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Douleur aiguë et analgésie postopératoire
Marie-Chantal Côté Anesthésiologiste Hôtel-Dieu de Lévis
Objectifs
Analgésie post-opératoire
Où ? Qui ? Quand ? Comment ? Pourquoi ?
Plan
Physiologie de la douleur Effets adverses de la douleur Analgésie préemptive Modalités de traitement
Différents médicaments Différentes voies Approche multimodale
Conclusion
Douleur aiguë
Douleur aiguë
Effets adverses de la douleur
Effets adverses de la douleur
Réponse physiologique Effets respiratoires Effets cardiovasculaires Effets gastro-intestinaux Réponse au stress
Effets neuroendocriniens et métaboliques
Réponse psychologique ““Complication”” de la chirurgie
Effets adverses de la douleur Transformation en douleur chronique
Les fondations biologique et psychologique de la douleur persistante se font dans les premières heures de l’’insulte
Dans les modèles expérimentaux on assiste à des changements histologiques et comportementaux dès les premiers jours
Transformation en douleur chronique
0,5 à 1,5 % dlr chonique invalidante Chx à risque:
Thoraco, chx sein, amput, hernie inguinale
Douleur postop mal contrôlée = facteur de risque
70% intensité modérée à sévère BJA 2002 86 % Anesth Anal 2003 41 % Eu J Anesthesiol 2008
47 % modérée, 31 % sévère !
Patients à risque
Analgésie préemptive
Mesure pour prévenir la nociception et les changements consécutifs du système nerveux central (sensibilisation centrale)
Utile par rapport à l ’’hyperalgésie
Résultats cliniques demeurent controversés Population hétérogène Intervention hétérogène Intervention ponctuelle End point
Analgésie prévenptive
Pour être adéquate l’’analgésie doit Être efficace Débuter avant l’’incision et
s’’étendre à la période postopératoire
Notion de lésion « incisionnelle » et de lésion « inflammatoire »
Analgésie préemptive
Modalités de Tx systémiques
Acétaminophène AINS Opioïdes Co-analgésie
Antagonistes récepteurs NMDA Agonistes adrénergique et
cholinergique Gabapentinoïdes Stéroïdes
Rx systémiques: acétaminophène
«Opioïde sparing effect» Si utilisé de façon continue
4g/jour Surdosage si dose > 100mg/Kg/jr
Nécrose hépatique, hypoglycémie, NTA
Facteurs de risque : alcool, MPOC, insuffisance cardiaque et rénale
Doses
Rx systémiques: AINS
Inhibe la voie cyclooxygénase «Opioïde sparing effect» Dlr spontanée et dynamique Voie parentérale
Kétorolac COX-2 à venir??? (Parecoxib)
Exemple de prescription d’’AINS Naproxen 500 mg po ou IR BID Ibuprophène 400 mg po QID Diclofenac 50-100 mg po BID (max 150mg/jr) Indomethacine 25-50mg po TID
Kétorolac 30 mg IM q6-8hrs
Célécoxib 200 mg po BID
Rx systémiques: AINS
Effets secondaires Érosion gastrique
Facteurs de risque Âge, dose, durée, #, ATCD ulcus
Diminution fonction plaquettaire Altération de la fonction rénale
Facteur de risque Âge, ICEA, déshydratation, Rx néphrotoxiques
HTA
AINS vs COXIB AINS COXIB
Saignement GI ++++ +
Effet rénal +++ +++
Risque cardiovasculaire ++ ++
Aggrégation
plaquettaire
+++ +
Guérison fracture +/- +/-
Maladie respiraroire exacerbée par ASA
« allergie»
croisée OK
Rx systémiques: Opioïdes
I.M. = Délais d’action et absorption
hautement imprédictible
S/C = variable
I.V. = meilleure « titration »
P.O.=OK si doses appropriées et tracus intact
Transdermique Délais Iontophorèse
Opioïdes
Effets secondaires Nausées/vomissements Sédation Iléus, constipation Dépression respiratoire
Opioïdes : quelques données pour s’’y retrouver P.S. beaucoup d’’information très importantes se retrouvent dans ces tableaux… prenez un instant pour les consulter !
