PREVENCIPREVENCIÓÓN Y CONTROL DE LA N Y CONTROL DE LA LEGIONELOSIS EN LAS LEGIONELOSIS EN LAS

INSTALACIONES DEL AGUA SANITARIA INSTALACIONES DEL AGUA SANITARIA CALIENTECALIENTE

Dr. Dr. JordiJordi DellundDellundéé. . LaboratorisLaboratoris ClClíínicsnics AltimirAltimir S.LS.L.*.*

Dra. Rosa Araujo. Dra. Rosa Araujo. DepartamentDepartament de de MicrobiologiaMicrobiologia. . FacultatFacultat de de BiologiaBiologia. . UniversitatUniversitat de Barcelonade Barcelona

¿¿ POR QUPOR QUÉÉ SE ESCOGEN LAS INSTALACIONES DEL SE ESCOGEN LAS INSTALACIONES DEL AGUA SANITARIA CALIENTEAGUA SANITARIA CALIENTE

PARA REALIZAR EL ESTUDIO DE LA TEMPERATURA? PARA REALIZAR EL ESTUDIO DE LA TEMPERATURA?

Porque en estas instalaciones la temperatura actPorque en estas instalaciones la temperatura actúúa como a como DESINFECTANTE del aguaDESINFECTANTE del agua

Altas Temperaturas

Bajas Temperaturas

Efecto de Desinfección

Efecto de Conservación

INSTALACIONES DEL AGUA SANITARIA CALIENTEINSTALACIONES DEL AGUA SANITARIA CALIENTECON ACUMULADOR Y CIRCUITO DE RETORNOCON ACUMULADOR Y CIRCUITO DE RETORNO

Las Instalaciones de Agua Caliente Sanitaria se consideran las Las Instalaciones de Agua Caliente Sanitaria se consideran las responsables del 80% (aprox.) de los brotes de legionelosis queresponsables del 80% (aprox.) de los brotes de legionelosis que

tienen origen en instalaciones de agua sanitariatienen origen en instalaciones de agua sanitaria

Estas instalaciones poseen elementos que amplifican y favorecen Estas instalaciones poseen elementos que amplifican y favorecen el el crecimiento de crecimiento de LegionellaLegionella

INSTALACIINSTALACIÓÓN DE ALTO RIESGO N DE ALTO RIESGO Decreto 352/2004 y Real Decreto 865/2003Decreto 352/2004 y Real Decreto 865/2003

CONDICIONES FAVORABLES PARA LA CONDICIONES FAVORABLES PARA LA PROLIFERACIPROLIFERACIÓÓN DE N DE LEGIONELLALEGIONELLA

BIOFILMSBIOFILMS(Protozoos, algas, bacterias)(Protozoos, algas, bacterias)

DepDepóósitos biolsitos biolóógicosgicos

Tipo de material (cobre, PVCTipo de material (cobre, PVC……) ) rugosidad, incrustaciones, corrosirugosidad, incrustaciones, corrosióónn

Tipo de superficie en Tipo de superficie en contacto aguacontacto agua

Presencia de nutrientes, depPresencia de nutrientes, depóósitos de sitos de ssóólidos, conductividad, turbidez, etc.lidos, conductividad, turbidez, etc.

Calidad del AguaCalidad del Agua

Existencia de zonas muertas, baja Existencia de zonas muertas, baja velocidad de circulacivelocidad de circulacióónn

Estancamiento del Estancamiento del AguaAgua

Con un rango entre 25 y 45 Con un rango entre 25 y 45 ººCCMayor entre 35 y 37Mayor entre 35 y 37ººCC

TemperaturaTemperatura

Desarrollo de Desarrollo de LegionellaLegionella en en funcifuncióón de la n de la temperaturatemperatura

0 ºC

40 ºC

50 ºC

60 ºC

70 ºC

80 ºC

90 ºC

10 ºC

20 ºC

30 ºC

100 ºC

Depósitos de Agua Caliente

Agua Caliente Sanitaria

Grifos y duchas

ESTADO LATENTE

NO SE MULTIPLICA

NO VIABLE

SE MULTIPLICA

Borrador. Guía Técnica para la prevención y control de la legionelosis en instalaciones objeto del ámbito de

aplicación del R.D.865/2003

PREVENCIPREVENCIÓÓN DE LAS INSTALACIONES DE AGUA N DE LAS INSTALACIONES DE AGUA CALIENTE SANITARIA EN FASE DE VIDA CALIENTE SANITARIA EN FASE DE VIDA ÚÚTILTIL

