour à l’autonomie
Confusion postopératoire = EVAConfusion postopératoire = EVA Lynch EP et al. Anesth Lynch EP et al. Anesth Analg 1998, 86 : 781-785Analg 1998, 86 : 781-785
Analgésie = Analgésie = Complications cardiaques et Complications cardiaques et respiratoires respiratoires Yeager MP et al. Anesthesiology 1992, 6 : 342-353Yeager MP et al. Anesthesiology 1992, 6 : 342-353
Analgésie efficace = facteur de réhabilitation Analgésie efficace = facteur de réhabilitation précoce, encore plus chez la personne âgéeprécoce, encore plus chez la personne âgée
Analgésie postopératoire X Capdevila MASSON Analgésie postopératoire X Capdevila MASSON Paris 2004Paris 2004