Voie Dosage ini�ale* Début d’ac�on (min)
Pic d’ac�on (min)
Durée d’ac�on (heures)
Morphine p.o. 5-‐10 mg 15-‐30 60-‐120 4-‐6
s/c,I.M. 20-‐60 60 3-‐4
i.v. 5 15 2-‐3
Hydromorphone p.o. 1-‐4 mg 30 60 4
s/c,I.M. 1-‐2 mg 20 60 3-‐4
i.v. 0,5 mg 5 15 2-‐3
Codéine p.o. 30-‐60 mg 30-‐60 60-‐120 4
s/c 30-‐60 mg 15-‐60 30-‐60 4-‐6
Tramadol p.o. 37,5-‐75 mg 20-‐30 120 9
Oxycodone p.o. 5 mg 15 60 3-‐6
Fentanyl i.v. 25-‐50 µg 1-‐2 5-‐15 0,5-‐1
I.M. 50 µg 7-‐15 7-‐15 1-‐2
Mépéridine I.M. 50 mg 15 30-‐60 2-‐4
p.o. 15 30-‐60 2-‐4
*Dosage usuel initiale à titre indicatif, diminution de la dose initiale de 50% chez les patients à risque
Morphine Libère de l’’histamine, peut provoquer hypotension. Ses métabolites sont actifs
donc prudence chez le patient avec une atteinte de la fonction rénale
Hydromorphone Analgésique dont il ne faut pas sous-estimer la puissance (5 à 7 fois plus puissant
que la morphine)
Codéine Effet analgésique plafonné autour de 90mg Pro-médicament, la codéine doit être transformée en morphine par le cytochrome
P450 CYP 2D6 10% de la population caucasienne en sont déficitaire et ne ressent aucun effet
analgésique avec la codéine
Fentanyl Opioïde synthétique puissant qui peut provoquer une rigidité musculaire si la dose
est élevée et l’’injection rapide Présente une courte durée d’’action et peu d’’effet hémodynamique
Mépéridine Présente des métabolites neurotoxiques, il ne représente pas un premier choix et il
est à éviter particulièrement chez les personnes âgées et les patients atteints d’’insuffisance rénale. Il est également contre-indiqué en présence d’’IMAO (possibilité d’’hyperthermie maligne).
Remarques (complément au tableau précedent)
Opioïdes : Patients à risque les personnes souffrant d’’apnée du sommeil ou
d’’obésité morbide; les personnes âgées ; les personnes atteintes d’’insuffisance hépatique ou
rénale ; les personnes souffrant de maladies pulmonaires
chronique ; les personnes présentant des troubles neuromusculaires
ou neurologiques ; les patients ayant consommé récemment de l’’alcool ou
prenant régulièrement la prise concomitante de certains médicament avec
effet sédatif (ex antiémétique, antihistaminique, benzodiazépine);
les bébés âgés de moins de six mois.
Pour un dosage sous-cutané il faut calculer 50% de la dose orale
Lorsque l’’on effectue le passage d’’un opioïde à un autre, il faut diminuer la dose équivalente calculée d’’environ 25% puisque la tolérance entre les opiacés n’’est pas parfaitement croisée (variation des récepteurs)
Opioïdes : outil concret:
Opioïdes: PCA Opioïde avec onset rapide et durée
d’’action intermédiaire Morphine, mépéridine et hydromorphone
Minimise variation individuelle Facteurs contribuant au risque de
dépression respiratoire: Âge avancé, hypovolémie, infusion de
base, augmentation à des doses élevées
Rx systémiques: PCA Prescription
Dose de charge Dose bolus et intervalle Changements si analgésie insuffisante Infusion de base Coanalgésie Tx effets secondaires
Suivi des signes vitaux et état d’éveil Documentation
Rx systémiques: Tramadol
Analgésique à action centrale Métabolite actif M1 faible agoniste mu Bloc le recaptage sérotonine, noradrénaline
Un peu moins de constipation ou de dépression respiratiore mais étourdissements
Courte et longue action
Rx systémiques: Kétamine Antagoniste récepteur NMDA
Propriétés analgésique et coanalgésique Aussi dextrométorphan, méthadone Effets secondaires: Sédation, hallucination,
tachycardie, HTA, trouble de vision, hypersalivation
Analgésie multimodale et analgésie préemptive (hyperalgésie)
0,2-0,5 mg/Kg i.v. +/- 1 à 2 mcg/Kg/min
Utile chez patients avec facteur de risque ou ayant une tolérance aux opioïdes
Agoniste αα22-adrénergique
Clonidine, dexmétomidine Bon potentiel, surtout comme