MantenimientoMantenimiento segsegúúnn Real Decreto 865/2003Real Decreto 865/2003

MENSUALMENSUALEquipos de tratamiento del aguaEquipos de tratamiento del agua

DIARIODIARIOControl de temperatura en depControl de temperatura en depóósitos acumuladores y una sitos acumuladores y una muestra representativa de grifos muestra representativa de grifos ““centinelacentinela””

SEMANALSEMANALApertura de grifos y duchas de instalaciones no utilizadas, Apertura de grifos y duchas de instalaciones no utilizadas, dejando correr el agua unos minutosdejando correr el agua unos minutos

SEMANALSEMANALDrenaje del fondo de acumuladoresDrenaje del fondo de acumuladores

MENSUALMENSUALPurga de vPurga de váálvulas de drenaje tuberlvulas de drenaje tuberííasas

MENSUALMENSUALEstado de conservaciEstado de conservacióón y limpieza de los puntos terminales n y limpieza de los puntos terminales (grifos y duchas)(grifos y duchas)

TRIMESTRALTRIMESTRALRevisiRevisióón del estado de conservacin del estado de conservacióón y limpieza de los depn y limpieza de los depóósitos sitos y acumuladores y acumuladores

ANUALANUALRevisiRevisióón general del funcionamiento de la instalacin general del funcionamiento de la instalacióón. Limpieza n. Limpieza y desinfecciy desinfeccióónn

PREVENCIPREVENCIÓÓN DE LAS INSTALACIONES DE AGUA N DE LAS INSTALACIONES DE AGUA CALIENTE SANITARIA EN FASE DE VIDA CALIENTE SANITARIA EN FASE DE VIDA ÚÚTILTIL

ParParáámetros de control de la calidad del aguametros de control de la calidad del agua

MMÍÍNIMO NIMO ANUALANUAL

Control de Control de LegionellaLegionella spsp..

DIARIODIARIOControl de la temperatura de los depControl de la temperatura de los depóósitos y sitos y acumuladores. acumuladores. Temp. Temp. óóptima superior a 60 ptima superior a 60 ººCC

MENSUALMENSUALControl de la temperatura de elementos terminalesControl de la temperatura de elementos terminales(Grifos y duchas). (Grifos y duchas). Temp. Temp. óóptima superior a 50 ptima superior a 50 ººCC

OBJETIVO DEL TRABAJOOBJETIVO DEL TRABAJO

Determinar el efecto de la temperatura del agua caliente sanitarDeterminar el efecto de la temperatura del agua caliente sanitaria para ia para prevenir la colonizaciprevenir la colonizacióón y multiplicacin y multiplicacióón de n de LegionellaLegionella

DATOS DEL ESTUDIO REALIZADODATOS DEL ESTUDIO REALIZADO

DuraciDuracióón: 3 an: 3 aññosos (2003 al 2005, ambos incluidos)(2003 al 2005, ambos incluidos)Establecimientos: 124 establecimientos: 124 establecimientos (hoteles, residencias de la tercera edad y (hoteles, residencias de la tercera edad y camping) camping) NNúúmero de muestras analizadas: 1231mero de muestras analizadas: 1231

Todas las instalaciones contempladas en dicho trabajo son instalTodas las instalaciones contempladas en dicho trabajo son instalaciones de alto riesgo segaciones de alto riesgo segúún lo descrito en el n lo descrito en el Real Decreto 865/2003 y Decreto 352/2004Real Decreto 865/2003 y Decreto 352/2004

PROTOCOLO DE RECOGIDA DE MUESTRAS EMPLEADOPROTOCOLO DE RECOGIDA DE MUESTRAS EMPLEADO::Anexo 6 del Real Decreto 865/2003. Anexo 6 del Real Decreto 865/2003.