coanalgésique Utilisation orale, transdermique,iv,
épidurale, péri-neurale (100-300 µg) Effets secondaires:
Sédation, hypotension, brady
Rx systémiques: Gabapentinoïdes
Neurone hyperexcité1 Modulation de l’’hyperexcitation du neurone par la prégabaline1
Neurone présynaptique Neurone présynaptique Sous-unité α2-δ
Sous-unité α2-δ
Canal calcique Canal
calcique
Neurotransmetteurs Neurotransmetteurs
Neurone postsynaptique Neurone postsynaptique
Rx systémiques: Gabapentinoïdes
Anticonvulsivants utilisés en co-analgésie Diminue les besoins en opioïdes Diminue le risque de sensibilisation central
Prégabaline (75 mg) et gabapentine (600-1200 mg) en utilisation orale pré et post-opératoire
Effets secondaires: Sédation, étourdissement, œdème
périphérique
Rx systémiques: Stéroïdes
Randomisé, double aveugle 40 mg dexaméthasone i.v. Influence sur douleur dynamique à 24 H
(p<0,0001) DEX 2,6 (2,2-3,0) Vs 6,9 (6,5-7,3)
Ajusté: 2,7 vs 6,8
800 mg Gabapentin et/ou 8mg Dex i.v. 1 heure pré-op Induction rémi+propofol+atracurium Maintient N20+rémi+propofol
TA moyenne
FC
Modalités locorégionale
Rx intra articulaire
Anesthésiques locaux Transitoire mais efficace
Morphine Il s’’agit d’’y penser Dose optimale serait de 5 mg Effet prolongé ad 24 H
Rx intra articulaire Kétorolac (Toradol)
Certaines études positives Toutefois peu de bénéfices supplémentaires si
utilisé en plus de morphine et AL Effet néfaste sur cartilage?
Autres Clonidine 150 µg Kétamine = pas d’’effet Néostigmine = nausées
Techniques régionales Locale
Infiltration de plaie, lit vésiculaire, mésosalpinx, cathéter dans moignon, etc.
C’’est si simple…
Régionale Nerf somatique, plexus, interpleurale
Centrale Épidurale et rachidienne
Continue ou pas AL, opioïde?, AINS??
Régionale Une bonne connaissance de l’’anatomie est la
clé du succès Innervation nerveuse Trajet nerveux et relation avec les structures
adjacentes
Les progrès de la technologie aide la réalisation de ces techniques de façon sécuritaire Stimulation électrique Guidage par échographie
L’’utilisation de technique continue par la mise en place d’’un cathéter est préférable lorsque cela est possible et indiqué
Centrale
Péridurale
Avantages a/n stress physiologiques Avantage analgésique Outcome moins clair
Problème méthodologique Très hétérogène
AL et/ou opiacés Doses, [ ] et durée variables Site Type de douleur étudiée
Péridurale
Mortalité = φφ puissance statistique
Durée de séjour = multifactorielle
Complications cardiaques = +/-
Complications pulmonaires = réduction probable
Réduction iléus postop
Réduction complications thrombo-emboliques stt si Chx infra-inguinale
““Per se”” peu d’’étude franchement significative mais fait partie de l’’approche globale
Rx centraux
La mise en place d’’un cathéter permet de procéder à une péridurale continue et ainsi de titrer le dosage
Une perfusion de base +/ - des bolus à la demande (PCEA) sont alors administrés
Mais hypotension, bloc moteur et incompatibilité avec anticoagulation
Rx centraux: risques Ponction dure-mère Hématome spinal (coagulation)
Neuropathie transitoire Trauma direct Dépression respiratoire Infection Erreur de médicament Migration de cathéter Bloc moteur (limite mobilisation, masque les
complications neurologiques)
Rx centraux: risques
Suivi important (MONITORER) niveau de conscience et examen neuro si AL
Éducation du personnel
Rx centraux
Opioïdes: efficaces mais… Moins efficaces sur la réponse au stress Lipophilique vs hydrophilique
Effets secondaires opioïdes Prurit, nausées, rétention urinaire, sédation
dépression respiratoire (précoce, tardive)
Rx centraux: AL
Mieux, synergique avec opioïdes Effet plus marqué au niveau de la
douleur dynamique Site doit être « congruent » Perfusion de base +/- PCEA Att bloc moteur et hypotension
Rx centraux: Autres Epinéphrine
VC et analgésique en soi 2 µg/cc en péri
Clonidine 5-20 µg en rachi, 100 µg en péri : effet
positif mais davantage d’’hypotension
Néostigmine 1-10µg = effet positif Nausées semblent être un problème
Rx centraux: Autres
Kétamine Certaines études positives Innocuité pas assez claire pour en
recommander l’’usage
À venir: Rx ultralongue action Morphine (Dépo-dur) 15 mg=ad 48 H Bupivacaïne microsomale
Modalités de Tx: autres
Approches psychologiques Discussion pré-op Tx anxiété, peur, insomnie Bandes auditives de relaxation,
hypnose, musicothérapie
Modalités de Tx: autres
Approches physiques TENS (Trancutaneous Electrical Nerve
Stimulation) Modulation de l’’impulsion nociceptive Activation des réflexes inhibiteurs Libération d’’endorphine Prometteur mais efficacité controversée
Accupuncture
Modalités de Tx: autres
Chirurgie minimalement invasive Destrucion nerveuse Pneumopéritoine avec basse pression Minimiser la réponse inflammatoire
Promotion de la réadaptation Mobilisation Nutrition Réhabilitation
Population pédiatrique OUI même les nouveaux-nés ont mal Évaluation de la douleur est difficile I.M. peu acceptable PCA dès que possible AINS et acétaminophène Régionale
Caudale et épidurale Bloc nerveux (pénien, ilioinguinal, etc.) EMLA, Xylo spray, en gelée…
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La personne âgée Attention
Cas et maladies concomitantes plus complexes
Plus sensibles aux Rx Difficulté de communication
Versus les peurs souvent non fondées sur le risque de
complication… Analgésie inadéquate peut retarder le
rétablissement Délirium = complication fréquente
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Le patient déjà sous opioïdes Tolérance, dépendance physique et
« addiction » Besoins de base doivent être couverts en
plus des besoins périopératoire Préconiser une utilisation maximale des
coanalgésiques et de la régionale PCA?
Controversé: perte de la rétroaction (loop) chez certains patients
Cas par cas
Dans le futur...
Substance agissant sur le nocicepteur périphérique TRPV1
Substance agissant sur l’activité gliale Monoxidil, propentofylline
Questions ? Commentaires ?
Conclusion:
POURQUOI ? Répercussions adverses multiples
QUI TOUS MAIS +++ si facteurs de risque
Conclusion: OÙ
Phénomène complexe Plusieurs niveaux d’activation Intermédiaires multiples
Conclusion: QUAND ?
Phénomène dynamique Prévention Couvrir lésion incisionnelle (initiation) et
inflammatoire (sensibilisation et maintien)
Conclusion: COMMENT ?
Combiner des modalités avec des mécanismes d’’action différents de façon sécuritaire et en absence de contre-indication Ratio risque/bénéfices individualisé au Pt
Effet additif ou synergique Des effets bénéfique mais aussi des effets
secondaires
Protocoles de surveillance
Approche multimodale Analgésiques et coanalgésiques
Opioïdes, AINS, acétaminophène, kétamine, clonidine, gapentinoïdes, dexaméthasone…
Infiltration de plaie, articulaion Technique régionale
Continue si possible Méthode chirurgicale minimalement
invasive Promotion de la réadaptation
Lectures suggérées Treatment of acute postopérative pain, Lancet 2011 vol
377, 2215-25 Practice guidelines for acute pain management in the
perioperative setting , Anesthesiology 2004, 100, 1573-83 The effect of analgesic tecnique on post-operative
patient-reported outcomes including analgesia: a sutematic review, Pain Medicine 2007 vol 105, #3, 789-808
New concept in acute pain management: Strategie to prevent chronic postsurgical pain, opioid-induced hyperalgesia, and outcome measures, Anesthesiology Clin 2011 , # 29, 311-27
PROSPECT: Procedure Specific Post-operative Pain Management
Site web : www.postoppain.org
Merci