PROTOCOLO UTILIZADO PARA LA DETECCIPROTOCOLO UTILIZADO PARA LA DETECCIÓÓN Y ENUMERACIN Y ENUMERACIÓÓN DE N DE LegionellaLegionellaISO 11731 Parte 1ISO 11731 Parte 1

DESCRIPCIDESCRIPCIÓÓN DEL ESTUDIO Y MN DEL ESTUDIO Y MÉÉTODOSTODOS

Controles de Controles de LegionellaLegionella

R.DR.D.865/2003: Como .865/2003: Como mmíínimo anualmentenimo anualmente se realizarse realizaráá una determinaciuna determinacióón de n de LegionellaLegionella en muestras de en muestras de puntos representativospuntos representativos (Drenaje Acumulador, Retorno, (Drenaje Acumulador, Retorno, Puntos Terminales)Puntos Terminales)

Seria necesario considerar variables comoSeria necesario considerar variables como::1. N1. Núúmero de puntos terminales (grifos/duchas)mero de puntos terminales (grifos/duchas)2. N2. Núúmero de acumuladoresmero de acumuladores3. Distancia de los puntos terminales al ramal principal3. Distancia de los puntos terminales al ramal principal4. Procedencia del agua4. Procedencia del agua5. Funcionamiento de la instalaci5. Funcionamiento de la instalacióónn6. Frecuencia de uso6. Frecuencia de uso

ESPACIO

TIEMPO

124

0

20

40

60

80

100

120

140

Instalaciones

47,58%

52,42%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Colonizadas No Colonizadas

RESULTADOS

PORCENTAJE DE INSTALACIONES COLONIZADAS PORCENTAJE DE INSTALACIONES COLONIZADAS POR POR LegionellaLegionella

MuestraMuestra de de establecimientosestablecimientosestudiadosestudiados

PorcentajePorcentaje de de establecimientosestablecimientospositivospositivos y y negativosnegativos

Legionella se encuentra ampliamente distribuida en el agua sanitaria caliente tal y como demuestra su aislamiento en de la mitad de las

instalaciones analizadas

100%

13%0%

20%

40%

60%

80%

100%

LGSP

LGPN

LGSP LGPN

76%

25%0%

20%

40%

60%

80%

LGPN 1

LGPN 2-14

LGPN 1 LGPN 2-14

AISLAMIENTOS DE AISLAMIENTOS DE LegionellaLegionella EN LAS EN LAS INSTALACIONES COLONIZADASINSTALACIONES COLONIZADAS

Especies de Especies de LegionellaLegionella aisladas en aisladas en las 59 instalaciones colonizadaslas 59 instalaciones colonizadas

DistribuciDistribucióón en porcentajes de los n en porcentajes de los serogruposserogrupos de de Legionella Legionella pneumophilapneumophila

RESULTADOS

LGPN: Legionella pneumophila; LGSP: Legionella sp no pneumophila

LGPN1: Legionella pneumophila serogrupo 1; LGPN214 Legionella pneumophila serogrup 2-14

ACUMULADOR

269 muestras

PUNTOS TERMINALES

935 muestras

RETORNO

27 muestras

9359352727269269NNúúmero de muestrasmero de muestras

75,95%75,95%2,2%2,2%21,85%21,85%PorcentajePorcentaje

PUNTOS PUNTOS TERMINALESTERMINALES

RETORNORETORNOACUMULADORACUMULADOR

PORCENTAJE DE MUESTRAS EN QUE SE AISLPORCENTAJE DE MUESTRAS EN QUE SE AISLÓÓLegionellaLegionella spsp. EN FUNCI. EN FUNCIÓÓN DEL PUNTO DE N DEL PUNTO DE

MUESTREO MUESTREO RESULTADOS

11,89%(32/269)

18,51%(5/27)

11,65%(109/935)

0

5

10

15

20%

Drenaje Acumulador Retorno Puntos Terminales

Se aisló legionella en 146 de las 1231 muestras (11,86% positivas)

21,80%

75,00%

3,10%

19,20%

72,40%

8,20%

0,00%

20,00%

40,00%

60,00%

80,00%

100,00%

Ais

lam

ient

os

Drenaje Acumulador Retorno Punto Terminal

LGPN 1 LGPN 2-14 LGSP

DISTRIBUCIDISTRIBUCIÓÓN DE LOS AISLAMIENTOS POR PARTES DE LA N DE LOS AISLAMIENTOS POR PARTES DE LA INSTALACIINSTALACIÓÓN Y ESPECIES DE N Y ESPECIES DE LegionellaLegionella Y SEROGRUPOS DE Y SEROGRUPOS DE

Legionella Legionella pneumophilapneumophila RESULTADOS

LGPN: Legionella pneumophila; LGSP: Legionella sp no pneumophila

LGPN1: Legionella pneumophila serogrupo 1; LGPN214 Legionella pneumophila serogrup 2-14

ProliferaciProliferacióón de n de LegionellaLegionella en instalaciones de agua en instalaciones de agua sanitaria caliente con acumulador y circuito de retornosanitaria caliente con acumulador y circuito de retorno

1. El presente trabajo basado en los resultados de muestras de1. El presente trabajo basado en los resultados de muestras de puntos puntos representativos, demuestra que representativos, demuestra que LegionellaLegionella, especialmente , especialmente Legionella Legionella pneumophilapneumophila estestááampliamente distribuida entre las instalaciones de agua calienteampliamente distribuida entre las instalaciones de agua caliente

2. 2. LegionellaLegionella se ha aislado de todas las partes analizadas: acumuladores, punse ha aislado de todas las partes analizadas: acumuladores, puntos tos terminales y retorno, lo que confirma que cualquier parte de laterminales y retorno, lo que confirma que cualquier parte de la instalaciinstalacióón pueda n pueda actuar como zona de amplificaciactuar como zona de amplificacióón. Aunque el porcentaje de aislamientos ha sido el n. Aunque el porcentaje de aislamientos ha sido el mismo en acumuladores como en puntos terminales, los resultados mismo en acumuladores como en puntos terminales, los resultados analizados dentro analizados dentro de una misma instalacide una misma instalacióón no siempre son coincidentes dada la complejidad del sisteman no siempre son coincidentes dada la complejidad del sistema..

DISCUSIÓN

RESULTADOS

6,60%

13,79%

27,02%

20,60%

10,32%

5,46%2,63%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

% A

isla

mie

ntos

30-34,9 35-39,9 40-44,9 45-49,9 50-54,9 55-59,9 60-64,9

TEMPERATURA (ºC)

DISTRIBUCIÓN DE LOS AISLAMIENTOS DE LegionellaPOR RANGOS DE TEMPERATURA

RESULTADOS

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Ais

lam

ient

os

30-34,9 35-39,9 40-44,9 45-49,9 50-54,9 55-59,9 60-64,9

TEMPERATURA (ºC)

LGPN1 LGPN2-14 LGSP

DISTRIBUCIÓN DE LOS AISLAMIENTOS DE Legionella EN RANGOS DE TEMPERATURA, ESPECIES Y SEROGRUPOS

LGPN: Legionella pneumophila; LGSP: Legionella sp no pneumophila

LGPN1: Legionella pneumophila serogrupo 1; LGPN214 Legionella pneumophila serogrup 2-14

RESULTADOS

0123456789

10

Ais

lam

ient

os

30-34,9 35-39,9 40-44,9 45-49,9 50-54,9 55-59,9 60-64,9

TEMPERATURA (ºC)

DISTRIBUCIÓN DE LOS AISLAMIENTOS REALIZADOS EN TANQUES ACUMULADORES POR TEMPERATURA Y

ESPECIES

2/32 (6,25%)2/32 (6,25%)30/32 (93,75%)30/32 (93,75%)Legionella Legionella spsp..

2/24 (8,34%)2/24 (8,34%)22/24 (91,66%)22/24 (91,66%)Legionella Legionella pneumophilapneumophila serogruposerogrupo 22--1414

0/7 (0%)0/7 (0%)3/7 (100%)3/7 (100%)Legionella Legionella pneumophilapneumophila serogruposerogrupo 11

0/1 (0,0%)0/1 (0,0%)1/1 (100,0%)1/1 (100,0%)Legionella Legionella spsp no no ––pneumophilapneumophila

NNúúm. Aislamientos por m. Aislamientos por encima 60encima 60ººCC

NNúúm. Aislamientos por debajo m. Aislamientos por debajo 6060ººCCAISLAMIENTOAISLAMIENTO

0

2

4

6

8

10

Ais

lam

ient

os

30-34,9 35-39,9 40-44,9 45-49,9 50-54,9 55-59,9 60-64,9

TEMPERATURA (ºC)

LGPN1

LGPN214

LGSP

6,25%

93,75%

LGPN: Legionella pneumophila; LGSP: Legionella sp no pneumophila; LGPN1: Legionella pneumophila serogrupo 1; LGPN214 Legionella pneumophila serogrup 2-14

La temperatura y el acumuladorLa temperatura y el acumulador

1. La presencia de 1. La presencia de LegionellaLegionella spsp en los acumuladores de muestra que estos acten los acumuladores de muestra que estos actúúan an como amplificadores de la bacteria, especialmente cuando la tempcomo amplificadores de la bacteria, especialmente cuando la temperatura se eratura se encuentra por debajo de los 60encuentra por debajo de los 60ººCC. .

2. 2. Con el fin de evitar el descenso de la temperatura del agua de lCon el fin de evitar el descenso de la temperatura del agua de los acumuladores os acumuladores se ha de considerar:se ha de considerar:2.1 El dise2.1 El diseñño de la instalacio de la instalacióón del agua caliente sanitaria ha de prever que el n del agua caliente sanitaria ha de prever que el consumo no supere la producciconsumo no supere la produccióón.n.

2.22.2. El dise. El diseñño de acumuladores sin o de acumuladores sin intercanviadorintercanviador interno necesitan de la interno necesitan de la existencia de un existencia de un gradiente tgradiente téérmicormico para que se produzca una buena mezcla del para que se produzca una buena mezcla del agua (corrientes de convecciagua (corrientes de conveccióón). n). LegionellaLegionella aprovecha este gradiente taprovecha este gradiente téérmico para rmico para colonizar y proliferar. colonizar y proliferar.

3. Se ha aislado 3. Se ha aislado LegionellaLegionella en acumuladores por encima 60en acumuladores por encima 60ººCC. Por tanto, el . Por tanto, el mantenimiento de la temperatura del agua por encima 60mantenimiento de la temperatura del agua por encima 60ººCC no es suficiente para no es suficiente para evitar la proliferacievitar la proliferacióón n LegionellaLegionella

DISCUSIÓN

RESULTADOS

05

101520253035404550

Ais

lam

ient

os

30-34,9 35-39,9 40-44,9 45-49,9 50-54,9 55-59,9 60-64,9

TEMPERATURA (ºC)

40/109 (36,70%)40/109 (36,70%)69/109 (63,30%)69/109 (63,30%)Legionella Legionella spsp..

26/79 (32,91%)26/79 (32,91%)53/79 (67,09%)53/79 (67,09%)Legionella Legionella pneumophilapneumophila serogurpserogurp 22--1414

10/21 (47,62%)10/21 (47,62%)11/21 (52,38%)11/21 (52,38%)Legionella Legionella pneumophilapneumophila serogurpserogurp 11

4/9 (44,45%)4/9 (44,45%)5/9 (55,55%)5/9 (55,55%)Legionella Legionella spsp no no --pneumophilapneumophila

NNúúm. Aislamientos por encima m. Aislamientos por encima 5050ººCC

NNúúm. Aislamientos por debajo m. Aislamientos por debajo 5050ººCCAISLAMIENTOAISLAMIENTO

0

5

10

15

20

25

30

35

Ais

lam

ient

os

30-34,9 35-39,9 40-44,9 45-49,9 50-54,9 55-59,9 60-64,9

TEMPERATURA (ºC)

LGPN1

LGPN214

LGSP36,70%63,30%

DISTRIBUCIÓN DE LOS AISLAMIENTOS REALIZADOS EN PUNTOS TERMINALES POR TEMPERATURA Y ESPECIES

LGPN: Legionella pneumophila; LGSP: Legionella sp no pneumophila; LGPN1: Legionella pneumophila serogrupo 1; LGPN214 Legionella pneumophila serogrup 2-14

La temperatura y los La temperatura y los puntospuntos terminalesterminales de la de la redred

1. Estos 1. Estos resultadosresultados demuestrandemuestran que lque la colonizacia colonizacióón y proliferacin y proliferacióón de n de LegionellaLegionella se ve favorecida en aquellas instalaciones en las que el agua nse ve favorecida en aquellas instalaciones en las que el agua no o alcanza la temperatura malcanza la temperatura míínima de 50 nima de 50 ººCC

2. Se ha encontrado 2. Se ha encontrado LegionellaLegionella en instalaciones que cumplen la en instalaciones que cumplen la normativa vigente (Real Decreto 865/2003 y Decreto 352/2004) a lnormativa vigente (Real Decreto 865/2003 y Decreto 352/2004) a lo o que se refiere a temperatura en los puntos terminales de la red que se refiere a temperatura en los puntos terminales de la red (m(míínimo nimo 50 50 ººCC))

3. El dise3. El diseñño de las instalaciones permite que se formen gradientes de o de las instalaciones permite que se formen gradientes de temperatura desde las tubertemperatura desde las tuberíías principales hasta los puntos terminales as principales hasta los puntos terminales (grifos y duchas), siempre que estos est(grifos y duchas), siempre que estos estéén cerrados. n cerrados. LegionellaLegionellaaprovecha estos espacios para colonizar y proliferaraprovecha estos espacios para colonizar y proliferar

DISCUSIÓN

1. 1. LegionellaLegionella estestáá ampliamente distribuida en las instalaciones ACS. ampliamente distribuida en las instalaciones ACS. Nuestro estudio demuestra que se ha encontrado alguna vez en la Nuestro estudio demuestra que se ha encontrado alguna vez en la mitad mitad de los establecimientos estudiados y en el 12% de las muestras ade los establecimientos estudiados y en el 12% de las muestras analizadasnalizadas

2. La especie que m2. La especie que máás se ha aislado en este tipo de instalaciones ha sido s se ha aislado en este tipo de instalaciones ha sido Legionella Legionella pneumophilapneumophila y por tanto es la principal colonizadora de las y por tanto es la principal colonizadora de las instalaciones de agua caliente sanitaria instalaciones de agua caliente sanitaria

3. Se ha encontrado 3. Se ha encontrado LegionellaLegionella en instalaciones que cumplen la normativa en instalaciones que cumplen la normativa vigente (Real Decreto 865/2003 y Decreto 352/2004) respecto a lavigente (Real Decreto 865/2003 y Decreto 352/2004) respecto a latemperaturatemperatura

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO

4. 4. El control de la temperatura de los puntos terminales, retorno yEl control de la temperatura de los puntos terminales, retorno ytanques de acumulacitanques de acumulacióón no es el n no es el úúnico factor a controlar para evitar la nico factor a controlar para evitar la colonizacicolonizacióón y proliferacin y proliferacióón de n de Legionella,Legionella, dado que los sistemas de agua dado que los sistemas de agua sanitaria caliente son muy complejos y sanitaria caliente son muy complejos y las temperaturas no son las temperaturas no son homoghomogééneasneas en toda la instalacien toda la instalacióón, por tanto, pn, por tanto, para realizar una buena ara realizar una buena prevenciprevencióón es necesario mantener las temperaturas adecuadas y n es necesario mantener las temperaturas adecuadas y disponer de un buen programa de mantenimiento, limpieza y disponer de un buen programa de mantenimiento, limpieza y desinfeccidesinfeccióónn

5. Ser5. Seríía muy importante definir los para muy importante definir los paráámetros necesarios para poder metros necesarios para poder establecer lo que ha de ser un plan de toma de muestras represenestablecer lo que ha de ser un plan de toma de muestras representativo tativo de una instalacide una instalacióón (bn (báásico para poder realizar un correcto seguimiento sico para poder realizar un correcto seguimiento del estado de la instalacidel estado de la instalacióón) n)

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO